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■ Os autores deste livro e a EDITORA ROCA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. ■ Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. ■ Traduzido de VETERINARY ANESTHESIA AND ANALGESIA: LUMB AND JONES, FIFTH EDITION This edition first published 2015 © 2015 by John Wiley & Sons, Inc. Fourth edition, © 2007 Blackwell Publishing Third edition, © 1996 Williams & Wilkins Second edition, © 1984 Lea & Febiger First edition, © 1973 Lea & Febiger ■ All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Editora Guanabara Koogan Ltda and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited. ISBN 978-1-118-52623-1 ■ Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2017 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Publicado pela Editora Roca, um selo integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | editorial.saude@grupogen.com.br ■ Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. ■ Imagens da capa (da esquerda para direita): Gato: Foto de iStock.com. iStock 16988839. © SondraP 6-26-11;Cavalo: Foto de iStock.com. iStock #14701119. © Groomes Photography 10-30- 10; Cabra: Foto de iStock.com. iStock #17108939. © LazingBee 7-10-11; Rato: Photo from iStock.com. iStock #16390014. © lculig 4-26-11; Cachorro: Photo from iStock.com. iStock #16146668. © CountryStyle Photography 3-29-11. ■ Design da capa: Andy Meaden Produção digital: Geethik ■ Ficha catalográfica L982 5. ed. Lumb & Jones | Anestesiologia e analgesia em veterinária / Kurt A. Grimm... [et al.]; Revisão técnica Flavio Massone; Tradução Idilia Vanzellotti, Patricia Lydie Voeux, Roberto Thiesen. – 5. ed. – Rio de Janeiro:Editora Roca, 2017. : il. Tradução de: Veterinary anesthesia and analgesia: Lumb and Jones ISBN: 978-85-277-3176-8 1. Anestesia veterinária. 2. Analgesia. 3. Anestesia veterinária. I. Tranquilli, William J. II. Greene, Stephen A.III. Grimm, Kurt A. IV. Lumb, William V. (William Valjean). V. Greene, Sheilah A. 17-40455CDD: 636.089796 CDU: 619:616-089.5 Colaboradores Jennifer G. Adams, DVM, DACVlM (LA), DACVAA Hull, Georgia, USA Jon M. Arnemo, DVM, PhD, DECZM Hedmark University College Campus Evenstad, Norway Swedish University of Agricultural Sciences Umeå, Sweden Sébastien H. Bauquier, DMV, MANZCVS, DACVAA Faculty of Veterinary and Agricultural Sciences, University of Melbourne Werribee, Victoria, Australia Richard M. Bednarski, DVM, MS, DACVAA College of Veterinary Medicine, The Ohio State University Columbus, Ohio, USA Stephanie H. Berry, DVM, MS, DACVAA Atlantic Veterinary College University of Prince Edward Island Charlottetown, Prince Edward Island, Canada Thierry Beths, DVM, Cert VA, MRCVS, PhD Faculty of Veterinary and Agricultural Sciences, University of Melbourne, Werribee, Victoria, Australia Regula Bettschart-Wolfensberger, Prof.Dr.med.vet., PhD, DECVAA Vetsuisse Faculty, Section Anaesthesiology University of Zurich Zurich, Switzerland Lori A. Bidwell, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, Michigan, USA Benjamin M. Brainard, VMD, DACVAA, DACVECC Department of Small Animal Medicine and Surgery College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Georgia, USA Dave C. Brodbelt, MA, VetMB, PhD, DVA, DECVAA, FHEA, MRCVS Veterinary Epidemiology, Economics and Public Health Group Royal Veterinary College North Mymms, Hertfordshire, UK Robert J. Brosnan, DVM, PhD, DACVAA Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, USA David B. Brunson, DVM, MS, DACVAA Zoetis, LLC Florham Park, New Jersey, USA Steven C. Budsberg, DVM, MS, DACVS College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Georgia, USA Barret J. Bulmer, DVM, MS, DACVIM-Cardiology Tufts Veterinary Emergency Treatment and Specialties Walpole, Massachusetts, USA Christopher R. Byron, DVM, MS, DACVS Virginia-Maryland College of Veterinary Medicine Virginia Tech Blacksburg, Virginia, USA Luis Campoy, LV, CertVA, DECVAA, MRCVS Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, New York, USA Rachael E. Carpenter, DVM Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine Blacksburg, Virginia, USA Nigel Anthony Caulkett, DVM, MVetSc, DACVAA Department of Veterinary Clinical and Diagnostic Science University of Calgary Calgary, Alberta, Canada Amandeep S. Chohan, BVSc & AH, MVSc, MS, DACVAA Veterinary Teaching Hospital Washington State University Pullman, Washington, USA Stuart C. Clark-Price, DVM, MS, DACVIM(LA), DACVAA Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, Illinois, USA Elizabeth B. Davidow, DVM, DACVECC ACCES BluePearl Seattle, Washington, USA Helio A. de Morais, DVM, MS, PhD, DACVIM(SA), DACVIM-Cardiology College of Veterinary Medicine Oregon State University Corvallis, Oregon, USA Timothy M. Fan, DVM, PhD, DACVIM-Oncology Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois at Urbana-Champaign Urbana, Illinois, USA Juliana Peboni Figueiredo, MV, MS, DACVAA Small Animal Medicine and Surgery Academic Program St. George’s University – School of Veterinary Medicine Grenada, West Indies Derek Flaherty, BVMS, DVA, DECVAA, MRCA, MRCVS School of Veterinary Medicine University of Glasgow Glasgow, Scotland, UK Paul A. Flecknell, VetMB, PhD, DECVAA, DECLAM Institute of Neuroscience Newcastle University Newcastle upon Tyne, UK Fernando Garcia-Pereira, DVM, MS, DACVAA Large Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine University of Florida Gainesville, Florida, USA Gregory F. Grauer, DVM, MS, DACVIM(SA) Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Kansas State University Manhattan, Kansas, USA Thomas K. Graves, DVM, MS, PhD, DACVIM(SA) College of Veterinary Medicine Midwestern University Glendale, Arizona, USA Stephen A. Greene, DVM, MS, DACVAA Washington State University, Pullman, Washington, USA Kurt A. Grimm, DVM, MS, PhD, DACVAA, DACVCP Veterinary Specialist Services, PC Conifer, Colorado, USA Marjorie E. Gross, DVM, MS, DACVAA Oklahoma State University Center for Veterinary Health Sciences Stillwater, Oklahoma, USA Tamara L. Grubb, DVM, PhD, DACVAA Veterinary Clinical Sciences, Washington State University Pullman, Washington, USA Sandee M. Hartsfield, DVM, MS, DACVAA Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicineand Biomedical Sciences Texas A&M University College Station, Texas, USA Steve C. Haskins, DVM, MS, DACVAA, DACVECC School of Veterinary Medicine, University of California Davis, California, USA Rebecca A. Johnson, DVM, MS, PhD, DACVAA School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, Wisconsin, USA Robert D. Keegan, DVM, DACVAA Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, Washington, USA Carolyn L. Kerr, DVM, DVSc, PhD, DACVAA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada Butch KuKanich, DVM, PhD, DACVCP Department of Anatomy and Physiology College of Veterinary Medicine Kansas State University Manhattan, Kansas, USA Leigh A. Lamont, DVM, MS, DACVAA Atlantic Veterinary College, University of Prince Edward Island, Canada Phillip Lerche, BVSc, PhD, DACVAA Veterinary Clinical Sciences, The Ohio State University Columbus, Ohio, USA HuiChu Lin, DVM, MS, DACVAA College of Veterinary Medicine, Auburn University Auburn, Alabama, USA Andrea L. Looney, DVM, DACVAA, DACVSMR Massachusetts Veterinary Referral Hospital, IVG Hospitals Woburn, Massachusetts, USA John W. Ludders, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, New York, USA Lais M. Malavasi, DVM, MS, PhD Department of Veterinary Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, Washington, USA Khursheed R. Mama, DVM, DACVAA Department of Clinical Sciences Colorado State University Fort Collins, Colorado, USA Elizabeth A. Martinez, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Texas A&M University College Station, Texas, USA Wayne N. McDonell, DVM, MSc, PhD, DACVAA University Professor Emeritus Department of Clinical Studies, Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada Carolyn M. McKune, DVM, DACVAA Mythos Veterinary, LLC Gainesville, Florida, USA Kristin Messenger, DVM, PhD, DACVAA, DACVCP Department of Molecular Biomedical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, North Carolina, USA Robert E. Meyer, DVM, DACVAA College of Veterinary Medicine Mississippi State University Mississippi, USA Cornelia I. Mosley, Dr.med.vet, DACVAA Ontario Veterinary College University of Guelph, Canada Craig A. Mosley, DVM, MSc, DACVAA Mosley Veterinary Anesthesia Services Rockwood, Ontario, Canada William W. Muir, DVM, PhD, DACVAA, DACVECC VCPCS Columbus, Ohio, USA Joanna C. Murrell, BVSc. (Hons), PhD, DECVAA, MRCVS School of Veterinary Sciences University of Bristol Langford, North Somerset, UK Andrea M. Nolan, MVB, MRCVS, DVA, PhD, DECVAA, DECVPT Edinburgh Napier University Edinburgh, Scotland, UK Klaus A. Otto, Dr.med.vet., PD, DACVAA, DECVAA, DECLAM Institut für Versuchstierkunde und Zentrales Tierlaboratorium Medizinische Hochschule Hannover Hannover, Germany Mark A. Oyama, DVM, DACVIM-Cardiology Department of Clinical Studies-Philadelphia University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania, USA Luisito S. Pablo, DVM, MS, DACVAA College of Veterinary Medicine Auburn University Auburn, Alabama, USA Daniel S. J. Pang, BVSc, MSc, PhD, DACVAA, DECVAA, MRCVS Faculty of Veterinary Medicine and Hotchkiss Brain Institute University of Calgary Calgary, Alberta, Canada Mark G. Papich, DVM, MS, DACVCP Department of Molecular Biomedical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, North Carolina, USA Peter J. Pascoe, BVSc, DVA, DACVAA, DECVAA Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, USA Santiago Peralta, DVM, DAVDC Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Cornell University Ithaca, New York, USA Tania E. Perez Jimenez, DVM, MS College of Veterinary Medicine Washington State University Pullman, Washington, USA Sandra Z. Perkowski, VMD, PhD, DACVAA Department of Clinical Studies-Philadelphia School of Veterinary Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania, USA Glenn R. Pettifer, BA(Hons), BSc, DVM, DVSc, DACVAA College of Veterinarians of Ontario Guelph, Ontario, Canada Bruno H. Pypendop, DrVetMed, DrVetSci, DACVAA Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, USA Marc R. Raffe, DVM, MS, DACVAA, DACVECC Veterinary Anesthesia and Critical Care Associates LLC St. Paul, Minnesota, USA David C. Rankin, DVM, MS, DACVAA Department of Clinical Sciences Kansas State University Manhattan, Kansas, USA Matt Read, DVM, MVSc, DACVAA Faculty of Veterinary Medicine University of Calgary Calgary, Alberta, Canada Thomas W. Riebold, DVM, DACVAA Veterinary Teaching Hospital College of Veterinary Medicine Oregon State University Corvallis, Oregon, USA Eva Rioja Garcia, DVM, DVSc, PhD, DACVAA School of Veterinary Science University of Liverpool Leahurst Campus, UK Sheilah A. Robertson, BVMS (Hons), PhD, DACVAA, DECVAA, DACAW, DECAWBM (WSEL) Michigan State University, East Lansing Michigan, USA Molly K. Shepard, DVM, DACVAA University of Georgia Athens, Georgia, USA André C. Shih, DVM, DACVAA University of Florida College of Veterinary Medicine Gainesville, Florida, USA Melissa Sinclair, DVM, DVSc, DACVAA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada Julie A. Smith, DVM, DACVAA MedVet Medical and Cancer Centers for Pets Worthington, Ohio, USA Eugene P. Steffey, VMD, PhD DACVAA, DECVAA, MRCVSHonAssoc, Dr.h.c.(Univ of Berne) Emeritus Professor Department of Surgical and Radiological Sciences School of Veterinary Medicine University of California Davis, California, US Aurelie A. Thomas, DVM, MSc, MRCVS Comparative Biology Centre Newcastle University, Medical School Newcastle upon Tyne, UK William J. Tranquilli, DVM, MS, DACVAA College of Veterinary Medicine University of Illinois at Urbana-Champaign Champaign, Illinois, USA Cynthia M. Trim, BVSc, DVA, DACVAA, DECVAA Department of Large Animal Medicine College of Veterinary Medicine University of Georgia Athens, Georgia, USA Alexander Valverde, DVM, DVSc, DACVAA Department of Clinical Studies Ontario Veterinary College University of Guelph Guelph, Ontario, Canada Alessio Vigani, DVM, PhD, DACVAA, DACVECC Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine North Carolina State University Raleigh, North Carolina, USA Kate L. White, MA, Vet MB, DVA, DECVAA, MRCVS School of Veterinary Medicine and Science University of Nottingham Nottingham, UK Ted Whittem, BVSc, PhD, DACVCP, FANZCVS Faculty of Veterinary and Agricultural Sciences University of Melbourne Werribee, Victoria, Australia Ashley J. Wiese, DVM, MS, DACVAA Department of Anesthesia MedVet Medical and Cancer Center for Pets Cincinnati, Ohio, USA Deborah V. Wilson, BVSc(Hons), MS, DACVAA Department of Large Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine Michigan State University East Lansing, Michigan, USA Bonnie D. Wright, DVM, DACVAA Fort Collins Veterinary Emergency and Rehabilitation Hospital Fort Collins, Colorado, USA Dedicatória A quinta edição desta obra é dedicada às muitas pessoas que apoiaram e aprimoraram a especialidade da anestesia e analgesia veterinárias, incluindo todos os cuidadores de animais, veterinários e cientistas que se esforçam para o progresso da medicina veterinária com caráter humanitário. Dedicamos nossos esforços para publicar esta quinta edição aos nossos pais, que nos incutiram valores como trabalho árduo, lealdade e paciência; aos nossos professores e colegas, pela crença de que o conhecimento científico nos dá a melhor chance de saber o que é real; aos animais sob nossos cuidados, que nos ensinaram muito; a outras pessoas importantes, pelo apoio; e àqueles que aprendem com esta obra, por tornar tudo prazeroso e compensador. Apresentação O conteúdo com diversas referências, acréscimos importantes e conteúdo atualizado destaquinta edição proporciona uma documentação significativa da ciência clínica básica e aplicada essencial para o emprego seguro da anestesia e o manejo da dor em animais. Lumb & Jones | Anestesiologia e Analgesia em Veterinária continua a ser a fonte mais completa de informação sobre o tema na literatura veterinária para estudantes, profissionais e especialistas. Como editores da última publicação da obra, queremos agradecer os esforços dos 85 colaboradores, especialmente aos Drs. Grimm, Lamont, Tranquilli, Greene e Robertson, por terem assumido a editoria de tão grande projeto. Como estamos no século XXI, a publicação desta obra em 2017 serve para destacar a importância, o significado e a necessidade de aprimorar continuamente a anestesia e a analgesia veterinárias. Com seus esforços combinados, colaboradores e editores preservaram admiravelmente a consagrada reputação deste livro como um recurso indispensável para o avanço e o aprimoramento do bem-estar animal. William Lumb Wynn Jones John Thurmon Prefácio Em seu 42o aniversário, contando de sua primeira publicação em 1973, Lumb & Jones | Anestesiologia e Analgesia em Veterinária está disponível para os profissionais de veterinária e a comunidade científica em sua quinta edição. Houve muitos progressos na anestesia e na analgesia veterinária, em paralelo com a evolução da medicina veterinária, razão pela qual cada edição desta obra atualiza e documenta esses avanços, o que se mantém nesta quinta edição. À medida que a anestesia e analgesia veterinária se tornaram reconhecidas e se estabeleceram em todo o mundo, o conhecimento e a prática clínica não são mais definidos por seus primórdios acadêmicos. Esta quinta edição reflete a visão coletiva dos atuais editores de que a especialidade da anestesiologia e da analgesia veterinária garantiu um lugar respeitado entre as especialidades reconhecidas na grande comunidade veterinária global. Essa conquista fica evidente pela composição internacional dos colaboradores desta edição e é corroborada pela prática mundial de cuidados mais avançados em termos de anestesia e manejo da dor. Como editores, nos empenhamos para fornecer informações sobre várias espécies e os aspectos importantes da fisiologia e da farmacologia para a administração segura de anestésicos e analgésicos em uma variedade de pacientes e condições clínicas. No entanto, dado o volume de informações recentes e os aspectos em evolução pertinentes à anestesia e à analgesia veterinária que necessitavam de espaço para discussão, foi impossível manter grande parte do texto das edições anteriores. Felizmente, tais informações, muitas de interesse histórico, continuam disponíveis nas edições prévias. Portanto, agradecemos a valiosa contribuição dos colaboradores e editores das edições anteriores. Esta edição tem mais de 80 colaboradores, todos com alto conhecimento científico e experiência clínica. Muitos são anestesiologistas, mas outros são especialistas de outras áreas, como farmacologia clínica, cirurgia, medicina, cuidados críticos, cardiologia, urologia e medicina de animais de laboratório. Esperamos que essa diversidade de expertise dos autores proporcione uma perspectiva mais abrangente com relação ao manejo de condições clínicas e doenças dos animais. Somos gratos aos colaboradores pelas horas dedicadas ao preparo de seus capítulos. Muitos deles dedicaram suas carreiras ao avanço da anestesiologia veterinária, ao manejo da dor e ao tratamento humanitário de animais, o que contribuiu bastante para o progresso da medicina veterinária. Entre eles está o Dr. Steve C. Haskins, cuja morte inesperada entristeceu a comunidade veterinária mundial. Suas contribuições para o capítulo sobre monitoramento anestésico na terceira, quarta e quinta edições podem ser consideradas uma das discussões mais abrangentes dos princípios fundamentais do monitoramento anestésico. A dedicação do Dr. Haskins à descoberta de novo conhecimento e seu amor ao ensino eram motivados pela alegria de ver os estudantes aprenderem. Nossa perda com sua morte, como a de todos os grandes mestres, é imensurável. Como os editores atuais, esperamos que esta edição funcione tanto como um livro-texto quanto uma fonte abrangente de conhecimento científico relevante à conduta clínica na prática da anestesiologia e na instituição do tratamento analgésico. Conteúdo sobre imobilização e anestesia de animais silvestres, de zoológicos e de laboratório encontra-se nos capítulos dedicados aos aspectos comparativos da anestesia nessas espécies. Além da revisão dos capítulos sobre os sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso e a fisiologia acidobásica, foi atualizada a farmacologia de várias classes de substâncias empregadas em anestesia e analgesia. Foram contemplados, ainda, capítulos sobre o equipamento de anestesia, o monitoramento e as técnicas de analgesia regional, e adicionados outros sobre considerações anestésicas e analgésicas em pacientes submetidos a terapia renal substitutiva, implantação de marca-passo cardíaco e derivação cardiopulmonar. Foram mantidos os capítulos dedicados à anestesia de determinadas espécies e classes de animais, incluindo cães, gatos, equinos, suínos, ruminantes, animais de laboratório e de zoológico, mamíferos terrestres e aquáticos de vida livre, aves, répteis, anfíbios e peixes. As considerações anestésicas acerca de pacientes com condições e patologias que afetam os sistemas do corpo foram consolidadas nos capítulos a respeito de cada um deles. Gostaríamos de agradecer aos colaboradores por compartilharem generosamente seu conhecimento, bem como a nossas famílias e colegas de trabalho por nos conceder o tempo necessário para completar este projeto. Por fim, agradecemos à equipe da Wiley Blackwell por seu apoio e estímulo. Kurt A. Grimm Leigh A. Lamont William J. Tranquilli Stephen A. Greene Sheilah A. Robertson Sumário Parte 1 Tópicos Gerais 1 Introdução à Anestesia e à Analgesia | Uso, Definições, História, Conceitos, Classificação e Considerações William J. Tranquilli e Kurt A. Grimm 2 Risco Anestésico e Consentimento Informado Dave C. Brodbelt, Derek Flaherty e Glenn R. Pettifer 3 Equipamento Anestésico Craig A. Mosley 4 Monitoramento de Pacientes Anestesiados Steve C. Haskins 5 Emergências Anestésicas e Reanimação Deborah V. Wilson e André C. Shih 6 Eutanásia e Abate Humanitário Robert E. Meyer Parte 2 Farmacolog ia 7 Farmacologia Geral dos Agentes Anestésicos e Analgésicos Ted Whittem, Thierry Beths e Sébastien H. Bauquier 8 Anticolinérgicos Phillip Lerche 9 Agentes Adrenérgicos Joanna C. Murrell 10 Sedativos e Tranquilizantes David C. Rankin 11 Opioides Butch KuKanich e Ashley J. Wiese 12 Anti-inflamatórios Não Esteroides Mark G. Papich e Kristin Messenger 13 Anestésicos e Analgésicos Adjuvantes Daniel S. J. Pang 14 Relaxantes Musculares e Bloqueio Neuromuscular Robert D. Keegan 15 Anestésicos Injetáveis Stephanie H. Berry 16 Anestésicos Inalatórios Eugene P. Stef ey, Khursheed R. Mama e Robert J. Brosnan 17 Anestésicos Locais Eva Rioja Garcia Parte 3 Líquidos Corporais e Termorregulação 18 Fisiologia Acidobásica William W. Muir 19 Termorregulação Peroperatória e Equilíbrio Térmico Kurt A. Grimm 20 Tratamento dos Distúrbios da Coagulação e das Plaquetas Benjamin M. Brainard 21 Farmacologia Clínica e Administração de Soluções de Líquidos, Eletrólitos e Componentes Sanguíneos Amandeep S. Chohan e Elizabeth B. Davidow Parte 4 Sistema Cardiovascular 22 23 Fisiologia Cardiovascular William W. Muir Medida do Débito Cardíaco Alessio Vigani 24 Anestesia por Derivação Cardiopulmonar Khursheed R. Mama 25 Marca-passos Cardíacos e Anestesia Barret J. Bulmer 26 Fisiologia e Administração Anestésica em Pacientes com Doença Cardiovascular Sandra Z. Perkowski e Mark A. Oyama Parte 5 Sistema Respiratório 27 Fisiologia, Fisiopatologia e Conduta Anestésica em Pacientes com Doença Respiratória Wayne N. McDonnel e Carolyn L. Kerr Parte 6 Sistema Nervoso 28 Fisiologia, Fisiopatologia e Conduta Anestésicade Pacientes com Doença Neurológica Klaus A. Otto 29 Nocicepção e Dor Carolyn M. McKune, Joanna C. Murrell, Andrea M. Nolan, Kate L. White e Bonnie D. Wright Parte 7 Sistema Hepático 30 Fisiologia, Fisiopatologia e Manejo Anestésico de Pacientes com Doença Hepática Fernando Garcia-Pereira Parte 8 Sistemas Endócrino e Gastrintestinal 31 Fisiologia, Fisiopatologia e Manejo Anestésico de Pacientes com Doenças Gastrintestinais e Endócrinas Jennifer G. Adams, Juliana Peboni Figueiredo e Thomas K. Graves Parte 9 Sistema Urogenital 32 Fisiologia, Fisiopatologia e Manejo Anestésico de Pacientes com Doença Renal Stuart C. Clark-Price e Gregory F. Grauer 33 Considerações Anestésicas para a Terapia Renal Substitutiva Rebecca A. Johnson 34 Considerações Anestésicas Durante a Prenhez e no Recém-nascido Marc R. Raf e Parte 10 Anestesia e Analgesia Comparada 35 Anestesia e Analgesia Comparada em Cães e Gatos Peter J. Pascoe e Bruno H. Pypendop 36 Anestesia e Manejo da Dor em Populações de Abrigos Andrea L. Looney 37 Anestesia e Analgesia Comparada em Equinos Lori A. Bidwell 38 Anestesia e Analgesia Comparada de Ruminantes e Suínos HuiChu Lin 39 Anestesia e Analgesia Comparada em Animais de Laboratório Paul A. Flecknell e Aurelie A. Thomas 40 Anestesia e Analgesia Comparada de Animais Selvagens de Zoológicos e de Vida Livre Nigel Anthony Caulkett e Jon M. Arnemo 41 Anestesia e Analgesia Comparada em Mamíferos Aquáticos David B. Brunson 42 Anestesia e Analgesia Comparada de Répteis, Anfíbios e Peixes Cornelia I. Mosley e Craig A. Mosley 43 Anestesia e Analgesia Comparada de Aves John W. Ludders Parte 11 Anestesia e Analgesia para Espécies Domésticas 44 Cães e Gatos Richard M. Bednarski 45 Técnicas de Anestesia Local e Analgesia em Cães e Gatos Luis Campoy, Matt Read e Santiago Peralta 46 Equinos Regula Bettschart-Wolfensberger 47 Equinos com Cólica Cynthia M. Trim e Molly K. Shepard 48 Técnicas de Anestesia e Analgesia Locais para Equinos Rachael E. Carpenter e Christopher R. Byron 49 Ruminantes Thomas W. Riebold 50 Suínos Lais M. Malavasi 51 Técnicas de Anestesia Local e Analgésicas em Suínos e Ruminantes Alexander Valverde e Melissa Sinclair Parte 12 Anestesia e Analgesia de Pacientes Selecionados e Procedimentos 52 Pacientes Oftálmicos Marjorie E. Gross e Luisito S. Pablo 53 Animais Neonatos e Pediátricos Tamara L. Grubb, Tania E. Perez Jimenez e Glenn R. Pettifer 54 Animais Sênior e Geriátricos Tamara L. Grubb, Tania E. Perez Jimenez e Glenn R. Pettifer 55 Pacientes com Câncer Timothy M. Fan 56 Pacientes Ortopédicos Steven C. Budsberg 57 Considerações sobre Segurança do Paciente e do Anestesista em Procedimentos com Laser, Radiográficos e de Ressonância Magnética Julie A. Smith 1 Introdução à Anestesia e à Analgesia | Uso, Definições, História, Conceitos, Classificação e Considerações 2 Risco Anestésico e Consentimento Informado 3 Equipamento Anestésico 4 Monitoramento de Pacientes Anestesiados 5 Emergências Anestésicas e Reanimação 6 Eutanásia e Abate Humanitário Introdução Uso de anestesia, sedação e analgesia Definições Breve história da anestesia em animais História das organizações norte-americanas Definição de anestesiologista Primeiros estágios conceituais da anestesiologia Classificação da anestesia Considerações ambientais Referências bibliográficas Introdução A anestesia veterinária continua a evoluir como ciência e especialidade na profissão veterinária. As principais mudanças são os avanços na tecnologia médica e o desenvolvimento farmacêutico voltados para animais domesticados ou adaptados a partir da anestesia humana, da pesquisa em fisiologia, farmacologia e ensaios clínicos em pacientes humanos e veterinários, para se ter uma orientação melhor com base na evidência em prol da assistência aos pacientes, e as modificações socioeconômicas e demográficas em países onde a presença dos animais foi desenvolvendo os seus papéis. Os anestesiologistas veterinários continuarão a defender a segurança dos pacientes e os cuidados com eles por parte dos seres humanos, mediante informações sobre o manejo da dor e a qualidade de vida, bem como para os responsáveis pelo ensino da profissão e a sociedade como um todo sobre as melhores práticas atuais em anestesia, analgesia e manejo da dor. Uso de anestesia, sedação e analgesia O uso apropriado da anestesia, sedativos e analgésicos pode aliviar a dor, causar amnésia e proporcionar o relaxamento muscular essencial para a segurança humana e dos pacientes.1 Os usos importantes incluem facilitar a imobilização necessária para vários procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e terapêuticos em animais silvestres e exóticos, bem como a eutanásia e o abate humanitário dos animais destinados à alimentação humana. A administração de anestesia, sedação e analgésicos não implica ausência de risco para os pacientes e não é recomendada para procedimentos triviais. O desenvolvimento contínuo de técnicas e fármacos melhores, associado ao esforço conjunto e constante no ensino profissionalizante dos veterinários, minimizou o risco global da anestesia e do alívio da dor em um contexto cada vez mais amplo e sofisticado da assistência aos pacientes. Qualquer discussão com pessoas que tenham animais, como a que se tem com os proprietários, ao se obter um consentimento informado, requer o uso da terminologia apropriada que ressalte as questões fundamentais para a segurança da anestesia e do tratamento da dor no âmbito veterinário. Definições Usa-se o termo anestesia, derivado do grego anaisthaesia, que significa ‘insensibilidade’, para descrever a perda de sensação a toda ou qualquer parte do corpo. A indução da anestesia é feita por fármacos que deprimem a atividade do tecido nervoso em um local, região ou no próprio sistema nervoso central (SNC). No sentido farmacológico, houve uma redefinição significativa do termo geral anestesia.2 Tanto estimulantes como depressores nervosos centrais podem ser anestésicos gerais úteis.3 A conduta da dor nos pacientes envolve o uso de fármacos geralmente denominados analgésicos, termo derivado de an, que implica negativa ou ausência (sem), e alges(is), que significa dor.4 O manejo clínico da dor em geral resulta em vários graus de efetividade, que representam estados de hipoalgesia, ou uma sensação menor de dor. É importante entender que a administração de um analgésico não cria necessariamente o estado de analgesia. Vários termos são comumente usados para descrever os efeitos dos anestésicos e inibidores da dor: • Analgesia é a ausência de dor em resposta à estimulação que normalmente seria dolorosa. O termo costuma ser reservado para descrever um estado em um paciente consciente5 Nocicepção é o processo neural da codificação de estímulos nocivos.5 É processo • fisiológico subjacente à percepção consciente da dor. Não requer consciência e pode continuar durante a anestesia geral, se não forem incluídas as técnicas que interrompam ou inibam a transdução, a transmissão e a modulação dos estímulos nociceptivos • Dor é uma experiência sensorial e emocional associada à lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão5 • Tranquilização resulta em uma alteração do comportamento sempre que a ansiedade é aliviada e o paciente fica relaxado, mas continua ciente do que está acontecendo em torno dele. Tranquilizantes são fármacos que resultam em tranquilização quando administrados, mas há quem prefira o termo ansiolítico ou fármaco antiansiedade ao descrever os medicamentos que resultem tanto em redução da ansiedade como relaxamento • Sedação é um estado que se caracteriza por depressão central, acompanhada por sonolência e algum relaxamento induzido centralmente. Em geral, o paciente não tem consciência do que o rodeia, mas pode despertar e responder a algum estímulo nocivo. Os sedativos não são recomendados para imobilizar um paciente durante um período em que há probabilidade de ocorrerem estímulos dolorosos • Narcose é um estado de sono profundo, induzidopor algum fármaco, no qual o paciente não pode ser despertado com facilidade. Ela pode ser acompanhada ou não por antinocicepção, dependendo das técnicas e medicamentos usados • Hipnose é uma condição de sono induzida artificialmente, ou um estado de transe que lembra o sono, resultante da depressão moderada do SNC e da qual o paciente é despertado sem dificuldade • Analgesia (anestesia) local é a perda da sensação de dor em uma área circunscrita do corpo • Analgesia (anestesia) regional é a insensibilidade à dor em uma área maior do corpo, embora limitada, geralmente definida pelo padrão da inervação sobre a qual o efeito é exercido (p. ex., bloqueio e anestesia paralombar) • Anestesia geral é a inconsciência induzida por um fármaco e que se caracteriza por depressão controlada, mas reversível, do SNC e da percepção. Em tal estado, o paciente não é despertado por qualquer estimulação nociva. As funções reflexas sensoriais, motoras e autônomas são atenuadas em níveis variáveis, dependendo do(s) medicamento(s) e técnica(s) específico(s) usado(s) • Anestesia geral cirúrgica é o estado ou plano anestésico que proporciona inconsciência, amnésia, relaxamento muscular e hipoalgesia suficientes para uma cirurgia indolor • Anestesia balanceada é a que se consegue mediante o uso simultâneo de vários fármacos e técnicas. Os fármacos visam atenuar especificamente componentes individuais do estado anestésico, ou seja, amnésia, antinocicepção, relaxamento muscular e alteração dos reflexos autônomos • Anestesia dissociativa é aquela induzida por fármacos (p. ex., cetamina) que promovem a dissociação dos sistemas talamocortical e límbico. Tal tipo de anestesia caracteriza-se por um estado de catalepsia em que os olhos permanecem abertos e os reflexos da deglutição mantêm-se intactos. A hipertonia da musculatura esquelética persiste, a menos que se administre ao mesmo tempo um sedativo forte ou relaxante muscular central potente. Breve história da anestesia em animais Em 1800, Sir Humphrey Davy sugeriu que o óxido nitroso poderia ter propriedades anestésicas. Vinte e quatro anos depois, H. H. Hickman demonstrou que a dor associada à cirurgia em cães poderia ser aliviada pela inalação de uma mistura de óxido nitroso e dióxido de carbono. Ele argumentou que o último aumentava a frequência e a profundidade da respiração, acentuando assim os efeitos do óxido nitroso. Estudos mais recentes mostraram que é possível induzir inconsciência em 30 a 40 segundos em leitões que respirassem dióxido de carbono (50%) em oxigênio (50%).6 Até 1842, usava-se éter dietílico para anestesia humana. Dois anos depois, um dentista, Horace Wells, redescobriu as propriedades anestésicas do óxido nitroso. Embora este achado tenha sido ignorado por vários anos, em 1862 o óxido nitroso passou a ser usado na anestesia humana. C. T. Jackson, um médico de Boston, foi o primeiro a empregar o éter dietílico em animais.7 O clorofórmio foi descoberto por Liebig em 1831, mas só foi usado pela primeira vez em 1847 para induzir anestesia em animais por Flourens e em pessoas por J. Y. Simpson, em Edimburgo, na Escócia. Com a introdução do clorofórmio, começaram a surgir relatos sobre seu uso em animais na literatura veterinária. Dadd usava rotineiramente anestesia geral em animais e foi um dos primeiros nos EUA a defender o tratamento humanitário de animais e a sua aplicação científica (i. e., em anestesia) na cirurgia veterinária.8 Em 1875, Ore publicou a primeira monografia sobre anestesia intravenosa com hidrato de cloral; três anos depois, Humbert descreveu seu uso em cavalos. Pirogoff foi o primeiro a tentar a anestesia retal com hidrato de cloral em 1847. A injeção intraperitoneal foi empregada pela primeira vez, em 1892, na França. Portanto, várias vias de administração de anestesia geral em animais foram identificadas e minimamente investigadas no final do século XIX. Após o isolamento inicial da cocaína por Albert Niemann, da Alemanha, em 1860, Anrep, em 1878, sugeriu a possibilidade do uso de cocaína como um anestésico local. Em 1884, Kohler usou cocaína como anestésico local no olho e, 1 ano depois, Halsted descreveu a anestesia regional com cocaína. Seu uso foi popularizado por Sir Frederick Hobday, um veterinário inglês. Depois disso, G. L. Corning recebeu o crédito por usar cocaína para anestesia espinal em cães em 1885. Contudo, a partir dessa descrição, ficou parecendo que ele induziu anestesia epidural. Em 1898, August Bier, da Alemanha, induziu anestesia espinal verdadeira em animais e, em seguida, em si mesmo e em um assistente.9 Embora a infiltração local tenha sido popularizada por Reclus (1890) e Schleich (1892), a anestesia regional de condução foi introduzida mais cedo por Halsted e Hall, em Nova York, em 1884. A popularidade destas técnicas aumentou com a descoberta de anestésicos locais menos tóxicos que a cocaína. Tal progresso possibilitou a Cuille e Sendrail (1901), na França, a indução de anestesia subaracnóidea em equinos, bovinos e cães. Cathelin (1901) relatou anestesia epidural em cães, mas foram Retzgen, Benesch e Brook que utilizaram esta técnica em espécies maiores durante a década de 1920. Embora a anestesia paralombar tenha sido empregada em seres humanos por Sellheim em 1909, só em 1940 Farquharson e Formston aplicaram esta técnica em bovinos. Apesar destes avanços promissores nas técnicas de analgesia local na última metade do século XIX, provavelmente em decorrência de muitos resultados desfavoráveis, a anestesia geral e a cirurgia humanitária não foram logo adotadas pelos veterinários até a segunda metade do século XX. É triste dizer, mas até então a prática veterinária de ‘grandes animais’ consistia mesmo na ‘mão pesada’, sem analgesia ou anestesia ou mesmo sedação, o que perdurou até a segunda metade do século XX. Nos pequenos animais domésticos, já era comum a administração de éter dietílico e clorofórmio no início do século XX. Entretanto, a anestesia geral passou a ser mais aceita após a descoberta dos barbitúricos, no final da década de 1920, e, em particular, com o desenvolvimento do pentobarbital em 1930. A anestesia com barbitúrico teve um avanço adicional com a introdução dos tiobarbitúricos, em geral o tiopental, em 1934. Por causa da recuperação difícil e prolongada, a aceitação da anestesia geral com barbitúrico em grandes animais demorou até que surgissem os derivados fenotiazínicos, também lançados por Charpentier na França em 1950. A anestesia geral nos grandes animais criados em fazendas passou por um avanço ainda maior com a descoberta dos hidrocarbonetos fluorados e o desenvolvimento do equipamento anestésico inalatório para ‘animais de grande porte’, que proporcionava uma administração segura. A descoberta de novas classes de fármacos, junto com a segurança de sua administração (p. ex., tranquilizantes, opioides, agonistas do receptor adrenérgico α2, dissociativos, relaxantes musculares e anestésicos inalatórios), aprimorou ainda mais a segurança e a utilidade da anestesia veterinária tanto para as espécies de grande porte como para as de pequeno porte.10 A era moderna da anestesia veterinária começou nas últimas três décadas do século XX, facilitada pelo estabelecimento da especialidade em anestesia nas faculdades da América do Norte e da Europa. As metas dessas instituições eram a maior segurança do paciente e o desenvolvimento de novas técnicas e do conhecimento, em paralelo com os avanços conseguidos na anestesia humana. Novos fármacos e técnicas estão sendo criados continuamente para uso clínico em uma variedade de espécies e patologias de cada paciente. Além disso, o monitoramento do paciente, visando à maior segurança, levou à adaptação de tecnologias como a oximetria de pulso, a capnografia e a medida da pressão arterial. O valor do anestesiologista veterinário como um membro da equipe de cuidados com o paciente levou à sua presença cada vez maior na prática veterinária. Com o aumento demográfico na idade dos pacientes ficou evidente uma abordagem mais sofisticadada anestesia. Tal demanda continuará a expandir a importância do anestesiologista em nossa profissão, além dos papéis tradicionais dos instrutores universitários e pesquisadores farmacêuticos. O desafio de melhorar a qualidade de vida do paciente mediante um manejo mais apropriado para a dor também aumentou essa demanda. Muitos anestesiologistas veterinários tornaram-se líderes nesta área por meio da pesquisa contínua e da criação de escalas de avaliação da dor específicas e diretrizes terapêuticas para cada espécie, com base nesta evidência. História das organizações norte-americanas No final da década de 1960 e início da de 1970, um pequeno grupo de anestesiologistas em medicina humana possibilitou a participação de vários futuros diplomados do American College of Veterinary Anesthesiologists (ACVA), o atual American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA), em seus programas de treinamento e, assim, que aprendessem sobre o desenvolvimento de novos fármacos e técnicas em anestesia. Entre estes médicos estavam Robert Dripps, da University of Pennsylvania, Arthr Keats, da Baylor University, Mort Shulman e Max Sadolv, da University of Illinois, e Edmond I. Eger, da University of California Medical College. Durante o mesmo período, E. W. Jones (Oklahoma State University) e William Lumb (Colorado State University) fizeram contribuições significativas para o campo da anestesiologia veterinária. Jerry Gillespie deu uma contribuição significativa com seu trabalho sobre a função respiratória de cavalos anestesiados e William Muir relatou os efeitos cardiopulmonares de vários anestésicos em diversas espécies. Apesar da dedicação de muitas faculdades de veterinária e laboratórios de pesquisa na América do Norte, só em 1970 foi feito um grande esforço para organizar veterinários interessados em anestesiologia como especialistas independentes. Para começar, foi criada a American Society of Veterinary Anesthesia (ASVA), aberta a todos os indivíduos que exercessem a profissão de veterinário e tivessem interesse em anestesiologia veterinária. Ainda em 1970, foi realizado o primeiro encontro da organização, em conjunto com a American Veterinary Medical Association (AVMA), para coordenar os esforços e o interesse de todos que quisessem especializar-se em anestesiologia veterinária. O objetivo primário era aprimorar as técnicas anestésicas e divulgar o conhecimento sempre que possível e onde fosse possível. Charles Short foi eleito o primeiro presidente da nova associação. A ASVA foi designada especialmente para promover a disseminação de informação, independente do treinamento e do embasamento individuais. A maior ênfase foi na escolha de indivíduos para falarem nos encontros da ASVA e de outras instituições científicas e educacionais. À medida que a ASVA se desenvolvia, houve a publicação da sua pesquisa original e subsequentes artigos de revisão. Bruce Heath aceitou a responsabilidade pelos manuscritos submetidos à publicação da ASVA. Em 1971, John Thurmon nomeou um comitê para fundar o ACVA. A AVMA estabeleceu as diretrizes para a escolha de instituições capazes de fornecer o diploma na especialidade. As exigências do comitê para o diploma na especialidade incluíam 10 anos de serviço ativo na especialidade, publicação significativa, treinamento intensivo e atuação como chefe de um programa de anestesiologia ou dedicação da maior parte do tempo na profissão à anestesia ou a alguma área relacionada. Foram designados sete membros da ASVA para diplomar veterinários pelo ACVA de acordo com tais qualificações. Entre 1970 e 1975, os estatutos e regulamentos foram formalizados. Em 1975, o AVMA Council on Education recomendou a aprovação preliminar do ACVA e isso foi confirmado pela AVMA House of Delegates no mesmo ano. Assim o ACVA foi estabelecido oficialmente na América do Norte. Neste processo, a percepção e os esforços de William Lumb e E. Wynn Jones foram importantes. Eles contribuíram muito para o estabelecimento do ACVA pelo seu interesse sincero nos princípios básicos da anestesiologia veterinária. No mesmo período, foram publicados vários textos didáticos sobre o estabelecimento da anestesiologia como uma disciplina e especialidade da medicina veterinária. A primeira edição deste livro, Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia, foi publicada em 1973; em 1974, foi publicado o Clinical Veterinary Anesthesia, de Charles Short, e, em 1971, foi publicado o Textbook of Anesthesia Veterinary, de Larry Soma. Na década de 1970, muitos dos especialistas diplomados criaram programas de residência para treinamento em suas respectivas faculdades. De 1975 a 1980, o ACVA desenvolveu programas de educação contínua, de autoaprimoramento e para exames e certificação de novos especialistas diplomados. Junto com os programas de residência para treinamento, foram sendo criadas normas sobre anestesiologia em diversas universidades da América do Norte. Em 1980, sob o comando do então presidente Eugene Steffey, foi tentada e conseguida a certificação completa do ACVA pela AVMA. Nas últimas quatro décadas, várias outras instituições promoveram e contribuíram bastante para o avanço da anestesia veterinária, inclusive a Association of Veterinary Anesthetists of Great Britain and Ireland (AVA) e a Veterinary Anesthesia and Surgery Association no Japão. Junto com o ACVA, estas associações foram fundamentais para a organização do primeiro International Congress of Veterinary Anesthesiology, com seu objetivo estabelecido do avanço global no campo da anestesiologia veterinária. Esse congresso foi realizado em Cambridge, na Inglaterra, em 1982, tendo sido repetido a cada três anos, desde então, em vários lugares do mundo e em quase todos os continentes. Ao mesmo tempo, nas últimas décadas do século XX, a anestesiologia veterinária organizada avançou na Europa ocidental. No Reino Unido, os anestesiologistas veterinários criaram a Association of Veterinary Anaesthetists e concederam o diploma de anestesista veterinário àqueles com treinamento especialmente avançado. Por último, o interesse na especialização ficou cada vez mais evidente no Reino Unido e em muitos países europeus, resultando na criação do European College of Veterinary Anesthesiologists (ECVA). Para reconhecer melhor o papel central dos anestesiologistas no sentido de proporcionar o manejo da dor e o aprimoramento, tanto o ECVA como o ACVA em seguida buscaram e conseguiram a aprovação para incorporarem a palavra ‘analgesia’. Assim, as instituições foram renomeadas, como European College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ECVAA) e American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA). Atualmente, vários anestesiologistas veterinários são credenciados tanto pelo ACVAA como pelo ECVAA, com ambas as instituições reconhecendo a legitimidade de tal credenciamento, o que permite a residência em programas de treinamento supervisionados pelo ACVAA para qualificar os candidatos ao exame do ECVAA e vice-versa. Para mais informação a respeito da história inicial da anestesia veterinária, o leitor deve consultar outras fontes.11–14 O estabelecimento do ACVAA e do ECVAA ajudou no avanço da anestesia veterinária e do manejo da dor em uma escala global por meio dos esforços de ambas as instituições para promover a pesquisa, gerar conhecimento e aumentar a disseminação via encontros científicos anuais e publicações. O ACVAA e o ECVAA têm sua publicação científica oficial, o Journal of Veterinary Anaesthesia and Analgesia, que também serve como publicação oficial da International Veterinary Academy of Pain Management (IVAPM; Academia Veterinária Internacional do Manejo da Dor). No início dos anos 2000, em um esforço para aprimorar os profissionais interessados na assistência humana, aumentar a confiabilidade do manejo da dor e criar programas educativos continuados para veterinários, a IVAPM concebeu o encontro anual denominado Veterinary Midwest Anaesthesia and Analgesia Conference (VMAAC) Scientific Meeting. A missão estabelecida da organização era progredirna abordagem multidisciplinar ao manejo da dor na comunidade veterinária ampliada e foi patrocinada por uma parceria acadêmica com a indústria farmacêutica, o Companion Animal Pain Management Consortium (Consórcio para o Manejo da Dor em Animais de Estimação), liderada por Charles Short, do ACVAA (presidente da ASVA original), William Tranquilli e James Gaynor. De forma justificada, o primeiro presidente eleito da IVAPM foi o então presidente do ACVA, Peter Hellyer. É interessante notar que, durante a elaboração deste livro (2014), a atual presidente eleita da IVAPM, Bonnie Wright, continua a representar a legalidade da liderança do ACVAA no campo da analgesia e do manejo da dor em veterinária. Na verdade, o alívio da dor e do sofrimento em animais é uma questão cada vez mais importante e definida na medicina veterinária neste século XXI. Hoje, anestesiologistas acadêmicos e da prática particular, veterinários praticantes, técnicos em veterinária, veterinários dedicados à pesquisa e da indústria, além de cientistas que estudam os animais, estão cada vez mais trabalhando em conjunto nas organizações como o ACVAA, o ECVAA, a IVAPM, a AVA, a AVTA e outras, com objetivos em comum de ampliarem o conhecimento, coordenar programas educativos e avançar nos campos da anestesia, da analgesia e do manejo da dor no âmbito veterinário. Definição de anestesiologista Em termos amplos, um anestesiologista é alguém com doutorado, reconhecido pelo ACVAA ou pelo ECVAA, e legalmente qualificado para administrar anestésicos e empregar técnicas relacionadas.15 O termo anestesista tem um significado mais variável, porque, em alguns países europeus, ambos os profissionais são equivalentes, mas, na América do Norte e em muitos outros países, anestesista refere-se a quem administra anestesia, sem ser diplomado, possivelmente nem mesmo em medicina ou veterinária. Talvez a maneira mais apropriada de definir um anestesiologista veterinário seja reconhecer o extenso treinamento desse profissional, supervisionado pelo ACVAA ou pelo ECVAA e credenciado de acordo com um exame (i. e., do ACVAA ou do ECVAA) para obtenção do diploma na especialidade de anestesia e analgesia, que consiste em administrar e tratar os riscos em uma ampla variedade de espécies e circunstâncias clínicas. Primeiros estágios conceituais da anestesiologia Nos primeiros anos da administração de anestesia (éter dietílico) em pacientes humanos e veterinários, a avaliação da profundidade anestésica era uma habilidade ainda a ser aprendida, considerada mais completamente por indivíduos com muita experiência e a coragem necessária para aprender a partir da tentativa e do erro. John Snow foi o primeiro médico a tentar classificar a profundidade da anestesia observando o paciente.16 Ensinar aos novos anestesistas a quantidade necessária de anestésico a ser administrada requeria a supervisão de alguém experiente. Tal sistema ficou mais evidente em períodos de alta demanda por anestesistas, como ocorreu durante a Primeira Guerra Mundial. O Dr. Arthur Guedel foi um médico de Indianápolis, Indiana (EUA), que serviu na Primeira Guerra Mundial. Uma de suas tarefas era treinar assistentes hospitalares e enfermeiras a administrarem éter dietílico a soldados feridos. Assim, Guedel estabeleceu diretrizes mediante a elaboração de um gráfico colocado em uma parede, que poderia ser usado por anestesistas para calcular a profundidade anestésica (Tabela 1.1).17 Embora as observações originais de Guedel tenham sido feitas em pacientes humanos anestesiados com éter dietílico, subsequentemente elas foram adaptadas para o uso de outros anestésicos inalatórios, como o halotano. Foram caracterizados quatro estágios progressivos de anestesia, começando com a sua administração inicial e terminando na proximidade da morte. Há três ou quatro subclassificações no estágio 3 (Boxe 1.1). Estes planos anestésicos representam a depressão progressiva do sistema nervoso central, que se pode observar enquanto um paciente está em uma profundidade anestésica de cirurgia. As técnicas anestésicas modernas raras vezes utilizam apenas anestesia inalatória, o que tornou a classificação de Guedel menos confiável. A incorporação de outros fármacos nas técnicas anestésicas balanceadas (p. ex., antimuscarínicos e anestésicos dissociativos) influencia muito as respostas reflexas e autônomas do paciente. Diante disto, passou a ser comum confiar no monitoramento dos parâmetros fisiológicos do paciente, como a pressão arterial, a respiração e o tônus neuromuscular. Atualmente, há grande interesse no uso do monitoramento eletroencefalográfico da atividade do SNC (p. ex., índice biespectral), e sua aplicação clínica é cada vez maior para assegurar a profundidade anestésica adequada em procedimentos cirúrgicos. É interessante notar que uma comparação do índice biespectral com os sinais clássicos de profundidade anestésica de Guedel em pessoas anestesiadas com éter dietílico tem uma correlação relativamente boa (Figura 1.1).18 Apesar disso e da incorporação de muitas modalidades novas de monitoramento na prática diária, o anestesista ainda assim precisa entender a correlação entre alterações nos sinais físicos com a progressão da profundidade anestésica. Portanto, é bem provável que a classificação inicial de Guedel baseada na observação continue a ter relevância. Classificação da anestesia Os usos diversos da anestesia (na medida em que ela se relaciona com imobilização, relaxamento muscular e antinocicepção) e as necessidades peculiares de cada espécie, faixa etária e doença exigem o emprego de uma variedade de fármacos, suas associações e métodos. A técnica anestésica costuma ser classificada de acordo com o tipo de fármaco e/ou o método ou a via de administração: • Inalação: gases ou vapores anestésicos são inalados em associação com oxigênio • Injetável: soluções anestésicas são injetadas por via intravenosa, intramuscular e subcutânea. Outras vias injetáveis incluem a intratorácica e a intraperitoneal, ambas geralmente não recomendadas • Anestesia intravenosa total (AIVT), anestesia intravenosa parcial (AIVP) e infusão alvo controlada (IAC): consistem em técnicas anestésicas em que se utiliza a infusão intravenosa de um ou mais fármacos para produzir um estado anestésico adequado. Existem alguns sistemas de infusão automatizada que permitem o aporte de parâmetros do paciente e a informação farmacocinética sobre fármacos específicos e possibilitam ao anestesiologista estabelecer uma concentração plasmática predeterminada do fármaco (IAC) Tabela 1.1 Características dos estágios de anestesia geral. Estágio da anestesia I II III Plano 1 2 3 4 Característica observada no sistema afetado Leve Médio Profundo Cardiovascular PulsoaTaquicardiaBradicardia progressiva arterial a Hipertensão NormalAumentaa Pressão hipotensão Fracoou imperceptível Nívelde choque Reenchimento capilar Probabilidade 1sou menos Demora progressiva3sou mais dearritmia+++ +++ ++ + ++ ++++ RespiratórioFrequê ncia respiratóriaa Profundidade Irregularou aumentada Irregularou Diminuição progressiva Diminuição Lenta irregular Zerada;pode haver suspiro terminal respiratóriaa aumentada progressivaIrregular Zerada Cordas mucosas, cor dapele Normal CianosePálidaa esbranquiçada Ação respiratória Reflexoda Podeser mantida Toracoabdominal, abdominalDiafragmática Zerada tosse++++ +++ + Perdido laríngeo++++Pode Reflexo Possibilidade vocalizarPerdido deintubaçãoNão Sim Gastrintestinal Salivação ++++ +++ + Reflexo Diminuída aausente, excetoem ruminantes Ausente orofaríngeo++++ +++ + Perdido devômito+++ +++ +Muito Probabilidade pequena Refluxo (regurgitação) potencial NenhumAumentacomo relaxamento++++ Timpanismo (rúmen, ceco)Nenhum Ocular Pupilas Dilatadas Reflexoda córneaNormal +++ Aumento potencial coma duraçãoda anestesia Normaisou contraídas, dilatação progressiva Diminuição,perda (emcavalospode persistir) Agudamente dilatadas Ausente Lacrimação Normal +++ +Diminui, ausenteAusentefotomotorNormal +++ +Diminui, Reflexo ausenteAusente palpebralNormal +++ +Diminui, Reflexo Posiçãodo globoocularNormal Variável Em ausenteAusente Ventromedialem cãesegatosou central Nistagmo ++++ MusculoesqueléticoTônus especial cavalos evacas + Nenhum mandibular++++ ++++Diminuído, mínimoPerdido Tônus musculardos ++++ ++++ Diminuído,Perdido membros mínimo Tônus muscular abdominal ++++ ++++ ++ Perdido Esfíncteres (anal,vesical) Pode haver eliminação Relaxamento progressivo Controle perdido Nervoso Sensório +++ + Perdido Reflexo podálico++++ ++++ Diminuído Ausente Reaçãoà manipulação cirúrgica ++++ ++++ + Nenhuma a A estimulaçãocirúrgicaaumentaafrequênciacardíaca,apressãoarterialeafrequênci arespiratóriaviarespostas autônomasquepersistem noplano2. Os reflexosvagaisdecorrentesdatraçãovisceralpersistem noplano3. + a ++++ = nívelpresente. Boxe 1.1 Estágios anestésicos observados durante anestesia inalatória. EstágioI. O estágiodomovimentovoluntárioédefinidocomooqueduradesdeoiníciodaadministr açãoatéaperda daconsciência.Pode haveralgumaanalgesia nas fasesmaisprofundasdesteestágio. Animaisexcitadose apreensivospodem debater-seviolentamenteeprendervoluntariamentearespiraçãopor curtosperíodos. A liberaçãodeepinefrinacausabatimentocardíacoforteerápidoedilataçãopupilar.Sali vaçãoéfrequenteem alguns pacientes,bem como micçãoedefecação.Com achegadadoestágioII,osanimais tornam-seprogressivamente atáxicos,perdem acapacidadedeficarem posiçãoquadrupedanteecolocam-seem decúbitolateral. EstágioII. O estágiodedeliriumoumovimentoinvoluntário. À medidaqueocorreadepressãodoSNC,ospacientes perdem todoocontrolevoluntário.Pordefinição,esteestágiovaiapartirdaperdadaconsciênci aaoiníciodeum padrãorespiratórioregular.ComoresultadodadepressãoanestésicadoSNC,os reflexos tornam-se maisprimitivose exagerados. Ospacientes reagem aosestímulosexternosdebatendo-seviolentamente, mantendoarespiração, tendotaquipneiae hiperventilação. A liberaçãocontínuadecatecolaminacausaum batimentocardíacorápidoe forte,podem ocorrerarritmiaseaspupilas ficam bastantedilatadas. Os reflexos ciliaresepalpebrais são proeminentes.Écomum aocorrênciade nistagmoem equinos. Duranteesteestágio,osanimaispodem gemer, chorar, rugirourelinchar,dependendodaespécieem questão.Em algumasespécies,principalmenteruminantese gatos,asalivaçãoéabundante;em cães,gatosecaprinos,podeocorrervômito. A laringedegatosesuínosé muito sensível nesteestágio,esuaestimulaçãopodecausarespasmos laríngeos. EstágioIII. O estágiodeanestesiacirúrgicacaracteriza-sepor inconsciência, com depressãoprogressivados reflexos. Sobrevém relaxamento muscular,eaventilaçãotorna-selentaeregular. Os reflexosdovômitoedadeglutiçãoestão ausentes. Em seres humanos,esteestágiofoidivididoem 1a4planos,para maiordiferenciação. Outrospreferem a classificação mais simplesdeleve, médioeprofundo. A anestesialevepersisteatéqueo movimentodogloboocular cesse. A médiacaracteriza-seporparalisiaintercostalprogressiva,eaprofundapor respiraçãodiafragmática. Uma profundidade médiadeinconsciênciaouanestesiaéconsideradatradicionalmenteum planolevedeanestesia cirúrgica(estágioIII,plano2)ecaracteriza-sepor respiraçãoefrequênciadepulsoestáveis,aboliçãodos reflexos laríngeos, reflexopalpebralquaseimperceptível, reflexocorneanoforte, relaxamento musculareanalgesia adequadosparaa maioriadosprocedimentos cirúrgicos. A anestesiacirúrgicaprofunda(estágioIII,plano2) caracteriza-sepordiminuiçãodafunçãodosmúsculos intercostaisedovolumecorrente,aumentodafrequência respiratória, relaxamento muscularprofundo, respiraçãodiafragmática, reflexocorneanofracoepupilas centralizadasedilatadas. EstágioIV. DepressãoextremadoSNC. A respiraçãocessaeocoraçãocontinuaabaterapenasporpoucotempo. A pressãoarterial fica no níveldechoque,oreenchimentocapilardasmucosasvisíveiséacentuadamentedem oradoe aspupilas ficam bastantedilatadas. A mortesobrevém rapidamente,a menosquesejam instituídasasmedidaspara areanimaçãoimediata.Seaadministraçãodoanestésicofor interrompidaearespiraçãoartificial for iniciadaantes docolapso miocárdico,estesefeitospodem ser superadoseospacientespassarãode novopelosváriosestágios na ordem inversa. Figura 1.1 Valores do índice biespectral (IBE) nos vários estágios da anestesia com éter (média ± DP). Fonte: referência 18. Reproduzida, com autorização, de Lippincott Williams & Wilkins. • Oral ou retal: são vias usadas comumente para anestésicos e analgésicos líquidos ou na forma de supositórios. Em geral, há uma variabilidade maior interespécie e entre os indivíduos da mesma espécie na relação entre dose e resposta de fármacos administrados por via oral, em decorrência de diferenças na absorção e no metabolismo hepático de primeira passagem • Local e de condução: a aplicação do anestésico é tópica, ele é injetado localmente ou em torno do local da cirurgia (bloqueio de campo) ou de um grande tronco nervoso que supre uma região específica (bloqueio de condução ou nervoso regional). No último caso, a injeção pode ser perineural (bloqueio nervoso), ou no espaço epidural ou no subaracnoide Eletronarcose, eletroanestesia ou eletrossono: são passadas correntes elétricas através • do cérebro para induzir narcose profunda. Embora tenha tido sucesso em estudos, esta forma de anestesia nunca teve popularidade e raramente é usada na prática veterinária. Não se deve confundir eletronarcose com a prática desumana da eletroimobilização • Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS, TNS ou TES): a analgesia local é induzida por estimulação elétrica de baixa intensidade e alta frequência da pele, por meio de eletrodos superficiais. Tem muitas similaridades com a eletroacupuntura • Hipnose: estado semelhante ao transe, não induzido por fármaco, às vezes empregado em coelhos e aves • Anestesia dissociativa: estado de sedação profunda em que o paciente fica consciente, coopera e tem lembrança limitada ou nenhuma (amnésia). É uma técnica popular para anestesia em pacientes ambulatoriais, na medicina humana, para procedimentos diagnósticos e cirurgias de pequeno porte, quando associada a anestésicos locais e analgésicos adicionais • Acupuntura: um sistema de tratamento em que se usam agulhas finas para induzir analgesia. Outras modalidades de acupuntura de estimulação têm sido utilizadas, inclusive mecânica e elétrica • Hipotermia: a temperatura corporal é diminuída, em um local ou todo o corpo, para suplementar a insensibilidade e diminuir a necessidade de anestésico, bem como reduzir as exigências metabólicas. É usada primordialmente em neonatos ou pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular. Considerações ambientais As preocupações quanto aos efeitos adversos potenciais associados ao uso de anestésicos se enquadram em três categorias gerais. A primeira consiste nas reações adversas do paciente ao fármaco, que podem ser classificadas em sete tipos: relacionadas com a dose (aumentadas ou do tipo A), sem relação com a dose (bizarras ou do tipo B), relacionadas com a dose e o tempo (crônicas ou do tipo C), relacionadas com o tempo (tardias ou demoradas, ou do tipo D, do inglês delayed), de abstinência (término ou encerramento [do inglês end] do uso ou do tipo E), falha do tratamento (falha ou do tipo F) e genéticas (do tipo G).19 As reações adversas específicas dos pacientes são revistas em outras partes deste texto. Um segundo tipo de efeito adverso acomete os profissionais de veterinária sadios expostos aos anestésicos e gases durante a realização de seu trabalho. A exposição aguda por penetração acidental de uma agulha ou respingos de fármacos é sempre um risco. Muitos empregadores têm padrões de procedimentos operacionais que instruem os funcionários a limitarem a exposição e como proceder se ela ocorrer. A exposição crônica em um local de trabalho a níveis baixos de anestésicos inalatórios foi uma preocupação desde que seu uso começou, e, embora bastante estudada, ainda há questões sobre o risco relativo de toxicidade, como infertilidade, aborto, câncer e outros problemas crônicos de saúde. Parte dadificuldade para a determinação dos níveis críticos de exposição tem relação com a incidência aparentemente baixa de efeitos adversos e o período potencialmente longo entre a exposição e a manifestação da toxicidade. Em geral, a questão é abordada em grandes estudos epidemiológicos de prestadores de serviços de saúde que administram anestésicos. Isto implica muitos fatores passíveis de confusão, como a idade do profissional de saúde, os agentes usados, problemas de saúde coexistentes e a estimativa da exposição real do profissional, o que pode dificultar a interpretação dos resultados e levar a generalizações. A exposição ocupacional a anestésicos inalatórios é discutida no Capítulo 16, justamente dedicado a eles. O terceiro tipo de efeito adverso dos anestésicos é ambiental. Em termos históricos, durante o desenvolvimento de fármacos e o uso clínico de agentes anestésicos, não foram considerados os recursos consumidos para produzir os fármacos, nem sua destinação final, uma vez eliminados do paciente. Dos anestésicos inalatórios em uso clínico, o desfluorano é responsável pela maior emissão de gases (dióxido de carbono e compostos halogenados) do efeito estufa durante seu ciclo biológico, correspondendo a aproximadamente 15 vezes a de isofluorano e 20 vezes a de sevofluorano em uma base de concentração alveolar mínima (MAC) por hora. O uso simultâneo de óxido nitroso para facilitar a liberação de anestésicos inalatórios aumenta ainda mais as emissões. O impacto dos anestésicos inalatórios contemporâneos sobre a depleção de ozônio também foi estudado.20 Embora estes agentes tenham algum potencial de diminuir a camada de ozônio, sua contribuição relativa é baixa e o impacto sobre o aquecimento global deste mecanismo é mínimo. Com relação a todos os anestésicos inalatórios, sua liberação final como resíduos de gases anestésicos na atmosfera é o principal fator contribuinte para sua participação em efeito estufa e aquecimento global potencial. O impacto do propofol sobre o efeito estufa é muito menor, de quase quatro ordens de magnitude, do que o do desfluorano ou o do óxido nitroso. A emissão de gases do efeito estufa associada ao propofol e a muitos outros anestésicos injetáveis tem relação primária com sua produção e o consumo de combustíveis fósseis necessários para a fabricação e a liberação desses fármacos.21,22 Referências bibliográficas 1. Short CE. 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Avaliação do risco anestésico Visão geral | Avaliação pré-operatória do risco para o animal Morbidade e mortalidade Morbidade anestésica em pequenos animais Morbidade anestésica em grandes animais Estudos sobre mortalidade Consentimento informado Referências bibliográficas Avaliação do risco anestésico A avaliação peroperatória do risco anestésico é um exercício valioso para minimizar as complicações e otimizar a segurança da anestesia. Foram publicados vários estudos sobre a morbidade e a mortalidade anestésicas em ambos, pequenos e grandes animais, e, com base nas evidências obtidas a partir deles, o melhor reconhecimento dos riscos anestésicos e dos animais que precisam de mais cuidados e de cuidado pré-operatório ajudaria a aprimorar os padrões da anestesia veterinária e o desfecho para o paciente. ■ Visão geral | Avaliação pré-operatória do risco para o animal Avaliação da saúde do animal A avaliação pré-operatória do estado de saúde do animal é valiosa para identificar os riscos anestésicos, as prioridades no manejo e alertar apropriadamente os clientes (proprietários dos animais) antes da anestesia e da cirurgia. Tem sido constante a associação do estado de saúde à morte durante anestesia em seres humanos e também é comum no caso de animais, com relação à anestesia veterinária. A gradação1,2 crescente atribuída pela American Society of Anethesiologists (ASA) (Tabela 2.1) foi associada a um risco maior de morte em vários estudos feitos com pequenos animais anestesiados,3–12 equinos e seres humanos.15–34 Os agentes anestésicos causam depressão cardiopulmonar, e é provável que a presença de uma patologia preexistente predisponha a um distúrbio fisiológico maior induzido pela anestesia.35 Os distúrbios dos principais sistemas do corpo tornam o paciente menos tolerante à depressão fisiológica induzida pela anestesia. A existência prévia de uma patologia cardiopulmonar é particularmente relevante no período pré-operatório imediato, pois é provável que a mortalidade associada à anestesia envolva comprometimento respiratório ou cardiovascular, e a maioria dos anestésicos deprime um ou ambos os sistemas nos níveis clínicos de anestesia.35 Anormalidades hematológicas e bioquímicas também podem ser uma consideração importante. Em particular, a anemia reduz a capacidade de oxigenação e predispõe à hipoxia, e foi aventada a teoria de que a hipoproteinemia aumenta a resposta do paciente aos fármacos que se ligam com maior afinidade à proteína, o que resulta em sobredose relativa.35 Doença renal também é importante, em particular se houver desidratação ou uremia, pois em tais condições o sistema renal terá menor tolerância à anestesia e o paciente pode ser mais sensível a alguns anestésicos e fármacos peroperatórios, como anti inflamatórios não esteroides. Doença neurológica pode ser relevante quanto à ocorrência de convulsões no pós-operatório,maior sensibilidade aos anestésicos e quando a função cardiopulmonar está afetada, por exemplo, uma patologia medular pode deprimir a ventilação e a função cardiovascular. Além disso, doenças hepáticas e endócrinas podem influenciar a resposta à anestesia, sendo particularmente relevantes o diabetes melito e alterações celulares nas concentrações de glicose.36 Portanto, alguma forma de avaliação das condições físicas de saúde é uma consideração pré-anestésica importante. A gradação da ASA1,2foi descrita com mais frequência. No entanto, a possibilidade de repetição e a concordância entre observadores de tais sistemas de gradação foram questionadas e a evidência sugere que há pouca concordância entre observadores quanto à classificação da saúde da ASA na anestesia veterinária.37 Há outros sistemas de avaliação na medicina humana, incluindo o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) e o Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (POSSUM), e, na prática pediátrica, o escore Neurological, Airway, Respiratory, Cardiovascular and Other (NARCO), todos tendo sido bem observados em predizer o risco peroperatório.38–40 Entretanto, estes sistemas são complexos, demorados e ainda precisam ser avaliados quanto à concordância entre observadores no contexto veterinário. Portanto, até o momento, parece haver pouco consenso quanto ao método ideal de avaliação das condições de saúde do paciente para a classificação consistente e eficiente dos observadores, devendo-se ter cuidado ao interpretar as avaliações individuais de saúde. Apesar disso, há muitas evidências mostrando que pacientes com doenças são mais propensos a morrer no peroperatório e, por isso, algum tipo de avaliação de suas condições pré-operatórias é recomendável para distinguir os pacientes com doenças dos sadios, identificar aqueles em maior risco e tratá-los da maneira apropriada, para tentar minimizar o risco antes, durante e após a anestesia. Tabela 2.1 Classificação do estado físico.a Categoria Condiçõesfísicas Exemplos possíveis da categoria Nenhumadoençadiscernível;ani maisaserem 1 Pacientes normalmentesaudáveis 2 Pacientes comdoençasistêmicaleve submetidosaovário-histerectomia,otectomia, caudectomiaoucastração Tumordepele, fraturasemchoque, hérniasem complicação, criptorquidectomia, infecção localizadaoudoençacardíacacompensada 3 Pacientes comdoençasistêmicagraveFebre,desidratação,anemia, caquexiaou hipovolemia moderada 4Pacientes comdoençasistêmicagravequeéuma ameaçaconstanteàvida 5Pacientes moribundososquais nãoseesperaque sobrevivam1dia, comousemaoperação Uremia, toxemia,desidrataçãoe hipovolemia graves,anemia,descompensaçãocardíaca, emaciaçãooufebrealta Choqueextremoedesidratação, malignidade terminalouinfecção,outraumatismograve aEstaclassificaçãoéa mesmaadotadapela American Societyof Anesthesiologists. Exame de sangue pré-anestésico Ante o fato de que a disfunção orgânica e várias condições patológicas, como anemia ou hipoproteinemia, podem contribuir para maior morbidade ou mortalidade anestésica, o sensato seria fazer todo o esforço possível para detectá-las antes de uma anestesia geral. Por isso, o exame hematológico pré-anestésico de rotina é recomendado por muitos veterinários e, na verdade, por alguns especialistas em anestesia. Contudo, embora não haja dúvida de que as análises bioquímicas e hematológicas prévias tenham valor definitivo em certos grupos de animais, continua a ser questionável se o seu uso se justifica em todos os animais, em particular aqueles saudáveis que serão submetidos a procedimentos eletivos. Uma pesquisa na internet sobre a triagem sanguínea pré-anestésica de animais (Preanesthetic blood screening in animals, http://www.google.com, acessada em agosto de 2013) resultou em mais de seis milhões de “dicas”, com uma proporção substancial parecendo ser de veterinários, detalhando suas razões e preços para a realização de tal procedimento; é interessante o fato de que, no fim da pesquisa, praticamente não surgiram artigos científicos sobre a prática. Além disso, como é possível encontrar muita informação na internet, muitos dos comentários relevantes sobre o assunto parecem ter sido escritos por pessoas aparentemente sem base científica ou credenciais para discuti-lo, sendo a maioria de fóruns de proprietários de animais de estimação. Embora seja possível que esses grupos de discussão não tenham base científica ou clínica genuína, é quase certo que ajudam a perpetuar a ‘necessidade’ de um exame de sangue pré-anestésico em todos os casos; porém, como muitos veterinários também recomendam seu uso rotineiro, é óbvio que tudo não pode depender das percepções dos proprietários dos animais. Sendo assim, há, realmente, uma justificativa racional para a realização de exames pré-anestésicos bioquímicos e hematológicos? Há numerosos estudos sobre anestesia em seres humanos que questionam a necessidade de exames laboratoriais pré-anestésicos em pacientes sadios,41–43 cada um demonstrando que – no caso de indivíduos sem anormalidades demonstráveis à anamnese e ao exame clínico – a triagem sanguínea prévia não parece diminuir a ocorrência de complicações perianestésicas. O UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) obteve evidência de uma variedade de fontes e, em seguida, elaborou recomendações para especialistas da medicina humana em diversas intervenções clínicas e cirúrgicas. Quanto ao exame sanguíneo pré-anestésico, o NICE subdivide as recomendações com base na idade do paciente e no ‘nível’ da cirurgia à qual ele será submetido, com o sistema de gradação indo de 1 a 4 (do menos para o mais invasivo), mas, no caso de cirurgia neurológica ou cardiovascular, são usados outros sistemas. Há uma infinidade de cirurgias diferentes em cada gradação. Exemplos de procedimentos do grau 1 incluem cirurgia na parte externa do nariz, no septo nasal ou no prepúcio; os procedimentos do grau 2 incluem tonsilectomia ou reparo de hérnia inguinal; do grau 3, mastectomia total ou histerectomia, e os do grau 4 abrangem substituição total do quadril ou transplante renal.44 Com base neste sistema, o NICE recomenda um hemograma completo apenas para pacientes com mais de 60 anos de idade a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio a grande porte (gradação cirúrgica ≥ 2), todos os adultos a serem submetidos a cirurgias de grande porte (gradação cirúrgica ≥ 3) ou aqueles com doença renal grave.44 Similarmente, o perfil bioquímico (ureia, creatinina e eletrólitos) só é recomendado para pacientes com mais de 60 anos de idade a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos de grau ≥ 3, todos os adultos a serem submetidos a cirurgias de grau 4 ou na vigência de qualquer doença renal ou cardiovascular grave.44 As recomendações para a avaliação sanguínea pré-anestésica são ainda mais restritas para pacientes humanos pediátricos (com menos de 16 anos de idade). Se o indivíduo estiver na categoria ASA 1, nenhum exame pré-anestésico rotineiro é recomendado, qualquer que seja o nível da cirurgia a ser realizada, sendo as únicas exceções se a criança for submetida a procedimentos neurológicos ou cardiovasculares.44 Surpreendentemente, não parecem ter sido publicadas diretrizes que sirvam como padrão para crianças em categorias ASA ≥ 2. É provável que a discrepância entre as recomendações para a triagem de pacientes pediátricos humanos e adultos tenha relação com a maior incidência de comorbidades nos últimos. Em decorrência das recomendações do NICE, as conclusões para diretrizes da Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI)45 para a anestesia humana foram de que “as investigações pré-operatórias rotineiras são dispendiosas, trabalhosas e de valor questionável, em especial no sentido de contribuírem para morbidade ou causar adiamentos em decorrência de resultados espúrios”. Junto à questão de resultados errôneos que possam ter impacto sobre a eficiência em determinado caso, também é importante lembrar que as faixas de referênciaestabelecidas para a maioria dos exames laboratoriais incorporam apenas aproximadamente 80% da população; isto é, cerca de um em cinco animais em perfeita saúde terá resultados laboratoriais fora dos parâmetros ‘normais’, o que pode levar então a mais investigações desnecessárias, além do adiamento do procedimento planejado. Por isso, é importante interpretar com cuidado os resultados dos exames e vê-los como parte da avaliação geral do paciente. A AAGBI também considera que a anamnese e o exame realizados por um profissional bem treinado e competente constituem a maneira mais eficiente e acurada para se detectar morbidade significativa logo de início: “portanto, é importante que, sempre que a avaliação sanguínea pré-anestésica for realizada, ela seja vista como complementar a um exame clínico abrangente, e não uma alternativa”. Embora sem dúvida seja este o caso tanto na anestesia veterinária como na humana, os resultados de estudos em pessoas com relação à avaliação sanguínea pré-anestésica de pacientes saudáveis podem não ser diretamente aplicáveis a animais, porque a maioria dos seres humanos é cognitiva e verbal, capaz de falar sobre seus problemas de saúde, enquanto os clínicos veterinários só podem obter informação relevante dos proprietários de seus pacientes, o que pode resultar na não identificação de detalhes importantes. Portanto, é possível a viabilidade de se detectar uma incidência maior de anormalidades com a triagem pré-anestésica de animais do que a relatada em seres humanos. Ante a opinião de consenso de que na anestesia humana a triagem sanguínea pré anestésica só parece justificável para pacientes “doentes”, e que indivíduos sadios submetidos a procedimentos eletivos não se beneficiam de tal prática, quais as recomendações para a anestesia veterinária? Parece que há pelo menos três estudos sobre a validade da triagem sanguínea pré-anestésica rotineira em animais. Toews e Campbell46 fizeram o hemograma completo em 102 equinos submetidos à criptorquidectomia e, então, determinaram se alguma anormalidade detectada poderia ter impacto no risco de complicações cirúrgicas. Eles verificaram que 55 animais tinham resultados fora dos valores de referência pelo menos para um parâmetro hematológico, mas não houve correlação entre esses valores e a probabilidade de complicações cirúrgicas intra ou pós operatórias, nem tais anormalidades resultaram em alterações no manejo dos pacientes. Alef et al.47 analisaram os resultados de mais de 1.500 cães submetidos a anestesia na University of Leipzig e relataram que, se nenhum problema potencial fosse identificado na anamnese ou no exame clínico do animal, “as alterações reveladas pela triagem pré operatória em geral tinham pouca relevância clínica e não impunham modificações importantes na técnica anestésica”. Portanto, eles concluíram ser improvável que a triagem sanguínea pré-anestésica acrescente informação importante na maioria dos casos. No entanto, o mesmo estudo também revelou que, dos cães em que a anamnese e o exame clínico não tiveram resultados normais e foram submetidos a exames laboratoriais (equivalente a 84% dos cães recrutados), 8% demonstraram anormalidades bioquímicas ou hematológicas que os teriam classificado em um grau ASA mais alto, mesmo que isto não alterasse necessariamente o protocolo anestésico. Além disso, também identificaram que a cirurgia teria sido adiada por causa dos achados laboratoriais em 0,8% dos cães cuja avaliação sanguínea pré-anestésica em geral não seria realizada, enquanto 1,5% teria recebido tratamento pré-anestésico adicional. Embora os autores tenham concluído que em apenas 0,2% dos cães no estudo teria sido necessária alguma modificação no protocolo anestésico proposto por causa dos resultados bioquímicos ou hematológicos, a dedução de que uma patologia não diagnosticada pode ser detectada antes da cirurgia graças à triagem “rotineira” pode ter implicações no sentido de o proprietário decidir pela anestesia/cirurgia e também pode alterar o prognóstico esperado para o animal. Portanto, ainda que os exames bioquímicos e hematológicos pré-anestésicos na verdade possam não alterar a anestesia subsequente na maioria dos animais, podem ser um fator decisivo para a realização do procedimento. Como a idade avançada é um componente que tem impacto sobre as recomendações do NICE a respeito da avaliação sanguínea pré-anestésica em seres humanos, seria útil saber se há maior probabilidade de serem detectados resultados anormais no mesmo grupo de pacientes na anestesia veterinária, bem como qualquer impacto potencial que isto possa ter. Joubert48 avaliou se as análises hematológicas e bioquímicas tiveram algum valor em cães na faixa etária geriátrica (com mais de 7 anos de idade) que seriam submetidos a anestesia. Dos 101 cães recrutados para tal estudo, foram feitos 30 novos diagnósticos (p. ex., neoplasia, hiperadrenocorticismo) com base na amostragem sanguínea, com 13 animais não sendo submetidos à anestesia geral por causa de tais diagnósticos. Entretanto, a similaridade da conclusão desse estudo com o de Alef et al.47sugeriu que, embora a avaliação pré-anestésica tenha revelado a presença de doença subclínica em quase 30% dos cães estudados, e que a triagem de pacientes geriátricos é importante, “o valor da triagem antes da anestesia talvez seja mais questionável em termos de prática anestésica, mas é um momento apropriado para se fazer tal avaliação”. Em outras palavras, embora os exames de sangue pré-anestésicos possam ser válidos para se descobrir patologia não diagnosticada em pacientes geriátricos, há pouca evidência de que o problema detectado realmente teria impacto sobre o manejo após a anestesia ou o desfecho geral dela. Contudo, este estudo identificou que, em mais de 10% dos cães, a anestesia foi cancelada exclusivamente por causa dos achados à triagem sanguínea pré-anestésica, o que, evidentemente, é significativo. É interessante notar que, em contraste com estudos prévios, o trabalho do Confidential Enquire into Perioperative Small Animal Fatalities (CEPSAF) revelou redução no risco quando a triagem sanguínea pré-operatória foi feita em pacientes classificados nos graus mais elevados da ASA. Tal estudo, realizado no Reino Unido entre 2002 e 2004, foi multicêntrico, envolveu mais de 100 procedimentos e dados de mais de 200.000 cães e gatos.49 Ao serem analisados os fatores de risco de morte anestésica em cães doentes (ASA 3 a 5), a avaliação sanguínea pré-operatória foi associada a uma redução na ocorrência de óbitos, em particular nos cães das categorias ASA 4 a 5.50 Tal associação não foi detectada nas análises globais em que cães das categorias 1 a 5 da ASA foram considerados em conjunto ou em gatos, mas sugere que o perfil bioquímico e a hematologia no pré operatório tendem a ser mais valiosos em animais doentes com indicação para anestesia. Portanto, com base na evidência da anestesia em seres humanos, e em um número menor de estudos veterinários publicados, o benefício da triagem bioquímica ou hematológica de animais aparentemente saudáveis (ASA 1) antes da anestesia parece insignificante em termos da redução do risco ou de alteração do protocolo anestésico; no entanto, como uma porcentagem significativa de animais pode ter o procedimento cancelado por causa dos resultados destes exames (graças a um prognóstico desfavorável ou à necessidade de tratamento adicional antes da anestesia), isto pode contrabalançar o argumento anterior. Em termos gerais, é provável que a necessidade de triagem sanguínea pré-anestésica em animais classificados na categoria ASA 1 continue uma questão discutível, com argumentação válida tanto a favor como contra. Contudo, é provável que a situação em animais na categoria ASA 2 ou maior seja mais definida, com os estudos veterinários publicados justificando de alguma forma a validade da triagem pré-anestésica, no sentido de alterar a conduta e o desfecho da anestesia. Junto com o impacto (ou sua ausência) que a triagem pré-anestésica possa ter na condutasubsequente da anestesia e no desfecho final em pacientes veterinários, talvez haja outro fator que possa requerer consideração, ou seja, o potencial de litígio jurídico. Parece que um número cada vez maior de clientes quer (às vezes acima de tudo) “colocar o dedo na ferida” do veterinário com relação à anestesia, mesmo que em muitos casos isto seja totalmente injustificado. Daí a razão genuína de muitos veterinários fazerem a triagem pré anestésica rotineira para “se protegerem”, não realmente para verificar a adequação do manejo anestésico e alterá-lo conforme necessário se forem detectadas anormalidades. É impossível prever o que pode acontecer em termos legais no caso de um animal sadio submetido a um procedimento eletivo morrer durante a anestesia quando não tiver sido feita triagem prévia alguma; porém, de acordo com as recomendações para a anestesia em seres humanos e a ausência de evidência de qualquer benefício nos poucos estudos veterinários realizados, parece difícil afirmar que a triagem bioquímica ou hematológica pré-anestésica seja um padrão básico de cuidados. Como há uma base de evidência mais limitada para animais “doentes”, pode-se considerar recomendável fazer a triagem pré anestésica em pacientes na categoria ASA 2 ou maior, tanto como um padrão de assistência como para evitar problemas legais. Morbidade e mortalidade A ocorrência de complicações não fatais é mais frequente que eventos mortais, embora tenham sido documentadas com menos frequência na literatura veterinária. Os riscos relatados de morbidade para pequenos animais variam de 2 a 10%.4,5,10,51 Sabe-se da dificuldade de assegurar a detecção e o registro consistentes de eventos mórbidos no contexto da prática anestésica em pequenos e grandes animais.3,4,52,53 Em pequenos animais, os padrões de monitoramento da anestesia em geral são superficiais54–56 e, a menos que uma complicação resulte em distúrbio óbvio no paciente, podem passar despercebidos. Assim, ao considerar complicações mórbidas, só serão discutidos aqui eventos importantes, mais prováveis de serem observados de maneira consistente e que poderiam contribuir para um grande impacto sobre o paciente (além de sua morte). ■ Morbidade anestésica em pequenos animais Estudos sobre a morbidade anestésica em pequenos animais são realizados com maior frequência em hospitais de faculdades de veterinária, havendo poucos relatos com base na prática primária que também relatem complicações não fatais importantes.3–5,10,51,56,57 As condições mais descritas incluem complicações respiratórias, cardiovasculares, renais, gastrintestinais, aquelas relativas à termorregulação e neurológicas. Foram observadas complicações respiratórias em 0,54% de cães e 0,34% de gatos em um estudo feito por veterinários em Ontário, no Canadá, que incluíram depressão respiratória ou apneia, angústia respiratória e dificuldade à intubação (embora suas definições não tenham sido estabelecidas).4 Em um hospital veterinário de uma faculdade, foram observadas complicações respiratórias semelhantes, mas com maior frequência. Hipoventilação e hipocapnia (definidas como pressão parcial de dióxido de carbono arterial ou volume corrente de dióxido de carbono > 55 mmHg) foram relatadas em 1,3% e em 1 de 683 cães e gatos submetidos a anestesia, respectivamente, e hipoxemia (pressão parcial de oxigênio arterial < 60 mmHg ou saturação arterial de oxigênio na hemoglobina < 90%) foi informada em 0,5% dos cães, e, ocasionalmente, também se observou comprometimento de via respiratória.51 Mais recentemente, em um hospital-escola veterinário na Espanha, foram observadas hipoventilação (definida como ventilação minuto < 100 mℓ/kg/min) em mais de 60% dos cães anestesiados e hipoxemia (definida como uma SpO2 < 90%) em 16% deles.57 O comprometimento cardiovascular em pequenos animais incluiu o desenvolvimento de arritmias cardíacas, notavelmente bradicardia, em 0,62 e 0,14% de cães a gatos anestesiados em um contexto de prática primária, embora a última fosse classificada como < 60 bpm e irregular ou < 50 bpm e regular, tanto para cães como para gatos.4 Em contraste, no contexto de um hospital de ensino, as complicações cardiovasculares registradas com maior frequência foram hipotensão (definida como uma pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou pressão arterial média < 60 mmHg, e observada em 7% de cães e 8,5% de gatos) e arritmias cardíacas (observadas em 2,5% de cães e 1,8% de gatos).51 Hosgood e Scholl5,10relataram níveis similares de arritmias em um hospital de ensino, com 4% de cães e 3,6% de gatos exibindo arritmias cardíacas. As arritmias registradas incluíram contrações ventriculares prematuras, síndrome sinusal, bloqueio cardíaco de segundo grau e taquicardia ventricular. Bradicardia (frequência cardíaca < 50 bpm) foi relatada em aproximadamente 36% dos cães anestesiados em um hospital-escola veterinário na Espanha e hipotensão (pressão arterial média < 60 mmHg ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg) em quase 38%.57 Regurgitação foi a complicação gastrintestinal documentada com mais frequência. O risco de regurgitação relatado em cães sem doença predisponente preexistente de alguns estudos ficou entre 0,42 e 0,74%,58–60 embora outro relato tenha documentado um índice bem maior (5,5%).61 É provável que a variação na frequência entre estes estudos reflita diferenças nos procedimentos realizados, medicação pré-anestésica, anestésicos e as doses usadas, bem como as populações de cães estudadas. O risco de refluxo gastresofágico, que pode resultar em lesão substancial da mucosa esofágica, era muito maior do que 16 a 17% e chegou até a 27 a 60%, mais uma vez dependendo dos animais estudados e dos anestésicos administrados, sugerindo que o risco de lesão da mucosa possa ser muito maior do que a proporção de pacientes em que se observa refluxo.58,59,61,62 A hipotermia, quando monitorada, foi uma complicação particularmente comum. Em um estudo feito em um hospital veterinário de ensino, 85% dos cães tiveram temperatura registrada no peroperatório inferior a 37,3°C durante ou após a anestesia.5,10 Trabalho recente em um hospital veterinário universitário na Espanha revelou hipotermia peroperatória em mais de 70% dos gatos e 32% dos cães (temperatura corporal < 36,5°C).63,64 Também foi documentada recuperação insatisfatória, em geral registrada como demora na recuperação da consciência, tendo sido observada em 0,14 a 0,18% dos cães e gatos anestesiados em um estudo.4 Um número menor de cães e gatos apresentou complicações que incluíram excitação durante a recuperação, colapso, hipotermia prolongada, redução da consciência após uma recuperação aparentemente normal e insuficiência renal.4 Além disso, foram publicados relatos de casos esporádicos de cegueira peroperatória, mas há dados limitados sobre a frequência desta complicação com relação ao número de animais anestesiados.65,66 É interessante notar que 16 de 20 gatos observados com cegueira cortical pós-operatória estavam usando um abre-boca, embora os dados relativos ao uso de tal dispositivo em geral não estejam disponíveis, o que limita a capacidade de se concluir se há realmente uma associação entre o uso do abre-boca ou de algum procedimento e o desenvolvimento de cegueira.65 ■ Morbidade anestésica em grandes animais Foi relatada uma variedade de complicações não fatais, embora a informação sobre sua frequência nas populações de equinos em geral seja limitada. O comprometimento cardiovascular, conforme relatado na anestesia em pequenos animais, é uma consideração importante na anestesia em equinos. Foram descritas hipotensão, bradi e taquiarritmias. Em particular, também houve relatos de bloqueio atrioventricular de segundo grau, fibrilação atrial e contrações ventriculares prematuras.67 As complicações mórbidas respiratórias principais foram hipoventilação, hipercapnia e hipoxemia, relatadas como complicações potenciais da anestesia em equinos.67,68 Em contraste com a anestesia em pequenos animais, os equinos parecem demonstrar uma ampla variedadede complicações pós-operatórias, incluindo fraturas e lesão de tecido mole, miopatia, neuropatia e mielopatia, muitas vezes resultando em morte ou eutanásia.67 Há dados limitados sobre a frequência destes eventos quando não fatais, embora a evidência destas complicações que resultam em mortalidade ressalte sua importância. Foram relatadas fraturas de maneira intermitente e, em geral, resultaram em eutanásia. No Confidential Enquire into Perioperative Equine Fatalities (CEPEF), um estudo prospectivo multicêntrico sobre as complicações da anestesia em equinos, estimou-se que as fraturas foram a causa de 25% das mortes por anestesia, 7% das miopatias e 5,5% das complicações no SNC.53 De maneira semelhante, em um estudo unicêntrico feito no Kentucky (EUA), as fraturas foram a causa de 17% das mortes ou eutanásias e 7% de neuropatias e miopatias.69 Outras complicações relatadas incluíram cólica pós-anestésica, que, em um estudo multicêntrico feito no Reino Unido, foi estimada em aproximadamente 5% de todos os equinos anestesiados.70 ■ Estudos sobre mortalidade Fatalidades anestésicas em pequenos animais Riscos de morte por anestesia A mortalidade, em contraste com a morbidade, foi observada com mais consistência e relatada de maneira extensa na literatura veterinária. Na anestesia em pequenos animais, o risco de morte foi documentado nos últimos 50 anos71 e as tendências para sua redução, ao longo do tempo, têm sido relatadas (Tabela 2.2). Estudos feitos em centros de referência e universidades em geral relataram riscos maiores de mortes por causa da natureza de seus pacientes e dos procedimentos, enquanto os estudos realizados por veterinários particulares tiveram uma tendência a refletir populações mais sadias e procedimentos mais simples. A comparação direta de riscos de morte entre estudos foi limitada por diversos fatores, inclusive variações nas definições de estudos de caso, populações estudadas e procedimentos realizados. Tabela 2.2 Resumo dos riscos de morte anestésica em cães e gatos publicados em estudos de veterinários privados e instituições. Risco demorte anestésica (%) Localização [referência] Ano Âmbito Cães Gatos Angell Memorial AH, Boston [72] 1946–1950 Institucional 0,26 0,36 CSU,Colorado[73] 1955–1957 Institucional 1,08 1,79 Wheatridge AH,Colorado[73] 1960–1969 Institucional 0,23 0,40 Univ. Missouri, VH [73] 1968–1969 Institucional 0,8 0,53 CSU,Colorado[74] 1979–1981 Institucional 0,43 0,26 CSU,Colorado[51] 1993–1994 Institucional 0,43 0,35 EstadodaLouisiana[5,10] 1995–1996 Institucional 1,49 5,80 RVC,Londres [6] 1999–2002 Institucional 0,58 – Escócia[75] 1975 Privado – 0,31 Vermont [76] 1989 Privado 0,11 0,06 Reino Unido[3] 1984–1986 Privado 0,23 0,29 Ontário,Canadá[4] 1993 Privado 0,11 0,10 0,13em Finlândia[77] 1993 Privado pequenos animais ÁfricadoSul [56] 1999 Privado0,08emcãese gatos Reino Unido[7] 2002–2004 Privado 0,17 0,24 Espanha[11] 2007–2008 Privado1,39emcãese gatos França[12] 2008–2010 Privado1,35emcãese gatos CSU = ColoradoStateuniversity, AH = Animal Hospital, VH = Veterinary Hospital, RVC = Royal VeterinaryCollege. Os primeiros estudos em instituições nos EUA documentaram uma ampla variedade de riscos relativamente altos de mortalidade. Um deles, realizado no Angell Memorial Animal Hospital, em Boston, publicou que os riscos de morte anestésica foram de 0,26% em cães, 0,36% em gatos e 5% em outras espécies.72 A Colorado State University relatou riscos maiores de 1,08% em cães e 1,79% em gatos, entre 1955 e 1957,73 e o relato do Wheatridge Animal Hospital (Colorado) revelou riscos de mortalidade anestésica de 0,23% em cães e 0,40% em gatos entre 1960 e 1969.73 Mais ou menos na mesma época, o Hospital Veterinário da University of Missouri relatou riscos de mortalidade de 0,8% em cães e 0,53% em gatos.73 Estudos mais recentes em centros de referência relataram riscos menores de mortalidade, sugerindo que os resultados melhoraram. Outro trabalho da Colorado State University documentou riscos de 0,43% em cães e 0,26% em gatos entre 1979 e 1981, e de 0,43% em cães e 0,35% em gatos entre 1993 e 1994. A Louisiana State University relatou riscos maiores de morte peroperatória de 1,49% em cães e 5,80% em gatos em sua instituição entre 1995 e 1996, embora isto se referisse a todas as mortes, não apenas à mortalidade relacionada com a anestesia.5,10 Pesquisa do Royal Veterinary College no Reino Unido revelou um risco de mortalidade anestésica de 0,58% em cães entre 1999 e 2002.6 Com base no trabalho mais recente que mencionamos, o risco de morte relacionada com a anestesia no contexto de referência pareceria ser da ordem de 0,25 a 0,60% em cães e gatos. Trabalhos realizados por veterinários de clínicas particulares com pequenos animais geralmente documentaram riscos menores de mortalidade do que os estudos feitos em instituições de referência. Um desses primeiros estudos particulares avaliou a mortalidade de felinos na Escócia (Reino Unido) e publicou que o risco de morte foi de 0,31% em gatos.75 Seguiu-se uma outra pesquisa particular sobre anestesia em pequenos animais em Vermont (EUA), que relatou um risco de morte de 0,11% e 0,06% em cães e gatos, respectivamente.76 Um estudo semelhante foi feito na Finlândia, em 1993, e relatou um risco de morte de 0,13% em pequenos animais em geral.77 Um estudo retrospectivo mais recente avaliou a mortalidade em uma população de pequenos animais na África do Sul, em 1999, e o risco estimado de mortalidade foi de 0,08% para cães e gatos,56 e uma clínica veterinária particular, na França, relatou um risco de morte anestésica geral de 1,35% e 0,12% para pacientes sadios (ASA 1 a 2).12 O estado de saúde dos pacientes anestesiados nestes estudos nem sempre foi registrado, embora seja provável que reflita animais relativamente saudáveis e explique em parte os riscos mais baixos geralmente relatados. O primeiro estudo prospectivo multicêntrico de complicações em coorte de pequenos animais foi realizado entre 1984 e 1986, no Reino Unido.3 Foram recrutados 53 veterinários, registradas 41.881 anestesias e relatados riscos de morte anestésica de 0,23% em cães e 0,29% em gatos. No caso de pacientes sadios (ASA 1 a 2, Tabela 2.1), esses riscos foram de 0,21% em cães e 0,18% em gatos, enquanto, no caso de pacientes com doenças (ASA 3 a 5, Tabela 2.1), mais de 3% dos cães e gatos tenham morrido no período peroperatório. As mortes peroperatórias em pacientes sadios (ASA 1 a 2), que ocorreram durante ou logo após as cirurgias, foram consideradas “decorrentes primariamente da anestesia”, a menos que houvesse uma causa cirúrgica óbvia, enquanto, nos pacientes com doenças (ASA 3 a 5), todas as mortes foram relatadas, independentemente das causas. Em seguida, houve um estudo prospectivo multicêntrico de grupo sobre mortalidade anestésica em pequenos animais atendidos por veterinários de clínicas particulares em Ontário, no Canadá.4 Durante o período de seis meses do estudo, 8.087 cães e 8.702 gatos foram anestesiados, e 0,11% dos cães e 0,10% dos gatos tiveram paradas cardíacas e morreram. No caso de animais saudáveis (ASA 1 a 2), os riscos foram de 0,067% em cães e 0,048% em gatos, enquanto, no caso de pacientes com doenças (ASA 3 a 5), 0,46% dos cães e 0,92% dos gatos morreram por causa de uma parada cardíaca. Só foram incluídas as mortes peroperatórias que resultaram de parada cardíaca em um período de acompanhamento não especificado. O maior estudo multicêntrico recente com pequenos animais de clínicas veterinárias particulares, o Confidential Enquire into Perioperative Small Animal Fatalities (CEPSAF), foi realizado no Reino Unido, entre 2002 e 2004, tendo registrado 98.036 procedimentos anestésicos e de sedação em cães e 79.178 em gatos, com a participação de 117 centros.49 Definiu-se morte anestésica e por sedação como o óbito peroperatório até 48 h após o término do procedimento, exceto quando a morte se devia exclusivamente a casos cirúrgicos inoperáveis ou condições clínicas preexistentes (i.e., a anestesia e a sedaçãonão poderiam ser excluídas razoavelmente de terem contribuído para a morte). O risco de morte relacionado com a anestesia e a sedação foi de aproximadamente 0,17% em cães e 0,24% em gatos (Tabelas 2.2 e 2.3). Em pacientes sadios (ASA 1 a 2), os riscos foram de 0,05% em cães e 0,11% em gatos, enquanto, em pacientes doentes (ASA 3 a 5), mais de 1% dos cães e gatos morreram (Tabela 2.4). Coelhos foram a terceira espécie mais comumente anestesiada na prática, mas os riscos de morte relacionados com a anestesia foram substancialmente maiores, com 0,73% de coelhos saudáveis e 7,37% dos doentes morrendo. Os riscos em outras espécies de pequenos animais também foram altos, entre 1 e 4% (Tabela 2.3). Tabela 2.3 Risco de morte relacionada com a anestesia e a sedação em pequenos animais, de acordo com o CEPSAF.7 Espécie Número demortes relacionadascoma anestesia e a sedação Número de animais anestesiados e sedados Risco demorte relacionada coma anestesia (%) (intervalo de confiança de 95%) (%) Cães 163 98.036 0,17(0,14a0,19) Gatos 189 79.178 0,24(0,20a0,27) Coelhos 114 8.209 1,39(1,14a1,64) Cobaias 49 1.288 3,80(2,76a4,85) Hamsters 9 246 3,66(1,69a6,83) Chinchilas 11 334 3,29(1,38a5,21) Ratos 8 398 2,01(0,87a3,92) Fonte: referência7, reproduzida, com autorização,deWiley. Tabela 2.4 Risco de morte relacionado com a anestesia e a sedação em cães, gatos e coelhos sadios e doentes, de acordo com o CEPSAF.7 Espécie Estado de saúde a Número de mortesb Número estimado de anestesias e sedações Risco demorte relacionada com a anestesia (%) (intervalo de confiança de 95%) (%) CãesSadios (ASA 1a2) Doentes (ASA 3a5) GatosSadios (ASA 1a2) Doentes (ASA 3a5) CoelhosSadios (ASA 1a2) Doentes (ASA 3a5) 49 99 81 94 56 41 90.618 7.418 72.473 6.705 7.652 557 0,05(0,04a0,07) 1,33(1,07a1,60) 0,11(0,09a0,14) 1,40(1,12a1,68) 0,73(0,54a0,93) 7,37(5,20a9,54) a ASA 1a2incluem pacientes sem doençapré-operatóriaoucom doençaleve; ASA 3a5abrangem aqueles com doença pré-operatóriagrave. bSóforam incluídasaquiasmortes cujainformaçãodetalhadaestavadisponível. Fonte: referência7, reproduzida, com autorização,deWiley. Logo depois do CEPSAF, foi realizado outro estudo prospectivo com 39 clínicas veterinárias da Espanha, e os dados de 2.012 anestesias foram registrados. Definiu-se morte anestésica como aquela que ocorria no peroperatório até 24 horas após o término do procedimento, e foi relatado um risco de morte global de 1,29%, com os riscos, em cães e gatos sadios, sendo de 0,33% e de 4,06% nos doentes.11 Em suma, as estimativas recentes dos riscos de morte relacionados com a anestesia na prática com pequenos animais pareceram ser da ordem de 0,1 a 0,3%, embora, em algumas circunstâncias, possam ser mais altos, com o risco, em cães e gatos sadios, sendo de aproximadamente 0,05 a 0,30%, e, em cães e gatos doentes, de 1 a 4%.3,4,11,12,49,56,76 Os gatos pareceram correr risco maior de morte do que cães em alguns trabalhos,3,49 e coelhos e outras espécies de animais de estimação pareceram correr um risco ainda maior quando estudados.7 Em instituições de referência, a mortalidade variou de 0,30 a 0,60% em cães e gatos.5,6,10,49,51 Causas de morte anestésica A causa fisiológica de muitas mortes anestésicas pode ser multifatorial, embora as complicações cardiovasculares e respiratórias representem as causas primárias de muitas mortes peroperatórias relatadas. Outras causas relatadas incluem as gastrintestinais, neurológicas e hepáticas ou renais. Foi relatada parada cardíaca resultante de arritmias associadas a aumento das catecolaminas circulantes, hipoxia miocárdica, agentes anestésicos específicos, patologia preexistente, procedimentos específicos (p. ex., tração vagal e enucleação) e depressão miocárdica decorrente de sobredose anestésica relativa.35,78 Entre 30 e 70% das mortes resultaram de sobredose anestésica relativa e depressão miocárdica, arritmias cardíacas ou insuficiência circulatória e hipovolemia em inúmeros estudos.3–5,56,74 A anestesia com halotano, éter e tiobarbitúricos foi associada frequentemente a sobredose de anestésico nas primeiras pesquisas.3,76 Em um estudo, as complicações cardiovasculares foram mais frequentes em cães que em gatos, e pacientes de alto risco foram os mais propensos a morrer em decorrência de insuficiência circulatória, geralmente quando têm hipovolemia.3 As complicações respiratórias representaram a outra causa principal de morte relacionada com anestesia, tendo sido a causa subjacente de óbito em 30 a 40% dos cães e cerca de 40 a 50% de gatos.3,4,74 Os problemas relacionados com a intubação endotraqueal e obstrução respiratória representaram a maioria das causas respiratórias de morte em felinos.3,4 Em cães, também foram relatadas complicações com a intubação endotraqueal e insuficiência respiratória, embora, em cães braquicéfalos, a obstrução respiratória tenha sido a principal causa de complicações respiratórias.3,4,76 Na anestesia em pequenos animais, com pouca frequência foram relatadas outras causas além de complicações respiratórias e cardiovasculares, embora tenham sido incluídas insuficiência renal pós-operatória, trombose ilíaca em gatos, aspiração de conteúdo gástrico, reações anafiláticas, demora em recuperar a consciência e causas desconhecidas.3,4,56,76 As últimas causas, que, em geral, surgem quando os pacientes não são observados estritamente, ocorreram em cerca de 5 a 20% deles. Momento da morte O momento das mortes anestésicas variou, com os estudos mais recentes revelando cada vez mais que elas ocorrem no período pós-operatório. Albrecht e Blakely72relataram em um estudo apenas uma morte durante a indução e uma durante a recuperação da anestesia, com o restante dos óbitos ocorrendo durante a manutenção da anestesia. Em contraste, uma pesquisa feita na Colorado State University na década de 1950 revelou que 36 cães e gatos morreram, 17% deles durante a indução anestésica, 22% durante a manutenção anestésica e, um fato interessante, a maioria (61%) durante a recuperação.73 No entanto, uma pesquisa posterior da mesma instituição (1979 a 1981) mostrou que a maioria das mortes ocorreu no período intraoperatório74 e outra pesquisa na década de 1990 mostrou que apenas cerca de 25% dos cães e gatos morreram durante a recuperação, com o restante dos óbitos acontecendo durante a própria anestesia.51 Outras instituições de referência revelaram períodos de alto risco diferentes; Hosgood e Scholl5,10 documentaram que 9 de 14 (61%) mortes em cães e 4 de 7 (57%) em gatos ocorreram no pós-operatório, embora o número de mortes registradas tenha sido pequeno e incluído todas as causas. No contexto de cuidados primários, apenas os estudos maiores quantificaram o momento de fatalidades. Clarke e Hall3relataram a ocorrência de óbitos principalmente durante a anestesia. No caso de cães, 22% morreram durante a indução, 55% durante a manutenção e 18% durante a recuperação, enquanto, no caso de gatos, as porcentagens foram de 30%, 39% e 31%, respectivamente. Similarmente, no estudo de Ontário, Canadá,4 a maioria dos cães e gatos morreram durante a própria anestesia (6/9 cães e 7/8 gatos) e apenas 33% dos cães e 13% dos gatos morreram no pós-operatório (3/9 cães e 1/8 gatos). Mais recentemente, o CEPSAF afirmou ser mais comum a morte de cães, gatos e coelhos no período pós-operatório.49 Mais de 60% dos gatos e coelhos e quase 50% dos cães morreram durante este período (Tabela 2.5). É digno de nota o fato de que a maioria das mortes pós-operatórias ocorreram até 3 horas após o término do procedimento, sugerindo que a maior vigilância, em particular no início do período pós-operatório, pode reduzir o risco de morte. Subsequente a este estudo, um trabalho da Espanha ressaltou ainda mais a ocorrência de óbitos no pós-operatório, com mais de 75% dos cães tendo morrido após anestesia neste estudo multicêntrico. Portanto, cada vez mais, o período pós-operatório representou um momento de alto risco, levando à recomendação de monitoramento estrito e manejo até que se observea recuperação completa do animal da anestesia. Tabela 2.5 Momento da morte causada por anestesia em cães, gatos e coelhos, de acordo com o CEPSAF.7 Momento damorte Cães Gatos Coelhos Apósapré-medicação 1(1%) 2(1%) 0 Induçãoanestésica 9(6%) 14(8%) 6(6%) Manutençãodaanestesia 68(46%) 53(30%) 29(30%) Pós-operatório:a70(47%) 106(61%) 62(64%) 0a3 h dePO 31 66 26 3a6 h dePO 11 9 7 6a12 h dePO 12 7 13 12a24 h dePO 13 12 9 24a48 h dePO 3 10 3 Desconhecido 0 2 4 Totalb148(100%) 175(100%) 97(100%) a Asmortes nopós-operatório(PO) foram categorizadasaindadeacordocom otempodecorridoapósaanestesia. bSóforam incluídasaquiasmortes cujainformaçãodetalhadaestavadisponível. Fonte: referência7, reproduzida, com autorização,deWiley. Fatores de risco de morte anestésica Os primeiros estudos institucionais sugeriram fatores contribuintes, sem uma análise profunda dos fatores de risco.72,73 O uso de fármacos específicos foi associado a mortalidade maior em cães e gatos, bem como em pacientes com traumatismo, os submetidos a procedimentos de castração, certas raças caninas, inclusive as braquicefálicas, terriers e spaniels, frequentemente representadas entre as fatalidades.72–74 A idade avançada e as más condições de saúde foram associadas a maior probabilidade de mortalidade em cães, e apenas as más condições de saúde em gatos em um estudo subsequente de referência.5,10 A pesquisa do Royal Veterinary College também mostrou que más condições de saúde aumentam tal probabilidade e, além disso, a medicação pré-anestésica com acepromazina foi associada a uma possibilidade menor de morte em cães.6 Embora tenham identificado fatores de risco importantes, todos estes estudos foram feitos por um único centro de referência, com amostras de pequeno tamanho e capacidade limitada para detectar mais que um pequeno número de fatores de risco importantes. Um trabalho inicial baseado na prática clínica também teve sua capacidade limitada para avaliar os fatores de risco. Dodman75identificou uma tendência à redução do risco com a anestesia com tiopental (tiopentona)/halotano, em comparação com outros fármacos, na prática anestésica com felinos. Em um estudo ulterior, Dodman e Lamb76identificaram alto risco com a administração de xilazina e em raças braquicefálicas, embora em ambos os estudos a quantificação dos fatores de risco tenha sido limitada. Clarke e Hall identificaram vários fatores de risco para morte anestésica em cães e gatos saudáveis.3 Os maiores riscos foram vistos com a administração do agonista do receptor adrenégico α2 da xilazina e a redução do risco com a medicação pré-anestésica com atropina ou acepromazina. Em gatos, a intubação endotraqueal, a indução anestésica com um agente volátil, tiopental, meto-hexital (meto-hexitona), cetamina, halotano, éter e o uso de óxido nitroso também foram associados a riscos maiores de morte, e a administração de alfadolona/alfaxalona foi associada a riscos mais baixos, embora não tenham sido feitas comparações estatísticas. Nos cães da raça pequinesa, as mortes foram mais comuns. A administração de xilazina foi associada a maior risco de morte, enquanto o uso de halotano e tiopental foi associado a um risco mais baixo. O estudo de Ontário identificou fatores de risco semelhantes com a administração de xilazina e que pacientes com doenças (ASA 3 a 5) tinham maior probabilidade de parada cardíaca no caso de cães, enquanto os gatos doentes (ASA 3 a 5) corriam risco ainda maior, embora a presença de um técnico no monitoramento da anestesia o reduzisse.4 Um estudo feito em um único centro na França também demonstrou maior risco para animais em más condições de saúde,12 o que foi confirmado por um estudo multicêntrico realizado na Espanha.11 Mais recentemente, de acordo com o CEPSAF, foram avaliados vários fatores de risco em um estudo com populações maiores com modelos de regressão logística multivariáveis para cães e gatos.9,79 Em gatos, uma categoria ASA alta, a urgência do procedimento, a indicação de procedimentos maiores versus menores, a idade avançada, extremos de peso, a intubação endotraqueal e o uso de terapia hídrica foram associados a maior probabilidade de morte relacionada com a anestesia e a sedação (Tabela 2.6).79 O monitoramento do pulso e a oximetria de pulso foram associadas a uma redução nessas probabilidades. Em cães, más condições de saúde (com base na gradação da ASA), a maior urgência do procedimento, a indicação de procedimentos maiores versus menores, a idade avançada e o baixo peso foram associados à morte relacionada com a anestesia. Além disso, a maior duração do procedimento e a combinação de indução e manutenção anestésicas foram associadas a maior probabilidade de morte relacionada com a anestesia. A manutenção da anestesia com halotano após a indução com um agente injetável e cães submetidos à anestesia inalatória total foram associados a um aumento aproximado de seis vezes na probabilidade, em comparação com a manutenção com isofluorano após a indução com um anestésico injetável.9 A associação entre a condição de saúde do paciente (gradação da ASA) e a morte relacionada com a anestesia foi documentada repetidamente em muitos dos estudos descritos e já foi comentada anteriormente.3–6,11,12,50,79 A existência prévia de patologia pode reduzir o índice terapêutico de anestésicos administrados, predispor a depressão cardiopulmonar e deprimir de maneira significativa outras funções fisiológicas. Além disso, no CEPSAF, a urgência do procedimento foi associada a maior probabilidade de morte,9,79razão pela qual a maior atenção à avaliação pré-operatória e à estabilização do paciente antes do procedimento podem reduzir de modo substancial as fatalidades. Também se identificou maior risco com a idade avançada, independentemente da condição física do paciente (gradação da ASA), como um fator de risco importante, mas apenas algumas das pesquisas mais recentes em pequenos animais relataram isto.5,9,79 Pacientes idosos podem ser mais suscetíveis aos efeitos depressores dos anestésicos, à hipotermia via mecanismos termorreguladores comprometidos e à recuperação prolongada por causa das tendências à função reduzida e à hipotermia.80–82 A maior probabilidade de morte relatada em cães de pequeno porte e gatos no CEPSAF9,79foi consistente com um trabalho sobre anestesia pediátrica.83 Pacientes menores podem ser mais propensos à sobredose de medicamentos, à hipotermia e a apresentar mais dificuldades durante o manejo peroperatório (p. ex., colocação de cateter intravenoso, intubação endotraqueal). É provável que o maior risco observado em gatos com mais peso tenha refletido, pelo menos em parte, os riscos associados à obesidade.79 É interessante notar que, embora tenha havido uma tendência à associação racial no CEPSAF, após o ajuste para o peso, tal associação diminuiu, sugerindo que um aspecto importante do risco associado à raça poderia estar relacionado com o tamanho do animal.9 Apesar disso, outro trabalho revelou aumento das complicações em raças braquicefálicas e terriers,3,4,73sendo aconselhável cautela com a anestesia nestas raças. Tabela 2.6 Modelo multivariável de fatores de risco para morte relacionada com anestesia e sedação em gatos, de acordo com o CEPSAF.8 Fator de risco CategoriasRazão de probabilidadea Intervalo de confiança de 95%(%)Valor de P Condiçãodesaúde(gradação da ASAb) ASA 4a5vs. ASA 3 vs. ASA 1a 2(tendênciac)3,2 2,0a5,0 < 0,001 UrgênciadoprocedimentoEmergênciavs.urgênciavs. planejamento(tendênciac)1,6 1,0a2,5 0,050 Procedimentopretendido Depequenoporte 1 Degrandeporte 2,7 1,4a5,4 0,005 Idade 0a6 meses 0,4 0,1a2,4 0,058 6 mesesa5anos 1 0,9a3,0 5a12anos 1,7 1,1a3,9 12anosemdiante 2,1 Peso 0a2kg 15,7 2,9a83,6 2a6kg 1 1,1a7,4 0,002 6kgemdiante 2,8 0,2a5,5 Desconhecido 1,1 Intubaçãoendotraqueal (ET) Não 1 Sim 1,9 1,0a3,7 0,042 Nenhum 1 Usode monitoramentodo pulsoeoximetriadepulso Líquidos intravenosos (IV) no Apenasavaliaçãodopulso 0,3 0,2a0,6 < 0,001 Apenasoximetriadepulso 0,2 0,1a0,5 Ambos 0,2 0,1a0,4peroperatórioNenhum 1 Usoapenasdecateter IV 0,7 0,2a2,5 < 0,001 Administraçãodelíquidos IV 3,9 2,2a7,1 aRazõesdeprobabilidade maioresque1indicam aumentodaprobabilidade,enquantoaquelasmenoresque1indicam reduçãodos riscosde morterelacionadacom aanestesia. bASA 1a2,apenasanimal sadiooucom doença moderada; ASA 3,doençagrave,quelimitaaatividade; ASA 4a5, doençapotencialmentefatal. cA tendênciarepresentaarazãodeprobabilidadedeaumentodeumacate goriadofatorderisco. Fonte: referência8. Reproduzidacom permissãode Oxford UniversityPress. O risco crescente para pacientes submetidos a procedimentos de grande porte, conforme documentado pelo CEPSAF,79foi consistente com a pesquisa sobre anestesia em equinos.14,53 É provável que procedimentos mais complexos e invasivos imponham maior estresse sobre a fisiologia do paciente e, ao se avaliar o risco para o paciente antes da anestesia, deve-se considerar a complexidade do procedimento. A maior duração do procedimento, além de seu tipo, foi associada a maior risco para cães no CEPSAF.9 Procedimentos mais demorados poderiam expor o paciente a longos períodos de comprometimento fisiológico, mais tempo de hipotermia e perda hídrica, podendo-se esperar uma predisposição a maior risco.35 A associação antes não relatada de maior risco de morte com a terapia hídrica em gatos no CEPSAF foi surpreendente.79 Embora isto possa refletir em parte uma confusão residual, um componente da maior razão de probabilidade pode estar relacionado com a administração excessiva de líquidos e sobrecarga hídrica. São recomendáveis a administração de líquido criteriosa e seu monitoramento cuidadoso em gatos, embora seja necessária mais pesquisa para confirmar tal observação. A redução da probabilidade de morte relacionada com a anestesia mediante o monitoramento do pulso e da oximetria de pulso em gatos no CEPSAF não fora relatada antes em pequenos animais.79 Análises teóricas na anestesia humana confirmam estes achados e sugeriram que a oximetria de pulso teria detectado 40 a 82% dos incidentes peroperatórios relatados e, quando observados junto com a capnografia, esse índice subiu para 88 a 93%.84−86 Tais associações sugerem que alguma forma de avaliação da função cardiovascular (qualidade e frequência do pulso) e da respiratória (saturação de oxigênio e volume corrente final de CO2) podem ser importantes para minimizar a mortalidade. O papel dos anestésicos específicos nas mortes causadas por anestesia foi avaliado em vários estudos com pequenos animais. A medicação pré-anestésica administrada foi um fator de risco em vários estudos feitos com cães e gatos.3,4,6,53 A pesquisa inicial identificou uma associação da acepromazina à probabilidade reduzida de morte3,6 e complicações mórbidas importantes,4 em comparação com nenhuma pré-medicação, enquanto o agonista do receptor adrenérgico α2 xilazina foi associado a maior probabilidade de morte.3,4 No CEPSAF, embora tenha havido tendência à redução da probabilidade com a administração de acepromazina, após o ajuste para os principais fatores de confusão, este não foi um fator importante em cães ou gatos. Além disso, ao se avaliar a pré-medicação com o agonista do receptor adrenérgico α2 metomidina, não se detectou aumento da probabilidade de morte.9,79 Verificou-se que a xilazina reduziu o limiar para arritmias induzidas por catecolaminas na anestesia com halotano,87,88 enquanto não aconteceu o mesmo com relação à metomidina,89 diferença que, combinada com o maior conhecimento dos efeitos fisiológicos e o melhor entendimento do método ideal de administração de um agonista do receptor adrenérgico α2, pode ser a base para ausência de maior risco com a medetomidina, em comparação com a acepromazina, observada no CEPSAF. Não parece que o agente específico usado para indução teve importância no CEPSAF, em contraste com a tendência a maior risco com o uso de tiopental e cetamina em gatos e menor risco com alfadolona/alfaxalona em gatos e tiopental em cães no último estudo feito no Reino Unido.3,9,79 É provável que a ausência de uma diferença consistente em termos de risco com agentes de indução diferentes reflita que o efeito do agente de indução foi pequeno. No entanto, o agente de manutenção usado foi relevante em cães no CEPSAF e pareceu que o isofluorano esteve associado a uma probabilidade reduzida de risco, em comparação com o halotano após a indução da anestesia com um agente injetável. Estudos clínicos confirmam isto, indicando que, embora o isofluorano induza maiores depressão respiratória e vasodilatação do que o halotano, causa menos depressão miocárdica direta e sensibiliza menos o coração a arritmias induzidas por catecolaminas, parecendo haver um equilíbrio que causa menor depressão cardiovascular total.90–99 Em suma, apenas os estudos mais recentes avaliaram de maneira crítica os fatores de risco para morte.3–6,9–12,50,79 Aqueles relatados comumente incluem más condições de saúde, idade avançada, monitoramento precário, intubação endotraqueal em gatos e possíveis associações raciais em cães.3–6,9,10,79 Além disso, o CEPSAF identificou vários fatores de risco não relatados antes, inclusive o uso da oximetria de pulso e o monitoramento da pulsação aumentando a probabilidade de morte em gatos e a manutenção com isofluorano estando associada a redução da probabilidade, em comparação com o halotano após indução da anestesia com um agente injetável em cães.9,79 O conhecimento destes fatores de risco pode ajudar os veterinários a identificarem, no pré-operatório, os pacientes que correm maior risco de mortalidade e, no peroperatório, a instituírem o manejo adequado para reduzir a mortalidade. Mortalidade anestésica em grandes animais Risco de morte por anestesia Em grandes animais, a pesquisa concentrou-se nas complicações da anestesia em equinos. Os primeiros estudos tiveram como foco principalmente populações de referência, e os riscos de morte foram divididos mais frequentemente em populações eletivas e de emergência, com a última representando principalmente a cirurgia para dor abdominal aguda ou “cólica”. Mitchell100 conduziu um estudo retrospectivo na Royal (Dick) Vet School (Reino Unido) entre 1962 e 1968; 473 equinos foram anestesiados e ocorreram sete mortes (1,47%). Short, na University of Missouri, (EUA), fez um estudo retrospectivo menor com 125 equinos anestesiados, sem que tenham ocorrido mortes.73 Heath relatou um risco de mortalidade peroperatória de equinos em uma única clínica na Colorado State University, entre 1968 e 1970, de 4,35% (13 mortes dentre os 295 animais anestesiados).73 O risco de morte anestésica diminuiu para 1,69% quando foram consideradas apenas as mortes relacionadas com anestesia. Um estudo de acompanhamento na Colorado State University revelou um risco global reduzido de morte de 1,18%.74 Muitas destas fatalidades decorreram de cirurgias gastrintestinais de emergência em equinos que eram pacientes de alto risco e todos estes estudos foram limitados pelo pequeno tamanho da amostra, podendo, portanto, refletir apenas estimativas aproximadas da frequência de morte. Tevick101identificou retrospectivamente um risco de 2,70% de mortalidade peroperatória em equinos de uma única clínica em um período de 17 anos, reduzido para 0,8% quando decorrente “apenas da anestesia”. A maioria destas mortes ocorreu até 24 horas após a anestesia. As cirurgias gastrintestinais representaram o principal tipo de operação dos pacientes que morreram, e a maior parte deles era de alto risco. Outros relatos de um único centro se concentraram em populações hospitalares específicas. Ao avaliarem equinos submetidos à cirurgia por causa de cólica, Trim et al.102 conduziram um estudo retrospectivo de uma única clínica e detectaram um risco de morte peroperatória de 12,5% até 3 dias após a anestesia e de 20% até 16 dias depois. Em contraste, Young e Taylor excluíram a cirurgia gastrintestinal e revelaram um risco menor de morte em clínica única, em um período de 7 anos, de 0,68%. Subsequentemente, a Liverpool VeterinarySchool (Reino Unido) relatou riscos de mortalidade tanto em procedimentos eletivos como de emergência em um estudo retrospectivo de clínica única.105,106 De 2.276 animais anestesiados, 1.279 procedimentos foram classificados como eletivos e 995 como de emergência. Fez-se o acompanhamento dos equinos até a alta. Dos casos eletivos, oito morreram e tanto a anestesia como a cirurgia contribuíram para o óbito (0,63%), e um (0,078%) morreu exclusivamente por causa da anestesia.106 No caso das emergências que não eram cólica, o risco de morte decorrente da anestesia ou da cirurgia foi de 2%, e, naquelas de cólica, foi de 4,35%.105 O risco global de morte por causa de anestesia ou cirurgia em procedimentos eletivos e de emergência foi de 2%. Depois disso, Bidwel et al.69relataram riscos reduzidos em outro centro único no Kentucky (EUA). De 17.961 equinos anestesiados na clínica entre 1997 e 2001, o percentual de mortes foi de 0,12%, classificadas como diretamente relacionadas com a anestesia, e 0,24% morreram ou foram submetidos à eutanásia em 7 dias. Tais estimativas foram mais baixas que nos trabalhos prévios e é provável que tenham refletido, pelo menos em parte, diferenças nas populações estudadas e na duração dos procedimentos (a maioria levou menos de 1 hora). Todos estes relatos foram de estudos em centros únicos; é provável que a precisão de alguns tenha sido limitada pelo tamanho das amostras, e os riscos foram altamente específicos das populações anestesiadas. O primeiro estudo prospectivo multicêntrico de coorte peroperatório sobre anestesia em equinos, o Confidential Enquiry into Perioperative Equine Fatalities (CEPEF), foi realizado no Reino Unido entre 1991 e 1997.52,53 De um total de 41.824 equinos anestesiados, 39.025 sobreviveram e 785 morreram até o sétimo dia de pós-operatório, resultando em um risco de morte de 1,89%.53 Quando foram excluídas a cirurgia abdominal de emergência e o nascimento de potros, o risco de morte caiu para 0,90%.53 Seguiu-se o CEPEF 3, um ensaio controlado randomizado com 8.242 equinos em que foi comparada a anestesia com isofluorano e halotano.13 Embora representando a manutenção anestésica apenas com agentes inalatórios, foram relatados riscos semelhantes aos da pesquisa prévia. Foi relatado um risco global de morte de 1,61% em equinos; porém, quando foram excluídas as cirurgias para cólica e outras de emergência, observou-se um risco de aproximadamente 0,9%. Em ambos estes estudos, a morte peroperatória foi definida como aquela inexplicada ou eutanásia por causa de complicações peroperatórias até 7 dias após a anestesia. Em suma, foram relatados riscos gerais de morte por anestesia de aproximadamente 2%, que diminuíram nos casos de equinos que não eram de emergência para cerca de 1% e ainda mais em algumas populações.13,52,53,69,103,104,106 Quando a anestesia era considerada a única causa de morte, estimou-se um risco de 0,1%.106 Nas anestesias de emergência, o risco de morte foi de quase 1 em 10 a 30.52,53,102,105 Causas de morte por anestesia Na anestesia em equinos, as principais causas de morte foram parada cardíaca e colapso cardiovascular, resultando em 20 a 50% de todos os óbitos relatados.52,53,101,103–106 Em contraste, as complicações respiratórias foram relatadas com pouca frequência. Embora Tevik101 não tenha feito distinção entre causas respiratórias e cardiovasculares, que, quando combinadas, foram responsáveis por todas as 10 mortes anestésicas descritas, outros estudos registraram menos de 25% de todos os óbitos como resultantes de comprometimento respiratório.52,53,103–106Johnston et al.52,53 documentaram que apenas 4% das mortes resultaram de problemas respiratórios. Causas não cardiopulmonares levaram à morte ou à realização de eutanásia em até 77% de todas as fatalidades em equinos.13,52,53,101,103–106 Em 55% de todos os casos, Johnston et al.52,53 atribuíram a morte a fraturas durante a recuperação, miopatia pós-operatória e complicações abdominais como sepse e colite. Young e Taylor103relataram mortes decorrentes de miopatia pós-operatória e fraturas em sete de nove óbitos, enquanto Bidwell et al.69relataram que fraturas e miopatia foram a base de 50% de mortes anestésicas em seu centro. Há raros relatos de equinos “encontrados mortos” ou morrendo por causas desconhecidas, talvez por serem observados mais estritamente durante a recuperação que muitos pequenos animais. Johnston et al. classificaram apenas 5% das fatalidades em equinos como “encontrados mortos”.53 Momento da morte por anestesia Consistente com o trabalho em pequenos animais, a pesquisa recente sobre anestesia em equinos também mostrou que o pós-operatório é o principal período de risco. Johnston et al.52,53relataram mais de 44% de mortes como eventos pós-operatórios. Young e Taylor103 relataram fatalidades pós-operatórias em sete de nove mortes. No estudo mais recente de clínica única, mais de 50% de 22 óbitos tidos como relacionados com a anestesia ocorreram no pós-operatório.69 Portanto, embora a preocupação com o intraoperatório continue importante, o pós-operatório também merece muita atenção no caso de anestesia em equinos. Fatores de risco de morte por anestesia Vários estudos retrospectivos em centro único identificaram fatores de risco associados a complicações peroperatórias em equinos. Nos estudos realizados na Colorado State University, a sobredose de anestésico foi considerada uma causa importante de morte ou eutanásia, e muitas fatalidades foram associadas a cirurgia gastrintestinal de emergência e condições de alto risco.73,74 Tevick101identificou a cirurgia gastrintestinal como o tipo principal de operação nos equinos que morreram e cuja maioria foi considerada casos de alto risco. Entre os equinos submetidos à cirurgia abdominal de emergência aguda, longa duração da anestesia e hipotensão intraoperatória foram associadas a risco elevado de morte em outro estudo retrospectivo de centro único.102 Ao serem avaliados os fatores em equinos cujo problema não era cólica, foram identificados fatores de risco semelhantes.103,104 Líquidos e suporte inotrópico no intraoperatório foram associados à redução no risco de miopatia fatal, enquanto procedimentos prolongados e idade avançada foram associados a risco elevado de morte ou miopatia. Um trabalho subsequente avaliou tanto procedimentos eletivos como de emergência em outro estudo retrospectivo de única clínica.105,106 Uma pontuação ASA alta nos casos eletivos, como, por exemplo, laparotomia exploradora eletiva para cólica, foi associada a risco elevado de morte e, entre os pacientes de emergência, a cirurgia abdominal aguda (para “cólica”) aumentou o risco. O grupo multicêntrico prospectivo de Johnston et al.52,53 avaliou os fatores de risco de maneira mais abrangente em uma grande população de equinos anestesiados e identificaram como sendo de alto risco a anestesia de éguas prenhes, potros, cavalos submetidos à cirurgia abdominal, casos ortopédicos que requeriam fixação interna, tempo prolongado de operação, posicionamento em decúbito dorsal, ausência de sedação e pré medicação com xilazina. A medicação pré-anestésica com acepromazina e a anestesia intravenosa total foram associadas a risco reduzido. A fase subsequente do trabalho, um ensaio clínico randomizado com isofluorano e halotano para manutenção da anestesia, resultou em achados semelhantes.13 Em geral, não foi encontrada diferença entre os dois anestésicos inalatórios; porém, em equinos com 2 a 5 anos de idade, o isofluorano foi associado a menor risco. Em ambos os grupos de tratamento, observou-se maior risco nas cirurgias ortopédicas e abdominais de emergência, enquanto o monitoramento da pressão sanguínea e cirurgias da orelha, do nariz, da garganta e urogenitais resultaram em menor risco. Este trabalho multicêntrico também quantificou fatores de risco específicos e associações medicamentosas,13,52,53 mas os padrões são similares aos relatados em outros estudos com equinos. O trabalho sobre anestesia em equinos indica fatores de riscosemelhantes aos publicados para outras espécies. Em particular, cirurgias de emergência, abdominais e ortopédicas, cirurgias longas, más condições de saúde e extremos etários foram fatores comumente relatados como associados à morte. Além disso, os riscos associados a agentes anestésicos específicos foram verificados, e a falta de sedação e a administração de xilazina foram associadas a um risco maior, enquanto a pré-medicação com acepromazina, anestesia intravenosa total, isofluorano em equinos de 2 a 5 anos de idade e o monitoramento da pressão foram associados a risco reduzido. Consentimento informado Além de dar ao anestesista informação que possa ajudar nas estratégias de manejo dos riscos, uma avaliação do risco perianestésico é um componente essencial no processo de obtenção do consentimento informado do proprietário do animal. Com a ajuda de quem fará a anestesia, o proprietário pode contar com a avaliação dos riscos significativos associados ao procedimento proposto para seu animal e assim tomar a decisão de aceitar os riscos ou recusar a realização do procedimento por considerar que não podem ser mitigados. Este processo de obtenção do consentimento informado do proprietário ou lidar com a recusa dele envolve uma conversa entre ele e o anestesista ou uma discussão dos riscos relevantes e significativos. Nesta época em que o público tem acesso rápido e direto a informação (certa ou errada), os proprietários de animais podem procurar saber com outras fontes a respeito dos cuidados anestésicos de acordo com os conceitos existentes sobre risco relacionado com anestesia. A possibilidade de tais informações preconcebidas leva à necessidade de uma discussão mais detalhada sobre o assunto. Se for o caso, deve-se incluir no consentimento informado uma discussão sobre o uso de fármacos além das indicações habituais. O processo de anestesia veterinária costuma envolver esse tipo de uso, sobre o qual o proprietário do animal deve ser informado. Em muitos casos, esse uso está associado a um nível baixo de risco e o consentimento para o uso de cada fármaco é impraticável. Em vez disso, deve-se fazer um breve comentário a respeito do risco baixo e bem documentado de usar tais fármacos desta maneira. Nos casos em que a procedência do fármaco não é garantida e o risco pode ser maior, deve-se obter o consentimento informado do proprietário quanto ao uso específico do fármaco em questão. Clientes e proprietários de animais têm percepções diversas sobre o papel do anestesiologista veterinário no comando da anestesia, razão pela qual a discussão do consentimento informado deve incluir uma exposição geral dos papéis de cada indivíduo envolvido na anestesia durante determinado procedimento. É possível ter um especialista em anestesia para prescrever o protocolo anestésico apropriado e supervisionar sua administração com os devidos cuidados, que podem ser delegados não necessariamente a um veterinário, e sim a um técnico habilitado, enfermeiro especializado ou generalista. Os modelos de cuidados anestésicos são vários. O consentimento informado adequado do cliente requer uma discussão que o faça entender e aceitar o modelo a ser empregado. A documentação do consentimento informado pode ser uma simples anotação no prontuário médico, incluindo o registro dos elementos do processo que tenham sido discutidos. Nos casos em que os riscos associados do procedimento são mais substanciais, um formulário pode ajudar a estruturar a conversa antes do consentimento informado de maneira sistemática, considerando todos os riscos significativos. Embora o uso de um formulário assinado como consentimento possa servir para subestimar a existência de algum risco real e substancial, uma discussão franca e informativa com o proprietário continua sendo indispensável ao processo de obtenção do consentimento informado. Em suma, houve muito aprimoramento na anestesia em pequenos e grandes animais nos últimos 50 anos. Os riscos diminuíram e os padrões de cuidados melhoraram bastante, e o esclarecimento a respeito dos fatores associados a complicações ajudou muito. Além disso, a comunicação bem-sucedida dos riscos aos proprietários e clientes é fundamental para se proporcionar uma anestesia segura e manter expectativas realistas. A avaliação contínua dos riscos e fatores que os provocam é fundamental para prosseguir e melhorar ainda mais a anestesia na prática veterinária. Referências bibliográficas 1. Anon. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111. 2. American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists, 2010. 3. Clarke KW, Hall LW. A survey of anaesthesia in small animal practice: AVA/BSAVA report. J Vet Anaesth 1990; 17: 4–10. 4. Dyson DH, Maxie MG, Schnurr D. Morbidity and mortality associated with anesthetic management in small animal veterinary practice in Ontario. 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