Cuidados Paliativos

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Tutoria S7 - caso 6
Cuidados paliativos
Objetivos de aprendizagem
1. Compreender os princípios dos tratamento/cuidados paliativos e quando introduzi-los.
2. Conhecer as principais escalas de status de desempenho, correlacionando-as com o
prognóstico.
3. Aprender a comunicação de más notícias.
Objetivo 1
Introdução
● O cuidado paliativo é a abordagem que visa a promoção da qualidade de vida de
pacientes e seus familiares, através da avaliação precoce e controle de sintomas físicos,
sociais, emocionais, espirituais desagradáveis, no contexto de doenças que ameaçam a
continuidade da vida.
● A assistência é realizada por uma equipe multiprofissional durante o período do
diagnóstico, adoecimento, finitude e luto.
● Os cuidados paliativos visam aliviar o sofrimento em todas as fases da doença e não
têm de se limitar aos cuidados de fim de vida.
● Os cuidados paliativos são uma modalidade de assistência cujo foco principal é a pessoa
e não a doença ou o órgão comprometido.
● Os cuidados paliativos podem ser fornecidos juntamente com tratamentos curativos ou
de prolongamento da vida.
● Os cuidados paliativos também se
estendem ao período de luto da
família ou entes queridos.
● Abrange como objetivos:
○ Manejo dos sintomas
○ Estabelecimento de metas de
cuidados que estejam de
acordo com os valores e
preferências do paciente;
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○ Comunicação consistente e sustentada entre o paciente e todos os envolvidos
em seu cuidado;
○ Apoio psicossocial, espiritual e prático tanto para pacientes quanto para seus
familiares ou outros cuidadores informais;
○ Coordenação entre os locais de atendimento.
Princípios
● Seus princípios norteadores são:
○ Iniciar o mais precocemente possível o acompanhamento em cuidados paliativos
junto a tratamentos modificadores da doença.
○ Incluir toda a investigação necessária para compreender qual o melhor
tratamento e manejo dos sintomas apresentados.
○ Reafirmar a vida e sua importância.
○ Compreender a morte como processo natural sem antecipar nem postergá-la.
○ Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável da dor e de outros sintomas
geradores de desconforto.
○ Perceber o indivíduo em toda sua completude, incluindo aspectos psicossociais e
espirituais no seu cuidado. Para isso é imprescindível uma equipe multidisciplinar.
○ Oferecer o melhor suporte ao paciente focando na melhora da qualidade de
vida, influenciando positivamente no curso da doença quando houver
possibilidade e auxiliando-o a viver tão ativamente quanto possível até a sua
morte.
○ Compreender os familiares e entes queridos como parte importante do processo,
oferecendo-lhes suporte e amparo durante o adoecimento do paciente e também
no processo de luto após o óbito do paciente.
Indicações
● Todo e qualquer paciente que possui doença crônica e/ou ameaçadora da vida poderá
se beneficiar com os Cuidados Paliativos - crianças, adultos e idosos.
● A necessidade de cuidados paliativos está presente em todos os níveis de atendimento,
primário, secundário e serviços especializados.
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Principais doenças e sintomas
● As principais doenças que requerem cuidados paliativos segundo as estimativas globais
da OMS no contexto dos adultos (indivíduos com 15 anos ou mais) são doenças
cardiovasculares (38%), neoplasias (34%), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC –
10%), HIV/Aids (10%).
● Pessoas com doenças em fase avançada podem apresentar sintomas de grande
desconforto físico e psíquico. Os sintomas mais comuns nos pacientes com doença em
fase terminal são:
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Fadiga Constipação intestinal Tristeza – depressão Hemorragia
Dor de forte
intensidade
Náuseas e vômito Ansiedade Emagrecimento
Anorexia Tosse Agitação – insônia Diarreia
Dispneia Confusão mental Disfagia Feridas
Abordagens para o tratamento de sintomas comuns
Sintoma Avaliação Tratamento
Anorexia e
caquexia
É um processo de doença que
causa o sintoma, ou é secundária a
outros sintomas (por exemplo,
náusea e constipação) que podem
ser tratados? O paciente está
incomodado com o sintoma?
Considere acetato de megestrol ou
dexametasona.
Ansiedade O paciente apresenta inquietação,
agitação, insônia, hiperventilação,
taquicardia ou preocupação
excessiva?
Recomendar aconselhamento de suporte e
considerar a prescrição de
benzodiazepínicos (nos idosos, evite
benzodiazepínicos com meia-vida longa).
Constipação O paciente está tomando
opioides? O paciente tem uma
impactação fecal?
Prescrever um amaciante de fezes
(ineficiente sozinho) mais doses crescentes
de um estimulante; se o aumento da dose for
ineficaz, agentes de outras classes (por
exemplo, laxantes osmóticos e enemas)
devem ser adicionados.
Depressão Como o paciente responde à
pergunta “Está você está
deprimido?” O paciente expressa
ou apresenta algum dos seguintes
sentimentos: desamparo,
desesperança, anedonia, perda de
autoestima, inutilidade, disforia
persistente e ideação suicida?
(Sintomas somáticos não são
indicadores confiáveis de
depressão nesta população.)
Recomendar psicoterapia de apoio, terapias
farmacológicas ou uma combinação dessas
intervenções; prescrever psicoestimulantes
para tratamento rápido dos sintomas (dentro
de dias) ou ISRS, que podem levar de três a
quatro semanas para fazer efeito; os
antidepressivos tricíclicos são relativamente
contraindicados devido aos seus efeitos
colaterais.
Delírio O início da confusão foi agudo? O
paciente está orientado ou
experimentando mudanças no
nível de consciência ou flutuações
minuto a minuto? A condição é
reversível?
Identificar as causas subjacentes e gerenciar
os sintomas; recomendar terapias
comportamentais, reorientação frequente e
reafirmação; garantir a presença de
cuidadores familiares; prescrever haloperidol,
risperidona ou olanzapina.
Dispneia O sintoma tem causas reversíveis? Prescrever oxigênio para tratar a dispneia
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induzida por hipóxia ou para fornecer alívio
sintomático. Os opióides aliviam a falta de ar
sem reduções mensuráveis na frequência
respiratória ou saturação de oxigênio; as
doses eficazes são muitas vezes mais baixas
do que as usadas para tratar a dor. Considere
ansiolíticos e use resegurança, relaxamento,
distração e massagem terapêutica.
Náusea Qual mecanismo está causando o
sintoma (por exemplo, estimulação
da zona de gatilho
quimiorreceptora, estimulação
gástrica, retardo do esvaziamento
gástrico ou síndrome do
“estômago esmagado”, obstrução
intestinal, processos intracranianos
ou vertigem vestibular)?
Prescreva um agente direcionado à causa
subjacente. Vários agentes dirigido a vários
receptores ou mecanismos pode ser
necessário
Dor Quão grave é o sintoma (avaliado
com o uso de instrumentos
validados)?
Prescrever medicamentos para serem
administrados regularmente iniciar um
regime para prevenir a constipação para
todos os pacientes que recebem opióides.
Para dor leve: use paracetamol ou um
antiinflamatório não esteroidal agente tório
(considere opióides em adultos mais velhos).
Para dor moderada: titular opióides de ação
curta. Para dor intensa: titule rapidamente os
opioides de ação curta até que a dor seja
aliviada ou se desenvolvam efeitos colaterais
intoleráveis; iniciar opioides de ação
prolongada (por exemplo, morfina ou
oxicodona de liberação sustentada e fentanil
transdérmico) assim que a dor estiver bem
controlada; use metadona somente se tiver
experiência em seu uso. Analgésicos
concomitantes (por exemplo,
corticosteroides, anticonvulsivantes,
antidepressivos tricíclicos e bifosfonatos)
devem ser usados quando aplicável.
Objetivo 2
PPS
● A Palliative Performance Scale (PPS) é uma ferramenta útil para medir o declínio
progressivo de um residente paliativo.
● Possui cinco dimensões funcionais: deambulação, nível de atividade e evidência de
doença, autocuidado, ingestão oral e nível de consciência.
● Para pontuar, existem 11 níveis de PPS de 0% a 100% em incrementos de 10%.
● Cada diminuição de 10% marca uma diminuição significativa da função física.
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● Por exemplo, um residente com pontuação de 0% é falecido e uma pontuação de 100% é
totalmenteambulatorial e saudável.
● O PPS serve como uma forma da equipe interprofissional se comunicar com entre si ou
com os moradores e famílias, pois pode ser usado como um guia para ajudar a iniciar e
facilitar conversas sobre cuidados paliativos ou transição de cuidados de fim de vida.
● Um PPS baixo (≤ 30%) pode servir como um preditor dos últimos meses de vida tanto
em pacientes com câncer como sem câncer.
● Estável (PPS 70-100%), Transitório (PPS 40-60%) ou Final de vida (PPS 0-30%).
KPS
● A Escala de Karnofsky (KPS) é uma escala de desempenho que foi inicialmente
desenvolvida para avaliar a capacidade física em pacientes oncológicos, mas que tem
tido seu uso aplicado para a avaliação de outras doenças crônicas incapacitantes:
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ECOG
● A Escala de Desempenho de Zubrod, da EstearnCooperativeOncologyGroup (ECOG),
também serve para medir o estado geral dos pacientes em Cuidados Paliativos:
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Objetivo 3
● A comunicação entre o médico e seu paciente pode influenciar a adesão ao tratamento e
a satisfação com a relação estabelecida.
● A comunicação deve não apenas abarcar o que o paciente precisa saber, mas ser
realizada de forma apropriada, assegurando que ele compreendeu a informação,
preocupando-se com sua reação afetiva e com a retenção da informação.
Protocolo SPIKES
● É um mnemônico de seis passos que pode proporcionar mais segurança ao médico e
que apresenta quatro objetivos principais:
○ Saber o que o paciente e seus familiares estão entendendo da situação como
um todo (ajuda o médico a saber por onde começar);
○ Fornecer as informações de acordo com o que o paciente e sua família suportam
ouvir;
○ Acolher qualquer reação que pode vir a acontecer;
○ Ter um plano.
● S – Setting up: Preparando-se para o encontro
○ Treinar antes é uma boa estratégia.
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○ Prepare-se (rever prontuários e opções)
○ Apesar de a notícia ser triste, é importante manter a calma, pois as informações
dadas podem ajudar o paciente a planejar seu futuro.
○ Procure por um lugar calmo e que permita que a conversa seja particular.
○ Mantenha um acompanhante com seu paciente, isso costuma deixá-lo mais
seguro.
○ Sente-se e procure não ter objetos entre você e seu paciente.
○ Ajuste o tempo.
○ Escute atentamente o que o paciente diz e mostre atenção e carinho.
● P – Perception: Percebendo o paciente
○ Procure usar perguntas abertas.
○ Investigue o que o paciente já sabe do que está acontecendo.
● I – Invitation: Convidando para o diálogo
○ Identifique até onde o paciente quer saber do que está acontecendo, se quer
ser totalmente informado ou se prefere que um familiar tome as decisões por ele.
○ Se o paciente deixar claro que não quer saber detalhes, mantenha-se disponível
para conversar no momento que ele quiser.
● K – Knowledge: Transmitindo as informações
○ Introduções como “infelizmente não trago boas notícias” podem ser um bom
começo.
○ Use sempre palavras adequadas ao vocabulário do paciente.
○ Use frases curtas e pergunte, com certa frequência, como o paciente está e o que
está entendendo.
○ Se o prognóstico for muito ruim, evite termos como “não há mais nada que
possamos fazer”. Sempre deve existir um plano.
● E – Emotions: Expressando emoções
○ Aguarde a resposta emocional que pode vir, dê tempo ao paciente, ele pode
chorar, ficar em silêncio, em choque.
○ Aguarde e mostre compreensão.
○ Mantenha sempre uma postura empática.
● S – Strategy and Summary: Resumindo e organizando estratégias
○ É importante deixar claro para o paciente que ele não será abandonado, que
existe um plano ou tratamento, curativo ou não.
○ Certifique-se do próximo passo (consulta, exame).
○ Compartilhar decisões e responsabilidades.
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Abordagem ao paciente do caso
Tosse aguda
● Duração de até 3 semanas.
● A tosse aguda é mais comumente associada ao resfriado comum, mas também pode
estar associada a condições de risco de vida (por exemplo, embolia pulmonar,
insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia).
● O primeiro passo no tratamento da tosse aguda é determinar se a causa da tosse é uma
dessas condições graves ou uma infecção aguda do trato respiratório superior (ou seja,
resfriado comum), infecção do trato respiratório inferior ou uma exacerbação de uma
condição pré-existente (por exemplo, asma, bronquiectasia, doença pulmonar obstrutiva
crônica [DPOC]).
● Se a tosse for devido ao resfriado comum, um anti-histamínico de primeira geração
mais um descongestionante deve ser prescrito.
Ob�.: Os pacientes devem ser sintomáticos por pelo menos uma semana antes que o diagnóstico
de sinusite bacteriana seja feito, porque antes desse ponto o supercrescimento bacteriano é
improvável.
Tosse subaguda
● Entre 3 e 8 semanas.
● Se a tosse começou com uma infecção do trato respiratório superior e persistiu,
geralmente é considerada uma tosse pós-infecciosa.
● É mais provavelmente causada por gotejamento pós-nasal, irritação das vias aéreas
superiores, acúmulo de muco ou uma manifestação de hiperresponsividade branquial
que pode estar associada à asma.
● A exposição contínua a alérgenos ou irritantes, efeitos prolongados de uma infecção,
pneumonia e exacerbação aguda de bronquite crônica também devem ser considerados.
● Pacientes com suspeita de infecção por B. pertussis (isto é, coqueluche) devem ter um
swab nasofaríngeo para cultura.
● Pacientes com coqueluche confirmada devem receber antibióticos macrolídeos e devem
ser isolados por cinco dias a partir do primeiro dia de tratamento.
● Se a tosse não for causada por sinusite bacteriana ou Bordetella pertussis, o tratamento
com ipratrópio inalado (Atrovent) deve ser iniciado para atenuar a tosse.
● Se a tosse persistir, considerar o uso de corticosteroides inalatórios. Se a tosse for
grave, considere prescrever 30 a 40 mg de prednisona por dia por um breve período.
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● Quando outros tratamentos falham, codeína ou dextrometorfano (Delsym) devem ser
considerados.
Tosse crônica
● Duração > 8 semanas.
● Se o paciente estiver tomando um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA),
o tratamento deve ser interrompido para determinar se a medicação é a causa.
● Se tabagista: a cessação do tabagismo é quase sempre bem sucedida na eliminação da
tosse dentro de quatro semanas.
● Se o paciente tiver DPOC grave, a tosse pode persistir após a cessação do tabagismo.
● A história também é importante para descobrir se o paciente é de uma área onde as
doenças que podem causar tosse (por exemplo, tuberculose) são prevalentes; tem
sinais sistêmicos de doença (por exemplo, febre, sudorese, perda de peso); ou tem
histórico de câncer, tuberculose ou síndrome de imunodeficiência adquirida.
● Radiografia de tórax:
○ Se uma massa for encontrada, o paciente deve receber uma tomografia
computadorizada (TC) de tórax, uma broncoscopia ou aspiração transtorácica
por agulha fina e, possivelmente, uma tomografia por emissão de pósitrons.
○ Achados consistentes com insuficiência cardíaca congestiva devem ser seguidos
por um exame cardiovascular e possivelmente uma tentativa empírica de
diurético.
○ A evidência de infecção deve ser seguida por tentativas de fazer um diagnóstico
microbiano.
○ A maioria dos pacientes com tosse crônica é saudável e, nesses pacientes, as
quatro causas mais comuns de tosse são síndrome da tosse das vias aéreas
superiores, asma, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e bronquite
eosinofílica não asmática.
Abordagem ao paciente com suspeita de CA de pulmão
Anamnese e exame físico
● Ao avaliar um paciente para câncer de pulmão, uma história detalhada e exame físico
devem ser realizados, incluindo exposições ambientais e de trabalho.
● O tabagismo atual ou histórico de tabagismo é o fator de risco mais importante para
todos os tipos de câncer de pulmão.
● Doença pulmonar crônica concomitante ou exposição ao radônio ou ao amianto pode
aumentar o risco de câncer de pulmão.
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Sinais e sintomas
● Os pacientes com câncer de pulmão geralmente apresentam sintomas, sendo o mais
comum a tosse.
● A hemoptise em combinaçãocom perda de peso, perda de apetite ou falta de ar
aumenta a probabilidade de câncer de pulmão.
● Uma história de tosse crônica com ou sem hemoptise em um tabagista atual ou
ex-tabagista com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com idade de 40 anos ou
superior deve sugerir investigação completa para câncer de pulmão, mesmo em face de
radiografia de tórax normal.
● Pneumonia persistente sem sintomas constitucionais e refratária a cursos repetidos de
antibióticos também deve levar a uma avaliação da sua causa subjacente.
● A apresentação clínica do câncer de pulmão em não tabagistas tende a espelhar a de
tabagistas atuais e ex-tabagistas.
Diagnóstico
● É necessária uma amostra de tecido para confirmar um diagnóstico em todos os
pacientes com suspeita de câncer de pulmão.
● Em pacientes com carcinomas de células não pequenas iniciais aparentes, que são
candidatos à cirurgia, a toracotomia é o exame recomendado para diagnóstico e
estadiamento tecidual
● Em pacientes com supostos carcinomas de células pequenas ou metastáticos de
células não pequenas, o diagnóstico deve ser feito usando o método mais conveniente e
menos invasivo disponível (por exemplo, toracocentese de um derrame pleural, biópsia
excisional de um linfonodo acessível, broncoscopia, aspiração transtorácica por agulha) .
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● Várias opções estão disponíveis quando o tipo e o estágio do câncer são menos claros,
incluindo citologia do escarro, broncoscopia flexível e aspiração transtorácica por
agulha.
○ A citologia do escarro é um teste não invasivo que pode ser útil na identificação
de tumores localizados centralmente.
○ A broncoscopia flexível (empregando lavados brônquicos, escovações e
biópsias) geralmente é o exame de escolha em pacientes com tumores centrais,
com sensibilidade combinada de 88% nesses paciente.
○ A aspiração transtorácica com agulha demonstrou ser mais sensível do que a
broncoscopia em pacientes com tumores pulmonares periféricos e pode ser
usada quando a aspiração transbrônquica com agulha é inconclusiva ou em
pacientes que não são candidatos à cirurgia.
● A toracoscopia videoassistida é uma modalidade mais recente que pode ser usada para
amostrar pequenos tumores periféricos (menos de 2 cm de diâmetro), tumores pleurais
ou derrames pleurais para fins de diagnóstico ou estadiamento.
Obs.: Não esquecer dos marcadores tumorais!
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Exames de imagem
● Tomografia computadorizada
○ Utilizada para investigação diagnóstica e também no seguimento
○ Permite visualizar o tamanho tumoral e sua proximidade com estruturas vizinhas e,
possivelmente, a existência de metástase à distância.
● PET
○ Possui maior capacidade de distinguir tecidos malignos de benignos sendo útil na
investigação de nódulos pulmonares, de metástases mediastinais e na
identificação de lesões metastáticas.
● Ressonância magnética
○ Mostra maior resolução quando se trata de análise de invasão de parede torácica.
○ É superior também na avaliação de ressecabilidade dos tumores do sulco
superior, que normalmente envolvem o plexo braquial, vasos subclávios e corpos
vertebrais.
● Cintilografia óssea
○ Utilizada para avaliar metástases ósseas: relativamente frequentes,
principalmente no adenocarcinoma avançado
Estadiamento
● Agrupamento de estágios:
○ Carcinoma oculto: Tx N0 M0
○ Estágio 0: T1s N0 M0
○ Estágio IA: T1 N0 M0
○ Estágio IB: T2 N0 M0
○ Estágio IIA: T1 N1 M0
○ Estágio IIB: T2 N1 M0ou T3 No M0
○ Estágio IIIA: T3 N1 M0 ou T1/3 N2 M0
○ Estágio IIIB: T1-4 N3 M0T4 N1/3 M0
○ Estágio IV: T1-4 N1-3 M1
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Tratamento
● O tratamento difere de acordo com o tipo histológico de câncer, o estágio de
apresentação e a avaliação funcional do paciente.
● A cirurgia é o tratamento de escolha para pacientes com carcinoma de células não
pequenas estágio I a IIIA.
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● Dados recentes sugerem que a quimioterapia pré-operatória melhora a sobrevida em
pacientes com carcinoma de células não pequenas.
● Para pacientes submetidos à ressecção completa e sem quimioterapia pré-operatória,
quimioterapia adjuvante é padrão.
● O tratamento para carcinoma de células não pequenas irressecáveis pode envolver
radioterapia e quimioterapia.
● O papel das terapias direcionadas, especificamente o agente anti-fator de crescimento
endotelial vascular bevacizumab (Avastin), foi examinado em pacientes com carcinoma
não escamoso em estágio avançado (IIIB e IV).
● Bevacizumabe combinado com quimioterapia aumentou a sobrevida em comparação
com quimioterapia isolada.
● A quimioterapia (combinada com radioterapia na doença em estágio limitado) é a base
do tratamento para o carcinoma de pequenas células.
● Cuidados paliativos e cuidados paliativos são importantes modalidades de tratamento
de fim de vida.
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