APOSTILA DA DISCIPLINA_6abdc290c19a39a656a2caf2e0000124

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Gestão de Planos de 
Saúde Públicos e Privados 
Professora Mestra Katiane Aparecida Soaigher
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 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP 
S676g Soaigher, Kaliane Aparecida 
 
 Gestão de planos de saúde públicos e privados / Kaliane 
 Aparecida Soaigher. Paranavaí: EduFatecie, 2022. 
 78 p.: il. Color. 
 
 
1. Saúde suplementar - Administração. 2. Seguro de 
 saúde – Administração. I. Centro Universitário UniFatecie. 
 II. Núcleo de Educação a Distância. III. Título. 
 
 CDD: 23 ed. 368 
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livro foram obtidas a partir 
do site Shutterstock.
AUTORA
Olá! 
Sou a Professora Katiane Aparecida Soaigher!
● Tecnóloga em Estética e Cosmética (Unicesumar); 
● Especialista em Estética Facial e Corporal (Unicesumar); 
● Especialista em Fitoterapia (Instituto Sejana Martins); 
● Especialista em Formação em Educação a Distância (Unip); 
● Mestra em Promoção da Saúde (Unicesumar).
Possuo experiência na docência presencial no curso de Tecnologia em Estética e 
Cosmética e como professora conteudista para diferentes Instituições de Ensino. Também 
já atuei como massoterapeuta e terapeuta holística. No momento, sou tutora no curso de 
Tecnologia em Estética e Cosmética EAD Unicesumar.
Para saber mais sobre minha trajetória profissional, deixo o acesso ao meu currículo 
lattes: http://lattes.cnpq.br/1400995830786985
http://lattes.cnpq.br/1400995830786985
APRESENTAÇÃO DO MATERIAL
Olá, caro (a) estudante! 
É com prazer que apresento a disciplina Gestão de Planos de Saúde Públicos e 
Privados. A apostila é dividida em quatro unidades, e cada unidade apresentará discussões 
e temas curiosos e relevantes para a compreensão do trabalho do gestor hospitalar fren-
te às questões que envolvem os planos de saúde. Conhecer essas questões é de suma 
importância para que possamos compreender como devem ser tomadas as decisões que 
envolvem o atendimento a usuários que possuem planos de saúde. 
Na unidade I, vamos conhecer a regulação dos planos de saúde e como isso impac-
tou no atendimento aos usuários. Veremos que antes da regulação dos planos de saúde, 
os usuários estavam sujeitos à exclusão de diversos tipos de atendimento, e poderiam, até 
mesmo, serem excluídos quanto à sua inscrição em um plano. Veremos também a relação 
entre o sistema privado e público de saúde e quais são os princípios do SUS que devem 
ser levados em conta quando se trata dos planos de saúde.
Na unidade II, você irá saber mais sobre a legislação dos planos de saúde e como 
isso impacta o sistema público e privado, e qual a relação entre os planos de saúde e a 
ANS e ANVISA.
Na sequência, na unidade III falaremos a respeito dos tipos de contratos que po-
dem ser firmados e sobre as peculiaridades das operadoras de planos de saúde. Também 
falaremos sobre a relação e a diferença entre plano de saúde e seguro de saúde. 
Em nossa unidade IV, vamos finalizar o conteúdo desta disciplina falando sobre a 
tecnologia da informação na saúde complementar. Diga-se de passagem, um assunto muito 
interessante que beneficia os gestores de diversas formas, já que por meio da informatização 
dos dados dos usuários de planos de saúde nosso trabalho torna-se facilitado além de po-
dermos fornecer diversos dados epidemiológicos de interesse público. A tecnologia veio para 
favorecer e agilizar nosso trabalho, e proporcionar maior fidedignidade dos dados em saúde. 
Aguardo você para essa jornada de conhecimento!
Bons estudos!
SUMÁRIO
UNIDADE I ...................................................................................................... 4
Regulação de Planos de Saúde
UNIDADE II ................................................................................................... 23
Leis e Órgãos Reguladores
UNIDADE III .................................................................................................. 39
Contratos e Seguros de Saúde
UNIDADE IV .................................................................................................. 58
Tecnologia da Informação na Saúde Suplementar 
4
Plano de Estudo:
● Conceitos e Aplicabilidade da Regulação na Saúde Suplementar;
● Planos de Saúde Público e Privado;
● SUS.
Objetivos da Aprendizagem:
● Estabelecer a importância da regulação dos planos de saúde na saúde suplementar;
● Compreender a relação entre os planos de saúde privados e o sistema público;
● Estabelecer a relação entre planos de saúde e o SUS.
UNIDADE I
Regulação de Planos de Saúde
Professora Mestra Katiane Aparecida Soaigher
5UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
INTRODUÇÃO
Ser um gestor é muito mais do que administrar algo, do que gerir lucro. Ser um 
gestor é buscar a harmonia entre a lucratividade da empresa envolvida e o bem-estar dos 
colaboradores. Tratando-se da gestão hospitalar, existem diversos pontos de reflexão que 
são pertinentes, como a necessidade de conhecer os planos de saúde e sua aplicabilidade 
dentro do sistema público e privado. 
Por isso, nesta unidade, conheceremos a importância da regulação dos planos de 
saúde na saúde suplementar. A saúde suplementar discute a aplicabilidade dos planos e 
seguros, buscando benefícios tanto para os indivíduos atendidos como para as agências 
prestadoras de serviços. 
Veremos também as principais diferenças da regulação para os planos privados 
e a relação com o sistema público e, como isso impacta o atendimento aos pacientes e a 
gestão hospitalar. Para isso, discutiremos algumas leis vigentes, para que fique claro como 
podemos nos embasar para a resolução de problemas que possam surgir no ambiente 
laboral. Lembrando, é claro, que o gestor hospitalar deve sempre estar atento às mudanças 
na legislação e buscar conhecimento com os órgãos competentes e com os profissionais 
da área jurídica. Quando ficamos atentos aos direitos e responsabilidades envolvidas em 
nosso trabalho, conseguimos gerir nossas organizações de maneira mais eficiente.
Também veremos como a regulação dos planos de saúde impactou na forma 
de trabalhoe atendimento no Sistema Único de Saúde. Os gestores hospitalares que já 
trabalham ou que buscam trabalhar no sistema privado, também precisam se atentar ao 
histórico e forma de atendimento e gestão no SUS, pois um sistema sempre envolve o 
outro. Quanto maior nosso conhecimento sobre a gestão pública ou privada, maiores as 
chances de sabermos como proceder diante das adversidades em gestão hospitalar. 
 
 
6UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
1. CONCEITOS E APLICABILIDADE DA REGULAÇÃO NA SAÚDE
COMPLEMENTAR 
Para compreendermos a importância e como ocorreu a regulação de planos de 
saúde na saúde suplementar, vale a pena lembrarmos o que é a saúde suplementar. A saúde 
suplementar é um termo que se refere às ações e serviços prestados aos beneficiários 
de planos e seguros de saúde privados. A regulação dos serviços prestados na saúde 
suplementar é feita pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A regulação da saúde suplementar ocorreu em 1998 com a implementação da Lei 
nº 9.656. Antes da implementação dessa Lei, era comum os planos de saúde privados 
ofertarem serviços limitados, excluindo, muitas vezes, indivíduos com comorbidades ou 
doenças que geram maiores custos. 
Antes de continuarmos falando sobre a importância dessa Lei, é importante lembrar 
que os planos de saúde surgiram no Brasil devido ao aumento de indivíduos trabalhando 
em empresas como celetistas (regime CLT), havendo a necessidade dos empregadores 
pensarem em estratégias para manter seus funcionários trabalhando na empresa. 
Entre as principais mudanças ocorridas após a implementação da Lei nº 9.656, 
podemos citar as mudanças na segmentação do plano, mudanças nas internações, 
mudanças na cobertura, estabelecimento do conceito de urgência e emergência, mudanças 
nos prazos de carência, entre outras. Vamos ver agora resumidamente essas mudanças 
para que possamos compreender como ocorria as ações e a gestão dos planos de saúde 
e para entendermos como ocorre atualmente.
7UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
Uma das mudanças é que a segmentação do plano proporcionou que os 
beneficiários tivessem maior possibilidade de escolha, pois, anteriormente, os planos eram 
mais limitados. Também houve o aumento de cobertura de doenças, havendo prioridade 
para a inserção de cobertura de doenças que são estatisticamente mais frequentes segundo 
a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a 
Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10). Além disso, estabeleceu-se que a ANS 
deve revisar periodicamente a necessidade de cobertura de novas doenças. 
SAIBA MAIS
A CID-10 é uma lista que conta com códigos que representam diferentes doenças cata-
logadas. Para acessar a lista e conhecer as doenças já catalogadas, acesse: 
https://www.medicinanet.com.br/cid10/a.htm
Outra mudança significativa foi quanto ao tempo de internação dos pacientes, que 
antes era limitado e após a regulação deve cobrir todos os dias de internação. Também foi 
importante o estabelecimento dos conceitos de urgência e emergência para a cobertura 
desses serviços após o tempo de carência. Lembrando que emergência enquadra as 
situações de risco de vida imediato, por isso, há a necessidade de atendimento preferencial 
em relação às situações de urgência, que também são graves e requerem atendimento 
especializado o quanto antes, mas, que a espera não colocará a vida do paciente em risco 
tanto quanto se comparado aos pacientes em situação de emergência. 
Também houveram mudanças nos prazos de carência, determinando bem os pra-
zos para o devido esclarecimento aos contratantes. 
https://www.medicinanet.com.br/cid10/a.htm 
8UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
Talvez uma das mudanças mais importantes foi a mudança na seleção de risco, 
impossibilitando que as empresas de planos de saúde privados excluam a entrada de 
indivíduos com alguma doença ou deficiência preexistente ou, então, indivíduos em idade 
avançada como ocorria anteriormente. Além dessas mudanças houveram outras importan-
tes que podem ser consultadas após leitura completa da Lei 9.656.
REFLITA
A Lei nº 9.656, de 3 de Junho de 1998 traz os detalhes da regulação dos planos de saú-
de no Brasil, por isso sua leitura completa é recomendada. Para ler, acesse: 
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
Para maior compreensão das principais mudanças geradas após a regulação dos 
planos de saúde privados no Brasil, veja o quadro a seguir:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm 
9UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
QUADRO 1: FUNÇÕES DAS OPERADORAS ANTES E DEPOIS DA REGULAMEN-
TAÇÃO DOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Fonte: PINTO; SORANZ, 2004, p. 90.
A regulação dos planos de saúde no Brasil surgiu diante da necessidade do governo 
intervir nas ações que estavam sendo desenvolvidas por essas organizações, que muitas 
vezes tinham práticas que prejudicavam seus clientes. Esse foi um ponto muito positivo 
para a saúde suplementar no Brasil, pois com isso surgiram novos planos o que possibilitou 
que os clientes tivessem opções de escolhas. 
A regulação também refletiu sobre a cobertura de planos de saúde pelos 
empregadores, pois grande parte dos usuários de planos de saúde os utilizam por estarem 
vinculados a alguma empresa. Veja as estatísticas na Tabela 1, referente o ano de 1998:
TABELA 1: TITULARES DE PLANOS DE SAÚDE SEGUNDO FINANCIAMENTO DO 
PRÊMIO BRASIL EM 1998. 
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Regulação & Saúde: estrutura, evolução e perspectivas da assistência 
médica suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2002.
10UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
Podemos dizer que, muitas vezes, os gastos dos empregadores com a saúde de 
seus colaboradores é maior do que o pagamento de planos de saúde, pois muitos planos 
de saúde contratados pelos empregadores não correspondem a todas as necessidades de 
seus funcionários. Por isso, muitas empresas além de aderirem aos planos de saúde também 
contratam planos odontológicos ou, então, fornecem aos colaboradores medicamentos, 
óculos ou outros produtos/ferramentas pertinentes à atividade laboral.
A partir de 1990, houveram outras mudanças significativas no mercado de planos 
e seguros de saúde, o que beneficiou ainda mais a qualidade dos serviços prestados. Veja 
no quadro a seguir:
QUADRO 2: MUDANÇAS NO MERCADO DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE NA DÉCADA DE 90
Fonte: REGULAÇÃO & SAÚDE - Estrutura, Evolução e Perspectivas da Assistência Médica Suplementar. 
Biblioteca Virtual em Saúde - Ministério da Saúde. 2002. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/regulacao_saude.pdf p. 23. Acesso em: 17 nov. 2021.
11UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
O que não podemos deixar de mencionar é que mesmo com a melhora do mercado, 
grande parte da população brasileira ainda não tem acesso aos planos de saúde privados, e 
há grande diferença entre a população beneficiada de cada região do Brasil. Os indivíduos 
da região Centro-Oeste são os maiores beneficiados, já a população da região Norte 
apresenta baixa adesão. Veja no gráfico a seguir, que representa a cobertura populacional 
de planos privados de assistência à saúde segundo porte populacional e grandes regiões 
do Brasil em 2002:
GRÁFICO 1: COBERTURA POPULACIONAL DE PLANOS PRIVADOS DE ASSIS-
TÊNCIA À SAÚDE
Fonte: PINTO; SORANZ, 2004, p. 92.
É possível verificar que a regulação dos planos de saúde privados no Brasil ainda 
não beneficiou a população em geral, mas vem melhorando o quadro especialmente por 
aumentar a cobertura de doenças e por especificar de maneira mais clara os direitos dos 
clientes. Porém, também podemos perceber que a distribuição dos planos não ocorre de 
maneira homogênea em nosso país, por isso, a depender da região em que trabalhamos 
iremos interagir mais ou menos com os serviços privados ou públicos. 
12UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
2. PLANOS DE SAÚDE PÚBLICO EPRIVADO 
No Brasil, o número de serviços privados de planos de saúde cresce cada vez mais. 
Alguns autores atribuem esse fato à falta de assistência fornecida para alguns serviços pelo 
Sistema Único de Saúde, ou à demora para agendar consultas e atendimentos no órgão 
público. Há que se destacar também que criou-se a falsa ideia de que o atendimento pelo 
sistema público não é tão eficiente quanto o privado, por contar com profissionais que não 
são tão qualificados.
Há que se lembrar que grande parte dos profissionais do SUS passam por um 
processo seletivo, por um concurso que irá nomear aqueles que provavelmente possuem 
maior conhecimento teórico e/ou técnico para exercer a função. Além disso, o sistema 
público possibilita que os profissionais atuem ao lado de outras especializações, havendo 
trocas de informações constantes.
Ainda assim, é comum que os brasileiros busquem os planos de saúde privados 
como uma forma de alternativa secundária caso não consigam um atendimento rápido e 
completo pelo SUS. 
Há também que se destacar o fato de que, muitas vezes, os usuários dos SUS que 
possuem plano privado acabam recebendo um atendimento no sistema público que deve 
ser pago ao governo pelo plano, e isso nem sempre acontece de maneira eficiente e rápida, 
prejudicando o sistema público. Por isso, a cada dia se reforça o movimento de proteção 
ao SUS, para que o sistema continue funcionando, e funcione cada vez melhor (SESTELO; 
SOUZA; BAHIA, 2013).
13UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
Um ponto importante a ser mencionado, é que os profissionais da saúde em geral, 
podem ser desestimulados ou estimulados a exercerem suas atividades no sistema público 
ou privado, a depender das condições de trabalho, benefícios e do próprio salário. Falando 
agora, dos médicos, é comum que esses profissionais exerçam suas atividades em locais 
diferentes, agregando carga horária tanto no sistema público quanto no privado. Também 
é preciso mencionar que alguns convênios contribuem mais ou menos para o faturamento 
dos médicos. Veja na imagem a seguir, um exemplo de como isso ocorre para os médicos 
ortopedistas vinculados à Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia por Regiões 
e Estados no Brasil em uma pesquisa realizada em 1998:
GRÁFICO 2: CONVÊNIOS QUE MAIS CONTRIBUEM PARA O FATURAMENTO 
DOS MÉDICOS VINCULADOS À SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E 
TRAUMATOLOGIA POR REGIÕES E ESTADOS SELECIONADOS - BRASIL 1998
Fonte: BAHIA, 1999, p. 114.
14UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
REFLITA 
A valorização dos profissionais do Sistema Único de Saúde deve ser discutida e 
incentivada, pois este é um sistema que não pode acabar, já que muitos cidadãos 
brasileiros dependem unicamente dele. 
Fonte: a autora.
Com o aumento do número de interessados em adquirirem planos de saúde 
privados, tanto as empresas privadas como o sistema público tiveram grande expansão, 
devido aos serviços vendidos pelo sistema privado ao sistema público. 
“Esse grande mercado privado, - profissionais médicos, ambulatórios, hospitais, 
serviços diagnóstico-terapêuticos, laboratórios — vende serviços de saúde tanto para o 
setor público como para os planos e seguros privados” (BRASIL, 2002, p. 10).
Por um lado, isso traz um benefício àqueles que não podem adquirir um plano 
privado, pois conseguem um atendimento especializado pelo SUS através da compra feita 
pelo sistema público ao sistema privado. Por outro lado, há que se discutir sobre uma 
controvérsia referente um dos princípios do SUS, que é a equidade. A equidade é a busca 
pelos direitos de todos os cidadãos, mas não de forma igualitária, e sim de forma justa 
conforme as necessidades de cada um. Isso quer dizer, que aqueles que necessitam mais, 
precisam receber mais. Mas não é bem isso que acontece na prática, já que os usuários dos 
planos privados conseguem receber procedimentos e realizar consultas mais rapidamente 
do que aqueles que dependem do SUS.
Essa é uma discussão válida, pois os planos de saúde privados após a regulação 
devem seguir os princípios do SUS, portanto, deveriam levar em conta o princípio da 
equidade e outros princípios que discutiremos mais tarde. 
“Por enquanto, a divisão de responsabilidades, pelos riscos da assistência à saúde 
entre Estado e mercado resulta num quadro de iniquidades mais grave do que haveria se 
a aporte sociedade não destinasse recursos aos planos de saúde” (BRASIL, 2002, p. 18). 
Podemos concluir, que tanto o sistema privado quanto o sistema público são meios 
de prestação de serviços válidos e que contam com bons profissionais, ou não, com bons 
procedimentos, ou não. Existe ainda a necessidade de grandes discussões para que o 
sistema público e privado entrem em acordo de modo que ambos possam beneficiar a 
população. 
15UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
É fato que os cidadãos ainda são vistos como pagantes, ou não pagantes dos 
planos de saúde, e muitos acreditam que só permanecem no SUS aqueles que não tem 
condições de adquirir um plano de saúde. Mas não é bem assim, é fato que o SUS deve 
ser valorizado, e que os planos privados ainda necessitam de diversas alterações para se 
enquadrarem em todas as normas estabelecidas pela lei de regulação nº 9.656. 
16UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
3. SUS
O estado pode e deve intervir no funcionamento das empresas privadas que for-
necem os serviços de planos de saúde por se tratar de um assunto que é de interesse 
coletivo e impacta diretamente na vida de todos os cidadãos brasileiros. Por isso os planos 
de saúde privados devem seguir os princípios do SUS, que buscam a valorização do ser 
humano e de sua saúde.
O ressarcimento ao SUS é de responsabilidade das empresas privadas quando 
seus usuários utilizam o SUS. Quando o usuário é atendido todas as informações relevantes 
devem ser incluídas no DATASUS, que é o departamento de informática do SUS. Lá 
ficarão registrados quais foram os serviços utilizados, a quantia de materiais e o tempo de 
internamento, além de outras informações relevantes. Após isso as operadoras privadas 
serão cobradas (BRASIL, 2003).
A intenção é que cada vez mais as operadoras arquem com todos os custos de 
seus usuários. Ou seja, que todo o custo gerado por um usuário de plano de saúde privado, 
quando for atendido no SUS, seja custeado pelo plano de saúde. Assim, sobrarão mais 
recursos para aqueles que não podem pagar o sistema privado. Isso não quer dizer em 
hipótese alguma que um usuário de sistema privado não tenha o direito de receber os 
serviços do SUS. Muito pelo contrário, a saúde é direito de todos, este é inclusive um dos 
princípios do SUS, o princípio da universalidade.
17UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
Para entendermos melhor como os planos de saúde devem seguir, em termos 
de humanização, é necessário conhecermos quais são os princípios do SUS, são eles: 
universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização 
e participação social (MATTOS, 2009). 
A universalidade trata da responsabilidade que o SUS tem de atender todas as 
pessoas, independente de sua classe ou posição social ou de sua contribuição ao governo, 
todos têm direito à saúde. A integralidade é o princípio que diz que o paciente deve ser 
atendido em todas as suas necessidades, não apenas nas básicas, mas também nas de 
média e alta complexidade e, especialmente, que medidas preventivas devem ser tomadas 
para evitar medidas de intervenção. A equidade é o princípio que diz que aqueles que 
necessitam de maiores cuidados deverão recebê-los, não de maneira igualitária, mas com 
equidade, dar mais, a quem precisa de mais. A descentralização é a autonomia que o 
município tem de gerir o sistema público de saúde dentro do âmbito municipal, sem a 
necessidade de intervenção governamental ou federal. 
Outro princípio é a regionalização, que diz que municípios que já possuem deter-
minados serviços devem oferecerestes serviços a municípios próximos que não possuem 
e, então, o repasse de verba será feito de município a município por meio de convênios. 
A hierarquização é o direcionamento dos usuários aos serviços de maneira adequada, 
ou seja, mandar ao serviços de médias complexidade aqueles que necessitam desses 
serviços, e não aos serviços de baixa ou alta complexidade. O último princípio é o da 
participação social, que visa a intervenção de toda a sociedade sobre a tomada de decisões 
e o conhecimento das ações realizadas pelo SUS por meio das Conferências e Conselhos 
de Saúde (BRASIL, 2003). 
Conhecer os princípios do SUS é importante para que possamos verificar como os 
sistemas privados devem tomar um rumo mais humanizado, para atender seus usuários de 
maneira eficiente. A falta de valorização e investimento no SUS, continua tornando a popu-
lação contrária à utilização dos serviços públicos, com isso pode se tornar cada vez menor 
o investimento no setor público de saúde, pois os números mostraram a não necessidade 
de verba para esse fim. A tabela a seguir evidencia a diminuição da procura pelos serviços 
públicos ao em intervalos curtos de tempo (2003-2008), veja:
18UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
TABELA 1: PROCURA POR ATENDIMENTO NAS DUAS ÚLTIMAS SEMANAS, 
UTILIZAÇÃO DO SUS E POSSE DE PLANO DE SAÚDE SEGUNDO REGIÕES DO 
PAÍS, BRASIL, PNAD 2003 E 2008.
Fonte: SILVA, 2011, p. 3812. 
Vale lembrar que o gestor hospitalar deve estar sempre atento à necessidade de 
aberturas de convênios para o repasse de verba entre os municípios (regionalização) e 
reconhecimento do bom trabalho exercido por algumas das operadoras de plano de saúde 
privados.
 
19UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ser um gestor hospitalar é uma responsabilidade maior do que possamos imaginar, 
pois além de precisarmos estar atentos às necessidades de gestão e administração, 
precisamos cuidar e nos atentar a questões legais. Gerir um hospital é estar de olho em 
cada detalhe para que tudo ocorra bem, desde a parte burocrática até o atendimento ao 
usuário. Por isso, é tão importante conhecermos como funcionam os planos de saúde, para 
que saibamos como gerir um hospital público ou privado.
Foi possível verificar que após a regulação dos planos de saúde nosso trabalho 
tornou-se menos complexo, pois a regulação trouxe regras claras quanto às responsabilidades 
que os planos de saúde têm com seus usuários. Infelizmente, também vimos que muitas 
das responsabilidades e deveres não são cumpridos pelas operadoras, inclusive muitas 
delas infringem a lei. Por isso, precisamos continuar atentos durante a gestão hospitalar 
com envolvimento de planos de saúde, nos atentando sempre àquilo que está dentro da 
legislação vigente.
Os planos de saúde privados devem realizar os repasses de maneira adequada ao 
SUS, de modo que a cada dia os usuários do SUS que possuam plano de saúde privado 
gerem menores encargos ao sistema público, diminuindo os gastos públicos. Isso não 
quer dizer que o sistema privado deva ser prejudicado, quer dizer simplesmente que os 
provedores devem arcar com os custos referentes ao pagamento feito mensalmente por 
seus usuários. 
Além disso, o sistema privado deve exercer suas atividades em acordo com os 
princípios do SUS para que os atendimentos sejam humanizados, visando a melhora da 
qualidade de vida e prevenção da saúde de todos os cidadãos brasileiros, pois todos nós 
temos o direito de atendimento eficiente na saúde. Escolher o sistema privado ou público, 
também é o direito de cada cidadão, e os gestores devem estar preparados para atuar em 
ambos serviços. 
20UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
LEITURA COMPLEMENTAR 
Para que possa ocorrer a adequada gestão hospitalar é necessário conhecer a 
relação entre os planos de saúde e o sindicalismo brasileiro. Leia o trecho do artigo a seguir: 
“Este trabalho visa trazer elementos para discutir as práticas do sindicalismo brasileiro 
relativas à configuração e ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS) e do 
Setor Supletivo de Saúde, no que se refere à assistência à saúde do trabalhador.
No Brasil, os trabalhadores têm protagonizado importantes lutas em defesa dos 
direitos sociais, entre os quais o direito à saúde. As resoluções políticas das principais 
centrais sindicais consagram a defesa do sistema público de saúde1, 2, posição assumida 
nos conselhos e fóruns de gestão de políticas públicas de saúde. Por outro lado, os principais 
sindicatos de trabalhadores incorporaram em suas negociações coletivas a demanda por 
melhoria da assistência médico-hospitalar através de planos e seguros privados de saúde 
contratados pelas empresas.” Para a leitura completa do artigo, acesse: https://www.scielosp.
org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/csc/v11n3/30998.pdf
Fonte: PINA, José Augusto; CASTRO, Hermano A.; ANDREAZZI, Maria de Fátima 
A. Sindicalismo, SUS e planos de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, p. 837-846, 2006. 
Doenças crônicas são doenças que não possuem cura, ou que possuem um 
tratamento longo que gera comorbidades. Muitas vezes essas doenças geram alto custo 
e, é necessário saber como os planos de saúde devem atuar nestes casos. Leia o trecho a 
seguir retirado de um artigo sobre o assunto: 
“Com o objetivo de contribuir para especificar a origem das fontes de remuneração 
dos procedimentos de alto custo, relacionados com a assistência a doenças crônicas, 
o presente trabalho examina a utilização de procedimentos médicos selecionados por 
clientes vinculados a planos privados de saúde e pelos segmentos populacionais cobertos 
exclusivamente pelo SUS. O estudo se baseia na comparação entre taxas de utilização dos 
procedimentos selecionados, obtidos por meio de informações solicitadas a empresas de 
planos de saúde, consultas às fontes oficiais e estimativas fornecidas por informantes-cha-
ve. Apesar de possíveis problemas de classificação, as taxas de utilização dos clientes de 
planos privados de saúde para revascularização do miocárdio, angioplastia, artroplastia de 
quadril, e cirurgia de obesidade mórbida são mais elevadas do que as estimadas para os 
segmentos populacionais exclusivamente cobertos pelo SUS. 
https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/csc/v11n3/30998.pdf
https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/csc/v11n3/30998.pdf
21UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
Por outro lado, as proporções de transplantes hepáticos e terapias renais 
substitutivas remuneradas diretamente pelo SUS variam de 89% a 96%. Tais resultados 
sinalizam uma divisão de atribuições entre as esferas pública e privada no que se refere às 
fontes de remuneração dos procedimentos de alta complexidade.” 
Para leitura completa, acesse: https://www.scielo.br/j/csc/a/cstbgwrGXzPgvZkPW-
cmTvvS/abstract/?lang=pt&format=html
Fonte: BAHIA, Ligia; SIMMER, Elaine; OLIVEIRA, Daniel Canavese de. Cobertura 
de planos privados de saúde e doenças crônicas: notas sobre utilização de procedimentos 
de alto custo. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, p. 921-929, 2004.
https://www.scielo.br/j/csc/a/cstbgwrGXzPgvZkPWcmTvvS/abstract/?lang=pt&format=html 
https://www.scielo.br/j/csc/a/cstbgwrGXzPgvZkPWcmTvvS/abstract/?lang=pt&format=html 
22UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde
MATERIAL COMPLEMENTAR
LIVRO 
Título: Contratos de Planos de Saúde: a Busca Judicial Pelo Equi-
líbrio de Interesses Entre os Usuários e as Operadoras de Planos 
de Saúde
Autora: Josiane Araújo Gomes.
Editora: Mizuno.
Sinopse: A obra possui por objeto de análise os Contratos de 
Plano de Saúde, sendo que, dentre os seus objetivos, busca-
se posicionar-se sobre a intervenção do Poder Judiciário em 
referidas contratações como via efetiva para a obtenção da 
justa ponderação dos interesses titularizados pelos usuários e 
operadoras, à luz do direito à saúde e das legítimasexpectativas 
geradas nessas contratações, bem como, e principalmente, busca-
se analisar questões pontuais relativas à proteção do usuário 
referentes às principais situações ensejadoras de litígios entre os 
contratantes, abordando-se as posições normativas, doutrinárias 
e jurisprudenciais sobre as hipóteses elencadas. Para tanto, além 
da contextualização e da caracterização dessa espécie contratual, 
serão abordadas, dentre outras, as seguintes situações de 
conflitos contratuais: extensão e limites de cobertura; tratamento 
experimental; medicamentos importados não nacionalizados; 
procedimentos e tratamentos para fins estéticos; inseminação 
artificial; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 
fornecimento de próteses; doenças preexistentes; limitação de 
prazo de internação; carências; atendimento por profissionais 
não credenciados; rescisão contratual; manutenção da qualidade 
de beneficiário pelo ex-empregado demitido ou aposentado; 
manutenção da qualidade de beneficiário durante a suspensão 
do contrato de trabalho; dependentes na hipótese de morte do 
titular do contrato; reajuste das mensalidades; coparticipação; 
internação em regime home care; transplante; responsabilidade 
civil das operadoras; tutelas de urgência; e impactos da pandemia 
do Coronavírus (COVID-19) nos contratos.
FILME/VÍDEO
Título: O SUS e a saúde suplementar
Ano: 2016.
Sinopse: o vídeo conta com a fala de uma profissional sobre a re-
lação entre a saúde suplementar e o SUS. A profissional fala sobre 
as diferenças entre esses sistemas e como ambos se relacionam, 
além de mencionar quais são as melhores formas de se trabalhar 
para buscar o bem-estar aos usuários. 
Link do vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=z6x5JXT6uEQ
23
Plano de Estudo:
● Legislação dos Planos de Saúde Público e Privado;
● ANS;
● ANVISA.
Objetivos da Aprendizagem:
● Compreender os tipos de planos de saúde;
● Compreender as funções da ANS;
● Compreender o papel da ANVISA nos planos de saúde.
UNIDADE II
Leis e Órgãos Reguladores
Professora Mestra Katiane Aparecida Soaigher
24UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 24UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
INTRODUÇÃO
Muitas vezes ao nos depararmos com uma rotina de trabalho intensa que exige 
atenção às questões técnicas e administrativas, acabamos nos esquecendo de conversar 
com aqueles que podem nos dar o maior panorama do funcionamento do hospital ou outros 
centros de saúde: os usuários! 
Essa conversa pode nos render grandes ensinamentos, dentre eles as questões 
que podem ser melhoradas em relação ao atendimento do hospital para os pacientes que 
possuem ou não planos de saúde.
Para que possamos compreender as necessidades e os direitos dos usuários 
do sistema público e privado de saúde, é importante estudarmos os principais direitos 
relacionados à saúde no Brasil. Por isso, nesta unidade, irei destacar quais são esses 
direitos, além de conhecermos um pouco mais sobre o papel da Agência Nacional de Saúde 
Suplementar.
A ANS tem diversas atribuições, veremos quais são as principais e o que devemos 
esperar desse órgão. Também é importante sabermos qual o papel da ANVISA (Agência 
Nacional de Vigilância Sanitária) na fiscalização dos serviços e ações prestados pelos 
planos de saúde. 
Quanto maior nosso conhecimento sobre os direitos dos cidadãos, maior será a 
nossa chance de exercermos a profissão de maneira ética e responsável, buscando a 
equidade nos atendimentos e fazendo aquilo que deve ser a nossa prioridade: prestar um 
bom serviço aos nossos clientes.
Engana-se quem pensa que os usuários do sistema público deixam de ser nossos 
clientes, pois eles, tanto quanto os usuários do sistema privado, podem reivindicar seus 
direitos e buscar melhora tanto no atendimento médico hospitalar quanto no atendimento 
administrativo e de gestão. 
Independente do nosso cargo ou posição, ou do sistema de saúde em que 
trabalhamos, garantir o bem-estar dos usuários é nosso dever! Veremos isso no decorrer 
desta unidade.
25UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 25UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
1. LEGISLAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO
Como todos nós sabemos a saúde é direito de todos, de todos os cidadãos brasileiros 
e de outros países. Porém, na prática, sabemos que nem sempre temos acesso a esse 
direito fundamental. Tanto no sistema público de saúde como no privado, nos deparamos 
com situações que vão contra esse direito. No sistema público, muitas vezes, o atendimento 
nem pode acontecer por falta de equipamentos ou produtos, e no sistema privado o que 
vemos é que as operadoras priorizam a lucratividade por se tratarem de organizações 
privadas. Por isso, precisamos conhecer as principais leis envolvidas nos planos de saúde 
público e privado.
Além disso, vale lembrar que muitos cidadãos aderem a planos de saúde privados 
acreditando que terão maiores garantias de atendimento, mas nem sempre é isso que 
acontece. Vamos destacar algumas diferenças entre o sistema público e privado: 
26UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 26UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
QUADRO 1 - DIFERENÇAS ENTRE O SISTEMA PÚBLICO E PRIVADO
Fonte: VILARINS; SHIMIZU, 2012, p. 641.
PLANOS DE SAÚDE SUS
Só tem direito quem adere ao plano Todos têm direito desde o nascimento
Só tem direito quem pode pagar Os serviços são gratuitos
A finalidade é o lucro A finalidade é a promoção e a recupe-
ração da saúde
Quem paga mais, recebe mais e 
melhores serviços
Não há discriminação. Todos têm 
direito a todos os serviços
Idosos pagam mais caro Não há discriminação
Doentes sofrem restrições e precisam 
pagar mais caro
Não há discriminação
Há carências de até dois anos Não existem carências
Só realiza atendimento médico-hospi-
talar
Dá atendimento integral
Há planos que não cobrem internação 
e parto
Dá atendimento integral
Há planos que não cobrem exames e 
procedimentos complexos
Dá atendimento integral
Em geral, os planos não cobrem 
doenças profissionais e acidentes de 
trabalho
Não há restrições, apenas das deficiên-
cias
Não tem compromisso com a preven-
ção de doenças
Realiza a prevenção de doenças e 
campanhas educativas em saúde
Aposentados, ex-funcionários, ex-sin-
dicalizados e ex-associados perdem 
direitos do plano coletivo com o tempo
Pode ser utilizado independentemente 
de qualquer situação ou vínculo empre-
gatício
27UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 27UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
REFLITA 
Pagar um plano de saúde para alguns, pode parecer um privilégio, porém, é preciso 
lembrar que ao contratar um plano estamos pagando duas vezes pelo mesmo serviço, 
e talvez ainda assim, não ficamos satisfeitos. 
Fonte: a autora.
Segundo a Constituição Federal na Lei 8080/90 e na Lei 8142/90 (DALLARI, 1988), 
são direitos de todos os cidadãos que buscam pelos serviços de saúde públicos:
● Acesso a todos os serviços e/ou ações que não apenas recuperem a saúde, mas 
que também a promovam e previnam a instalação de doenças;
● Ter acesso gratuito a medicamentos que reestabeleçam sua saúde por meio de 
financiamentos públicos;
● Ter acesso ao atendimento ambulatorial em tempo suficiente para que não ocor-
ram agravos à saúde;
● Ter acesso a mecanismos ágeis para marcar consultas e exames;
● Ter acesso a centrais de vagas que facilitem o internamento quando necessário;
● Ter acesso a transporte adequado e seguro até ser transferido para o local de 
atendimento;
● Ser atendido com respeito e atenção em ambientes adequados e limpos, confor-
me a legislação sanitária;
● Ser atendido pelo próprio nome que consta em seus documentos ou conforme 
pedido realizado em casos de troca de nome (processo em andamento) e não por 
apelidos ou qualquer palavra desrespeitosa;
● Ter um acompanhante em exames, no pré-natal e durante o parto. No caso de 
crianças é necessário mencionar no prontuário o nome das pessoas que podem 
acompanhá-las;
● Identificar os profissionais que realizarãoo atendimento por meio de crachás que 
devem estar constantemente com esses profissionais;
● Ter a liberdade de escolher entre a realização ou não de procedimentos, exames 
ou cirurgias recomendados, salvo situações de urgência onde não há consciência 
da vítima; 
28UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 28UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
● Ter a liberdade de escolha dos profissionais que realizaram os atendimentos e 
dos serviços que serão prestados. Respeitando é claro o fluxo de trabalho, disponi-
bilidade dos profissionais e viabilidade dos serviços;
● Caso desejar, realizar a troca de profissionais e hospitais durante o tratamento, 
ou escutar uma segunda opinião sobre o quadro clínico;
● Participar das reuniões do conselho de saúde;
● Ter informações claras sobre quais são os serviços prestados em seu município, 
podendo tirar suas dúvidas com qualquer funcionário habilitado (DALLARI, 1988).
Todo cidadão que contratar um serviço privado de saúde, seja ele um plano ou 
seguro de saúde, tem o direito de ser bem atendido, inclusive em situações de urgência 
e emergência. O que diferencia os direitos do sistema privado para o público, é que no 
sistema privado o cidadão opta pelo plano que irá aderir, e com isso pode ter algumas 
restrições. Essas restrições devem estar bem claras no contrato do plano, e devem seguir 
as atribuições da Lei nº 9.656, de 3 de Junho de 1998.
29UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 29UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
2. ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a agência responsável por 
regular a atuação dos planos de saúde em território brasileiro (PSCHEIDT, 2010). A ANS 
iniciou suas atividades no ano 2000 e, desde então, vem contribuindo de maneira significa-
tiva para a melhora dos serviços prestados pelos planos de saúde, mas é claro que ainda 
há muito o que melhorar. Após a regulação da ANS foi fundado o Conselho Ministerial, 
composto por quatro ministros do Estado, com isso, suas atividades foram ampliadas, e 
hoje a ANS tem maior autonomia política e poder para fiscalizar e punir as operadoras de 
plano de saúde que não estiverem em conformidade com a legislação.
A saúde suplementar é um meio que visa o lucro, é uma rede de empresas que 
buscam a lucratividade, por isso, nem sempre as condições de bem-estar do cliente são 
atendidas, mesmo tratando-se de questões cruciais para a manutenção da saúde e da vida, 
por isso, o papel de fiscalização da ANS é tão importante. 
A ANS é considerada como uma agência que iniciou suas atividades de maneira 
complexa, desafiadora, pois foi uma agência criada para controlar uma atividade privada já 
existente, com ações complexas e em um setor de total importância para todo o país, que 
é a saúde. Além disso, os planos de saúde privados até então nunca tinham sido regulados 
pelo governo (JANUÁRIO, 2003).
30UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 30UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
SAIBA MAIS
Para realizar denúncias relacionadas a planos de saúde, você pode ligar para a ANS 
através do número 0800 7019656. 
As agências que regulam órgãos de saúde, possuem diversos papéis, que podem 
ser resumidos:
● Fiscalização para que os contratos entre as empresas e os clientes sejam claros 
e que os objetivos do contrato sejam cumpridos, e que não existam interferências 
políticas entre esse acordo;
● Garantir que os serviços sejam prestados sem que ocorra a necessidade de 
interferências desnecessárias;
● Fiscalizar de modo que haja uma parceria entre o órgão e a operadora. A intenção 
não é punir, é evitar que irregularidades ocorram;
● Contribuir para a preservação da vida humana (PIETROBON, 2008).
Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (PSCHEIDT, 2010), existem trinta e 
oito competências, que podem ser resumidas em: 
● Estabelecer quais são as diretrizes que devem ser seguidas pelo Conselho Na-
cional de Saúde Suplementar;
● Estabelecer os principais pontos que devem ser mencionados nos contratos para 
que fique claro ao cliente o que está comprando;
● Elaborar o quadro de procedimentos que devem ser ofertados segundo a Lei Lei 
no 9.656, de 3 de junho de 1998;
● Estabelecer os critérios para credenciamento e descredenciamento de prestado-
res de serviços para as operadoras;
● Estabelecer normas de ressarcimento aos Sistema Único de Saúde;
● Normatizar os conceitos para cada doença, lesão ou comorbidades para esclare-
cimento da cobertura do plano para cada acometimento;
● Estabelecer normas para o cadastro ou exclusão de produtos ofertados pelas 
operadoras (PSCHEIDT, 2010).
Os gestores hospitalares precisam estar sempre atentos aos dados relacionados 
aos planos de saúde e à ANS, o que nem sempre acontece. 
31UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 31UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
Precisamos nos atentar ao crescimento dos planos de saúde e como isso impacta 
nossas atividades, além de refletirmos sobre nossa responsabilidade em buscar o constante 
aperfeiçoamento profissional. Por isso, vale a pena refletirmos sobre as seguintes informa-
ções presentes em pesquisas relacionadas aos planos de saúde e gestão hospitalar:
● Os hospitais no Brasil investem pouco em gestão assistencial;
● Os hospitais privados que integram o SUS investem menos ainda;
● Os gestores dão pouca importância à alimentação de bases de dados.
Esses, são fatos alarmantes, pois os gestores em saúde possuem a obrigação de 
se preocuparem com a alimentação de dados epidemiológicos que são importantes para a 
regulação da saúde e para o envio de verba nos setores adequados.
32UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 32UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
3. ANVISA
A ANVISA é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ROZENFELD, 2000), órgão 
vinculado ao Ministério da Saúde que tem como principal função a fiscalização sanitária de 
produtos, serviços e ambientes que podem influenciar no estado de saúde da população 
brasileira. Essa autarquia foi criada pela lei nº 9.782, de 26 de Janeiro de 1999, e desde 
então vem contribuindo para a melhora da qualidade da saúde no Brasil.
A vigilância sanitária abrange diversas áreas, são elas:
● Normatização e controle de bens, de produção, do armazenamento, da circula-
ção, do transporte da comercialização e do consumo de produtos de interesse da 
saúde, e de duas matérias-primas, coadjuvantes de tecnologias equipamentos e 
processos; 
● Normatização e controle de tecnologias médicas, tanto de equipamentos como 
de procedimentos, dos mais rudimentares aos mais tecnológicos;
● Normatização e controle de serviços direta e indiretamente relacionados com a 
saúde, prestados, direta ou indiretamente pelo estado e pelo setor privado. Sob 
o título de fiscalização das condições do exercício profissional, o estado partilha 
responsabilidades com entidades corporativas, as quais atribuiu recentemente 
parte dessas competências;
● Normatização e controle específico de portos aeroportos e fronteiras, de veículos 
cargas e pessoas;
33UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 33UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
● Normatização e controle de aspectos do ambiente, do ambiente de trabalho e da 
saúde do trabalhador (ROZENFELD, 2000).
A ANVISA juntamente com a ANS tem a responsabilidade de fiscalizar se os ser-
viços prestados pelas operadoras estão de acordo com as normas de vigilância sanitária, 
garantindo a segurança e bem-estar dos usuários.
SAIBA MAIS
Para realizar denúncias relacionadas à vigilância sanitária, basta ligar para o número 
150. 
O gestor hospitalar deve estar atento aos princípios administrativos-sanitários 
públicos, pois é por meio desse conhecimento que poderá se embasar para discussões 
referentes à atuação da ANVISA dentro dos hospitais e dentro de temas relacionados aos 
planos de saúde. Os princípios administrativos sanitários podem ser resumidos da seguinte 
forma:
● Legalidade: na esfera pública, deve-se realizar apenas e unicamente as ações 
que alei permite;
● Impessoalidade: as ações dos funcionários públicos devem estar embasadas no 
interesse mútuo, e nunca em seus próprios desejos;
● Moralidade: as ações além de estarem pautadas na lei devem estar pautadas 
diante reflexões morais, buscando fazer sempre aquilo que parece ser o certo;
● Publicidade: atos e ações realizadas em ambientes públicos, por servidores 
públicos, devem ser compartilhados com todos cidadãos, salvo casos que exigem 
confidencialidade.
● Eficiência: os serviços prestados devem ser eficientes, realizados no menor tem-
po possível com o menor custo possível e resolvendo o problema do cidadão que 
fez a solicitação (ESMERALDI, 2015).
O gestor hospitalar, deve ainda atentar-se para suas obrigações municipais e estar 
ciente do papel do Conselho Municipal de Saúde que tem as seguintes obrigatoriedades 
relacionadas diretamente com a Vigilância Sanitária: 
34UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 34UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
● Formular estratégias para a política de saúde inclusive nos aspectos econômicos 
e financeiros do Município; 
● Controlar a execução da política municipal de saúde, inclusive nos aspectos 
econômicos e financeiros;
● Utilizar a epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de 
recursos e a orientação programática;
● Participar, em articulação com o Estado, do planejamento e da programação da 
rede regionalizada de serviços em saúde;
● Criar comissão permanente de integração entre serviços de saúde e as institui-
ções de ensino profissional e superior, com o fim de propor prioridades, métodos 
e estratégias para a formação e a educação continuada dos recursos humanos do 
sistema municipal de saúde e para a pesquisa e cooperação técnica entre essas 
instituições.
● Definir as instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das 
ações em saúde;
● Apreciar a proposta orçamentária do sistema municipal de saúde conforme o 
plano de saúde;
● Fiscalizar a conta especial a que se deve recolher os recursos financeiros do 
SUS;
● Participar da formulação da política de saneamento básico;
● Participar da elaboração e da utilização periódica do plano municipal de saúde;
● Promover a articulação da política e os planos de saúde.
35UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 35UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
CONSIDERAÇÕES FINAIS
São diversos os direitos estabelecidos pela justiça brasileira para que os usuários 
dos sistemas de saúde públicos ou privados tenham acesso a um atendimento digno e 
eficaz. Muitas vezes esses direitos ficam apenas no papel, o que pode nos deixar frustrados. 
Sabemos que ao longo da carreira provavelmente iremos nos deparar com situações de 
injustiça, e isso não quer dizer que devemos enxergar essas injustiças com naturalidade.
Também faz parte do papel dos gestores de saúde denunciar as irregularidades 
presenciadas. Aliás, esse é um dever de todos os cidadãos, mas especialmente dos 
profissionais que trabalham na saúde. Também foi possível perceber que o sistema único 
de saúde possui uma estrutura muito bem montada, pensada e articulada para beneficiar 
todos os cidadãos brasileiros.
Podemos ver que ainda existem muitos pontos que devem ser melhorados nos 
atendimentos e ações em saúde, mas, com o tempo e com a implantação de novas leis, 
aos poucos podemos ver nossa realidade mudando. 
Por isso, a ANS tem um papel tão importante, que é o papel de fiscalização dos 
planos de saúde privados. Com os serviços prestados por essa agência e pela ANVISA, 
a tendência é que os planos de saúde privados busquem na prática a humanização que o 
sistema público também busca, e que o lucro não exclua bons atendimentos aos usuários.
Concluo essa unidade pedindo a reflexão de todos os gestores hospitalares sobre 
a importância de mantermos uma fiscalização responsável e contínua nos sistemas de 
saúde, para que todos os cidadãos brasileiros possam ser atendidos com dignidade. Já que 
todos nós pagamos impostos que devem ser destinados ao sistema público e, caso seja do 
nosso interesse, contratamos planos privados, que conforme a legislação vigente devem 
seguir os princípios do SUS. 
36UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 36UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
LEITURA COMPLEMENTAR 
- O artigo a seguir fala sobre a regulação dos planos de saúde e sobre o papel da 
ANS. Leia o trecho um trecho:
“Em janeiro de 2011, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) completou 
onze anos. Durante esse período, cerca de 260 resoluções normativas e mais de 47 instru-
ções de serviço foram publicadas. É por meio desses atos normativos que a ANS regula o 
sistema de saúde suplementar. Entretanto, a despeito do quantitativo elevado de normas, 
cabe refletir sobre o desempenho da ANS, uma vez que o excesso da regulamentação 
editada pode não ter se traduzido em equilíbrio do mercado.”
Para a leitura completa do artigo acesse: https://www.scielo.br/j/osoc/a/YZRSft-
DwyZRjBnwK8LpKJsn/?lang=pt
Fonte: SALVATORI, Rachel Torres; VENTURA, Carla A. A agência nacional de 
saúde suplementar-ANS: onze anos de regulação dos planos de saúde. Organizações & 
Sociedade, v. 19, p. 471-488, 2012.
- Recomendo a leitura desse livro, pois traz informações relevantes sobre os direitos 
envolvidos nos planos de saúde privados.
“Os ensinamentos que o leitor encontrará ao longo do texto, são resultado da vasta 
experiência prática na advocacia em conjunto com as atividades acadêmicas às quais o 
autor se dedica há muitos anos. Em suma, Direito à saúde no âmbito privado é obra
indicada para todos os profissionais do direito que se interessem ou necessitem re-
solver problemas relacionados à saúde com enfoque nas relações privadas e de consumo.”
Fonte: SCAFF, Fernando Campos. Direito à saúde no âmbito privado: contratos de 
adesão, planos de saúde e seguro saúde. São Paulo: Saraiva, 2013.
- “O setor privado de saúde aparece representado no imaginário social como refe-
rência assistencial de melhor qualidade frente aos riscos e imprevistos dos agravos à saú-
de. Estratégias de marketing veiculadas pela mídia enfatizam a rapidez e a resolutividade 
desse mercado, demonstrando facilidade e comodidade no acesso aos serviços e aos mais 
modernos equipamentos diagnósticos e terapêuticos. 
https://www.scielo.br/j/osoc/a/YZRSftDwyZRjBnwK8LpKJsn/?lang=pt 
https://www.scielo.br/j/osoc/a/YZRSftDwyZRjBnwK8LpKJsn/?lang=pt 
37UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 37UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
Em contrapartida, grande quantidade de ações tramitam na Justiça pleiteando 
reparação de danos causados pela má qualidade ou pela ausência de atendimento aos 
usuários da assistência privada à saúde 2. As reclamações dos consumidores devido às 
exclusões de coberturas, aumentos abusivos, longos períodos de carência, rescisões unila-
terais de contrato e limitações de internações tornaram-se frequentes no setor suplementar, 
com reflexos sobre o Poder Judiciário. Antes de 1998, na ausência de legislação específica, 
a norma mais frequentemente utilizada para tentar dirimir os conflitos nas relações entre 
usuários e operadoras era o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Com isso, ocorreu 
um aumento da pressão exercida sobre o Estado por parte dos usuários dos planos de 
saúde e das associações de defesa dos consumidores, para que fosse exercida uma efe-
tiva fiscalização sobre esse mercado. A problemática em questão foi colocada na agenda 
governamental e fez surgir a necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurídico 
legal para o setor, o que levou à regulação desse mercado privado e à definição das suas 
responsabilidades. Essa regulação iniciou-se em 1998, com a promulgação da Lei nº. 
9.656/98 7 e aprofundou-se com a Lei nº. 9.661/2000 8, a qual criou a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS).”
Fonte: ALVES, Danielle Conte; BAHIA, Ligia; BARROSO, André Feijó. O papel da 
Justiça nos planos e seguros de saúde no Brasil. Cadernosde Saúde Pública, v. 25, p. 
279-290, 2009.
 
38UNIDADE I Regulação de Planos de Saúde 38UNIDADE II Leis e Órgãos Reguladores
MATERIAL COMPLEMENTAR 
LIVRO 
Título: Processo Administrativo Vigilância Sanitária
Autor: Sérgio Toshihiko Eko
Editora: Clube de Autores
Sinopse: Este livro é destinado principalmente para os profis-
sionais da vigilância sanitária e aos operadores do direito. Tem 
o diferencial de tratar um tema complexo de forma objetiva em 
linguagem descomplicada e acessível, harmonizando a vigilância 
sanitária e o direito. A obra foi construída baseados nos cursos 
de processo administrativo e com o material didático desenvolvido 
com a colaboração dos alunos. Contribuiu também a experiência 
do autor em seus 27 anos de trabalho na vigilância sanitária e pela 
sua formação em medicina veterinária sanitarista e a do direito. O 
processo administrativo é um instrumento importante de trabalho e 
de efetividade nas ações da vigilância sanitária. O livro aborda as 
fases do processo administrativo com conceitos e procedimentos 
de aplicações práticas, desde a etapa prévia como a intimação e 
as medidas cautelares, passando pela instauração com o auto de 
infração, pela instrução e a decisão e sanção. O referencial teórico 
é baseado em consagrados autores de processos administrativos 
e enriquecido com as jurisprudências.
FILME/VÍDEO
Título: O Amor é Contagioso
Ano: 1999.
Sinopse: Patch Adams foi criticado oficialmente na escola 
de Medicina por sua 'alegria excessiva' e recebeu o seguinte 
conselho de um professor: 'Se quiser ser palhaço vá para o circo'. 
Na verdade, Patch queria ser palhaço. Mas também queria ser 
médico.Ele conseguiu unir esses dois lados tão diferentes de sua 
personalidade e acabou sendo as duas coisas.A incrível história 
de Patch que inclui ter sido paciente e mais tarde médico de 
uma instituição mental celebra o triunfo da busca interminável 
de um ideal.Utilizando métodos nada convencionais e surpresas 
extravagantes para aplacar a ansiedade dos pacientes Patch foi 
o pioneiro na idéia considerada então 'radical' de que os médicos 
devem tratar as pessoas e não apenas as doenças.Compaixão 
envolvimento e empatia têm tanto valor para os médicos quanto os 
remédios e os avanços tecnológicos.
39
Plano de Estudo:
● Tipos de contratos de Planos de Saúde;
● Seguro Saúde;
● Modalidade de Contratação;
● Abertura de Operadoras.
Objetivos da Aprendizagem:
● Conhecer os tipos de planos de saúde;
● Compreender os tipos de seguro de saúde;
● Conhecer as modalidades de contratação de planos de saúde;
● Identificar os itens necessários para a abertura de operadoras.
UNIDADE III
Contratos e Seguros de Saúde
Professor Mestra Katiane Aparecida Soaigher
40UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
INTRODUÇÃO
Trabalhar com gestão hospitalar exige a compreensão que muitos indivíduos irão 
optar por planos de saúde, e a tendência é que os números cresçam frente à descrença 
com o sistema público de saúde. Isso exige que busquemos conhecimento constante sobre 
como funcionam os planos ou seguros de saúde, para que façamos a articulação correta 
entre os processos administrativos hospitalares e as operadoras de planos e seguros.
A uniformização dos planos de saúde facilitou nosso trabalho, do ponto de vista que 
agora, basta consultar a legislação vigente para que possamos saber exatamente o que 
esperar ou não de um plano ou operadora.
Existem diferentes tipos de planos de saúde, e vamos ver como funcionam cada 
um nesse material, até mesmo para que possamos saber como orientar nossos clientes/
usuários do sistema de saúde quando fomos consultados a respeito do assunto. 
É importante que, caso o gestor tenha alguma dúvida jurídica, consulte um advo-
gado para que a legislação seja esclarecida. Muitas vezes a linguagem jurídica traz termos 
fora do nosso vocabulário comum. Nesse material, busquei trazer os termos da maneira 
mais simplificada possível.
Conhecer as particularidades dos diferentes planos e da forma de contratação, 
diminui as chances de cometermos erros de gestão, pois existem algumas especificações 
bem importantes como a entrada ou saída de dependentes do plano e a relação entre 
casais para adquirir ou não os planos.
Também veremos, neste material, como ocorrem as vendas e funcionamento dos 
seguros de saúde e como o valor pago para os profissionais pode ser um valor justo, sendo 
necessária reflexão e ação a respeito. 
Por último, serão destacados quais são os critérios para que uma operadora possa 
iniciar suas atividades e permanecer vendendo planos de saúde privados. 
41UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
1. TIPOS DE CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE
Segundo a Lei nº 9.656/98, (OLIVA; TRETTEL, 2014) a denominação “plano de 
saúde” abarca todas as atividades que constituem: prestação continuada de serviços ou 
cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indetermina-
do, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade 
de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, 
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência 
médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da 
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e 
ordem do consumidor. Na definição incluem-se também os seguros-saúde, não havendo 
distinção do ponto de vista da aplicação da Lei nº 9.656/98 (OLIVA; TRETTEL, 2014).
A regulamentação dos planos de saúde através da Lei nº 9.656/98 uniformizou o 
tratamento legal dado às diversas formas contratuais de socialização de riscos e custos em 
saúde. Permanecem existindo diferenciações que decorrem do tipo de serviço prestado 
e da forma de constituição da pessoa jurídica, mas para fins de aplicação da legislação 
são todas operadoras de planos de saúde. Considerando-se a classificação adotada pela 
ANS das empresas que comercializam planos privados de assistência à saúde, temos três 
modalidades: (a) administradoras; (b) operadoras médico-hospitalares e (c) operadoras 
exclusivamente odontológicas. 
42UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
a) Administradoras:
A edição da Resolução Normativa n° 196, de 14 de julho de 2009 (ESMERALDI, 
2015). pela ANS fez desaparecer a figura das administradoras de planos e, em substituição, 
instituiu uma nova modalidade de operadora de planos de saúde: as Administradoras de 
Benefícios. 
A Resolução Normativa n° 196/2009 (ESMERALDI, 2015). dispõe sobre as ativida-
des desempenhadas pelas Administradoras de Benefícios; bem como, sobre as atividades 
vedadas a elas posto que desenvolvem atividades distintas das demais operadoras de 
planos de saúde. O art. 2° preconiza que as administradoras de benefícios podem, entre 
outras atividades, contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de 
estipulante, a ser disponibilizado para pessoas jurídicas legitimadas para contratar; bem 
como, oferecer planos de saúde para os associados dessas pessoas jurídicas contratantes, 
todavia, o art. 3°, proíbe essas empresas de atuarem como representantes, mandatárias ou 
prestadoras de serviços da Operadora de plano de saúde e, ainda, lhes veda a execução 
de quaisquer atividades típicas da operação de planos de saúde (ESMERALDI, 2015).
 Dessa forma, tem-se que as Administradoras de Benefícios oferecem planos 
de saúde de operadoras devidamente registradas na ANS para um grupo específico de 
pessoas, detentoras de algum vínculo coletivo legítimo para ingresso no plano de saúde 
pretendido, como, por exemplo, para sindicatos, conselhos profissionais e entidades de 
classe ou associações legalmente constituídas. Assim, é a operadora a empresa responsá-
vel pela prestação da assistência à saúde, cabendo à Administradora de Benefícios realizar 
as atividades administrativas do contrato, tais como, realizar aoferta dos planos de saúde 
e a movimentação cadastral do contrato (inclusão e exclusão de beneficiários no plano) e, 
ainda, promover a cobrança das mensalidades aos usuários.
b) Operadoras médico-hospitalares:
As operadoras de planos privados de assistência à saúde médico-hospitalares 
dividem-se em cinco tipos: autogestão, cooperativa médica, filantropia, medicina de gru-
po, seguradora especializada em saúde. Entre as autogestões identificam-se operadoras 
como a GEAP Fundação de Seguridade Social, que oferece planos de saúde a servidores 
públicos (ministérios, autarquias etc.) e a CASSI, a Caixa de Assistência dos Funcionários 
do Banco do Brasil. As autogestões têm como características marcantes a oferta de planos 
a grupos restritos – aqueles vinculados às categorias atendidas – e não objetivarem lucro. 
As Unimeds são os melhores exemplos de cooperativas médicas.
43UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
Os planos de saúde desta categoria são instituídos por Santas Casas Beneficên-
cias e outros hospitais cuja personalidade jurídica é filantrópica. Esses hospitais foram 
inicialmente criados por caridade, a fim de atender os cidadãos sem recursos financeiros 
– em uma época na qual a saúde não era considerada direito fundamental no Brasil – mas 
hoje sua atuação mudou: prestam serviços para o Sistema Único de Saúde (SUS) mediante 
remuneração direta e/ou indireta (como a isenção tributária) e vendem seus serviços direta-
mente aos consumidores. Os seus planos de saúde devem obrigatoriamente cumprir a Lei 
de Planos de Saúde e ofertar todas as coberturas determinadas pela ANS. A nomenclatura 
pode confundir, mas não são planos dirigidos a pessoas carentes ou que praticam preços 
menores. São muitas as Medicinas de Grupo atuantes, sendo as maiores Amil, Dix Saúde, 
Intermédica, Hapvida e Golden Cross. Algumas das grandes operadoras de planos de 
saúde são seguradoras, como a SulAmérica, a Bradesco Saúde e a Porto Seguro Saúde 
(ESMERALDI, 2015).
c) Operadoras exclusivamente odontológicas: cooperativa odontológica e 
odontologia de grupo:
As maiores operadoras exclusivamente odontológicas (Odontoprev, Odonto Em-
presa, Interodonto e Odonto System) são odontologias de grupo. Entre as cooperativas 
odontológicas destacam-se as Uniodontos. 
SAIBA MAIS
As odontologias de grupo e as cooperativas se distinguem em razão da forma escolhida 
para constituição de sua personalidade jurídica. As primeiras têm fins lucrativos e as 
segundas não. 
Fonte: Esmeraldi (2015).
44UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
2. MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO 
A modalidade de contratação dos planos de saúde pode ser individual, familiar 
ou coletivo. A Lei n. 9.656/98 distinguiu três espécies de regime ou tipo de contratação 
de plano ou seguro de assistência à saúde: individual ou familiar, coletivo empresarial e 
coletivo por adesão que deverão constar obrigatoriamente no contrato de plano de saúde. 
Por meio da Resolução Normativa n. 195, de 14 de julho de 2009, a Diretoria Colegiada 
da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com base na atribuição que lhe foi 
conferida pelos arts. 4º, incs. II e X; e 10, inciso II, da Lei n. 9.961/2000, regulamentou as 
características dessas espécies de contratos privados de assistência à saúde vigentes no 
País (MACEDO, 2020).
Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele cuja contrata-
ção é firmada diretamente entre a operadora de plano de assistência à saúde e o usuário 
pessoa natural que pode ser objeto de adesão por seus dependentes ou grupo familiar. 
Esse regime de contratação é disciplinado principalmente pela Resolução Normativa n. 
195/2009 da ANS (MACEDO, 2020).
As condições de admissão como usuário titular ou usuário dependente devem estar 
previstas no contrato, consoante o art. 16, I, da Lei n. 9.656/98. 
45UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
Qualquer pessoa natural está apta a celebrar o contrato de plano de saúde com a 
operadora, desde que adira às cláusulas contratuais.
A Resolução Normativa n. 295/2012 (MACEDO, 2020) estabelece as seguintes 
definições:
Art. 2º Para fins desta Resolução e do SIB/ANS, considera-se:
I – beneficiário de plano privado de assistência à saúde: é a pessoa natural, 
titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação e 
em contrato assinado com operadora de plano privado de assistência à saú-
de, para garantia da assistência médico-hospitalar ou odontológica, sendo, 
no cadastro de beneficiários da operadora na ANS, classificado como:
a) beneficiário titular: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde 
cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo contratual com 
uma operadora;
b) beneficiário dependente: é o beneficiário de plano privado de assistência 
à saúde cujo vínculo contratual com a operadora depende da existência de 
relação de dependência ou de agregado a um beneficiário titular [...]. (BRA-
SIL, 2012).
O contrato de plano de saúde deve prever as condições de admissão dos depen-
dentes, filho biológico ou adotivo, do titular, proibidas quaisquer designações discriminató-
rias relativas à filiação, consoante o art. 227, § 6º, da CF e o art. 12, I, da Lei n. 9.656/98. 
A previsão de cláusula em contrato de plano de saúde sobre as condições de ingresso e 
permanência na condição de dependente com a fixação do limite de 24 (vinte e quatro) 
anos de idade, impede a renovação compulsória do contrato após essa faixa etária.
Ao usuário titular do contrato de plano de saúde é facultada a inscrição do seu 
cônjuge ou companheiro na qualidade de dependente, seja do mesmo sexo ou do sexo 
oposto. No que se refere à relação de pessoas do mesmo sexo, o plenário do Supremo 
Tribunal Federal ao apreciar a Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental – 
ADPF 132/RJ e a Ação Direta de Inconstitucionalidade – ADI 4.277/DF, reconheceu como 
entidade familiar a união entre pessoas do mesmo sexo, desde que atendidos os mesmos 
requisitos exigidos para a constituição da união estável entre homem e mulher, que os 
mesmos direitos e deveres dos companheiros na união estável heteroafetiva estendem-se 
aos companheiros na união estável entre pessoas do mesmo sexo (MACEDO, 2020).
46UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
REFLITA 
Faz parte da responsabilidade do gestor hospitalar que casais homoafetivos sejam aten-
didos com respeito e dignidade dentro do hospital pelos planos de saúde. Caso presen-
ciar algo que prejudique o respeito aos direitos humanos comunique o Ministério Público.
Fonte: a autora.
47UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
3. SEGURO SAÚDE
Os seguros de saúde funcionam como os planos de saúde, com uma diferença 
básica, que é a liberdade de escolha dos profissionais que irão realizar o atendimento. 
Nesse caso, o cliente pode escolher tanto por profissionais que estão vinculados a planos 
de saúde como por profissionais que não estão. 
O seguro-saúde foi instituído no Brasil em 1966, pelos arts. 129 a 135 do Dec.-
lei 73/1966. É destinado a garantir o pagamento em dinheiro, diretamente ou mediante 
reembolso, dos gastos dos segurados com assistência médica e hospitalar, mas pondo veto 
às seguradoras de operar serviços de assistência médica e hospitalar em redes próprias 
(MACHADO, 2015).
As seguradoras utilizam a lógica atuarial para a minuciosa e rígida seleção dos 
riscos cobertos, estabelecendo a partir dela o valor dos prêmios cobrados nas apólices 
coletivas ou individuais.
As cooperativas médicas foram a vestimenta encontrada para que os médicos se 
organizassem sob pessoa jurídica com estrutura suficiente para operar os convênios com 
as empresas, transformando esses profissionais, a um só tempo, em sócios dos resultados 
financeiros da cooperativa e em prestadores de serviços à empresa de que são sócios.
A autogestão é uma empresa ou outro tipo de organização, como sociedades civis, 
fundacionais, sindicais e devariada natureza, como clubes esportivos, entidades condo-
miniais, dentre outras, que institui e administra o programa ou o plano de saúde de seus 
48UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
sócios, empregados e beneficiários, em geral os parentes até o terceiro grau e algumas 
classes de agregados.
Consta que, com esse tipo de organização, são reduzidos os custos administrativos 
e se eliminam os custos próprios com a publicidade e com a intermediação, que oneram 
as empresas especializadas em planos de saúde. O sucesso que o sistema de autogestão 
alcança pode ser medido pelo fato de que existe um Comitê de Integração de Entidades 
Fechadas de Assistência à Saúde – Ciefas, que congrega cerca de 300 entidades operando 
em autogestão, com cerca de 12 milhões de beneficiários em todo o país, a maioria delas 
vinculada a empresas públicas. A par do Ciefas havia a Associação Brasileira das Autoges-
tões em Saúde Patrocinada pelas Empresas – ABRASPE, integrada por instituições como 
associação de funcionários e fundações vinculadas a empresas privadas (AGUILLAR; 
BARBUGIANI, 2017). 
Nessas gestoras de planos e seguros privados de assistência à saúde é frequente a 
cogestão, com a participação dos usuários e dos dirigentes das patrocinadoras no comitê diretor 
do plano, o que valoriza o emprego dos recursos financeiros a benefício dos empregados.
Em novembro de 2002 o CIEFAS e a ABRASPE fundiram-se sob a denomina-
ção União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS, confirmando o 
sucesso que obtêm essas instituições, inclusive com a melhora da imagem pública das 
patrocinadoras.
A partir de 1966, com o Dec.-lei 73, instituições financeiras que tinham seguradoras 
em seus grupos empresariais começaram a oferecer aos seus clientes um “Seguro-saúde 
para dar cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar”, conforme autorizava o 
art. 129 do Dec.-lei 73, de 21.11.1966 (ESMERALDI, 2015).
Esse seguro de riscos vinculados à saúde consistia “no pagamento em dinheiro, 
efetuado pela sociedade seguradora, à pessoa física ou jurídica prestante, da assistência 
médico-hospitalar ao segurado”, segundo disposição do art. 130 do Dec.-lei 73 (ESMERAL-
DI, 2015).
As pessoas físicas ou jurídicas a que se refere o art. 130 são médicos, terapeutas 
em geral e instituições hospitalares e clínicas, todas controladas ou tendo entre seus 
diretores, obrigatoriamente, um profissional médico. E não foi preciso muito tempo para 
que os diretores médicos percebessem que estavam vendendo seus serviços para as 
seguradoras, a preço menor do que poderiam obter com a venda direta desses serviços, 
criando uma “carteira” de clientes em torno de um grupo de médicos que já dispusessem de 
algum capital para organizar clínicas e hospitais, ou que já possuíssem essas instalações.
49UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
Surgiram as cooperativas congregando médicos de diversas especialidades, de 
modo que a cobertura das especialidades médicas fosse a mais ampla possível. Elas aca-
baram comprando, arrendando ou alugando as instalações hospitalares e de clínicas já 
existentes em sua área geográfica de atuação.
O mais conhecido grupo de cooperativas é o Sistema Unimed, originalmente o 
Montepio Cooperativista do Brasil-Montecooper, sem dúvida o precursor de todas as em-
presas operadoras e planos de saúde e muito atuante no mercado, apesar das dificuldades 
que enfrentam suas unidades afiliadas, talvez ditadas pela abrangência nacional de suas 
atividades e pelas normas protetivas dos usuários dos serviços dos planos de saúde, criadas 
para coibir a mercantilização completa dessa atividade, que vinha se distanciando demais 
da atividade hipocrática para converter-se em mera geradora de lucros (MACHADO, 2015).
As seguradoras ligadas a grupos financeiros sentiram o golpe vindo das organiza-
ções lideradas por médicos, e seus planos de seguros médico-hospitalares foram minguan-
do até desaparecer quase por completo, registrando-se os casos do Saúde Bradesco e do 
Saúde Itaú, entre tantos outros. Por volta de 1990 a Federação Nacional das Seguradoras, 
a FENASEG, já se movimentava para reestruturar o mercado de seguro-saúde, o que 
somente acabou acontecendo com a edição da Lei 9.656, em 1998, e prosseguiu com as 
diversas modificações desta lei, mediante acréscimos e excisões de alguns artigos, com a 
Medida Provisória 2.177, de 24.08.2001, reeditada 44 vezes.
O chamado Sistema Unimed passou por várias modificações na tentativa de superar 
as dificuldades, ora reduzindo a área de sua atuação, ora dividindo-se em diversas Unimeds 
com sedes distantes de sua área geográfica de atuação, para dificultar o chamamento a 
juízo nas inúmeras demandas judiciais a que se submete em razão de deficiente prestação 
de serviços, ora pretendendo que cada uma dessas frações perdeu a cissiparidade 
convertendo-se em uma unidade autônoma do Sistema Unimed.
A realidade, porém, é de que as unidades da Unimed têm sido tratadas como 
partes de um Sistema interligado, tanto na esfera administrativa como na esfera judicial, 
ainda mais porque o principal é enfático apelo de venda dos seus planos é o de que sua 
abrangência é nacional, de modo que qualquer das unidades da Unimed atende os filiados, 
não importando o local onde haja a demanda do atendimento.
Nos impressos com instruções para o atendimento dos filiados aos planos da grande 
cooperativa há expressa convocação de todos os filiados para que “Seja um defensor do 
sistema Unimed”, além de expressa menção em cláusulas dos contratos, de que todos 
os serviços previstos serão realizados por médicos cooperados da Unimed, nos locais 
contratados ou credenciados, e demais Unimeds. 
50UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
Em razão desses fatos, há diversas referências a uma “Federação de Unimeds”, 
confirmando a existência desse Sistema, havendo tanto nos impressos de oferta dos 
serviços, nos estatutos societários e nas defesas apresentadas em processos judiciais da 
comarca de São Paulo, o qual seria integrado, também, por cooperativas Unimed de Crédito, 
por uma seguradora controlada pelo Sistema, além de outras atividades empresariais de 
elevada participação nos mercados em que operam (OLIVA; TRETTEL, 2014).
As operadoras precursoras, de menor porte e capacitação financeira, acabaram 
sendo adquiridas pelas maiores operadoras, havendo algumas que se transformaram em 
transnacionais, mantendo subsidiárias, até mesmo, nos Estados Unidos da América, o que 
demonstra a boa qualidade da experiência vivida no Brasil, no ramo da medicina privatiza-
da, ou da saúde suplementar da governamental.
Os sistemas cooperativos de exploração dos planos de saúde ainda permanece-
rão por muito tempo no mercado, já que o cooperativismo parece estar se renovando e 
buscando outras formas de atuação, sem competir diretamente com as grandes empresas 
operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde.
 
51UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
4. ABERTURA DE OPERADORAS
Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados 
de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de 
outros que venham a ser determinados pela ANS (MACHADO, 2015):
I – registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, 
em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei 6.839, de 30 de outubro de 1980;
II – descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles 
a serem prestados por terceiros;
III – descrição de suas instalações e equipamentos destinados à prestação de 
serviços;
IV – especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsa-
bilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;
V – demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem 
prestados;
52UNIDADE III Contratos e Seguros de Saúde
VI – demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos