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28/12/2022

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DIRECCIÓN DE OBRA SOCIAL DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES 
 
 
 
PLANILLA DE ASISTENCIA MAESTRA de APOYO o INTEGRADORA/EQUIPO DE APOYO A LA 
INTEGRACION (Debe presentarla mensualmente junto con la facturación) 
 
NOMBRE DEL PROFESIONAL: __________________________Razón social ___________________________________ 
Dejo constancia que el afiliado ____________________________________________ha concurrido a tratamiento de 
______________________durante el mes de ___________________ del año________ 
 
 
 
 
Firma y sello del profesional 
Fecha Hora ingreso Hora egreso Firma y aclaración del titular/tutor/familiar