Aula 5 - Questões cruciais para o início, o curso e o término da psicoterapia

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Questões cruciais para o início, o
curso e o término da psicoterapia
Psicologia e Processos Clínicos
O Início da psicoterapia
Tópicos de destaque do início
Identificação dos motivos que levaram o paciente a buscar a psicoterapia.
Confirmação do diagnóstico clínico e avaliação da presença de comorbidades e das condições do paciente para o tratamento psicoterapêutico.
Compreensão dos problemas sob a forma de conceitualização ou hipótese explicativa que aponte para o método de tratamento mais adequado.
O Início da psicoterapia
Psicoeducação do paciente sobre as características do transtorno que apresenta, o tratamento e o papel da terapia (como ela atua).
Estabelecimento de aliança de trabalho e vínculo com o terapeuta.
Orientações sobre psicoterapia e psicofármacos.
Contrato terapêutico.
Caso clínico
A., 53 anos, casado, engenheiro, buscou psicoterapia depois de ter consultado diversos médicos devido a cefaleia, que piorou há cerca de dois anos. Recebeu o diagnóstico de cefaleia tensional, provavelmente associada a estresse, porém disse que não concordava com os médicos. Na primeira consulta, explicou que procurou a terapia após insistência da família, mas que não acreditava muito que ela pudesse promover qualquer mudança ou alívio de sua cefaleia, porque “tudo em sua vida estava indo bem”, exceto por algum estresse no trabalho. Ao longo da avaliação, ¹cou claro que A. apresentava diversos sintomas de transtorno de ansiedade generalizada (TAG), sendo a cefaleia um deles. A terapeuta de A. realizou uma longa psicoeducação, explicando as manifestações e o impacto que esse transtorno causa na vida dele, o que acabou por motivá-lo a prosseguir na terapia cognitivo-comportamental (TCC), à qual se adaptou com certa facilidade.
Questões que devem ser abordadas no contrato terapêutico
Frequência, horário e duração das sessões
Responsabilidade pelas sessões
Possibilidade ou não de haver sessões extras
Faltas e atrasos
Impossibilidades de comparecer às sessões (p. ex., compromissos pessoais, doença, viagens)
Questões que devem ser abordadas no contrato terapêutico
Mudanças de horários
Férias e interrupções passageiras
Formas de se comunicar com o terapeuta (p. ex., telefone, e-mails, WhatsApp, Skype) e horários em que é possível a comunicação telefônica.
Duração do tratamento: número de sessões previstas ou indefinição do prazo para o término.
Questões que devem ser abordadas no contrato terapêutico
Tarefas para casa (no caso da terapia comportamental e da TCC)
Envolvimento ou não de outros membros da família
Sigilo
Honorários: o preço das sessões, ocasião do pagamento e aspectos burocráticos quando existe a intermediação de convênios
O curso da psicoterapia
Sinais de andamento efetivo
Obstáculos do terapeuta: pontos cegos, compreensão a respeito de si, do paciente e da terapia
Obstáculos do paciente: não adesão aos exercícios e às tarefas de casa, queda na motivação, atrasos, faltas e atuações
O curso da psicoterapia
Obstáculos na aliança terapêutica: erotização do vínculo, risco de estabelecer uma relação pessoal, tentativas de controle e agressividade.
Obstáculos da realidade externa: interferência familiar, questões financeiras, mudança de moradia.
Importância do tratamento pessoal e supervisão.
Caso clínico
F. , 28 anos, psiquiatra, está iniciando sua formação em TCC. Atende M., 25 anos, que procurou tratamento para TOC. Após seis sessões, percebe que M. não parece motivado a realizar os exercícios de casa propostos nas últimas sessões, o que acaba por estagnar o tratamento. Em sua supervisão, F. é orientada a observar os próprios pensamentos automáticos a respeito das sessões, do paciente e de seu trabalho como terapeuta. Percebe, então, que pensamentos como “o paciente não consegue se expressar de maneira sucinta” e “não consigo interromper o paciente” são recorrentes. Com sua supervisora, conclui que está apresentando di¹culdades em estruturar as sessões e que acaba não dedicando tempo suficiente para explicar de que maneira os exercícios de casa podem ajudar o paciente, nem para adequar melhor sua prescrição a ele. F., então, passa a focar a estrutura das sessões com M., reservando mais tempo para discutir as tarefas de casa e tomando decisões colaborativamente, o que acaba aumentando a adesão do paciente aos exercícios.
O término da psicoterapia
Decisão conjunta
Indicadores clínicos de melhora dos sintomas ou de solução dos problemas
Avaliação dos ganhos e dos aprendizados
Risco de comportamentos regressivos
Prevenção de recaída
Indicadores de que é o momento para o término da psicoterapia
Menção do paciente sobre os ganhos alcançados e o desejo de encerramento da psicoterapia.
Falta de “assunto” ou de “material” para as sessões e indícios de que os problemas foram adequadamente resolvidos.
Redução dos sintomas apresentados no início do tratamento (avaliada clinicamente ou com escalas específicas).
Resolução da transferência identificada a partir da diminuição da idealização do terapeuta (no caso da POA).
Indicadores de que é o momento para o término da psicoterapia
Correção de crenças disfuncionais (negativas, catastró¹cas) e sua substituição por avaliações e interpretações dos fatos mais realistas (no caso da TCC).
Relações interpessoais mais saudáveis.
Maior capacidade para o trabalho.
Maior capacidade de lidar com a realidade e de tolerar frustrações.
Caso clínico
P., 40 anos, solteira, advogada, buscou tratamento por apresentar sintomas de ansiedade que prejudicaram sua vida pessoal e profissional, chegando, em alguns momentos, a extrema angústia, que a levava a comportamentos dependentes. Por sentir-se insegura quanto a sua competência, buscava constantemente auxílio de familiares e colegas de trabalho para tomar decisões, com dificuldades de reconhecer o que, de fato, queria e sustentar seu desejo. Durante quatro anos de POA, esse tema foi trabalhado, a partir da repetição de tal funcionamento na relação transferencial, e P. alcançou progressos importantes em relação a autoestima, autonomia e independência emocional. A própria paciente começou a falar sobre a possibilidade do término do tratamento, satisfeita com sua experiência. 
Caso clínico
Entretanto, quando o encerramento foi combinado, ela regrediu a um nível de funcionamento anterior e voltou a apresentar atitudes de extrema dependência da terapeuta, como mandar mensagens pedindo ajuda em situações que já era capaz de enfrentar sozinha (o que não acontecia há muito tempo). Esse funcionamento foi interpretado pela terapeuta e compreendido pela paciente como medo de não conseguir lidar com suas demandas sozinha, como ocorreria daquele momento em diante. Nessa ocasião, foi possível trabalhar a importância da autonomia que P. conquistou com o tratamento e que levaria consigo mesma com o término da psicoterapia.
Técnicas e ferramentas comuns que podem ser usadas durante e depois
do tratamento na TCC e nas terapias contextuais
Dividir os grandes problemas em componentes manejáveis.
Fazer brainstorm de soluções para os problemas Identificar, testar e responder aos pensamentos automáticos e às crenças.
Usar os registros de pensamentos
Técnicas e ferramentas comuns que podem ser usadas durante e depois
do tratamento na TCC e nas terapias contextuais
Monitorar e programar atividades
Fazer exercícios de relaxamento
Usar as técnicas de distração e refocalização
Criar hierarquia de tarefas ou situações evitadas
Técnicas e ferramentas comuns que podem ser usadas durante e depois
do tratamento na TCC e nas terapias contextuais
Escrever listas de méritos
Identificar as vantagens e as desvantagens (de pensamentos específicos, crenças,
comportamentos ou escolhas ao tomar uma decisão)
Questões em aberto e perspectivas futuras
A psicoterapia deve se adaptar às mudanças culturais da hipermodernidade.
TICs
Estudos sobre os processos de mudança.
Considerações finais
Na psicoterapia, paciente e terapeuta levam a si mesmos − origem, cultura, personalidade, psicopatologia, expectativas,vieses, defesas, resistências − para essa relação.
Identificação de possibilidades e limitações.
Tratamento pessoal e supervisão.