Aula 5 - Ombro

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OMBRO
ARTICULAÇÕES DO OMBRO
Articulações Ósseas
- Articulação Glenoumeral
- Articulação Esternoclavicular
- Articulação Acromioclavicular
Articulações Funcionais
- Articulação Escapulotorácica
- Articulação Subacromial
- Sulco Bicipital
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MANGUITO ROTADOR
- M. Supra-espinal
- M. Infra-espinal
- M. Subescapular
- M. Redondo Menor
Função de estabilidade, mobilidade e nutrição da articulação glenoumeral
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Fase 1:
Úmero –30° de abdução
Escápula- movimento mínimo
Clavícula- 0-15° de elevação
Fase 2:
Úmero –40° de abdução
Escápula- 20° de rotação
Clavícula- 30-36 ° de elevação
Fase 3:
Úmero:60° de abd. e 90° de rot. 
lateral
Escápula- 30° de rotação
Clavícula- 30-50° de rot. post. até 30°
de elevação
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SÍNDROME DO IMPACTO
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PATOLOGIA SUBACROMIAL
Patogênese Síndrome do Impacto
- Trauma
- Atrito (degeneração)
- Hipovascularização (“área crítica de coldman”)
- Impacto subacromial (ADM 60° a 120 °)
A elevação ou flexão do ombro determina o fenômeno do impacto
(impingement) do tubérculo maior contra o arco acromial.
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Estruturas do Arco Acromial
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Abdução de 90° = 2,8 a 2,9 mm
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FASE DE EVOLUÇÃO DA SÍNDROME DO IMPACTO
Classificação de Neer
Fase 1 (edema + hemorragia)
- Pacientes jovens < 25 anos
(esporte ou Dort)
- Tratamento conservador
- Tratamento da sintomatologia
dolorosa e posterior reforço
muscular
- Afastamento da causa da lesão
 Fase 2 (fibrose + tendinite do manguito)
- Crônico ou intermitente
- Idade entre 25 a 45 anos
- Tratamento conservador é
eficiente nos primeiros casos
dolorosos
- Acromioplastia alivia os sintomas
e evita a ruptura do manguito
rotador
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Fase 3 (ruptura completa)
- Ruptura completa com alterações
ósseas
- Pacientes acima de 40 a 50 anos
- Cirurgia acromioplastia e
reconstrução do manguito rotador
Fatores Desencadeantes
- Fatores Extrínsecos
Relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco
coracoacromial ( ex. Impacto)
- Fatores Intrínsecos
Relacionados com as alterações fisiológicas das estruturas do
espaço subacromial ( ex. Hipovascularização Tendínea)
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Plano (17%) Curvo (43%) Ganchoso (40%)
Classificação das Tendinopatias
- Primária
Aumento do volume das estruturas (bursite, tendinite calcária).
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Classificação das Tendinopatias
- Secundária
Estreitamento do espaço (fraturas, calcificação do ligamento
coracoacromial).
Classificação da Síndrome do Impacto
Duração
- Aguda - Crônica
Etiologia
.
Traumática Degenerativo
Histórico de queda sobre o membro
afetado (passado ou recentemente) ou
estiramento abruto
Impacto subacromial primário é a
relação entre o impacto e a degeneração
do manguito rotador
Impacto da inserção do m.supra-
espinhoso com a cabeça L. do Bíceps, e
bursa subacromial constantemente
produz a degeneração
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Lesão Parcial
- Bursais (A)
- Intratendíneas (B)
- Articulares (C)
Lesão Total
- Pequenas (1 cm) 
- Médias (1-3 cm)
- Grandes (3 – 5 cm)
- Macivas e extensas (acima de 5 cm)
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QUADRO CLÍNICO
- Dor
• Proporcional ao tamanho da inflamação e não do tamanho da ruptura.
• Piora a noite e melhora durante o dia.
• Espontânea ou com movimentos.
• Mais intensa no músculo com ruptura parcial.
• Ao redor do ombro e pode irradiar (escápula e cotovelo).
• Não ultrapassa o cotovelo.
- Crepitação
• Ruptura da bolsa subacromial.
• Acompanhada ou não de ruptura total ou parcial.
• Sinal de alerta importante.
- Força Muscular
• Abdução e rotação externa diminuídas.
• Lesões parciais ou totais podem estar normal.
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- Capsulite Adesiva
• Presente em 14% dos casos.
• Deviso ao processo inflamatório.
- Tendinite e Ruputura da Cabeça Longa do Bíceps
• A estrutura participa no processo de impacto.
TESTES ORTOPÉDICOS
• Teste para Detectar Tendinite do Supra Espinal
• Teste de Impacto de Neer
• Teste de Impacto de Hawkins-Kennedy
• Teste de Ruptura do Supra Espinal
• Teste de Queda do Braço
• Sinal Subacromial de Apertar Botão
• Teste do Bíceps Braquial
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TRATAMENTO
Tratamento Conservador I e II Fase (Agudo)
Duração do tratamento de 3 a 6 meses antes de optar por cirurgia
Objetivos
• Aliviar a dor
• Diminuir edema e inflamação
• Retardar atrofia muscular
• Manter ou aumentar a flexibilidade
• Educar o paciente para as mudanças de AVD’s
TRATAMENTO
Tratamento Conservador I e II fase
Conduta
- Alivio da dor
Correntes analgésicas AINE’s
Laser Corticóide subacromial (10 dias
US sem melhora conservadora)
Ondas Curtas
Crioterapia
Exercícios pendulares
- Estiramento capsular
Mobilização e/ou alongamentos
Exercícios com bastão em T
- Reforço Muscular
Exercícios isométricos contra resistência
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TRATAMENTO
Alongamento Capsular
TRATAMENTO
Alongamento Capsular
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TRATAMENTO
Reforço Muscular
TRATAMENTO
Mobilização Escapular
Reforço Muscular
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TRATAMENTO
Exercício Pendular Barra em L
Mobilização
TRATAMENTO
Isométrico Deltóide
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TRATAMENTO
Deltóide
TRATAMENTO
Tratamento Conservador I e II Fase (Subagudo)
Critérios de Avanço
• Diminuir a dor ou sintomas
• Aumento de ADM
• Arco doloroso somente na abdução
• Função muscular melhorada
Objetivos
• Restabelecer ADM indolor
• Normalizar a artrocinemática do ombro
• Retardar atrofia muscular sem piorar a dor
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TRATAMENTO
Tratamento Conservador I e II Fase (Subagudo)
Conduta
- Eletroterapia
US
OC pulsado
- Ganho de ADM
Exercícios de roldana (flexão e abdução)
Exercícios com a barra em T
Alongamento capsular
Mobilização
- Fortalecimento
Isométricos (m. rotadores e escapulares)
Isotônicos
- Controle Neuromuscular
TRATAMENTO
Barra em L Mobilização
Alongamento Capsular
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TRATAMENTO
Deslizamento Escapular
Isométrico Isôtonico com Halteres
TRATAMENTO
Controle neuromuscular
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TRATAMENTO
Tratamento Conservador I e II Fase (Subagudo)
Critérios de Avanço
• Atividades livres de sintomas
• Normalizar de ADM
• Arco doloroso somente na abdução
• Função muscular melhorada
Objetivos
• Aumentar a força
• Aumentar a potência
• Aumentar o ontrole neuromuscular
TRATAMENTO
Tratamento Conservador I e II Fase (Subagudo)
Conduta
- Fortalecimento muscular
Isotônicos em DL
Isotônicos em DV (extensão e abdução horizontal)
Isotônicos em Pé (supra espinhoso, serratil e flexão 90°)
- Ganho de ADM
Exercícios de roldana (flexão e abdução)
Exercícios com a barra em T
Alongamento capsular
Mobilização
- Fortalecimento
Isométricos (m. rotadores e escapulares)
Isotônicos
- Controle Neuromuscular
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TRATAMENTO
Extensão em Prono Abdução horizontal em Prono
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
TRATAMENTO
Rotações M. Serrátil
Apoio na parede
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TRATAMENTO
Ergômetro Dinamômetro Isocinético
TRATAMENTO
Pliometria
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TRATAMENTO
Pliometria
TRATAMENTO
PNF D2
Serrátil
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TRATAMENTO
Tratamento Cirurgico
Sem Reparo
Lesões parciais com somente o debridamento
Reabilitação é precoce
Recuperar ADM
Força muscular
Propriocepção
À evolução é individual e depende do quadro álgico
Com Reparo
Reabilitação mais tardia (lesões parciais com sutura, completas ou
extensas com reparo)
Reabilitação durante 3 a 6 meses
TRATAMENTO
Após Descompressão Subacromial Artroscópica e/ou Debridamento
Fase Aguda
Objetivos:
• Restabelecer a ADM indolor
• Retardar a atrofia muscular
• Reduzir a dor e inflamação
Conduta:
• Exercícios Pendulares
• Exercícios de corda e roladana
• Exercícios com a barra em “T”
- Flexão e extensão- Abdução e adução
- Rotação externa e interna ( 0°, 45° e 90° de abdução)
- Auto-alongamento capsulares
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• Fortalecimentos
- Isometria
- ERP elástica para rotação externa e interna a °0 de abdução
• Reduzir a dor e inflamação (gelo, AINE’s, IF ou TENS, US Pulsado e Laser)
Fase Subguda
Critérios de Progressão:
• ADM plena
• Dor e hipersensibilidade mínima
• “Bom” teste muscular manual para rotação interna, externa e flexão.
Objetivos:
• Recuperar e aprimorar a força
• Normalizar a artrocinemática
• Aprimorar o controle neuromuscular do complexo do ombro
Conduta:
• Iniciar programa isotônico com halteres (ombro e escapulotorácica)
• Normalizar artrocinemática do complexo do ombro
• Inciciar exercícios de controle neuromuscular
• Inciar exercícios para tronco
• Iniciar exercício de resistência para a extremidade superior
• Exercícios com a barra em “T”
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TRATAMENTO
Musculatura de Ombro e Escapulotorácica
TRATAMENTO
Musculatura de Ombro e Escapulotorácica
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Fase Crônica
Critérios de Progressão:
• ADM completa e indolor
• Ausência de dor ou hipersensibilidade
• 70% da força quando comparado com o lado contra-lateral
Objetivos:
• Apriorar força, potência e resistência
• Aprimorar o controle neuromuscular
• Preparar para o retorno as atividades funcionais pré-cirurgica
Conduta:
• Exercícios de fortalecimento de alta velocidade e alta energia
• Exercícios excêntricos
• Padrões de diagonais
- Continuar fortalecimento com hálteres ou faixa elástica
- Iniciar exercícios com faixa elástica em rotação interna e externa
com ombro a 90°.
- Iniciar pliometria para o ombro
- Iniciar exercícios em diagonais
- Continuar exercícios de resistência e controle neuromuscular
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TRATAMENTO
Tratamento Cirurgico com Reparo
Lesão Pequenas e Médias ( até 3 cm)
6 semanas de imobilização
Lesão Grandes e Massivas (> 3cm)
8 Semanas de imobilização
Rupturas de 0 a 1 cm: Nenhuma ADM ativa antes de 4 semanas
Rupturas de 1 a 3 cm: Nenhuma ADM ativa antes de 6 semanas
Rupturas de 3 a 5 cm: Nenhuma ADM ativa antes de 8 semanas
Rupturas > 5 cm: Nenhuma ADM ativa antes de 12 semanas
Tratamento Cirurgico com Reparo
Fase 1 (1 a 6 semanas)
Objetivos
- Controle de dor e edema
- Minimizar rigidez cervical e perda de ADM
- Retardar atrofia muscular
- Reduzir efeitos da imobilização
- AMD passiva de 60 a 70% do lado contra-lateral (3 a 4 ª semana)
40 a 60 % de rotação externa
60 a 80% de abdução sem rotação
120 a 140 ° de flexão passiva
Protocolo : Hebert, Sizinio; Outros. Ortopedia e Traumatologia - Princípios e Prática.
Protocolo: Mark Dutton. Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção. 2ª edição
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Tratamento Cirurgico com Reparo
Fase 2 (6 a 11 semanas)
Objetivos
- Ritirar a tipóia
- ADM acima de 90° de abdução ativo-assitido
- Artrocinamática do ombro em planos simples, em seguida movimentos multíplos
- Promover execução de atividades funcionais
- Alcançar padrões adequados de cadeia cinética e geração de força
- ADM passiva maior que 140 ° de flexão, rotação externa 60 ° e 90 ° de abdução
Fase 3 (+ de 16 semanas)
Objetivos
- ADM ativa 90 a 100%
- Melhorar força, potência e resistência do ombro
- Aprimorar controle neuromuscular
- Preparar para o retorno a ativida
CAPSULITE ADESIVA 
“Ombro Congelado”
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CAPSULITE ADESIVA (“Ombro Congelado”)
• É uma doença idiopática, que apresenta dor, rigidez articular e limitação
ativa e passiva de Adm.
• Duas características:
Dor
Diminuição de mobilidade (3 fases)
* Inflamatória
* Rígidez
* Descongelamento
• Boa resposta ao tratamento conservador
FISIOTAPOLOGIA
• Hiperplasia fibroblástica e excessiva secreção de colágeno
• Leva a contratura da capsula e estruturas subjacentes
• Líquido sinovial normal e diminuído
ETIOLOGIA
• Primária: idiopática
• Secundária:
 Intrínseca
 Extrínseca
 Sistêmica
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Intrínseca
• Relacionada a patologias de partes moles (tendinites, s. impacto).
• Alterações degenerativas da da articulação
Extrínseca
• Traumática (fraturas e subluxação)
• Neurológicas (AVE, convulsões ou epilepsia)
• Doenças psicogênicas (depressão e estresse)
• Articulares (artrite degenerativa, inflamatória e séptica)
Sistêmica
• Metabólicas (diabetes melitus, hiper ou hipotireoidismo)
Alterações Progressivas
Estágio I
Pré-adesivo: reação inflamatória sinovial.
Estágio II
Sinovite Adesiva: sinovite proliferativa e início do colabamento das
paredes e aderências da cápsula articular.
Estágio III
Maturação: regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar.
Estágio IV
Crônico: aderências maduras e retraídas, restringem (“congelam”) os
movimentos da cabeça do úmero em relação a glenóide.
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EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO
Fase Aguda ou Hiperálgica
• Dor intensa, fenômenos vasculares, mobilidade dolorosa.
Fase de Enrijecimento ou Congelamento:
• Dor diminui, ombro rígido, bloqueio da abdução e rotações.
Descongelamento:
• Ocorre liberação progressiva dos movimentos.
• Restauração da elasticidade cápsulo-ligamentar.
• “Descongelamento” pode acontecer de forma espontânea.
• Tecido fibroso da capsular articular pode não ser completamente
reversível.
QUADRO CLÍNICO
• Dor mal localizada no ombro.
• Início espontâneo.
• Dor muito intensa no repouso e a noite, de caráter contínuo e
aumenta com os movimentos.
• Intensidade da dor diminui com as semanas.
• Indívidos de 40 a 60 anos.
• Mulheres.
• Evolução lenta até ter o diagnóstico (4 ou 6 meses) .
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EXAME HISTOLÓGICO
• Hiperplasia sinovial
• Neoformação vascular subjacente
• Áreas de proliferação fibroblástica
• Deposição de colágeno.
• Alterações degenerativas da matriz colágena da cápsula articular.
• Moderado infiltrado linfo-histiocitário.
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TRATAMENTO
- Diagnóstico correto
- Conceitos de mobilidade passiva após trauma ou cirurgia
- Duas fases distintas
1° Alívio da dor (bloqueio nervo subscapular)
2° Ganho de mobilidade
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO
- Eliminar a dor
- Restaurar a ADM
- Restabelecer a função
- Tratamento de 3 a 6 meses
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LUXAÇÃO E INSTABILIDADE 
GLENOUMERAL
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ELEMENTOS PASSIVOS ELEMENTOS ATIVOS
• Lábio
• Capsula articular
• Ligamentos coracoacromial e 
coracoumeral
• Pressão negativa intra-articular
• Manguito rotador
M. Supra-espinhosos
M. Infra – espinhoso
M. Subescapular
M. Redondo menor
• Cabeça longa do bíceps
• M. da Cintura escapular
M. Deltóide
M. Peitoral Menor
M. Trapézio
LUXAÇÃO E INSTABILIDADE DO GLENOUMERAL
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
• Traumática
• Atraumática
• Recidivante
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Traumática
- Direta
- Ombro sem lesão prévia
- Geralmente há ruptura e desinserção do lábio da glenóide, dos
ligamentos glenoumerais e cápsula articular, originando a L. Bankart
Atraumática
- Subluxações sem fazer traumatismo
- Em geral não há lesões anatômicas
- Ombro hipermóvel
- Subluxação anterior – superior – posterior
- Voluntária ou involuntária
- Paciente apresenta hipermobilidade de outras articulações
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Recidivante
- Ocorre em 80% dos casos de luxações traumáticas
- Quanto mais cedo ocorre a primeira luxação maior a probabilidade
- Intensidade do primeiro trauma
- Subluxação pode ter direção anterior, posterior, inferior ou
multidirecional
- Maioria dos casos apresenta a associação de todas as direções
(instabilidade multidirecional)
- Voluntária ou involuntária
- Paciente apresenta hipermobilidade de outras articulações
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LUXAÇÃO GLEOUMEERAL
• Luxação Anterior
• Luxação Posterior
• Luxação Inferior
• Luxação Superior
Luxação Multidirecional
CLASSIFICAÇÃO DAS LUXAÇÕES
Luxação Anterior
- 85% dos casos
- Trauma direto (sentido postero-anterior) ou queda ao solo (abdução +
rotação externa)
- Perda da relação anatômica entre a glenóide ea cabeça do úmero pela:
 Ruptura do lábio glenoidal (Lesão de Bankart)
 Lesão dos ligamentos glenoumerais
 Afundamento do canto postero-superior da cabeça do úmero
(Lesão de Hill-Sachs)
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LUXAÇÕES RECIDIVANTES ANTERIOR (Instabilidade)
- Continuidade iniciada pela luxação primária
- 95 % de recidiva (< 20 anos) e diminui com avançar da idade
- Etiologia traumática
- Associada a lesão de Bankart
- Microtraumas repetitivos podem gerar instabilidade
- IOAS = Instabilidade Adquirida por Microtraumas Repetitivos nos
Altetas
EPIDEMIOLOGIA
- Jovens atletas (alta energia) e idosos (baixa energia)
- Pode evoluir para episódios recorrentes de instabilidade sintomática
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LUXAÇÕES RECIDIVANTES ANTERIOR (Instabilidade)
TRATAMENTO RECONSTRUÇÃO CAPSULAR ANTERIOR
Indicação: Instabilidade articular, sintomáticos ou incapacidade após
tratamento conservador
Fase 1 (3 dias a 3 semanas)
- Objetivos
 Permitir progressão da capsula suturada
 Retardar atrofia muscular e instensificar estabilizadores dinâmicos
 Minimizar efeitos nocivos da imobilização
 Recuperar ADM passiva (60%) exceto rotação externa
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Fase 3 (3 semanas a 2 meses)
- Objetivos
 ADM ativa 90% , exceto rotação externa
 Reforço muscular
 Atingir ritmo glenoumeral normal
Fase 3 ( + de 2 meses)
- Objetivos
 Força total
 ADM total
 Função total
Luxação Posterior
- Lesão mais rara.
- Choque elétrico, crise convulsiva (rotadores externos contraem com
maior intensidade).
- Trauma com o ombro e adução e rotação interna (queda de bicicleta).
- Trauma direto (sentido antero-posterior).
- Pode gerar instabilidade posterior.
 Ocorre Hill-Sachs inversa.
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LUXAÇÕES RECIDIVANTES POSTERIOR (Instabilidade)
- > Idiopática
- Mecanismo de lesão, o braço abduzido a 90° e com rotação interna
- Subluxação posterior é mais frequente que a luxação traumática
posterior
- Menos diagnosticada
- Frequentemente associada a instabilidade multidirecional
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LUXAÇÕES RECIDIVANTES POSTERIOR (Instabilidade)
TRATAMENTO
- Reforço musculares do manguito rotador (rot. Ext e Int)
- Reforço muscular dos músculos da escápula
- Evitar atividades que provoquem estiramento das estruturas
posteriores do ombro e subluxações voluntárias.
Luxação Inferior
- Força violenta em abdução máxima
- Cabeça do úmero se aloja na axila
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Luxação Superior
- Tipo raro de lesão
- Ocorre fratura do acrômio
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LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS A LUXAÇÃO GLENOUMERAL
Lesão de Bankart
• TUBC = Traumática, Unidirecional, Bankart e Cirurgia
• Desinserção da porção anterior da capsula articular e do lábio junto ao
rebordo da cavidade glenoidal.
• Bankart Reversa
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Lesão de Hill-Sachs
- Afundamento do canto postero-lateral da cabeça do úmero
- Quanto maior a afundamento menor a força necessária para nova
luxação
- Hill-Sachs Reversa
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Lesão de Slap (superior labrum anterior and posterior)
- Lesão anterior ou posterior do lábio da glenoide
É a desinserção do rebordo superior do lábio
glenoidal, é o local de inserção da porção longa da
cabeça do bíceps
- Associados a graus váriados de instabilidade do
ombro e ao uso excessivo
Classificação das Lesões de SLAP
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TRATAMENTO LESÃO DE SLAP
Classificação das Lesões de SLAP
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TRATAMENTO LESÃO DE SLAP
Tipo I
- Tratamento conservador (repouso, analgesia e reabilitação)
Tipo II
- Cirurgico e uso de tipóia por 3 semanas
- Fase de proteção até 4ª semana
Redução do processo inflamatório
Alívio da dor
Controle do edema
TRATAMENTO LESÃO DE SLAP
- Exercícios ativos
• Rotação lateral limitada a 30° chegando a 45° na 6ª semana
• Ganho da ADM total 7 ª semana (respeitar limite de dor)
• Início de exercícios de rotação lateral + abdução (7 ª semana)
• Reforço muscular apartir da 6ª semana
- Propriocepção gradual apartir da 5ª semana
- Fortalecimento isotônico (ombro + cintura escapular) 10ª semana
- Treino pliométrico 12 ª semana
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Fratura
- Presente em 10% das luxações
- Podem ocorrer na:
 Rebordo anterior da glenóide
 Rebordo posterior da glenóide
 Tubérculo maior do úmero
Lesão do Manguito Rotador
- Pacientes com mais de 40 anos
- Devido ao tecido muscular estar mais rígido, há perda de líquido
crescente, o que torna o menos resistente ao trauma (menor
estabilidade)
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Lesões Neurovasculares
- Lesão da artéria axilar acontece com a fratura da diáfese do úmero (rara)
- Lesão neurológica do nervo axilar e musculocutáneo (lesão neurológica
periférica)
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- Esta condicionada a alterações
anatomofuncionais do complexo
ligamentar e manguito rotador.
- Estabilizadores estáticos não oferem
estabilidade em todas as direções.
- Podem ocorrer luxações e subluxações.
- Microtraumas de uso excessivo (atletas)
pode gerar instabilidade multidirectional.
- Paciente pode apresentar Síndrome do
Impacto secundária.
- Pacientes podem apresentar Lesão de
Bankart e Hill-Sachs.
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
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TRATAMENTO INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL
- Conservador por 3 a 6 meses
- Fortalecimento progressivo dos estabilizadores (CCA e CCF)
- Reeducação e controle neuromuscular
Propiocepção
Estabilidade ritmica
- Pliometria
- Evoluir sem desconforto
- Lesões de instabilidade associadas a SLAP, Hill-Sachs, Bankart a
melhor respota é cirurgica
AMIB = Atraumática, Multidirecional, Insidiosa e Bilateral
TESTES ORTOPÉDICOS
• Teste de Apreensão da Região Anterior
• Teste do Fulcro
• Teste de Empurrar-Puxar
• Teste de Apreensão da Região Posterior
• Teste do Sulco
• Teste de Instabilidade Multidirecional de Rowe
• Teste do Estalo
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LUXAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULAR
LUXAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULAR
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LUXAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULAR
- Corresponde 10% das luxações de MMSS
QUADRO CLÍNICO
- Dor a palpação na articulação acromioclavicular
- Discreto volume local nas lesões leves
- Sinal da tecla nas luxações do tipo IV
- Dificuldade de levantar o braço
CLASSIFICAÇÃO
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SINAL DA TECLA
TRATAMENTO
- Conservador (Tipo I e II)
- Prognóstico reservado Tipo III
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TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
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