Enfermagem - Broncopneumonia por aspiração

Prévia do material em texto

Broncopneumonia por 
aspiração 
L.F. homem, 55 anos, tabagista, com antecedentes de hipertensão 
arterial sistêmica, recebeu alta hospitalar há cinco dias devido a 
internação por acidente vascular encefálico isquêmico. 
Publicado em 28 de Agosto de 2017
 
Autores: Eliana Buss. 
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini 
Editores Associados: Deisi Soares, Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Marciane Kessler, Rogério 
Linhares e Samanta Maagh 
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso. 
Sua média de acertos final foi de 48,00%. 
RECOMEÇAR 
Caso 
L.F. 
55 anos 
Tabagista, com antecedentes de hipertensão arterial 
sistêmica, recebeu alta hospitalar há cinco dias devido a 
internação por acidente vascular encefálico isquêmico. 
Anamnese 
Queixa principal 
L.F. recebe visita da equipe de saúde. O paciente queixa disfagia, hemiplegia à direita, 
apetite diminuído e tosse produtiva com escarro purulento, porém com dificuldade de 
expectoração, além de ortopneia. Apresenta-se com febre. 
Histórico do problema atual 
Há 20 dias estava trabalhando quando sofreu acidente vascular encefálico (AVE). Um 
dos seus colegas de trabalho acionou o SAMU que conduziu L.F. ao hospital regional. 
Foi submetido a tomografia que evidenciou AVE isquêmico em hemisfério esquerdo do 
cérebro. Ficou hospitalizado por uma semana na UTI e após enfermaria por mais 10 
dias, totalizando 17 dias de hospitalização. Apresenta sequela na fala, hemiplegia a 
direita, realizou fisioterapia enquanto esteve hospitalizado, sentia muita falta do cigarro. 
Recebeu alta hospitalar, mantendo-se em cadeira de rodas. Entretanto, está retomando a 
mobilidade no membro superior direito (MSD) e quando chegou em casa retomou o 
hábito de fumar. Na visita domiciliar pela equipe de saúde, a esposa relata que há 3 dias 
L.F. vem apresentando tosse produtiva e hipertermia (Tax.: 38,8ºC) há um dia. A esposa 
também relata que devido à dificuldade de deglutir tem fornecido alimentação de 
consistência pastosa, mas, mesmo assim, L.F. "se afoga, às vezes". 
Revisão de sistemas 
Sistema respiratório: tosse produtiva e ortopneia. 
Sistema gastrointestinal: disfagia. 
Histórico 
História social 
L.F. casado, dois filhos, possui uma marcenaria na mesma rua de sua residência onde 
trabalha com mais dois funcionários, é fumante há aproximadamente 37 anos. Sua 
esposa é costureira, trabalha em uma malharia, os filhos são casados e residem na 
mesma cidade. Seu pai faleceu de “derrame cerebral” e sua mãe de câncer de pulmão. 
Tem três irmãs sem patologias conhecidas. A rede de apoio de L.F. é a sua família e os 
profissionais da UBS. 
Medicações em uso 
Sinvastatina 40 mg: 1 comprimido ao dia 
Enalapril 20 mg: 1 comprimido ao dia 
Hidroclorotiazida 50 mg: 1 comprimido ao dia 
Clopidogrel 75 mg: 1 comprimido ao dia. 
Antecedentes pessoais 
L.F. possui hipertensão arterial sistêmica, é sedentário e tabagista. 
Exame Físico 
 
Estado geral: regular estado geral. 
Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus. 
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente e diminuído difusamente, com roncos 
e crepitantes em terço médio do hemitórax esquerdo. 
Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, depressível, sem massas ou 
organomegalias palpáveis. 
Pele: dedos das mãos amarelados devido ao uso de tabaco. 
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas 
 
Frequência cardíaca: 100 bpm 
Frequência respiratória: 26 mrpm 
Pressão arterial: 160/100 mmHg 
Temperatura: 38,9ºC 
Peso: 82 kg 
Estatura: 1,73 cm 
IMC: 27,4 kg/m² (sobrepeso) 
Questão 1 
Escolha múltipla 
A caracterização clínica da pneumonia é, 
habitualmente, de doença aguda e a 
broncopneumonia é um dos tipos de pneumonia 
com sintomas e sinais de início recente, de leves 
a intensos em severidade, sendo mais frequentes: 
 febre: pode estar ausente em idosos e imunossuprimidos 
 dispneia: é marcador de gravidade da broncopneumonia 
 tosse: inicialmente pode ser seca, tornando-se produtiva com secreção mucoide a 
purulenta e, por vezes, hemoptoica. 
 dor torácica: tipo pleurítica, localizada, exacerbando com a inspiração, mas que 
também pode estar ausente ou ser referida ao abdome (quando a pneumonia afeta a base 
pulmonar) 
 adinamia (ausência de fraqueza muscular) e sintomas gerais como suores, anorexia, 
etc. 
 
A broncopneumonia se caracteriza pode acometer diferentes segmentos pulmonares, 
sendo este o indicativo para o diagnóstico diferencial. O termo adinamia se refere a 
intensa fraqueza muscular. A febre pode estar ausente em idosos ou indivíduos 
imunossuprimidos, justamente por haver atividade reduzida das células de defesa do 
organismo. 
Saiba mais 
 
Medidas para controle do excesso de secreção 
Ao exame clínico, observam-se estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome 
de condensação pulmonar completa (menos frequente). Quando há derrame pleural 
associado, observam-se as alterações sindrômicas relacionadas. A remoção das 
secreções é importante pois elas interferem na troca gasosa dificultando a recuperação. 
A tosse pode ser iniciada tanto voluntariamente quanto por reflexo. As manobras de 
expansão pulmonar, tais como a respiração profunda com espirômetro de incentivo, 
podem induzir a tosse. A tosse assistida pode ser necessária para melhorar a 
permeabilidade da via aérea. O profissional de saúde deve encorajar o paciente a 
realizar uma tosse eficaz, direcionada e que inclui o posicionamento correto, a manobra 
de respiração profunda, o fechamento da glote, a contração dos músculos expiratórios 
contra a glote fechada, a abertura súbita da glote e uma expiração explosiva. O paciente 
pode ser posicionado com as suas mãos sobre a parte inferior da caixa torácica (anterior 
ou posteriormente) para focalizar o paciente sobre a respiração profunda e lenta e, 
então, manualmente, ajudá-lo pela aplicação de uma pressão externa durante a fase 
expiratória. Inalações úmidas e aquecidas são úteis para o alívio da irritação brônquica 
(BRASIL, 2010; CARVALHO; LACERDA, 2010). 
Questão 2 
Escolha múltipla 
A disfagia é a dificuldade de deglutir e pode ser 
uma das sequelas do AVE. No caso de L.F., a 
disfagia é a possível origem da broncopneumonia, 
pois predispõe a aspiração de conteúdo gástrico. 
Assinale as alternativas corretas: 
 o genograma e o ecomapa neste momento não são instrumentos indicados para 
definir a rede de cuidados para a família de L.F. 
 o profissional de saúde deve acionar a equipe do NASF para que auxiliem na 
reestruturação da dinâmica familiar. 
 destaca-se que o paciente clinicamente comprometido pela disfagia, ainda em 
ambiente hospitalar, necessita de atendimento de uma equipe multidisciplinar. 
 o fonoaudiólogo auxilia minimizando riscos de complicações no período agudo 
pós-evento, iniciando o preparo para a reabilitação da disfagia. 
 dentre os profissionais que devem compor a equipe multiprofissional para 
tratamento da disfagia está o fonoaudiólogo. 
 
Quanto mais precoce a detecção da disfagia e intervenção estimulativa menores são os 
riscos de agravamento do quadro clínico do paciente e maiores são as chances de um 
prognóstico positivo. O genograma e o ecomapa são excelentes recursos terapêuticos 
para assistir ao Senhor L.F. e sua família neste momento. 
Saiba mais 
 
Instrumentos para abordagem familiar 
O genograma trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, 
preferencialmente em três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar 
os componentes da família e suas relações. Ele predispõe a identificação de quais 
membros constituem a família, tenham eles vínculos consanguíneos ou não, desta 
forma, fornece bases para a discussão e análise das interações familiares (PEREIRA ET 
AL, 2009). 
O ecomapa é um diagrama que permite identificar as relações sociais da família, sejam 
elas pessoas, instituições ou grupos permitindo identificar a redede apoio disponível e a 
forma com que ambos interagem para a promoção do cuidado (PEREIRA ET AL, 
2009). 
Questão 3 
Escolha múltipla 
Nas visitas domiciliares, o profissional de saúde 
poderá auxiliar na melhora da disfagia através de 
orientações ao paciente e à rede de cuidado 
informal de L.F.. É correto dizer que: 
 durante a oferta da dieta manter ambiente tranquilo para não dispersar a atenção e 
orientá-lo a não falar enquanto mastiga e deglute o alimento. 
 deve-se manter o paciente em cabeceira elevado durante a alimentação para 
minimizar as dificuldades de deglutição. 
 ofertar os alimentos na consistência pastosa, com aparência, aroma e sabor 
agradáveis e oferecer pequenas quantidades na colher observando aceitabilidade, 
preparação e deglutição do alimento. 
 ofertar líquidos em pequenas quantidades; se necessário oferecer em colher para 
que ele se mantenha hidratado. 
 não ofertar líquido ao paciente evitando assim a aspiração e melhorando a 
broncopneumonia, monitorando os níveis pressóricos. 
 
Pode haver recuperação espontânea da disfagia alguns dias após o AVE, mas torna-se 
necessário detectar o risco de aspiração durante a fase aguda, para prevenir 
comprometimentos pulmonares. O profissional de saúde deve estimular a hidratação, 
sempre monitorando os níveis pressóricos para que não se elevem, tendo em vista que o 
paciente é hipertenso. No caso de L.F. pode haver um novo episódio de aspiração 
agravando o quadro atual. 
Saiba mais 
 
Existem muitas possibilidades de tratamento frente ao paciente disfágico, através de 
vias alternativas de alimentação (SNE, gastrostomia, jejunostomia), reabilitação 
fonoterápica, mudanças dietéticas, manobras de proteção, terapias sensoriais e utilização 
de válvula de fala, dentre outras. Condutas clínicas, medicações xerostômicas, 
tratamento clínico da doença do refluxo gastresofágico, aplicação de toxina botulínica 
em glândulas salivares e músculo cricofaríngeo (SANTORO, 2008). A hidratação 
adequada solubiliza e liquefaz as secreções pulmonares. A umidificação pode ser 
utilizada para fluidificar as secreções e melhorar a ventilação. Uma máscara facial de 
alta umidade (usando ar comprimido ou oxigênio) libera ar aquecido e umidificado para 
a árvore traqueobrônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia a irritação 
traqueobrônquica (BRASIL, 2010). 
Questão 4 
Escolha múltipla 
O histórico clínico é fundamental para a detecção 
da broncopneumonia, diante disso é correto 
afirmar que: 
 as manifestações clínicas da broncopneumonia: como ausência de dor tipo 
pleurítica, fadiga, taquipnéia, uso de músculos acessórios da respiração, bradicardia, 
tosse e escarro purulento, são verificadas no exame físico do aparelho respiratório. 
 a febre e os calafrios ou a sudorese noturna, em qualquer paciente, associados a 
quaisquer sintomas respiratórios, devem alertar quanto à possibilidade de pneumonia 
bacteriana. 
 deve-se monitorizar alteração na temperatura e no pulso; quantidade, odor e 
coloração das secreções; frequência e gravidade da tosse; grau de taquipnéia ou 
dispneia; alterações nos achados do exame físico (basicamente os encontrados pela 
inspeção e ausculta do tórax). 
 é importante identificar a gravidade, a localização, a causa e a intensidade da dor 
torácica, assim como quaisquer medicamentos ou procedimentos que oferecem alívio. 
 orientar ao familiar cuidador sobre a monitorização do paciente, para que este 
possa identificar precocemente sinais e sintomas de agravamento do quadro de 
broncopneumonia. 
 
As manifestações da pneumonia incluem febre, dispneia, dor torácica ventilatório-
dependente, tosse com expectoração e, em alguns casos, pode haver taquipneia. Mas a 
composição de sinais e sintomas pode ser diferente de acordo com a faixa etária e 
comorbidades. 
Saiba mais 
 
Pneumonia 
A pneumonia varia em sinais e sintomas dependendo do microrganismo e da doença 
subjacente do paciente. Todavia, a despeito do tipo de pneumonia (PAC, PAH, 
hospedeiro imunossuprimido, aspiração) um tipo específico de pneumonia não pode ser 
diagnosticado apenas pelas manifestações clínicas. Alguns pacientes apresentam 
infecção do trato respiratório superior (congestão nasal ou odinofagia), sendo início dos 
sintomas da pneumonia gradual e inespecífico. Os sintomas predominantes podem ser 
cefaleia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, exantema e faringite. Após alguns dias, um 
escarro mucopurulento, ou mucoide, é expectorado. Na pneumonia grave, as faces estão 
ruborizadas e os lábios e os leitos ungueais evidenciam cianose central (um sinal tardio 
de oxigenação precária (hipoxemia). O broncoespasmo também pode ocorrer em 
pacientes com doença reativa das vias aéreas. Em decorrência da hipoventilação, 
acontece um desequilíbrio na ventilação-perfusão na área afetada do pulmão. O sangue 
venoso, entretanto, na circulação pulmonar, passa através da área hipoventilada e para o 
lado esquerdo do coração precariamente oxigenado (BRASIL, 2012). 
Durante as visitas domiciliares, o profissional de saúde avalia o estado físico do 
paciente, monitoriza quanto às complicações, avalia o ambiente domiciliar e reforça o 
ensino prévio. Também é necessário avaliar a aderência do paciente ao regime 
terapêutico (isto é, se ele toma os medicamentos conforme prescrito, se realiza os 
exercícios respiratórios, se consome uma ingestão adequada de líquidos e de alimentos e 
se evita o tabagismo, álcool e a atividade excessiva). É necessário enfatizar para o 
paciente e sua família a importância da monitorização quanto às complicações e 
encorajar o paciente a tomar a vacina antigripal nos períodos prescritos, porque a gripe 
aumenta a susceptibilidade à pneumonia bacteriana secundária, sobre tudo se causada 
por estafilococo, H. influenzae e S. pneumoniae. Também deve ser avaliada a 
necessidade da indicação do paciente em receber a vacina contra o S. pneumoniae 
(CARVALHO; LACERDA, 2010). 
Questão 5 
Escolha múltipla 
Nas visitas domiciliares, o profissional de saúde 
encoraja o paciente a realizar os exercícios 
respiratórios; a parar de fumar; a monitorar as 
alterações súbitas na temperatura e na ingestão 
excessiva de álcool; revisa com o paciente os 
princípios da nutrição adequada e do repouso. 
Desta forma, o que o profissional de saúde pode 
esperar enquanto resultado de suas orientações? 
 Melhora gradual da tosse e dos outros sintomas respiratórios associados. 
 Manter hidratação adequada, conforme evidenciado por uma ingestão hídrica 
adequada e turgor cutâneo normal 
 Redução do número de cigarros consumidos, ou cessação do fumo, conforme relato 
do paciente e da família 
 Redução do peso contribuindo para controle dos níveis glicêmicos e de colesterol 
ou triglicerídeos elevados. 
 Melhora na permeabilidade das vias aéreas, conforme evidenciado por meio da 
oximetria de pulso, temperatura normal, tosse e expectoração efetiva 
 
O tabagismo inibe a ação ciliar traqueobrônquica, que é a defesa deprimeira linha do 
trato respiratório inferior. O tabagismo também irrita as célulasmucosas dos brônquios e 
inibe a função dos macrófagos alveolares (varredoras). No quediz respeito ao ganho de 
peso, o emagrecimento é preocupante pois pode indicaralterações da absorção de 
nutrientes além de, estar associado a perda de massa magra. 
Saiba mais 
 
Broncopneumonia por aspiração 
A pneumonia por aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da 
entrada de substâncias endógenas ou exógenas nas vias aéreas inferiores. A forma mais 
comum de pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana proveniente da aspiração de 
bactérias que normalmente residem nas vias aéreas superiores. A pneumonia por 
aspiração pode acontecer no ambiente da comunidade ou no hospital; os patógenos mais 
comuns são S. Pneumoniae, H. influenzae e Staphylococcus aureus. Outras substâncias 
podem ser aspiradas para dentro dos pulmões, taiscomo os conteúdos gástricos, 
conteúdos químicos exógenos ou gases irritantes. Esse tipo de aspiração ou ingestão 
pode comprometer as defesas pulmonares, causar alterações inflamatórias e levar ao 
crescimento bacteriano resultando em pneumonia (BRASIL, 2012). 
A pneumonia geralmente afeta tanto a ventilação quanto a difusão. Pode acontecer uma 
reação inflamatória nos alvéolos produzindo um exsudato que interfere com a difusão 
do oxigênio e do dióxido de carbono. Os leucócitos, em sua maioria neutrófilos, 
também migram para dentro dos alvéolos e preenchem os espaços que normalmente 
contêm ar. As áreas do pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido às 
secreções e ao edema da mucosa que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos 
alvéolos, com resultante diminuição da tensão alveolar de oxigênio (BRASIL, 2010). 
Objetivos do Caso 
 
Orientar a realização da anamnese e exame físico do aparelho respiratório; identificar os 
sinais e sintomas de gravidade da infecção respiratória e os possíveis diagnósticos 
diferenciais.