AVALIAÇÃO-MULTIAXIAL-E-DIAGNÓSTICO-PSICOPATOLÓGICO

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UNIP

Junior Teixeira

28/12/2022

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AVALIAÇÃO MULTIAXIAL E DIAGNÓSTICO
PSICOPATOLÓGICO
1

SUMÁRIO

NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2
Introdução ................................................................................................ 3
Avaliação Multiaxial .............................................................................. 5
Eixo I: Transtornos Clínicos - Outras Condições que Podem Ser Foco
de Atenção Clínica ...................................................................................... 6
Eixo II: Transtornos da Personalidade - Retardo Mental ................ 7
Eixo III Condições Médicas Gerais ................................................. 8
Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais ............................ 10
Eixo V Avaliação Global do Funcionamento ................................... 13
Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF) ...................... 15
Exemplos de registro dos resultados de uma avaliação multiaxial
segundo o DSM-IV ....................................................................................... 16
Formulário de relato da avaliação multiaxial ...................................... 17
Formato não-axial .............................................................................. 18
DSM como modelo de classificação................................................... 19
Princípios Gerais do Diagnóstico Psicopatológico ............................. 24
Fenômenos e possibilidade de classificação .................................. 25
Do ponto de vista clínico e específico da psicopatologia, o processo
diagnóstico ................................................................................................ 25
Confiabilidade e validade do diagnóstico em psicopatologia .......... 27
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 29

NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

Introdução

A proposição do diagnóstico multiaxial foi oficialmente apresentada em
1980 pela Associação Psiquiátrica Americana APA na terceira edição do seu
Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais - DSM-III. Entretanto,
deve-se ressaltar que, historicamente, essa não era uma ideia nova, pois foi o
psiquiatra alemão Ernest Kretschmer quem introduziu, em 1918, esse conceito
de pluridimensionalidade no diagnóstico psiquiátrico. Também no Brasil, em
1959, Leme Lopes, Catedrático de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, propôs que o diagnóstico fosse feito em múltiplos eixos, por ele
chamados de dimensões.
Logo após sua apresentação oficial, uma edição revisada do manual da
APA (DSM-III-R) trouxe um melhor delineamento da proposta multiaxial,
esclarecendo seus objetivos, problemas e diferentes aplicações. Dado a
pertinência e a aplicabilidade dos seus termos, bem como o sentido de
verdadeira revolução na diagnose médica (inicialmente aplicado no campo
psiquiátrico, hoje aplicável na Medicina em geral), no início da última década do
Século XX essa proposição foi reafirmada no novo manual DSM-IV, e adotada
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em sua Décima Classificação de
Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10.

Objetivamente, uma avaliação multiaxial requer que todo caso seja
avaliado em cinco diferentes eixos, cada um dos quais se refere à classe
4

diferente de informação. Os três primeiros eixos constituem a avaliação formal
do diagnóstico. Os eixos quatro e cinco fornecem informações que
complementam esse diagnóstico formal, e são de grande utilidade para o
planejamento do tratamento e a previsão de resultados. Desse modo,
multiaxialmente cada paciente é avaliado em cada um destes eixos.
Os sistemas diagnósticos dos transtornos psiquiátricos quanto à etiologia
são tanto em sua gênese como em sua manifestação, fenômenos muito
complexos. O modelo biopsicossocial procura fazer jus a essa complexidade
buscando analisar a gênese e o desenvolvimento dos transtornos mentais sob
diferentes pontos de vista, de acordo com os diferentes fatores que os
influenciam: São eles:

• Fatores biológicos - como a predisposição genética e os processos
de mutação que determinam o desenvolvimento corporal em geral, o
funcionamento do organismo e o metabolismo, etc.;
• Fatores psicológicos - como preferências, expectativas e medos,
reações emocionais, processos cognitivos e interpretação das percepções, etc.;
5

• Fatores socioculturais - como a presença de outras pessoas,
expectativas da sociedade e do meio cultural, influência do círculo familiar, de
amigos, modelos de papéis sociais, etc.

Avaliação Multiaxial

Um sistema multiaxial envolve uma avaliação em diversos eixos, cada
qual relativo a um diferente domínio de informações capaz de ajudar o clínico a
planejar o tratamento e predizer o resultado. A classificação multiaxial do DSM-
IV é composta de cinco eixos:

O uso do sistema multiaxial facilita uma avaliação abrangente e
sistemática que contemple os vários transtornos mentais e condições médicas
gerais, problemas psicossociais e ambientais e nível de funcionamento, os quais
poderiam ser ignorados se o foco estivesse na avaliação de um único problema
apresentado. Um sistema multiaxial oferece um formato conveniente para
organizar e comunicar informações clínicas, para captar a complexidade das
situações clínicas e para descrever a heterogeneidade dos indivíduos portadores
do mesmo diagnóstico. Além disso, o sistema multiaxial promove a aplicação do
modelo biopsicossocial em contextos clínicos, de ensino e de pesquisa.
6

O restante desta seção oferece uma descrição de cada um dos eixos do
DSM-IV. Em alguns contextos ou situações, os clínicos podem preferir não
utilizar o sistema multiaxial. Por esse motivo, diretrizes para o relato dos
resultados de uma avaliação com o DSM-IV sem a aplicação do sistema
multiaxial formal são fornecidas ao final desta seção.

Eixo I: Transtornos Clínicos - Outras Condições que Podem Ser Foco
de Atenção Clínica

O Eixo I serve para o relato de todos os vários transtornos ou condições
da Classificação, exceto Transtornos da Personalidade e Retardo Mental
(relatados no Eixo II). Os principais grupos de transtornos descritos no Eixo I são
listados no quadro a seguir. O Eixo I também abrange Outras Condições que
Podem Ser Foco de Atenção Clínica.
Quando um indivíduo apresenta mais de um transtorno no Eixo I, todos
eles devem ser mencionados. Se mais do que um transtorno do Eixo I estiver
presente, o diagnóstico principal ou o motivo da consulta deve ser indicado em
primeiro lugar.
Quando um indivíduo apresenta ao mesmo
tempo um transtorno do Eixo
I e um transtorno do Eixo II, o diagnóstico principal ou o motivo da consulta
presumivelmente estarão no Eixo I, a menos que o diagnóstico do Eixo II seja
seguido da expressão qualificadora “(Diagnóstico Principal)” ou “(Motivo da
Consulta)”. Se não houver transtorno do Eixo I, isto deve ser codificado como
V71.09. Quando um diagnóstico do Eixo I é protelado por depender da coleta de
informações adicionais, isto deve ser codificado como 799.9.
7

Eixo II: Transtornos da Personalidade - Retardo Mental

O Eixo II diz respeito ao relato de Transtornos da Personalidade e Retardo
Mental. Ele também pode ser usado para a anotação de aspectos da
personalidade e mecanismos de defesa predominantemente mal adaptativos. A
disposição dos Transtornos da Personalidade e do Retardo Mental em um eixo
separado contempla a possível presença de Transtornos da Personalidade e
Retardo Mental, os quais, de outro modo, podem ser ignorados quando a
atenção se volta para os transtornos geralmente mais floridos do Eixo I. A
codificação dos Transtornos da Personalidade no Eixo II não deve ser
interpretada como se a sua patogênese ou tratamento se diferenciassem em
comparação com os transtornos codificados no Eixo I. Os transtornos do Eixo II
são relacionados no quadro adiante.
Na situação comum em que um indivíduo apresenta mais de um
diagnóstico do Eixo II, todos devem ser relatados. Quando um indivíduo exibe
um diagnóstico do Eixo I e outro do Eixo II e o diagnóstico do Eixo II é o
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diagnóstico principal ou o motivo da consulta, isto deve ser indicado pelo
acréscimo da expressão qualificadora “(Diagnóstico Principal)” ou “(Motivo da
Consulta)” após o diagnóstico do Eixo II. Quando nenhum transtorno do Eixo II
está presente, aplica-se o código V71.09. Quando um Diagnóstico do Eixo II é
protelado por depender da coleta de informações adicionais, isto deve ser
codificado como 799.9.
O Eixo II também pode ser usado para indicar aspectos
predominantemente mal adaptativos da personalidade que não alcançam o
limiar para um Transtorno da Personalidade (nesses casos, nenhum código
numérico deve ser usado ). O uso habitual de mecanismos de defesa mal
adaptativos também pode ser indicado no Eixo II.

Eixo III Condições Médicas Gerais

O Eixo III é usado para indicar condições médicas gerais potencialmente
relevantes para o entendimento ou manejo do transtorno mental do indivíduo.
Essas condições são classificadas fora do capítulo “Transtornos Mentais” da
CID-9-MC (e fora do Capítulo V da CID-10). Uma listagem das amplas categorias
de condições médicas gerais é oferecida no quadro a seguir.
Como já mencionamos na “Introdução”, a distinção multiaxial entre os
transtornos dos Eixos I, II e III não quer dizer que existem diferenças
9

fundamentais em sua conceitualização, que os transtornos mentais não têm
relação com fatores ou processos físicos ou biológicos, ou que as condições
médicas gerais não têm relação com fatores ou processos comportamentais ou
psicossociais. A finalidade de dar destaque às condições médicas gerais
consiste em encorajar uma avaliação minuciosa e melhorar a comunicação entre
os serviços de assistência à saúde.
As condições médicas gerais podem estar relacionadas aos transtornos
mentais de diversas maneiras. Em alguns casos, existe uma relação etiológica
evidente entre a condição médica geral e o desenvolvimento ou agravamento
dos sintomas psiquiátricos e fica claro que o mecanismo é fisiológico. Quando
um transtorno mental é considerado consequência fisiológica direta de uma
condição médica geral, um Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica
Geral deve ser diagnosticado no Eixo I, e a condição médica geral deve ser
registrada no Eixo I e no Eixo III. Por exemplo, quando o hipotireoidismo é uma
causa direta de sintomas depressivos, a designação no Eixo I é 293.83
Transtorno do Humor Devido a Hipotireoidismo, Com Características
Depressivas, sendo o hipotireoidismo novamente citado e codificado no Eixo III
como 244.9.
Nos casos em que a relação etiológica entre a condição médica geral e
os sintomas mentais não é suficientemente clara para garantir um diagnóstico
de Transtorno Mental Devido a Uma Condição Médica Geral no Eixo I, o
transtorno mental apropriado (p. ex., Transtorno Depressivo Maior) deve ser
listado e codificado no Eixo I, sendo a condição médica geral codificada apenas
no Eixo III.
Existem outras situações nas quais as condições médicas gerais são
registradas no Eixo III em virtude de sua importância para o entendimento ou
tratamento global do indivíduo portador de transtorno mental. Um transtorno do
Eixo I pode constituir uma reação psicológica a uma condição médica geral do
Eixo III (p. ex., o desenvolvimento de 309.0 Transtorno da Adaptação Com
Humor Depressivo como reação ao diagnóstico de carcinoma de mama).
Algumas condições médicas gerais podem não estar diretamente relacionadas
ao transtorno mental, mas ainda assim influenciar o prognóstico ou o tratamento
(p. ex., quando o diagnóstico no Eixo I é 296.30 Transtorno Depressivo Maior e
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no Eixo III há o diagnóstico de 427.9 arritmia, a escolha da farmacoterapia é
influenciada pela condição médica geral; ou quando uma pessoa com diabete
melito é internada devido a uma exacerbação da Esquizofrenia, sendo que deve
ser feito o controle do tratamento com insulina).
Quando um indivíduo apresenta mais de um diagnóstico clinicamente
relevante no Eixo III, todos devem ser registrados. Quando não há nenhum
transtorno no Eixo III, isto deve ser indicado pela anotação: “Eixo III: Nenhum”.
Se um diagnóstico do Eixo III é protelado por depender da coleta de informações
adicionais, isto deve ser indicado pela anotação “Eixo III: Protelado”.

Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais

O Eixo IV é utilizado para relatar problemas psicossociais e ambientais
que podem afetar o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico dos transtornos
mentais (Eixos I e II). Um problema psicossocial ou ambiental pode ser um
evento vital negativo, uma dificuldade ou deficiência ambiental, um estresse
familiar ou interpessoal, uma inadequação do suporte social ou dos recursos
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pessoais ou algum outro problema relacionado ao contexto no qual se
desenvolveram as dificuldades da pessoa. Os chamados “estressores positivos”,
tais como uma promoção no emprego, devem ser listados apenas se
constituírem um problema, como quando um indivíduo tem dificuldade para se
adaptar à nova situação. Além do papel que exercem na deflagração ou
exacerbação de um transtorno mental, os problemas psicossociais também
podem desenvolver-se em conseqüência da psicopatologia da pessoa ou podem
constituir problemas que devem ser considerados no plano global de tratamento.
Quando um indivíduo apresenta múltiplos problemas psicossociais ou
ambientais, podem ser anotados tantos quantos sejam considerados relevantes.
Em geral, convém anotar apenas aqueles problemas psicossociais e ambientais
que estiveram presentes durante o ano anterior à avaliação atual. Entretanto, o
clínico pode optar por anotar os problemas psicossociais e ambientais que
ocorreram antes do último ano, caso eles tenham contribuído claramente para o
transtorno mental ou tenham-se tornado foco de tratamento — por exemplo,
experiências de combate anteriores levando a um Transtorno de Estresse Pós-
Traumático. Na prática, a maioria dos problemas psicossociais e ambientais será
indicada no Eixo IV. Entretanto, quando um problema psicossocial ou ambiental
é o principal foco primário da atenção clínica, ele deve também ser registrado no
Eixo I, com um código extraído da seção Outras Condições que Podem Ser Foco
de Atenção Clínica.
Por questões de conveniência, os problemas são agrupados nas
seguintes categorias:
• Problemas com o grupo primário de apoio — por exemplo, morte
de um membro da família; problemas de saúde na família; ruptura da família por
separação, divórcio ou desavença; saída do lar; novo casamento do pai/mãe;
abuso sexual ou físico; superproteção pelos pais: negligência para com criança;
disciplina inadequada; discórdia entre irmãos; nascimento de um irmão.
• Problemas relacionados ao ambiente social — por exemplo, morte
ou perda de um amigo; apoio social inadequado; viver sozinho; dificuldades de
aculturação; discriminação; adaptação à transição no ciclo vital (por exemplo,
aposentadoria).
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• Problemas educacionais — por exemplo, analfabetismo;
problemas acadêmicos; discórdia com professores ou colegas de escola;
ambiente escolar inadequado.
• Problemas ocupacionais — por exemplo, desemprego; ameaça de
perda do emprego; jornada de trabalho estressante; condições de trabalho
difíceis; insatisfação com o emprego; mudança de emprego; discórdia com chefe
ou colegas de trabalho.
• Problemas de moradia — por exemplo, falta de moradia; moradia
inadequada; bairro perigoso; discórdia com vizinhos ou com o locador.
• Problemas econômicos — por exemplo, extrema pobreza; recursos
financeiros inadequados; apoio previdenciário inadequado.
• Problemas com o acesso aos serviços de assistência à saúde —
por exemplo, serviços inadequados de assistência à saúde; indisponibilidade de
transporte aos locais de assistência à saúde; seguro-saúde inadequado.
• Problemas relacionados à interação com o sistema judicial — por
exemplo, detenção; prisão; litígio; vítima de crime.
• Outros problemas psicossociais e ambientais — por exemplo,
exposição a desastres, guerra e outras hostilidades; discórdia com prestadores
de serviços que não fazem parte da família, tais como advogado, assistente
social ou médico; indisponibilidade de agências de assistência social.
Ao usar o Formulário de Relato da Avaliação Multiaxial, é preciso
identificar as categorias relevantes de problemas psicossociais e ambientais e
indicar os fatores específicos envolvidos. Se não utilizar um formulário de registro
com uma lista de categorias de problemas, o clínico poderá simplesmente listar
os problemas específicos no Eixo IV.
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Eixo V Avaliação Global do Funcionamento

O Eixo V é usado para o relato do julgamento clínico acerca do nível global
de funcionamento do indivíduo. Essas informações são úteis para o
planejamento do tratamento e para a mensuração de seu impacto, bem como na
previsão do resultado.
A descrição do funcionamento global no Eixo V pode ser feita usando a
Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF). A Escala AGF pode ser
particularmente útil para rastrear o progresso clínico dos indivíduos em termos
globais por meio de uma medida única. A Escala AGF deve ser pontuada com
respeito apenas ao funcionamento psicológico, social e ocupacional. As
instruções especificam: “Não incluir prejuízo no funcionamento devido a
limitações físicas (ou ambientais)”.
A Escala AGF é dividida em 10 faixas de funcionamento. A atribuição de
uma pontuação na Escala AGF envolve a escolha de um único valor que melhor
reflita o nível geral de funcionamento do indivíduo. A descrição de cada faixa de
10 pontos na Escala AGF tem dois componentes: a primeira parte se refere à
gravidade dos sintomas, e a segunda, ao funcionamento. A pontuação se situa
dentro de uma determinada faixa se a gravidade do sintoma ou o nível de
funcionamento estão dentro desta faixa. Por exemplo, a primeira parte da faixa
41-50 descreve “sintomas graves (p. ex., ideação suicida, rituais obsessivos
severos, furtos freqüentes em lojas)”, e a segunda parte inclui “qualquer prejuízo
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grave no funcionamento social, ocupacional ou escolar (p. ex., nenhum amigo,
incapaz de manter um emprego)”.
Cabe notar que, naquelas situações em que a severidade dos sintomas e
o nível de funcionamento do indivíduo são discordantes, a pontuação final na
Escala AGF sempre refletirá o pior resultado. Por exemplo, a pontuação AGF de
um indivíduo que representasse um perigo significativo para si mesmo, embora,
em outros aspectos, estivesse funcionando bem, estaria abaixo de 20. Da
mesma forma, a pontuação de um indivíduo com sintomatologia psicológica
mínima, mas com prejuízos significativos no funcionamento (p. ex., um indivíduo
cuja excessiva preocupação com o uso de substâncias resultou na perda do
emprego e dos amigos, mas em nenhuma outra psicopatologia) seria inferior a
40.
Na maioria dos casos, as pontuações na Escala AGF devem ser relativas
ao período atual (i. é, o nível de funcionamento no momento da avaliação), uma
vez que as determinações do funcionamento atual geralmente refletem a
necessidade de tratamento ou cuidados. De modo a contemplar a variabilidade
diária no funcionamento, a pontuação para “período atual” é às vezes
operacionalizada anotando-se o nível mais baixo de funcionamento durante a
semana anterior. Em alguns contextos, pode ser útil anotar a pontuação na
Escala AGF no momento da internação e por ocasião da alta. A Escala AGF
também pode ser aplicada a outros períodos de tempo (p. ex., o mais alto nível
de funcionamento durante alguns meses durante o ano anterior). A Escala AGF
é relatada no Eixo V pelo termo “AGF =,” seguido da pontuação de 1 a 100 da
AGF, acrescentando-se entre parênteses o período de tempo refletido na
pontuação, por exemplo, “(atual)”, “(nível mais alto no ano passado)”, “(na alta)”.
Para garantir que nenhum elemento da Escala AGF seja esquecido ao
fazer uma avaliação, poderá ser aplicado o seguinte método para determinar a
pontuação:
PASSO 1: Começando no nível mais alto, avaliar cada faixa por meio da
pergunta “a gravidade dos sintomas do indivíduo OU seu nível de funcionamento
são piores do que o que está indicado na descrição da faixa?”
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PASSO 2: Continue descendo na escala até chegar à faixa que melhor se
aplica à gravidade dos sintomas do indivíduo OU a seu nível de funcionamento,
o que for pior.
PASSO 3: Examine a faixa inferior a esta para ter a certeza de não ter
parado prematuramente. Esta faixa deve ser pesada demais para ambos os
aspectos (gravidade dos sintomas e nível de funcionamento). Neste caso, a faixa
apropriada foi alcançada (continuar com o passo 4); do contrário, volte para o
passo 2 e continue a descer a escala.
PASSO 4: Para determinar a pontuação específica dentro da faixa de 10
pontos selecionada, avalie se o indivíduo está funcionando na extremidade
inferior ou superior da faixa de 10 pontos. Por exemplo, considere um indivíduo
que escuta vozes que não influenciam seu comportamento (p. ex., alguém com
longo histórico de Esquizofrenia que aceita suas alucinações como parte da
doença). Se as vozes ocorrem com relativa infrequência (uma vez por semana
ou menos), uma pontuação de 39 ou 40 pode ser a mais apropriada. Em
comparação, se o indivíduo escuta vozes quase que continuamente, uma
pontuação de 31 ou 32 seria mais adequada.
Em alguns contextos, pode ser útil avaliar a incapacitação social e
ocupacional e rastrear o progresso na reabilitação independentemente da
gravidade dos sintomas psicológicos. Para esta finalidade, uma proposta —
Escala de Avaliação do Funcionamento Social e Ocupacional (EAFSO) é
incluída no Apêndice B. Duas propostas de escalas adicionais — Escala de
Avaliação Global de Funcionamento nas Relações (AGFR) e Escala de
Funcionamento Defensivo, que podem ser úteis em alguns contextos.

Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF)

Considerar o funcionamento psicológico, social e ocupacional em um
continuum hipotético de saúde-doença mental. Não incluir prejuízo no
funcionamento devido a limitações físicas (ou ambientais).
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Exemplos de registro dos resultados de uma avaliação
multiaxial segundo o
DSM-IV

Formulário de relato da avaliação multiaxial

O formulário seguinte é oferecido como possibilidade de relato de
avaliações multiaxiais. Em alguns contextos, este formulário poderá ser usado
exatamente como está; em outros, poderá ser adaptado para atender a
necessidades especiais.
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Formato não-axial

Os clínicos que não desejam usar o formato multiaxial podem
simplesmente enumerar os diagnósticos apropriados. Os que fizerem esta opção
devem seguir a regra geral de registrar tantos transtornos mentais, condições
médicas gerais e outros fatores coexistentes quantos sejam relevantes para os
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cuidados e tratamento do indivíduo. O Diagnóstico Principal ou o Motivo da
Consulta devem ser listados em primeiro lugar.

DSM como modelo de classificação

O DSM é um modelo de classificação multiaxial, cujo propósito é auxiliar
o diagnóstico e o tratamento de transtornos psicopatológicos. Estes últimos são
separados conforme suas características sintomáticas e inseridos em
categorias. Portanto, é organizado categorialmente e, principalmente, zela para
ser um modelo ateórico não explicitamente comprometido com alguma teoria
específica (Gomes de Matos et al., 2005).
Segundo Wilson, Hayes, Gregg e Zettle (2001), o DSM seria um sistema
de classificação sindrômico, ou seja, que classifica especificamente a ocorrência
de síndromes, como está escrito no próprio manual em sua penúltima edição:
“[...] cada um dos transtornos mentais é conceituado como uma síndrome ou
padrão comportamental ou psicológico” (APA, 1994, p. XXI).
Há, de certa forma, um consenso de que a tradição médica empirista
tenha sido uma influência direta para as práticas psicológicas (Pinto, 2012). Visto
que a Psicologia dialoga constantemente com a Medicina psiquiátrica,
principalmente em sua prática mais clássica (i.e. a clínica), a utilização de
instrumentos médicos pela Psicologia se torna explicável, tendo função
considerável, principalmente por facilitar a comunicação e proporcionar maior
diálogo entre as duas áreas.
Segundo Wilson et al. (2001), síndromes referem-se a características
formais, topográficas, publicamente observáveis de comportamentos. Para os
autores, um problema se apresenta na distância entre a proposta de uma
classificação sindrômica e o uso que ela tem no contexto clínico, de maneira que
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o modelo não está sendo utilizado apenas como uma classificação sistemática
e organizada de signos e sintomas, mas também no estabelecimento do que é
tipicamente associado a um estado patológico. Segundo os autores, síndromes
diferem de doenças na medida em que as últimas são classificadas segundo
direcionamentos funcionais que implicam etiologia, curso ao longo do tempo e
respostas a tratamentos para ela especificados (cf. Wilson et al., 2001, p.212).
Segundo este raciocínio, classificações sindrômicas se atêm a
caracterizar topograficamente os comportamentos, o que não é recurso
suficiente para uma descrição funcional (i.e. etiológica) de comportamentos mas,
em algum grau, para critérios de comunicação (Banaco, Zamignani, & Meyer,
2010). Em se tratando de doenças, o termo leva a uma conotação baseada em
pressupostos médicos, existindo então uma explicação causal, para o que seria
chamado de “comportamento problema” manifestado pelo indivíduo. Embora
exista o zelo pela constituição de um modelo ateórico (i.e. que não se propõe a
uma teoria etiológica acerta da síndrome) o contexto de práticas médicas
cotidianas pode gerar, no grande público, uma tradução equivocada de
síndromes em doenças. Neste sentido, o que é manifesto e observável
publicamente comumente passa a ser caracterizado como expressão de uma
doença e, portanto, diretamente causado por ela.
Estabelece-se então que o DSM é um modelo sindrômico, porém com
margem para a interpretação de propósito etiológico. Este descreve topografias
variadas que frequentemente podem ser parte de um mesmo repertório
comportamental, sendo controladas por contingências semelhantes. Consta no
prefácio de sua última edição: “o DSM se propõe a servir como um guia prático,
funcional e flexível para organizar informações que podem auxiliar o diagnóstico
preciso e o tratamento de transtornos mentais.” (APA, 2013, p. xli). A que se
referiria o termo “funcional” neste citado? – A resposta para esta questão parece
estar pouco clara.
Para além de funções comunicativas, interpretações de asserções deste
tipo parecem admitir o diagnóstico como fonte controladora para um tratamento
não especificado. Argui-se aqui que uma concepção de tratamento
frequentemente inclui uma conotação etiológica para tal. Neste contexto, há
22

margem para a busca (tanto de profissionais quanto clientes) por tratamentos
que incluem noções causais em perspectivas teóricas variadas.
Segundo Wilson et al. (2001), em uma cultura médica, sistemas de
classificação deste tipo são utilizados com o apoio de um modelo de
classificação auxiliar chamado de “modelo biológico”. Caso um diagnóstico seja
impreciso ou dificultado pela grande variedade sintomática do paciente, as
características primeiras do fenômeno são investigadas, ou seja, sua fisiologia.
Exames laboratoriais, de imagem, ferramentas de investigação afins na cultura
médica são utilizadas neste modelo. O recurso a este modelo, porém, parece
estranho quando o assunto é psicopatologia, principalmente em uma perspectiva
analítico-comportamental (Banaco, Kovac, Martone, Vermes, & Zamignani,
2012). Uma vez que o recurso à fisiologia parece não ser bem aceito para todos
os tipos de transtornos psicopatológicos, diagnósticos são criados e
classificados a partir de um estudo estatístico. Nesse contexto, a variação
sintomática ou topográfica explicitada por qualquer tipo de síndrome descrita
pelo manual sindrômico pode ser estendida ao infinito, na medida em que este
estudo não é limitado por uma teoria que defina critérios específicos (Wilson et
al., 2001).
Partindo do que é apresentado por Wilson et al. (2001), é visto que da
edição do DSM-III (APA, 1987) para o DSM-IV (APA, 1994) somaram-se
classificações de síndromes em quantidade considerável. Uma amostra disso é
o número de possíveis diagnósticos para psicopatologias ligadas à ansiedade,
que foi elevado de 9 para 12 (Friman, Hayes, & Wilson, 1998). Quanto ao DSM-
V (APA, 2013), é visto que continua sendo 12 o número de possíveis
diagnósticos relacionados à ansiedade, porém, algumas diferenças na
construção dessa edição devem ser consideradas (e.g. transtornos ligados aos
comportamentos obsessivos e compulsivos nesta atualização parecem merecer
uma classificação separada dos transtornos relativos à ansiedade). Neste
sentido, há um acréscimo no número de síndromes a cada edição do manual.
Mesmo com as revisões recorrentes do DSM, as possíveis queixas de clientes
que sofrem por sintomas de “transtornos psicopatológicos” parecem crescer e
muitos dos sintomas descritos em contexto clínico continuarão não sendo
abarcados completamente pela classificação.
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A expansão de diagnósticos não precisa ser entendida apenas como a
“descoberta” de fatores subjetivos específicos, mas também pode ser
interpretada como um fenômeno vinculado a condições econômicas e, mais
especificamente, a necessidades de mercado. Analisando neste sentido, Leader
(2015) levanta evidências históricas para o vínculo entre a expiração das
patentes de determinados medicamentos de alta vendagem (e.g.
antidepressivos) e o investimento orçamentário da indústria farmacêutica na
consolidação e divulgação de novos diagnósticos, que exigem novos
medicamentos (e.g. estabilizadores do humor). Desta forma, a atividade
científica que envolve a formação e a consolidação de diagnósticos pode ser
entendida, enquanto prática cultural, a partir
da noção skinneriana de controle
econômico (cf. Skinner, 2003, p. 436).
O aumento do número de transtornos diagnosticáveis interfere na prática
clínica, tanto envolvendo a Psicologia quanto a Medicina. Supondo uma prática
de diagnosticar o sujeito com inúmeros transtornos diferentes a fim de serem
considerados todos os sintomas descritos, o número de transtornos que são
comórbidos entre si é vasto. Gomes de Matos et al. (2005), na discussão acerca
da relevância da categorização para a escolha de um curso de tratamento
(psicofármaco ou mesmo psicoterápico), apontam dados sobre o aumento de
diagnósticos comórbidos:

A Psiquiatria considera implicações específicas para cada tipo de
transtorno diagnosticado, assim como para seu tratamento (Sanches, Assunção,
& Hetem, 2005). Sendo assim, a comorbidade pode dar margem a pelo menos
dois desdobramentos:
(a) uma vez que se considere a maior especificação do caráter de
determinada síndrome como favorável ao tratamento, medicamentos mais
adequados podem ser administrados de forma eficiente; ou
24

(b) pode sustentar uma contrapartida que promulga maior prescrição de
tratamentos psicofarmacológicos.
O segundo desdobramento, implica em que um diagnóstico com muitos
outros associados pode permitir a administração plural de medicamentos.
Tratando-se de um instrumento de fundamentação médica, uma ressalva é
anunciada no que diz respeito ao uso medicamentoso nos tratamentos como
forma resolutiva para os transtornos (Lisboa, 2008): em casos nos quais os
comportamentos do sujeito em questão sejam prejudiciais a si, ao seu
ambiente3, ou dificultando intervenções com objetivos terapêuticos o auxílio
farmacoterápico é justificável.
O entendimento do fenômeno então adquire caráter traduzido pela
sentença: “a etiologia está implícita à topografia, que por sua vez remete a uma
disfunção fisiológica”. Síndromes e doenças, a despeito da discussão conceitual,
são funcionalmente semelhantes na medida que quando se cessam os sintomas
(ou parte deles) é reforçada a noção de que as causas foram tratadas.

Princípios Gerais do Diagnóstico Psicopatológico

Apesar de absolutamente imprescindível considerar os aspectos
pessoais, singulares de cada indivíduo, sem um diagnóstico psicopatológico
aprofundado não se pode nem compreender adequadamente o paciente e seu
sofrimento, nem escolher o tipo de estratégia terapêutica mais apropriado.
O individual é real. O universal não existe na natureza, apenas no espírito
humano que capta e constitui as idéias a partir do processo de abstração e
generalização.
Há, no processo diagnóstico, uma relação dialética permanente entre o
particular, individual (aquele paciente específico, aquela pessoa em especial), e
o geral, universal (categoria diagnóstica à qual essa pessoa pertence).
Os diagnósticos são idéias (constructos), fundamentais para o trabalho
científico, para o conhecimento do mundo, mas não objetos reais e concretos.
25

Fenômenos e possibilidade de classificação

Tanto na natureza como na esfera humana, podem-se distinguir três
grupos de fenômenos em relação à possibilidade de classificação:
- Aspectos e fenômenos encontrados em todos seres humanos;
- Aspectos e fenômenos encontrados em algumas pessoas, mas não
em todas;
- Aspectos e fenômenos encontrados em apenas um ser humano em
particular.

Do ponto de vista clínico e específico da psicopatologia, o processo
diagnóstico

- O diagnóstico de um transtorno psiquiátrico é quase sempre
baseado preponderantemente nos dados clínicos. Os exames complementares
auxiliam no diagnóstico diferencial mas não substituem o essencial do
diagnóstico psicopatológico: uma história bem colhida e um exame psíquico
minucioso, ambos interpretados com habilidade.
- O diagnóstico psicopatológico, com exceção dos quadros psico-
orgânicos (delirium, demências, etc.), não é, de modo geral, baseado em
possíveis mecanismos etiológicos supostos pelo entrevistador. Muitas vezes o
raciocínio diagnóstico baseado em pressupostos etiológicos mais confunde que
esclarece. Deve-se portanto manter duas linhas paralelas de raciocínio clínico:
uma linha diagnóstica (cuidadosa descrição evolutiva e atual dos sintomas
apresentados) e uma linha etiológica (buscar uma formulação hipotética
plausível sobre os possíveis fatores etiológicos envolvidos).
- Não existem sinais ou sintomas psicopatológicos totalmente
específicos de determinado transtorno mental.
- O diagnóstico psicopatológico repousa sobre a totalidade dos
dados clínicos, momentâneos (exame psíquico) e evolutivos (anamnese, história
dos sintomas e evolução do transtorno), e avaliado e interpretado com
conhecimento (teórico e científico) e habilidade (clínica e intuitiva).
- O diagnóstico psicopatológico é, em inúmeros casos, apenas
possível com a observação do curso da doença.
- O padrão evolutivo de determinado quadro clínico (prognóstico e a
evolução do caso) nos obriga a repensar e refazer continuamente o seu
diagnóstico.
- O diagnóstico psicopatológico deve ser sempre pluridimensional.
Várias dimensões clínicas e psicossociais devem ser incluídas para uma
formulação diagnóstica completa.
- Importância da formulação diagnóstica em vários eixos:
- Identifica-se um transtorno psiquiátrico; diagnosticam-se condições
ou doenças físicas associadas; avaliam-se a personalidade e o nível intelectual
27

desse doente, a sua rede de apoio social, além de fatores ambientais protetores
ou desencadeantes.

Confiabilidade e validade do diagnóstico em psicopatologia

- A confiabilidade de um procedimento diagnóstico diz respeito à
capacidade desse procedimento produzir, em relação a um mesmo indivíduo ou
para pacientes de um mesmo grupo diagnóstico, em circunstâncias diversas, o
mesmo diagnóstico. Ao mudar diferentes aspectos do processo de avaliação
(avaliador ou momento de avaliação), o resultado final permanece o mesmo.
- A validade diz respeito à capacidade de um procedimento
diagnóstico conseguir captar, identificar ou medir aquilo que realmente se propõe
a reconhecer. Para saber se um novo procedimento diagnóstico é válido, é
preciso compará-lo com outro procedimento diagnóstico prévio (“padrão ouro”),
que seja bem-aceito e reconhecido como mais acurado, capaz de identificar
satisfatoriamente o objeto pesquisado.
- A sensibilidade de um novo procedimento diagnóstico está
relacionada à capacidade desse procedimento de detectar casos verdadeiros
incluídos na categoria diagnóstica.
- Já a especificidade do procedimento refere-se à capacidade de
identificar verdadeiros “não-casos” em relação à categoria diagnóstica que se
pesquisa.
- Um procedimento com alta sensibilidade identifica quase todos os
casos, mas pode falhar reconhecendo erroneamente um não-caso (falso-
positivo) como caso. Outro procedimento com alta especificidade pode ter a
qualidade de apenas reconhecer casos verdadeiros, mas pode falhar, deixando
de reconhecê-los, considerando-os como não-casos.
O ideal de um procedimento diagnóstico é que ele seja confiável
(reprodutível), válido (o mais próximo possível da “verdade” diagnóstica), com
alta sensibilidade e especificidade.
28

REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
APA - American Psychiatric Association. Manual de diagnóstico e
estatística de distúrbios mentais DSMIII-R; (Tradução Lúcia Helena Siqueira
Barbosa; Revisão Tecnica Sylvio Giordano
Júnior). São Paulo: Manole, 1989.
APA - American Psychiatric Association. Manual de diagnóstico e
estatística de distúrbios mentais. DSM IV. (Tradução de Dayse Batista,
Supervisão da Tradução: Alceu Filmann). Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
Banaco, R. A., Kovac, R., Martone, R. C., Vermes, J. S., & Zamignani, D.
R. (2012). Psicopatologia. In M. M. C. Hubner, & M. B. Moreira (Eds.),
Fundamentos de Psicologia: Temas clássicos de psicologia sob a ótica da
análise do comportamento (pp. 154-166). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
Banaco, R. A., Zamignani, D. R., & Meyer, S. B. (2010). Função do
comportamento e do DSM: Terapeutas analítico-comportamentais discutem a
psicopatologia. In E. Z. Tourinho, & S. V. Luna. (Orgs.), Análise do
comportamento: Investigações históricas, conceituais e aplicadas. (pp. 175-
191). São Paulo: Roca.
Barnes-Holmes, D., O’Hora, D., Roche, B., Hayes, S. C., Bissett, R. T., &
Lyddy, F. (2001). Understanding and verbal regulation. In S. C. Hayes, D.
Barnes-Holmes, & B. Roche (Eds.), Relational frame theory: A post-skinnerian
account of human language and cognition (pp. 103-117). New York: Kluwer
Academic Publishers.
Beauchesne, H. História da psicopatologia. Martins Fontes, São Paulo,
1989.
Bissett, R. T., & Hayes, S. C. (1999). The likely success of functional
analysis tied to the DSM. Behaviour Research and Therapy, 37, 379-383.
Boulanger, J. L., Hayes, S. C., & Pistorello, J. (2010). Experiential
avoidance as a functional contextual concept. In A. M. Kring & D. M. Sloan (Eds.),
Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology
and treatment (pp. 107-136). New York: Guilford.
Britto, I. A. G. S. (2012). Psicopatologia e análise do comportamento:
Algumas reflexões. Boletim Contexto, 37, 55-76.
C. M. P. da Silva. (Ed.), Sobre comportamento e cognição: Análise
comportamental aplicada implicações para pesquisas. (Vol. 21, pp. 61-72). São
Paulo: ESETec.
Caixeta, M. Personalidade Patológica. São Paulo: Memnom, 2004.
Caplan, E.M. Traums, brains and sprains: railway, spire and the origins of
psychoneuroses. Bulletin for the History of Medicine 1XIX: 347-419, 1995.
Carneiro, Francisco Danúzio de Macêdo Fator cultural e diagnóstico
multiaxial em psiquiatria - relato com comentários de um caso. Fortaleza, set
1994. 18 p. (Monografia apresentada na disciplina Antropologia Para a Saúde do
Mestrado em Saúde Pública, Universidade Estadual do Ceará-Brasil).
30

Cavalcante, S. N. (1997). Notas sobre o fenômeno depressão a partir de
uma perspectiva analítico-comportamental. Psicologia: Ciência e Profissão,
17(2), 2-12.
Cavalcante, S. N., & Tourinho, E. Z. (1998). Classificação e diagnóstico
na clínica: Possibilidades de um modelo analítico-comportamental. Psicologia:
Teoria e Pesquisa, 14, 139-147.
Chawla, N., & Ostafin, B. (2007). Experiential avoidance as a functional
dimensional approach to psychopathology: An empirical review. Journal of
Clinical Psychology, 63(9), 871–890.
Copque, H. L. F., & Guilhardi, H. J. (2008). O modelo comportamental na
análise do TOC. In: V.
Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais.
Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
Ferreira, D. C., & Tourinho, E. Z. (2011). Relações entre depressão e
contingências culturais nas sociedades modernas: Interpretação analítico-
comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 13,
20-36.
Friman, P. C., Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1998). Why behavior analysts
should study emotion: The example of anxiety. Journal of Applied Behavior
Analysis, 1, 137-156.
further reflection. Englewood Clifs (pp. 15-31). New Jersey: Prentice Hall.
Gomes de Matos, E., Gomes de Matos, T. M., & Gomes de Matos, G. M.
(2005). A importância e as limitações do uso do DSM-IV na prática clínica.
Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 27, 312-318.
Hayes, S. C. (1987). A contextual approach to therapeutic change. In N.
Jacobson (Ed.), Psychotherapists in clinical practice: Cognitive and behavioral
perspectives (pp. 327-387). New York: Guilford.
Hayes, S. C., & Follette, W. C. (1992). Can functional analysis provide a
substitute for syndromal classification? Behavioral Assessment, 14, 345-365.
Hayes, S. C., Gifford, E. V., Wilson, K. G., Barnes-Holmes, D., & Healy,
O. (2001). Derived relational responding as learned behavior. In S. C. Hayes, D.
Barnes-Holmes, & B. Roche (Eds.), Relational frame theory: A post-skinnerian
account of human language and cognition (pp. 21- 49). New York: Kluwer
Academic Publishers.
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and
commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford
Press, New York.
Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K.
(1996). Experiential avoidance and behavior disorders: A functional dimensional
approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 64, 1152-1168.
Joseph, R. Neuropsychology. Baltimore: Williams, 2000.
Kaplan, Harold I.; Sadock, Benjamin; Grebb, Jack A. - Compêndio de
psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica, tradução de Dayse
Batista 7a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
Laplanche, J; Pontalis, J. B. - Vocabulário de psicanálise. São Paulo:
Martins Fontes, 1983.
Leader, D. (2015). Simplesmente bipolar. Rio de Janeiro: Zahar.
31

Leonardi, J. L. (2016). Prática baseada em evidências em psicologia e a
eficácia da terapia analítico-comportamental. Projeto de Qualificação de
Doutorado. Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo.
Lisboa, M. S. (2008). “Diverso do que é”: Negociações sobre o diagnóstico
de “doença mental” em conversações intra-familiares. Dissertação de Mestrado
não-publicada, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, Brasil.
OMS - Organização Mundial de Saúde - Classificação de transtornos
mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes
diagnósticas; tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
Pessotti, I. (2001). Depressão: Tradição e moda. In H. J. Guilhardi (Ed.),
Sobre comportamento e cognição: Expondo a variabilidade (pp. 47-55). Santo
André: ESETec.
Pinto, Gerardo da Frota. Psiquiatria básica. Fortaleza: Editora do Centro
Médico Cearense, 1983 (pág. 273).
Pinto, T. (2012). Crítica do empirismo aplicado à psicopatologia clínica:
Da esterilidade do DSM a uma saída pela psicanálise. Ágora, 15, 405-420.
Sanches, R. F., Assunção, S., & Hetem, L. A. B. (2005). Impacto da
comorbidade no diagnóstico e tratamento do transtorno bipolar. Revista de
Psiquiatria Clínica, 32, 71-77.
Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. New York: McMillan
Skinner, B. F. (1957). Verbal behavior. New York: Appleton-Century-Crofts.
Skinner, B. F. (1959). What is psychotic behavior?. In B. F. Skinner,
Cumulative Record (pp. 202- 219). New York: Appleton-Century-Crofts.
Skinner, B. F. (1981). Selection by consequences. Science, 213, 501-504.
Skinner, B. F. (1987). What is wrong with daily life in the western world?.
In B. F. Skinner, Upon
Tourinho, E. Z. (2006). Subjetividade e relações comportamentais. Tese
(Professor Titular). Departa- mento de Psicologia Experimental. Universidade
Federal do Pará. Belém, Pará.
Tourinho, E. Z., Teixeira, E. D. R., & Maciel, J. M. (2000). Fronteiras entre
análise do comportamento e fisiologia: Skinner e a temática dos eventos
privados. Psicologia: Reflexão e Crítica, 13(3), 425-434.
Vasconcellos-Silva, P. R., & Castiel, L. D. (2009). As novas tecnologias de
autocuidado e os riscos do autodiagnóstico pela Internet. Revista Panam Salud
Publica, 26(2), 172–175.
Wilson, K. G., Hayes, S. C., Gregg, J., & Zettle, R. D. (2001).
Psychopathology and Psychotherapy. In S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes, & B.
Roche (Eds.), Relational frame theory: A post-skin- nerian account of human
language and cognition
(pp 211-237). New York: Kluwer Academic Publishers.
Zamignani, D. R., & Banaco, R. A. (2005). Um panorama analítico-
comportamental sobre os transtornos de ansiedade. Revista Brasileira de
Terapia Comportamental e Cognitiva, 7(1), 77-92.