Revisão Anual de Psicologia Clínica

Prévia do material em texto

CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021 11:11
Os sistemas de diagnóstico tradicionais foram além das evidências empíricas sobre 
a estrutura da saúde mental. Consequentemente, esses diagnósticos não retratam
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Revisão Anual de Psicologia Clínica
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
10Departamento de Psicologia, University at Buffalo, State University of New York, Buffalo,
7Departamento de Psicologia e Neurociência, Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill,
Chapel Hill, Carolina do Norte 27599, EUA
12Departamento de Psicologia, Rosalind Franklin University, North Chicago, Illinois 60064, EUA
1Departamentos de Psiquiatria e Psicologia, Stony Brook University, Stony Brook, 
Nova York 11794, EUA; e-mail: roman.kotov@stonybrook.edu 2Departamento de 
Psicologia, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota 55455, EUA 3Departamento de 
Psicologia, University of Notre Dame, Notre Dame, Indiana 46556, EUA 4Departamento de 
Psicologia, University of North Texas, Denton, Texas 76203, EUA 5Departamento de Psicologia, 
Fordham University, Bronx, New York 10458, EUA 6Centre for Emotional Health, Department 
of Psychology, Macquarie University, Macquarie Park, New South Wales 2109, Austrália
13Departamento de Psicologia, Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvânia 15260, EUA
https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081219- 
093304
Nova York 14260, EUA
Copyright © 2021 por revisões anuais.
11Departamento de Psicologia, Emory University, Atlanta, Georgia 30322, EUA
Todos os direitos reservados
8Departamento de Psicologia, Georgia State University, Atlanta, Georgia 30303, EUA
Annu. Rev. Clin. Psicol. 2021. 17:19.1–19.26
9Departamento de Psicologia, Oklahoma State University, Stillwater, Oklahoma 74078, EUA
A Revisão Anual de Psicologia Clínica está online 
em clinpsy.annualreviews.org
19.1
Palavras 
-chave internalização, externalização, análise fatorial, estrutura, 
classificação, nosologia
Abstrato
A Taxonomia Hierárquica da Psicopatologia 
(HiTOP): Uma Nosologia Quantitativa Baseada 
no Consenso de Evidências Roman Kotov,1 
Robert F. Krueger,2 David Watson,3 David C. 
Cicero,4 Christopher C. Conway,5 Colin G. 
DeYoung,2 Nicholas R. Eaton,1 Miriam K. 
Forbes,6 Michael N. Hallquist,7 Robert D. 
Latzman,8 Stephanie N. Mullins-Sweatt,9 
Camilo J. Ruggero,4 Leonard J. Simms,10 
Irwin D. Waldman,11 Monika A. Waszczuk,12 
e Aidan GC Wright13
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
Machine Translated by Google
mailto:roman.kotov@stonybrook.edu
https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081219-093304
1. INTRODUÇÃO
Conteúdo
19.2 Kotov et al.
7. PROCESSO DE REVISÃO HiTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19.10
1. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 2. 
LIMITAÇÕES DAS NOSOLOGIAS TRADICIONAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 3. NOSOLOGIA 
QUANTITATIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 4. MODELO 
HiTOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 5. EVIDÊNCIAS 
DE APOIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 6. CONCEITOS E QUESTÕES 
FUNDAMENTAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 6.1. Natureza das 
Dimensões. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 6.2. Escopo do 
HiTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19,8 6,3. Interface 
sintoma-característica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19,8 6,4. Conjectura 
da História Dentro do Traço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19,8 6,5. Características 
do Curso de Doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.9
psicopatologia com precisão, e sua validade em pesquisa e utilidade na prática clínica são, portanto, limitadas. 
O consórcio Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) propôs um modelo baseado em evidências 
estruturais. Ele aborda problemas de heterogeneidade diagnóstica, comorbidade e falta de confiabilidade. 
Revisamos o modelo HiTOP, as evidências de apoio e a conceituação da psicopatologia nessa estrutura 
dimensional hierárquica. O sistema ainda não é abrangente e descrevemos os processos para melhorá-lo e 
expandi-lo. Resumimos os dados sobre a capacidade do HiTOP de prever e explicar a etiologia (genética, 
ambiental e neurobiológica), fatores de risco, resultados e resposta ao tratamento. Descrevemos o progresso no 
desenvolvimento de medidas baseadas em HiTOP e na implementação clínica do sistema. Finalmente, revisamos 
os desafios existentes e a agenda de pesquisa. O HiTOP já é de utilidade prática e seu desenvolvimento 
contínuo produzirá um mapa transformador da psicopatologia.
9. DESENVOLVIMENTO DE MÉTODOS QUANTITATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.12 10. 
PERSONALIDADE NORMAL E HiTOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.12 11. 
GENÉTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.14 11.1. 
Evidência genética para o modelo HiTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.14 11.2. 
Implicações do HiTOP para Pesquisa Genética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.14 12. 
NEUROCIÊNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.15 13. 
UTILIDADE EM PESQUISA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19.16 14. 
DESENVOLVIMENTO DE MEDIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.17 15. 
TRADUÇÃO CLÍNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.17 16. 
CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.19
8. HiTOP SOBRE A VIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.11
6.6. Intervalos Clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19,9 
6,7. Níveis de Hierarquia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.9
O consórcio Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) foi formado em 2015 como um esforço de base 
para articular uma classificação totalmente empírica da psicopatologia ( http://medicine.stonybrookmedicine.edu/
HITOP), um sistema definido estritamente pelos resultados da pesquisa nosológica.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021.Transferido de www.annualreviews.org Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021 11:11
Machine Translated by Google
http://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP
http://medicine.stonybrookmedicine.edu/HITOP
CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021 11:11
www.annualreviews.org • HiTOP 19.3
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Esta equipe publicou a primeira versão do modelo HiTOP em 2017 (Kotov et al. 2017). o
operam no consórcio.
apesar de ter sofrimento significativo ou prejuízo que indique a necessidade de cuidados, então eles recebem
2003, Markon et al. 2011). De fato, os diagnósticos mostram baixa estabilidade ao longo do tempo (Bromet et al. 2011,
classificação proposta já pode ser usada em pesquisa e prática clínica, já que muitas
projetos e tomada de decisão clínica. Quarto, muitos diagnósticos tradicionais são bastante heterogêneos
grupos menores. Começou a ter impacto na pesquisa e na prática clínica, como evidenciado por
O motivo da proposta dessa classificação foi auxiliar a prática clínica e a pesquisa em saúde mental. O consórcio foi 
organizado por Roman Kotov, Robert F. Krueger e David Watson. No
A abordagem existente para o diagnóstico psiquiátrico foi estabelecida na terceira edição do Manual Diagnóstico e 
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) (APA 1980) e adotada globalmente na
Primeiro, a suposição fundamental do DSM-III de que todos os transtornos mentais são categorias é
fornece pouca informação sobre a doença (Goodman et al. 2017, Machado et al. 2007, Verheul
critérios diagnósticos e enfatiza características observáveis. Embora esses desenvolvimentos tenham melhorado a 
comparabilidade das estatísticas nacionais de saúde e a clareza do processo de diagnóstico (Kendell
transtornos mentais como condições independentes, mas co-ocorrência (ou seja, comorbidade) entre eles
clínicas. Esta revisão descreve o progresso da iniciativa HiTOP nos primeiros 5 anos e seus objetivos futuros. Discutimos 
questões gerais e depois temas específicos desenvolvidos nos nove grupos de trabalho
quantitativos) podem abordar muitas dessas limitações, (c) é útil organizar construtos
do DSM e CID (ou seja, DSM-5 e CID-11) estão começando a introduzir classificações dimensionais, mas
2013, Hasler et al. 2004). Quinto, muitos pacientes ficam aquém dos critérios para qualquer diagnóstico do DSM-5
Esses problemas têm consequências significativas. O ritmo lento da descoberta em psiquiatria
(Cuthbert & Insel 2013, Hyman 2010, Lilienfeld & Treadway 2016). Além disso, DSM e ICD
um diagnóstico de outro transtorno especificado/não especificado. Este é um diagnóstico comum, embora
a nomenclatura categórica leva à perda de informações e confiabilidade reduzida (MacCallum et al.
ser incluído no modelo (mais construções seriam adicionadas à medida que a ciência amadurecesse) e (e) o
e Widiger 2004).
construtos podem ser operacionalizados com medidas existentes.
décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID) (OMS 1992). Ele especifica explícito
Shea et al. 2002) e entre diagnosticadores (Regier et al. 2013). Em terceiro lugar, os sistemas tradicionais tratam
é muito comum (Caspi et al. 2020, Kessler et al. 2005). Isso complica substancialmente a pesquisa
consórcio cresceu substancialmente desde então; agora inclui 132 nosologistas com diversos antecedentes e produziu 15 
publicações do consórcio até o momento, bem como numerosos artigos de
& Jablensky 2003), esta abordagem, no entanto, sofre de várias deficiências.
tem sido atribuído em parte à falha dos diagnósticos em representar com precisão a psicopatologia
e incluem sintomas que têm pouco em comum (Clark et al. 1995, Galatzer-Levy & Bryant
No início, incluía 40 psicólogos e psiquiatras, que fizeram contribuições científicas substanciais para a classificação da 
psicopatologia. O consórcio foi baseado em um entendimento comum de que (a) os diagnósticos tradicionais têm limitações 
fundamentais, (b) derivados estatisticamente (ou seja,
mais de 1.800 citações de publicações do consórcio e testes de campo HiTOP em andamento em uma rede de
não é suportado por dados, pois estudos consistentemente encontraram evidências de continuidade entre psicopatologia e 
normalidade (Haslam et al. 2020, Krueger et al. 2018). As versões mais recentes
oferecem orientação limitada sobre os cuidados. Os médicos freqüentemente renunciam a uma avaliação diagnóstica formal
a maioria dos diagnósticos permanece categórica (APA 2013, Narrow et al. 2013, Reed et al. 2019). Segundo, isso
hierarquicamente de estreito para amplo, (d) apenas construtos com apoio empírico suficiente devem
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
2. LIMITAÇÕES DAS NOSOLOGIAS TRADICIONAIS
Machine Translated by Google
4. MODELO HiTOP
3. NOSOLOGIA QUANTITATIVA
19.4 Kotov et al.
Em contraste, a nosologia quantitativa segue as descobertas da pesquisa estrutural para construir a classificação da 
psicopatologia (Kotov et al. 2017, Krueger et al. 2018). Em vez de depender do
Este trabalho produziu modelos influentes e instrumentos amplamente utilizados. Técnicas semelhantes foram usadas
É importante ressaltar que a pesquisa quantitativa não apenas explica estruturas latentes, mas também testa sua validade 
externa. A identificação de uma estrutura natural é o primeiro passo para o desenvolvimento de uma nosologia,
para identificar constelações empíricas de sinais e sintomas (por exemplo, Achenbach 1966, Eysenck 1944,
Em segundo lugar, a organização natural da psicopatologia pode ser discernida na co-ocorrência de sua
que foi finalizado durante uma reunião presencial na Universidade de Chicago.
(Markon et al. 2011, Narrow et al. 2013, Shea et al. 2002) e elimina a necessidade de Outros
& McCrae 2008, Markon et al. 2005, McGrew 2009, Watson & Tellegen 1985). O resultado
e prescrever tratamento com base mais nos sintomas do que no diagnóstico (Ruggero et al. 2019b, Taylor
Em terceiro lugar, a psicopatologia pode ser organizada hierarquicamente de dimensões estreitas a amplas.
Três descobertas fundamentais moldaram o HiTOP. Primeiro, a psicopatologia é mais bem caracterizada por dimensões, 
conforme indicado por extensa pesquisa (Krueger et al. 2018). Essa abordagem aborda dois
sinais e sintomas relacionados são atribuídos juntos a dimensões estreitamente unidas, enquanto sinais não relacionados
Waszczuk et ai. 2017). Esse arranjo hierárquico aborda o problema da comorbidade. Padrões de comorbidade são 
representados por dimensões de ordem superior. Assim, a comorbidade é
prática.
descrito. No entanto,alguns limites qualitativos podem existir na psicopatologia. Se categórico
O HiTOP foi formulado com base nesses princípios. O modelo é constituído por dimensões hierarquicamente organizadas 
identificadas na covariação de características psicopatológicas (Figura 1). Sinais, sintomas e comportamentos desadaptativos 
são agrupados em dimensões específicas: componentes de sintomas e
recursos.
consenso de comitês de especialistas, a abordagem quantitativa busca consenso de estudos sobre a organização natural da 
saúde mental. Esta abordagem tem uma história que abrange 90 anos de pesquisa
e a investigação de sua validade é um próximo passo igualmente importante. Em 2016, o número de estudos quantitativos foi 
suficiente para que o consórcio HiTOP desenvolvesse a primeira versão do sistema,
entidades.
Kruger et ai. 1998, Lorr et al. 1963, Moore 1930, Overall & Gorham 1962, Wittenborn 1951).
recursos. A classificação que segue a co-ocorrência garante a coerência das entidades diagnósticas, de modo que
recursos são colocados em diferentes dimensões. Isso resolve o problema da heterogeneidade.
para desenvolver classificações de afeto, traços de personalidade e habilidades cognitivas (Carroll 1993, Costa
deficiências dos diagnósticos tradicionais. Especificamente, a descrição dimensional melhora a confiabilidade
2016, Waszczuk et al. 2017), muitos percebem os manuais de diagnóstico como inúteis (First et al. 2018).
Numerosos estudos descobriram que dimensões específicas de psicopatologia se agregam em fatores mais gerais (por 
exemplo, Forbes et al. 2017, Kotov et al. 2017, Lahey et al. 2017, Michelini et al. 2019,
modelos alcançaram ampla aceitação em seus campos e provaram ser guias eficazes para pesquisa e
Diagnósticos especificados/não especificados, pois cada pessoa tem uma posição em cada dimensão e, portanto, é
entidades são identificadas e replicadas, elas seriam adicionadas ao HiTOP. De fato, o termo dimensional não é usado em 
nome do modelo, em reconhecimento à abertura para evidências em dados discretos.
medida e expressa em pontuações que pesquisadores e clínicos podem usar. Dimensões de ordem superior podem ser 
direcionadas para focar em semelhanças ou, alternativamente, controladas para focar em aspectos específicos.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021
Machine Translated by Google
HiTOP
DSM
transtorno de estresse pós-traumático.
11:11
As linhas tracejadas indicam as dimensões incluídas a título provisório. Disfunção emocional, psicose e superespectros externalizantes são
hipotetizado, mas não formalmente parte do HiTOP no momento. Os componentes dos sintomas e as características desadaptativas estão listados em Kotov et al. (2017,
CP17CH19_Kotov ARjats.cls
TAG, transtorno de ansiedade generalizada; HiTOP, Taxonomia Hierárquica da Psicopatologia; IED, distúrbio explosivo intermitente; TDM,
figura 1
Figura 3). Abreviações: TDAH, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; DSM, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais;
5 de fevereiro de 2021
transtorno depressivo maior; TOC, transtorno obsessivo-compulsivo; TDO, transtorno desafiador opositivo; DP, transtorno de personalidade; TEPT,
Modelo HiTOP. Os diagnósticos DSM não estão incluídos no modelo HiTOP, mas os sintomas e sinais que os constituem estão no HiTOP.
DP paranóica
DP
compulsão 
alimentar
dor sexual
eu e eu
DP
TOC
IED
TEPT
Dificuldades 
de excitação
TAG
Limite
DP
DP
TDAH
Doença
Transtornos 
relacionados 
a substâncias
DP histriônico
Bipolar
Histriônico
Conduta Narcisista
disfunção 
orgásmica
Fobia social
ansiedade
sintomas 
somáticos
bulimia problemas
hipocondriase
Distimia
esquizóideesquizotípico
MDD DP paranóica
Agorafobia
Transtornos do 
humor com psicose
DP limítrofe
baixo desejo
ÍMPAR
Anorexia
DP
Fobia 
específica
Pânico
evitativo
espectro da 
esquizofrenia
DP
DP 
dependente
DP antissocial
incluem transtornos DSM e ICD; em vez disso, visa modelar sinais e sintomas descritos nesses
temer). Aglomerados maiores formam espectros, seis dos quais foram incluídos no HiTOP até agora. espectros
CID-11, que foi projetado para separar sinais e sintomas de incapacidade. Em contraste, o DSM-5
traços desadaptativos (por exemplo, ansiedade de desempenho, insegurança de separação). Mais de 100 dessas dimensões
podem ser combinados em superespectros, como o fator p geral e disfunção emocional hipotética, psicose e externalização 
(Kotov et al. 2020). É importante ressaltar que as síndromes HiTOP são
combina disfunção psicológica e suas consequências e, portanto, sofrimento ou prejuízo
foram propostas (Kotov et al. 2017). Componentes e/ou traços intimamente relacionados são combinados
O HiTOP está focado na disfunção psicológica (por exemplo, experimentando medos irracionais, percebendo o próprio 
corpo como estranho) ao invés de suas consequências para o funcionamento na sociedade (por exemplo,
dimensional e não mapeiam necessariamente distúrbios tradicionais. Os estudos frequentemente usam distúrbios para 
definir dimensões HiTOP de ordem superior, mas os distúrbios são apenas substitutos. HiTOP não
manuais (assim como sintomas adicionais) e reorganizá-los com base em evidências.
absenteísmo do trabalho, conflito com parceiro romântico). Nesse sentido, a HiTOP está alinhada com
em síndromes dimensionais (por exemplo, ansiedade social). Grupos de síndromes formam subfatores (por exemplo,
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
fator p
Síndromes empíricas
Componentes dos sintomas e traços desadaptativos
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
espectros
forma 
somática
problemas 
sexuais
patologia 
alimentar
Internalizando
Subfatores
Distúrbio de 
pensamento
Temer Sofrimento
Destacamento
Superespectro
Exteriorização 
desinibida
disfunção emocional
Mania
Exteriorização 
antagônica
Psicose
Abuso de 
substâncias
Comportamento 
antisocial
Exteriorizando
www.annualreviews.org • HiTOP 19.5
Machine Translated by Google
11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021
19.6 Kotov et al.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Entre as 19 classes de transtornos do DSM-5, o HiTOP incorpora 8 totalmente, 6 em parte (algumas, mas não 
todas as condições são cobertas) e 5 não todas. Para aqueles incluídos, a força da evidência variou, resultando 
em algumas colocações provisórias (por exemplo, espectro somatoforme, colocação de espectro cruzado de mania).O modelo HiTOP foi articulado no primeiro artigo do consórcio que revisou a pesquisa sobre a estrutura da 
psicopatologia e sua validade externa (Kotov et al. 2017). Os documentos subsequentes do consórcio expandiram 
a base de evidências, especialmente para validade (Conway et al. 2019; Hopwood et al.
Além das três descobertas fundamentais descritas acima, vários conceitos centrais moldaram o HiTOP e requerem 
maior elaboração.
o funcionamento na sociedade é necessário para quase todos os diagnósticos (Clark et al. 2017). Tanto o HiTOP 
quanto o ICD-11 assumem a posição de que a psicopatologia pode ser significativa independentemente de a 
pessoa ser ou não incapacitada por ela. A principal razão pela qual o DSM-5 inclui as consequências da 
psicopatologia é uma preocupação com o diagnóstico excessivo e a patologização da experiência normal. Essas 
questões são um produto do diagnóstico categórico — especificamente, de sua implicação de que os transtornos 
são qualitativamente diferentes da normalidade. Em contraste, a descrição dimensional enfatiza a continuidade da experiência humana.
2019; Kotov et ai. 2020; Kruger et ai. 2018; Latzman et ai. 2020; Perkins et ai. 2020; Ruggero et ai. 2019b; 
Waszczuk et ai. 2019; Widiger et ai. 2019a, b). Ao todo, esses artigos revisaram 554 estudos empíricos ou revisões 
sistemáticas/metanálises das dimensões HiTOP. Especificamente, 261 estudos psicométricos examinaram classes 
latentes, dimensões latentes e mudanças nas estruturas latentes ao longo do tempo e desenvolveram medidas 
abrangentes dessas estruturas. Além disso, 134 estudos genéticos de múltiplos fenótipos (12 familiares, 82 gêmeos 
e 40 moleculares) descobriram que a estrutura genética da psicopatologia reflete de perto a estrutura do HiTOP. 
Além disso, 45 estudos de neurociência ligaram os fenótipos HiTOP a marcadores eletroencefalográficos, de 
ressonância magnética e de ressonância magnética funcional. Além disso, 66 estudos descobriram que o HiTOP 
pode fornecer aos médicos orientações sobre fatores de risco, comprometimento cognitivo, funcionamento diário, 
exposição ao estresse e prognóstico. Além disso, 28 estudos descobriram que o HiTOP é útil para prever o 
resultado do tratamento, selecionar o tratamento e fornecer alvos para o desenvolvimento do tratamento. Além 
disso, 20 estudos relataram que as descrições HiTOP melhoram a confiabilidade e são mais aceitáveis para os 
médicos do que os diagnósticos tradicionais. Além disso, 14 revisões narrativas - cada uma abrangendo vários 
estudos - examinaram vários validadores das dimensões HiTOP e encontraram suporte para o fator p, internalização, 
externalização desinibida e espectros de transtorno de pensamento. Especialmente encorajadores são os achados 
de estudos que compararam o poder explicativo e preditivo do HiTOP com o dos diagnósticos tradicionais e 
encontraram um aumento médio de duas vezes no poder, argumentando fortemente a favor da maior utilidade do 
HiTOP.
Embora o funcionamento na sociedade não faça parte do próprio modelo HiTOP, o funcionamento é útil para 
avaliar além do perfil HiTOP.
Esse corpo substancial de evidências permitiu que o HiTOP caracterizasse a maioria da psicopatologia. No 
entanto, algumas condições careciam da pesquisa necessária para sua inclusão (Tabela 1).
O modelo é baseado em pesquisas que identificaram dimensões latentes da psicopatologia. É importante ressaltar 
que essas dimensões são descritivas. Eles permitem uma descrição informativa e parcimoniosa da psicopatologia, 
mas são agnósticos em relação às causas (Kotov et al. 2017). podemos hipotetizar
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
5. EVIDÊNCIAS DE APOIO
6. CONCEITOS E QUESTÕES FUNDAMENTAIS
6.1. Natureza das Dimensões
Machine Translated by Google
Nenhum
Forte
não conhecido atualmente
Limitado
Nenhum
outros com medo)
Internalização (angústia)
Personalidade
Atualmente desconhecido
TDAH em desinibido
Disruptivo, controle de impulso,
Tabela 1 Força da evidência para a colocação de psicopatologia no HiTOP
Limitada (somente insônia)
Relacionado a traumas e estressores
Internalização (comer)
Nenhum
outros
Validação
Moderado
Moderado para TDAH; limitado
Limitado
a piromania não foi estudadacomportamento)
sintoma somático
Internalização e pensamento
Transtornos parafílicos
Atualmente desconhecido
CP17CH19_Kotov ARjats.cls
espectro da esquizofrenia
Forte
Forte
Moderado (somente TEPT)
Insônia ao internalizar
Classe de transtorno do DSM-5
Limitado
Forte (somente TEPT)
Forte; limitado para
neurocognitivo
Obsessivo-compulsivo e
Espectro HiTOP (subfator)
e conduta
Moderado para comer; alimentando
(sofrimento); outros atualmente
Nenhum
Forte
Forte
Variável, de forte a
Nenhum
para os outros
ForteInternalização (angústia)
Atualmente desconhecido
desordem - provisório
neurodesenvolvimento
5 de fevereiro de 2021
Limitada (somente TOC)
Forte
Bipolar e afins
dormir-acordar
Limitado
DP obsessivo-compulsiva
Relacionado a substâncias
Limitado
Internalizando
dissociativo
Desinibido (abuso de substâncias)
relacionado
depressivo
desconhecido
distúrbios não foram estudados
Nenhum
Forte; cleptomania e
(comportamento antisocial); outros
Vários espectros
Moderado
Nenhum
Internalização (problemas sexuais) Moderado
ForteInternalização (GAD em sofrimento,
Somatoforme - provisório
Atualmente desconhecido
Forte
11:11
Alimentando e comendo
disfunções sexuais
Eliminação
Forte (somente insônia)
Forte
Evidência estrutural
Nenhum
Moderado para TOC; nenhum para
Forte
Desinibido (antissocial
Limitado
Ansiedade
Distúrbio de pensamento
Atualmente desconhecido
disforia de gênero
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
identificando construtos coerentes que podem ser medidos de forma confiável e, portanto, mais tratáveis e
de acordo com as definições estabelecidas (por exemplo, DSM-5 define transtorno de personalidade). Em contraste, HiTOP
que cada dimensão HiTOP não é apenas um conjunto de sintomas, mas na verdade indica um
internalizantes, podem ser propostos, mas não são claros até uma extensa validação e desenvolvimento da teoria
diagnósticos informativos do que tradicionais (por exemplo, dimensão de sintomas negativos em vez de altamente
resume os padrões observados nos dados, portanto, definições provisórias de construções resultantes, como
função psicológica (por exemplo, insônia talvez reflita a regulação do sono; retraimento social reflete
diagnóstico de esquizofrenia heterogênea) (Kotov et al. 2020). Além disso, as dimensões HiTOP são
acessório). Mesmo que a hipótese seja precisa, essas funções podem ser mecanisticamente muito complexas. No entanto, 
HiTOP facilita a busca de causas e mecanismos de psicopatologia
conceitos abertos. Os transtornos tradicionais podem ser definidos precisamente porque foram construídos
www.annualreviews.org • HiTOP 19.7
, .•·ÿ-Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
As evidências revisadas no desenvolvimento do modelo HiTOP foram classificadas como fortes (muitos estudos com resultados consistentes), moderadas (vários estudos com resultados consistentes).
resultados ou muitos com resultados inconsistentes), limitado (poucos estudos) e nenhum (nenhum estudo). Abreviações: TDAH, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; DSM 5, Manual 
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição; TAG, transtorno de ansiedade generalizada; HiTOP, Taxonomia Hierárquica da Psicopatologia;
TOC, transtorno obsessivo-compulsivo; DP, transtorno de personalidade; TEPT, transtorno de estresse pós-traumático.
Machine Translated by Google
CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021 11:11
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Os traços desadaptativos refletem o funcionamento ao longo de alguns anos, mas as medidas de traço podem 
perder um episódio passado que seria identificado por uma entrevista diagnóstica. Se isso é problemático depende 
do propósito da avaliação do histórico psiquiátrico; em muitas situações, é feito para informar o prognóstico (Croft 
et al. 2015, Koerner et al. 2011). Nem todos os episódios passados são preditivos de resultados futuros, como 
comportamento antissocial limitado ao adolescente que, se totalmente resolvido, pode não indicar risco aumentado 
de problemas legais em um homem de 45 anos. Assim, podemos postular uma conjectura de história dentro do 
traço - uma proposição de que os traços desadaptativos capturam totalmente a capacidade da história psiquiátrica 
de prever psicopatologia futura. De fato, os traços estão entre os preditores mais poderosos de sintomas e 
diagnósticos futuros (Jeronimus et al. 2016). Os fatores etiológicos subjacentes aos transtornos mentais também 
moldam os traços (Barrantes-Vidal et al. 2015, Durbin & Hicks 2014, Klein et al. 2011), e as vulnerabilidades que 
provocaram episódios passados provavelmente também influenciaram os traços; assim, as medidas de características capturam esse risco.
6.3. Interface sintoma- traço O HiTOP 
inclui características do estado atual (sinais e sintomas) e características duradouras (traços desadaptativos), e as 
relações entre eles ainda não estão totalmente explicadas. A conceituação principal é que os sintomas e os traços 
desadaptativos diferem apenas no período de tempo: um componente de sintoma reflete o funcionamento atual 
(por exemplo, semana passada), enquanto o traço correspondente reflete o funcionamento na mesma dimensão 
em geral – isto é, ao longo de muitos anos (DeYoung e outros 2020). Os sintomas flutuam ao longo do tempo e os 
traços também mudam, mas mais lentamente, portanto, um nível de traço pode ser conceituado como uma média 
móvel do sintoma correspondente (Fleeson & Gallagher 2009, Ormel et al. 2013, Wright & Simms 2016). Por 
exemplo, a dimensão dos sintomas desorganizados e o traço de excentricidade podem ser considerados o mesmo 
construto, compreendendo os mesmos comportamentos, apenas vistos em diferentes intervalos de tempo (Kotov 
et al. 2020). Esses paralelos nem sempre são claros, como se (a) os sintomas de dependência de álcool se 
traduzem em um traço coerente quando vistos da perspectiva da vida ou (b) o traço de problemas de identidade se 
manifesta em comportamentos que podem ser considerados sintomas. Embora a maioria das dimensões de traço 
e sintoma estejam ligadas, o HiTOP provavelmente inclui alguns sintomas sem traço e traços sem sintoma.
foram concluídas. As melhores descrições disponíveis atualmente são conjuntos de sinais e sintomas que 
caracterizam cada dimensão.
2016, Durbin & Hicks 2014, Vittengl et al. 2014). Essa conjectura sugere que as avaliações de características 
podem efetivamente substituir a avaliação tradicional do histórico de vida, mas o suporte para a conjectura é 
atualmente indireto.
Alternativamente, episódios passados que não deixaram vestígios nas características atuais provavelmente não se repetirão (Conway et al.
6.4. Conjectura da história dentro do traço O HiTOP 
é capaz de capturar a história da psicopatologia ao longo da vida ou é limitado ao estado atual?
6.2. Escopo do HiTOP Até 
agora, o HiTOP baseou-se em informações obtidas de repórteres (ou seja, por meio de questionários e entrevistas) 
e algumas observações comportamentais, mas não no desempenho de tarefas, como em testes neuropsicológicos. 
No entanto, o escopo do modelo não se limita a relatórios; também inclui tarefas e outros marcadores 
comportamentais (por exemplo, fenótipos digitais coletados com dispositivos móveis) que medem diferenças 
individuais em funções psicológicas, incluindo níveis de comprometimento. Assim, o consórcio está trabalhando 
para incorporar dimensões como memória verbal e comportamento estereotipado. Em contraste, medidas e 
processos biológicos observados dentro de uma pessoa sem diferenças claras entre as pessoas não são atualmente 
considerados para inclusão.
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
19,8 Kotov et al.
Machine Translated by Google
5 de fevereiro de 2021 11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls
www.annualreviews.org • HiTOP 19.9
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
6.5. Recursos do curso de doença
6.6. Intervalos clínicos O 
cuidado clínico geralmente requer decisões categóricas e, para ser útil ao máximo, o HiTOP precisa 
especificar em que nível de gravidade uma determinada ação é indicada. Os intervalos podem ser 
identificados em dimensões que são adaptadas para diferentes ações clínicas (por exemplo, uma para 
iniciar antidepressivo, outra para hospitalização), como tem sido feito na medicina interna para variáveis 
dimensionais como pressão arterial, colesterol e peso (Kraemer et al . 2004). Na saúde mental, essa 
abordagem foi implementada em modelos de estadiamento clínico (Shah et al. 2020). Atualmente, as 
faixas de gravidade foram especificadas para HiTOP com base no desvio estatístico: 1,0–1,5 DP acima 
da média é leve, 1,5–2,0 DP é moderado e > 2,0 DP é grave (Ruggero et al. 2019b). Essas faixas 
estatísticas tiveram um bom desempenho em outros campos, incluindo testes neuropsicológicos e 
exames médicos de sangue. No entanto, intervalos otimizados para uma decisão clínica específica 
requerem considerações mais complexas que pesam taxas de falsos positivos e falsos negativos 
associados a diferentes cortes, custos do resultado negativo e eficácia e custo da intervenção (Stasik-
O'Brien et al. 2019). Essa otimização reflete um equilíbrioentre custos e benefícios, o que implica 
julgamentos de valor e não é apenas um problema estatístico. A medicina interna e outras disciplinas 
enfrentaram esses desafios com sucesso e fornecem bons modelos para o HiTOP.
6.7. Níveis hierárquicos 
Numerosos níveis de uma hierarquia podem ser identificados de forma confiável - por exemplo, pode-
se olhar para o fator p, depois para duas dimensões aninhadas dentro dele, depois para três dimensões 
e assim por diante até o nível mais específico, que parece incluir mais de 100 dimensões (Goldberg 
2006). Níveis diferentes são ideais para objetivos diferentes. Por exemplo, o fator p oferece um índice 
sucinto de psicopatologia que é ideal para certas decisões administrativas (p. componentes como a 
anedonia podem fornecer alvos específicos para
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
No momento, o HiTOP não inclui explicitamente as características do curso da doença. Características 
tradicionais, como idade de início, número de episódios, duração da doença e remissão, não são 
diretamente aplicáveis às dimensões. Recursos alternativos que podem ser aplicados incluem diferenças 
individuais na trajetória do sintoma ao longo do tempo, tamanho e frequência das flutuações em torno 
dessa trajetória, sequência temporal de mudança em diferentes sintomas e sensibilidade do sintoma a 
fatores externos, como estresse e tratamento da vida. A medição dessas características requer avaliações 
longitudinais intensivas, que se tornaram mais viáveis com o desenvolvimento de smartphones e 
tecnologias de monitoramento móvel (Wright & Woods 2020). À medida que essa ciência amadurece, os 
recursos longitudinais serão incorporados ao HiTOP.
Atualmente, HiTOP interage com questões longitudinais de duas maneiras. Primeiro, fornece fenótipos 
confiáveis que aumentam o poder estatístico e a precisão da pesquisa longitudinal. As dimensões HiTOP 
foram usadas em mais de 20 estudos longitudinais, que demonstraram invariância de medição e 
estabilidade temporal substancial (por exemplo, Eaton et al. 2013, Kotov et al. 2015, McElroy et al. 2018, 
Vollebergh et al. 2001). Em segundo lugar, comparações transversais entre traços e sintomas vinculados 
podem revelar alguns elementos da trajetória da doença. Por exemplo, um nível mais alto de depressão 
atual do que a depressividade do traço sugere um problema agudo que provavelmente retornará ao nível 
do traço. Essa comparação também pode distinguir a depressão episódica da depressão crônica. Esses 
aplicativos são intuitivos, mas não foram rigorosamente testados. Os pontos fortes e fracos do HiTOP 
para entender o desenvolvimento são discutidos na Seção 8.
Machine Translated by Google
CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021 11:11
19.10 Kotov et al.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Nas próximas seções, discutimos tópicos específicos abordados em cada grupo de trabalho HiTOP: Revisões, Desenvolvimento, 
Métodos Quantitativos, Personalidade Normal, Genética, Neurobiológica
pesquisa atual e que as mudanças no modelo são baseadas empiricamente. Na verdade, o HiTOP destina-se
2013) e o National Institute of Mental Health's Research Domain Criteria (RDoC) (Morris &
preconceitos dos membros do comitê e interesses especiais (Krueger et al. 2018). Em contraste, o
identificados, a validação externa pode ajudar a selecionar entre essas opções.
desenvolvimento do tratamento (Kotov et al. 2016, Michelini et al. 2019). É provável que apenas um punhado
Os sistemas de diagnóstico tradicionais contam com a estratégia de revisão originalmente delineada no trabalho seminal de 
Robins & Guze (1970). Essa abordagem começa com uma descrição clínica e prossegue para a validação pelo curso longitudinal 
da doença (estudos de acompanhamento), genética (estudos familiares) e
do modelo inicial precisam ser abordadas, incluindo elementos provisórios, lacunas na cobertura e
com todo o consórcio para se beneficiar da ampla experiência de seus membros. Em quarto lugar, a proposta revisada é 
revisada usando critérios padronizados por um painel de especialistas no tópico recrutado
periódico revisado por pares para uma disseminação mais ampla.
para o Grupo de Trabalho de Revisões é desenvolver e implementar procedimentos para garantir que a elaboração
as alterações ao modelo podem ser iniciadas por qualquer pessoa, desde que a equipa inclua pelo menos um membro do 
consórcio para garantir um conhecimento aprofundado do modelo HiTOP. Em segundo lugar, a proposta é
facilitar modificações empíricas no modelo. Vários procedimentos para refinar trabalhos de estrutura semelhantes foram 
desenvolvidos anteriormente, como os processos de revisão do DSM-IV (Regier et al.
processo também inclui validação detalhada, mas avança a abordagem de Robins & Guze (1970) por
O Grupo de Trabalho de Revisões recomenda nenhuma alteração, alteração provisória ou uma alteração confirmada
destaca seis desses níveis, mas esse número está sujeito a revisão à medida que mais dados se tornam disponíveis.
amplamente utilizado na medicina para avaliar a qualidade da evidência para recomendações de prática clínica.
em alteração formal do modelo, identificada no site do consórcio e otimamente publicada em um
Fundamentos, Utilidade, Tradução Clínica e Desenvolvimento de Medidas.
Cuthbert 2012), mas esses protocolos dependiam de comitês e, portanto, eram particularmente suscetíveis a
validade da construção (Loevinger 1957), e uma vez viáveis modelos estruturais alternativos foram
O Grupo de Trabalho de Revisões foi formado para garantir que o modelo HiTOP permaneça atualizado com
O consórcio HiTOP está empenhado em focar nas evidências. Assim, a tarefa fundamental
O atual protocolo de revisões HiTOP inclui os seguintes elementos. Em primeiro lugar, as propostas de
Os critérios específicos usados para avaliar as propostas foram baseados no sistema Grading of Recomendations 
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (Guyatt et al. 2008), que é
preenchido em formato padronizado e requer uma revisão completa das evidências de validade estrutural e externa, projetada 
como uma revisão sistemática sempre que possível. Em terceiro lugar, as propostas são compartilhadas
ser um modelo vivo, o que requer um processo de revisão permanente. Além disso, certas limitações
do modelo HiTOP é baseado em dados.
de níveis na hierarquia abrangente são exclusivamente úteis e devem ser enfatizados. figura 1
entre os consorciados. Quinto, com base no consenso entre os membros do painel de revisão, o
perguntas básicas descritas acima. Portanto, há uma necessidade premente de procedimentos consensuais para
biomarcadores (estudos laboratoriais). É importante ressaltar que a descrição clínica pode vir de qualquer fonte, incluindo a 
experiênciaclínica do proponente da mudança para nosologia. A revisão HiTOP
elaborar e formalizar a etapa descritiva da revisão. O HiTOP considera a avaliação quantitativa da psicopatologia como o 
primeiro passo essencial. A pesquisa estrutural avalia o
ao modelo. Sexto, a ratificação da proposta pelos representantes dos consorciados resulta
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
7. PROCESSO DE REVISÃO HiTOP
Machine Translated by Google
5 de fevereiro de 2021 11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls
www.annualreviews.org • HiTOP 19.11
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
incluem desenho do estudo, risco de viés do método, adequação da medição do construto, relevância
modelos concorrentes), os proponentes são incentivados a obter e reanalisar os dados originais.
validade (marcadores suficientes de conteúdo diversificado incluídos e modelos concorrentes razoáveis testados),
não parece formar um fator de externalização coerente (Achenbach 2020) - uma observação que pode
mas a maioria dos dados veio de adultos (Kotov et al. 2017). Consequentemente, a generalização de
Muitas dimensões de ordem superior foram replicadas em crianças, incluindo o fator p, internalização, externalização e transtorno 
do pensamento (por exemplo, Achenbach 2020, Laceulle et al. 2015, McElroy
Existem paralelos claros entre o processo de desenvolvimento de diretrizes médicas e a revisão de um
2009) para apoiar ou esclarecer a posição do construto. Em última análise, este processo pretende ser
foram encontrados para prever o agravamento futuro de outras dimensões (ou seja, continuidade heterotípica) (por exemplo,
(por exemplo, estresse dos colegas na adolescência) e estágio de desenvolvimento, como surgimento de diferenças sexuais em
formado para preencher essas lacunas e explicar os processos de desenvolvimento envolvidos no HiTOP ao longo
Outra limitação é que o HiTOP não captura a progressão do desenvolvimento dentro das dimensões, como o desdobramento do 
espectro desinibido de externalização que muitas vezes segue um previsível
mas não tão inconstante a ponto de resultar em inúmeras mudanças sem suporte fundamentado.
idade, pois as manifestações de psicopatologia na juventude dependem em parte do acesso a itens regulamentados
tratamento) que o modificam. Além disso, as dimensões podem influenciar umas às outras por meio de efeitos evocativos, como
do sistema GRADE, os critérios que contribuem para a classificação da qualidade da evidência estrutural
(por exemplo, se a desatenção piora com a depressão ou se essas duas dimensões progridem independentemente). Finalmente, é 
crucial expandir a cobertura do sistema para incluir mais psicopatologias com início na infância, como autismo ou apego reativo, e 
psicopatologia relacionada ao envelhecimento, como
Para que o HiTOP se torne um sistema mais informado e apropriado ao desenvolvimento, várias questões precisam ser abordadas. 
Algumas questões são práticas, como a adaptação
As dimensões HiTOP em uma determinada idade quase certamente dependem de estressores relevantes para o desenvolvimento
de cada estudo para a proposta (quão diretamente cada estudo visa a mudança proposta), discriminante
O modelo HiTOP foi desenvolvido com base em pesquisas em crianças, adultos e idosos,
e outros 2009). Por outro lado, em indivíduos mais velhos (com mais de 60 anos), os comportamentos agressivos e de quebra de regras
e tamanho do efeito. Quando informações críticas não estão disponíveis em estudos publicados (por exemplo, comparação de
HiTOP fora da faixa etária de 15 a 65 anos é incerto. O Grupo de Trabalho de Desenvolvimento foi
refletem uma taxa de base mais baixa ou etiologia diferente.
depressão com maturação puberal (Hankin et al. 2015).
padrão com a idade (por exemplo, Moffitt 2018). Também não captura a interação entre transtornos mentais ao longo do tempo (Caspi 
et al. 2020, Plana-Ripoll et al. 2019). De fato, algumas dimensões HiTOP
as propostas são encorajadas a avaliar evidências de validade externa em nove domínios (Andrews et al.
a duração da vida.
nosologia como HiTOP, embora também existam algumas diferenças claras. Na adaptação HiTOP
McElroy et ai. 2018). A evolução da psicopatologia ao longo do tempo pode refletir uma interface de fatores estáveis (por exemplo, 
responsabilidade genética) que a mantêm e efeitos transitórios (por exemplo, evento de vida estressante,
ágil o suficiente para acompanhar uma literatura em rápido crescimento sobre a estrutura da psicopatologia,
e outros 2018, Olino et al. 2014). No entanto, o nível de ordem inferior provavelmente mostra mais diferenças com
HiTOP mede para diferentes faixas etárias para facilitar a pesquisa de desenvolvimento. Outros são conceituais, como integrar 
diferenças individuais em como as dimensões se desenvolvem dentro de uma pessoa
(por exemplo, carros, álcool, armas de fogo), influência dos colegas, estado puberal e estágio de desenvolvimento (Van Hulle
como o abuso de álcool levando à perda do emprego que desencadeia a depressão. Além disso, a expressão de
demência.
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
8. HiTOP SOBRE A VIDA ÚTIL
Machine Translated by Google
5 de fevereiro de 2021 11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls
19.12 Kotov et al.
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
9. DESENVOLVIMENTO DE MÉTODOS QUANTITATIVOS
10. PERSONALIDADE NORMAL E HiTOP
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
O grupo de trabalho visa abordar as seguintes questões.
modelo que também inclui um fator geral, mas remove a variância compartilhada de dimensões específicas
(fatores correlacionados), ressaltando as limitações dos índices de ajuste na seleção entre tais estruturas. O grupo de trabalho 
agora está expandindo o estudo de simulação para considerar vários outros potenciais
coloca todas as dimensões latentes no mesmo nível de hierarquia ( Kotov et al. 2011 , Krueger et al. 1998 , 1998 ).
concentra-se nas faixas patológicas dessas dimensões. Assim, pesquisas sobre a estrutura
práticas na adjudicação de modelos estruturais, (b) testar sistematicamente a replicabilidade de diferentes modelos estruturais 
em estudos, (c) o efeito de viés da inflação zero - comum em psicopatologia
cuja colocação no HiTOP é incerta, como condições de neurodesenvolvimento, mania e distúrbios alimentares. Conduziremos 
novas análises que testarão colocações alternativas dessas condições. Em projetos de matéria escura, o grupo de trabalho 
realiza análises secundárias dedados existentes e também
psicopatologia, foram levantadas preocupações sobre possíveis vieses que podem resultar na aparência artificial desse fator 
(por exemplo, Bonifay et al. 2017). O Grupo de Trabalho de Métodos Quantitativos
O Grupo de Trabalho de Personalidade Normal foi formado para explicar as relações entre a personalidade
validade de uma hierarquia de psicopatologia (uma colaboração com o Utility Workgroup).
análises de adjetivos extraídos de dicionários) (Goldberg 1993). Esses traços podem ser considerados diferenças individuais 
nas funções psicológicas, e anormalidades em qualquer um deles se enquadram
a partir de um modelo de fatores correlacionados com desvio menor (uma correlação residual entre indicadores). Em muitos 
conjuntos de dados simulados, o modelo bifatorial ajusta os dados melhor do que o correto
com instrumentos projetados especificamente para HiTOP.
modelo de personalidade, que inclui amplos domínios de estabilidade emocional versus neuroticismo, extroversão versus 
desapego, abertura (ou intelecto), amabilidade versus antagonismo e conscienciosidade versus desinibição. Os traços de 
personalidade da FFM têm implicações significativas para resultados importantes da vida, incluindo uma variedade de 
problemas médicos e de saúde mental. De acordo com
Grupo de trabalho de métodos foi formado para aplicar métodos analíticos de ponta e desenvolver novos.
aumentou, de pouco mais de 8.000 novos produtos de pesquisa em 2001 para mais de 20.000 novos produtos de pesquisa” 
em 2020.
Os modelos estruturais de psicopatologia comumente usados incluem um modelo de fatores correlacionados que
preconceitos. Outros projetos de grupo de trabalho em andamento incluem (a) desenvolvimento de recomendações para melhor
A pesquisa de personalidade estuda as diferenças individuais em toda a população em geral, e HiTOP
Markon 2010), uma estrutura de ordem superior que adiciona níveis para fatores mais gerais para representar características 
compartilhadas por dimensões específicas (Conway et al. 2019, Waszczuk et al. 2017) e um bifator
dados - sobre estimativas de estrutura latente, e (d) revisão de questões estatísticas na avaliação do externo
de personalidade geral é diretamente relevante para HiTOP. Taxonomias de personalidade geral foram desenvolvidas para 
organizar todos os atributos psicológicos que os humanos podem descrever (p.
o escopo do HiTOP, juntamente com outras formas de disfunção (por exemplo, déficits intelectuais).
(Caspi et al. 2014, Lahey et al. 2012). Apesar da crescente popularidade de um fator geral de
Outro foco do grupo de trabalho é esclarecer a “matéria negra da psicopatologia” – condições
A melhoria do modelo HiTOP requer métodos estatísticos sofisticados. O Quantitativo
características e HiTOP. Este trabalho está organizado em torno do modelo de cinco fatores (FFM), o modelo predominante
concluiu um estudo de simulação para investigar tais vieses (Greene et al. 2019). Os dados foram gerados
colabora com o Grupo de Trabalho de Desenvolvimento de Medidas para explicar as estruturas nos dados coletados
Tackett & Mullins-Sweatt (2020), “A pesquisa sobre personalidade e psicopatologia geralmente
Machine Translated by Google
Figura 2
5 de fevereiro de 2021
Transtorno; FFM, modelo de cinco fatores; HiTOP, Taxonomia Hierárquica da Psicopatologia.
CP17CH19_Kotov ARjats.cls
associações que são mais fracas e ainda não resolvidas. Abreviaturas: AMPD, Modelo Alternativo de Personalidade
sinais positivos de associação. As setas azuis indicam sinais negativos de associação. As linhas tracejadas indicam
11:11
Crosswalk entre os domínios da personalidade geral, patologia da personalidade e HiTOP. As setas vermelhas indicam
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
HiTOP
AMPDFFM
www.annualreviews.org • HiTOP 19.13
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
afetividade 
negativa
psicoticismo
Internalizando
Extroversão
Afabilidade Antagonismo
Destacamento
Consciencioso
ness
Destacamento
somatoforme
Distúrbio de 
pensamento
desinibição
Exteriorização 
antagônica
Exteriorização 
desinibida
Abertura
Estabilidade 
emocional
Os espectros HiTOP, por sua vez, correspondem de perto aos domínios AMPD. Essas dimensões AMPD
(https://www.sciencedirect.com/journal/journal-of-research-in-personality/special-issue/
de intervenção antes que a disfunção se desenvolva.
formam o núcleo de cinco espectros HiTOP, que incluem traços - juntamente com sinais e sintomas - que
103DVMMM674) no Journal of Research in Personality incluiu cinco artigos que revisaram como
O terceiro trabalho do grupo de trabalho propôs que a maioria das dimensões de sintomas e traços em
Health incluiu nove artigos sobre diversas questões relacionadas aos traços HiTOP, como sua clínica
compreensão da interface de personalidade e HiTOP. De fato, os cinco domínios do Modelo Alternativo de 
Transtorno da Personalidade (AMPD) incluídos no DSM-5 Seção III se alinham com o FFM
HiTOP são os mesmos construtos vistos em diferentes escalas de tempo (DeYoung et al. 2020). Outro
aplicações no tratamento da personalidade (Conway & Simms 2020). Com efeito, se a personalidade inclui
domínios (Figura 2), embora a ligação entre psicoticismo e abertura seja instável.
estudos foram concluídos por equipes menores dentro do grupo de trabalho. Uma coleção especial de artigos
um conjunto de prejuízos auto-interpessoais derivados da teoria psicodinâmica. O segundo trabalho do grupo de 
trabalho revisou as deficiências auto-interpessoais e concluiu que elas são totalmente capturadas
A personalidade e a psicopatologia podem estar relacionadas porque (a) compartilham etiologia (espectro
bem como nove artigos focados em questões empíricas específicas, como personalidade-psicopatologia
a predisposição à psicopatologia, então talvez a própria personalidade deva se tornar o foco
modelo), (b) um desempenha um papel causal no desenvolvimento de outro (predisposição ou cicatriz) e (c) um
por HiTOP (Widiger et al. 2019a).
associações na juventude (Watts et al. 2019). Além disso, uma edição especial de Personality and Mental
influencia a apresentação de outra (patoplastia). A relação do espectro provavelmente é central para
são muito semelhantes aos traços de AMPD, conforme detalhado no primeiro artigo do grupo de Trabalho de 
Personalidade Normal (Widiger et al. 2019b). Apenas o espectro somatoforme não inclui traços atualmente,
cada domínio FFM está vinculado ao HiTOP e à psicopatologia em geral (Brandes & Tackett 2019,
mas mostra links claros para afetividade negativa (Brandes & Tackett 2019). AMPD também inclui
Lynam & Miller 2019, Mullins-Sweatt et al. 2019, Watson et al. 2019, Widiger & Crego 2019)
Machine Translated by Google
https://www.sciencedirect.com/journal/journal-of-research-in-personality/special-issue/103DVMMM674
muitas dessas recomendaçõessão especulativas ou inferidas de pesquisas sobre diagnósticos tradicionais. Assim, uma 
prioridade científica importante é examinar como os traços HiTOP respondem a vários
grande corpo de família, gêmeos e estudos genéticos moleculares e concluiu que a arquitetura genética da psicopatologia 
está amplamente alinhada com a organização do modelo HiTOP (Waszczuk
estudos demonstraram que a susceptibilidade genética à psicopatologia é continuamente distribuída em
fatores influenciam experiências psicóticas leves e graves, indicando que a responsabilidade genética para diferentes
fatores: geral, específico para transtorno do pensamento e específico para transtornos não psicóticos (Pettersson
Assim, o trabalho futuro do grupo de trabalho se concentrará no desenvolvimento de protocolos de tratamento para
sobre etiologia.
Fator geral HiTOP. Por outro lado, outras vulnerabilidades genéticas são específicas para HiTOP mais restrito
Análises de estudos de associação genômica ampla (GWASs) têm sido consistentes com a evidência genética 
comportamental. Eles descobriram que uma proporção significativa da influência genômica é
a evidência genética suporta várias dimensões HiTOP principais, e outras podem ser testadas como evidência
A pesquisa genética psiquiátrica também forneceu evidências convincentes de que as influências genéticas transcendem 
os limites do diagnóstico (Martin et al. 2018, Smoller et al. 2019) e podem seguir um padrão multifacetado
estrutura genética de várias dimensões HiTOP pouco estudadas, como o espectro de desprendimento
De acordo com a abordagem dimensional incorporada no HiTOP, a genética comportamental e molecular
a psicopatologia inclui influências genéticas operando em diferentes níveis de especificidade.
são específicos do distúrbio (Grotzinger et al. 2019, Lee et al. 2019, Selzam et al. 2018). uma estrutura
para neuroticismo (Sauer-Zavala et al. 2017). Mullins-Sweatt et al. (2020) discutiu possíveis recomendações de tratamento 
psicoterapêutico e farmacológico para traços HiTOP e a utilidade de uma abordagem de traço para avaliação clínica, 
prognóstico e planejamento de tratamento. No entanto,
maximizar o poder estatístico e a precisão dos estudos genéticos. Estudos baseados em HiTOP em vez do
emergiram de meta-análises de dados GWAS (Waldman et al. 2020). No geral, moléculas existentes
técnicas terapêuticas.
a população geral e amostras de pacientes (Martin et al. 2018). Por exemplo, o mesmo gene
e outros 2019). Por exemplo, um estudo nacional sueco de mais de 1,5 milhão de irmãos identificou três
A genética é um importante validador da nosologia psiquiátrica. O Grupo de Trabalho de Genética revisou um
os níveis do espectro do transtorno do pensamento diferem em grau e não em tipo (Zavos et al. 2014).
e outros 2016). No entanto, estudos geneticamente informados são necessários para avaliar a hipótese
torna-se disponível para mais formas de psicopatologia.
e o subfator problemas sexuais.
e outros 2019). Assim, o HiTOP oferece uma abordagem eficaz para a descoberta e pesquisa genética
organização hierárquica (Lahey et al. 2017) semelhante ao HiTOP. Especificamente, uma proporção de vulnerabilidade 
genética é comum na maioria dos transtornos mentais (ou seja, pleiotropia), consistente com o
traços gerais de personalidade. Por exemplo, já existem protocolos de tratamento validados empiricamente
dimensões, como espectros, traços e componentes de sintomas. Assim, a arquitetura genética de
pleiotrópico e comum a numerosos transtornos psiquiátricos, enquanto outras influências genéticas
O HiTOP promete fornecer fenótipos mais válidos e confiáveis do que os diagnósticos tradicionais para
Numerosos estudos observaram fatores genéticos que se alinham com as dimensões HiTOP (Waszczuk
com espectros correlacionados de internalização, externalização, transtorno do pensamento e neurodesenvolvimento
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
11.1. Evidência genética para o modelo HiTOP
11.2. Implicações do HiTOP para Pesquisa Genética
11. GENÉTICA
5 de fevereiro de 2021 11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls
19.14 Kotov et al.
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
Machine Translated by Google
12. NEUROCIÊNCIA
www.annualreviews.org • HiTOP 19.15
um espectro completo de psicopatologia em uma população grande e representativa do que recrutar um número suficiente
novas variantes associadas ao fator de internalização abrangente (Otowa et al. 2016). Por outro lado,
Em segundo lugar, o HiTOP fornece fenótipos empiricamente validados em cada nível da hierarquia, permitindo uma 
busca por genes operando com especificidade diferente. Assim, alguns estudos já
sistemas neurobiológicos, bem como a capacidade das dimensões HiTOP para facilitar a pesquisa clínica em neurociência. 
Até o momento, o progresso na identificação de indicadores neurobiológicos confiáveis de psicopatologia tem sido limitado, 
apesar do desenvolvimento de ferramentas poderosas para quantificar a variação
o desenho de caso-controle pode revelar mais loci genéticos por duas razões. Primeiro, sob muitas condições,
angústia, medo e transtorno de pensamento (Kaczkurkin et al. 2018, 2019; Shanmugan et al. 2016; Xia et al.
dimensão (Ward et al. 2019). No geral, espera-se que diferentes descobertas genéticas surjam a cada
e outros 2019). Os diagnósticos, por vezes, não mostraram associações, mesmo quando foram observados resultados 
significativos para as dimensões.
(Romer et al. 2020). Essas descobertas são particularmente robustas, mas muitas outras associações também têm
2016) e a Bateria de Avaliação de Fenotipagem do Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA
do que a qualquer limitação inerente das abordagens biológicas da psicopatologia (Gordon & Redish
Uma característica importante do HiTOP é que ele permite que os pesquisadores testem mecanismos neurobiológicos 
em vários níveis da hierarquia em um único estudo, já que diferentes processos biológicos são prováveis
de loci genéticos e construir ferramentas genéticas informativas, como escores de risco poligênico.
(Hur et al. 2019, Marusak et al. 2016). Uma literatura igualmente robusta vincula o superespectro de externalização à 
amplitude reduzida do potencial cerebral relacionado ao evento P300, um fenômeno eletrofisiológico
O HiTOP também faz interface com iniciativas para projetar estruturas dimensionais com base etiológica
der Sluis et ai. 2013). Além disso, muitas vezes é mais viável atender aos requisitos de energia avaliando
que abrangem tanto o comportamento quanto a biologia. O HiTOP fornece um sistema complementar que pode ser
Abuso de Álcool e Vícios de Alcoolismo Avaliação Neuroclínica (ANA) (Kwako et al.
número de casos com uma doença rara.
O Grupo de Trabalho de Fundamentos Neurobiológicos investiga ligações entre psicopatologia e
o fator pidentificou associações replicáveis com reduções generalizadas na espessura cortical
usou espectros de ordem superior como alvos para GWASs de descoberta. Por exemplo, uma metanálise de transtorno de 
ansiedade generalizada, pânico, agorafobia, fobia social e fobia específica identificou GWASs
no cérebro humano. Esse problema se deve principalmente às deficiências dos diagnósticos tradicionais, e não
foram identificados entre construções HiTOP e marcadores neurobiológicos (Michelini et al. 2020).
PhAB) (NCT03495869). Essas estruturas consistem em dimensões fundamentadas na neurociência
para conferir risco em diferentes níveis. Por exemplo, estudos no Philadelphia Neurodevelopmental Cohort encontraram 
correlatos neurais distintos para dimensões correspondentes ao fator p, externalizando,
concentrando-se em componentes de sintomas, uma anedonia GWAS encontrou 11 novas variantes específicas para este
2016, Insel et al. 2010, Latzman et al. 2020). Em estudos que avaliaram diagnósticos e dimensões, as variáveis neurais 
foram mais fortemente ligadas às dimensões (Kircanski et al. 2018, Reininghaus
a caracterização dimensional da psicopatologia oferece mais poder estatístico em GWASs (Van
nível da hierarquia, e HiTOP fornece fenótipos para explicar esta arquitetura sistematicamente. Além disso, essas definições 
fenotípicas mais precisas podem ajudar a identificar um número maior
Numerosos estudos confirmaram associações entre o espectro de internalização e a amígdala estendida, bem como 
as conexões da amígdala com o córtex cingulado anterior rostral
2018).
indicador de controle cognitivo reduzido (Gao & Raine 2009, Venables et al. 2018). Pesquisa sobre
para pesquisa de psicopatologia, incluindo RDoC (Insel et al. 2010), o Instituto Nacional de
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org
Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
11:11CP17CH19_Kotov ARjats.cls 5 de fevereiro de 2021
Machine Translated by Google
11:11
Figura 3 
Travessia entre as estruturas HiTOP e National Institutes of Health. As ligações representadas entre HiTOP e RDoC 
são as mais fortes e consistentes (Michelini et al. 2020). As setas vermelhas indicam sinais positivos de associação. 
As setas azuis indicam sinais negativos de associação. As setas duplas indicam que as construções dentro do domínio 
RDoC mostram sinais diferentes. Os símbolos de igualdade aproximada (ÿ) mostram pares de domínios semelhantes.
5 de fevereiro de 2021
O asterisco indica um domínio exclusivo para NIDA PhAB. (Os domínios NIDA PhAB que não foram mapeados para 
RDoC não são representados.) Abreviaturas: ANA, Addictions Neuroclinical Assessment; HiTOP, Taxonomia 
Hierárquica da Psicopatologia; NIDA PhAB, Bateria de Avaliação de Fenotipagem do Instituto Nacional de Abuso de 
Drogas; RDoC, Critérios de domínio de pesquisa.
CP17CH19_Kotov ARjats.cls
13. UTILIDADE NA PESQUISA
, .•·ÿ- Revisão com antecedência publicada pela primeira vez em
ANA / NIDA PhABHiTOP RDoC
Annu. Rev. Clin. Psicol. 17.2021. Transferido de www.annualreviews.org Acesso fornecido pela London School of Economics and Political Science em 22/02/21. Apenas para uso pessoal.
12 de fevereiro de 2021. (Mudanças ainda 
podem ocorrer antes da publicação final.)
Excitação/regulatório
Cognitivo
valência negativa
Função executiva
Internalizando
processos sociais
Distúrbio de pensamento
Saliência de incentivo
Dorme*
somatoforme
Destacamento
Sensório-motor
emocionalidade negativa
Exteriorização desinibida
Exteriorização antagônica
valência positiva
19.16 Kotov et al.
usado para vincular dados sobre sistemas biocomportamentais a padrões de sinais e sintomas que levam as 
pessoas a procurar tratamento (por exemplo, Michelini et al. 2020). O HiTOP também pode facilitar a aplicação 
clínica das estruturas biocomportamentais, fornecendo um cruzamento entre construções fundamentadas em 
neurociência e apresentações clínicas. A Figura 3 mostra as conexões mais consistentes de HiTOP com RDoC, 
ANA e NIDA PhAB.
O primeiro artigo do grupo de trabalho relatou extensas evidências de utilidade (Conway et al. 2019). Além dos 
achados genéticos e neurocientíficos já mencionados, estudos prospectivos observaram que as dimensões HiTOP 
podem capturar efeitos de estressores ambientais. Maus-tratos na infância, vitimização por pares, discriminação 
racial e outros estressores potentes que ocorrem no início do desenvolvimento parecem prever principalmente 
diferenças individuais em espectros e superespectros (por exemplo, Keyes et al. 2012, Snyder et al. 2019) e muito 
de seus efeitos sobre o risco de transtornos tradicionais é conferido indiretamente por meio dessas dimensões de 
ordem superior. Dito isso, alguns efeitos diretos modestos do estresse da vida sobre os distúrbios foram 
documentados (por exemplo, Rodriguez-Seijas et al. 2015).
2013, Morey et al. 2012). Eles também explicam o comprometimento psicossocial tanto concomitante quanto 
prospectivamente, explicando as diferenças no comprometimento várias vezes melhor do que os diagnósticos categóricos
O HiTOP fornece um novo conjunto de construtos e diferentes graus de resolução – de componentes estreitos a 
espectros amplos – para pesquisas substantivas em psicopatologia. O Utility Workgroup foi formado para estudar e 
facilitar as aplicações do HiTOP em tais pesquisas.
Além disso, os construtos HiTOP são preditores úteis de resultados clínicos, como cronicidade, incapacidade 
e tendências suicidas. Amplas evidências indicam que os fenótipos dimensionais, independentemente da amplitude, 
são mais informativos do que os diagnósticos tradicionais no prognóstico (por exemplo, Eaton et al.
Machine Translated by Google
14. DESENVOLVIMENTO DE MEDIDAS
15. TRADUÇÃO CLÍNICA
www.annualreviews.org • HiTOP 19.17
Esses aplicativos apenas arranharam a superfície da utilidade do HiTOP para pesquisa. O HiTOP pode 
promover estudos substantivos de várias maneiras. Primeiro, as dimensões HiTOP podem servir como resultados 
de manipulações experimentais tanto em laboratório quanto em um ensaio clínico randomizado, embora tais 
aplicações sejam pouco estudadas. Em segundo lugar, o HiTOP pode ser avaliado diretamente com medidas 
validadas (Kotov et al. 2017), evitando as complicações de extrair dimensões de dados baseados no DSM usando 
ferramentas como análise fatorial que requerem amostras maiores. Em terceiro lugar, a modelagem de dados em 
nível de sintoma permite que os investigadores examinem simultaneamente a psicopatologia em vários níveis de 
amplitude em relação ao mesmo critério.
O Grupo de Trabalho de Desenvolvimento de Medidas inclui mais de 40 especialistas em psicometria e está 
organizado em cinco subgrupos estruturados por espectros (um único subgrupo de externalização é responsável 
tanto pelos espectros desinibidos quanto pelos espectros antagônicos).