Sangramento uterino anormal

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Sangramento uterino anormal 
Acd. Paulo Roberto T30 
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Sangramento uterino anormal 
 Acd. Paulo Roberto T30 
 Aspectos gerais 
▪ Sangramento uterino anormal – alteração da quantidade, duração e/ou frequência do 
sangramento uterino normal ; 
▪ Qualquer perda menstrual excessiva , que interfira na qualidade de vida nos âmbitos físico, 
emocional, social ou material, podendo ocorrer sozinha ou em combinação com outros sintomas; 
▪ Origem se deve, exclusivamente, a um estímulo anormal inadequado sobre 
 
 Etiologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Adenomiose – dor pélvica, fluxo menstrual prolongado na fase folicular ou sangramento de maior volume; 
▪ Miomas – submucosos são os mais envolvidos com o SUA; 
▪ Coagulopatia – Doença de von Willebrand, hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica, etc; 
▪ Endometrial – DIP; 
▪ Iatrogênica – DIU, anticoncepcionais hormonais (spotting), anticoagulantes, AAS, anticonvulsivantes, hormônios da 
tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides; 
▪ Não classificada – lesões locais ou condições sistêmicas raras, como más-formações arteriovenosas, hipertrofia 
miometrial, istmocele e alterações müllerianas; 
 
 
 
 
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PRINCIPAIS ETIOLOGIAS PELA FAIXA ETÁRIA 
NEONATAL Privação do estrogênio materno (conduta expectante); 
INFÂNCIA Corpo estranho, infecção (inespecífica), puberdade precoce; 
Menos comuns, porém graves – trauma/ abuso sexual, neoplasias – vagina (sarcoma 
batroide), ovário (puberdade precoce); 
ADOLESCÊNCIA Anovulação – até 2 anos após a menarca há irregularidades devido à imaturidade do EHHO; 
Gestação, infecção, coagulopatia – desde a menarca? Ciclo regular e alto fluxo? Sangramento 
de pequenas feridas e epistaxe? Hemotransfusão? 
ADULTAS Anovulação, anormalidade da gestação, infecção, neoplasias; 
PÓS-MENOPAUSA Atrofia (30%), terapia hormonal (30%) – se usa reposição é a principal possibilidade; 
Câncer de endométrio; 
 
 Diagnóstico 
• Investigação clínica: 
1. História menstrual detalhada – Momento do sangramento – pós-coito (trauma, IST, câncer de colo); 
2. Idade – causas mais prováveis de acordo com a faixa etária; 
3. Atividade sexual – ISTs, gestação; 
4. História pessoal e familiar de sangramento; 
5. Uso de medicações; 
6. Doença sistêmica – tireoidopatias, hepatopatias; 
• Exame clínico e ginecológico – realização do exame especular (1º a ser feito para avaliar origem); 
• Exames complementares: 
▪ Beta-hCG; 
▪ Ultrassom transvaginal – afastar causas estruturais (avaliação inicial uterina); nas mulheres na menacme deve 
ser feito preferencialmente após o sangramento; 
▪ Hemograma completo – sempre; 
▪ Coagulograma – tempo de sangramento e de coagulação, contagem de plaquetas (a depender da clínica); 
▪ Histeroscopia – padrão-ouro para avaliar cavidade uterina (exame secundário); 
▪ Outros – histerossonografia (3ª linha), biópsia de endométrio (> 45 anos – 1ª linha), curetagem uterina (> 45 
anos – 2ª linha); dosagem de prolactina e provas tireoidianas (doenças sistêmicas), ressonância magnética (ex: 
pacientes obesas); 
 Investigação histológica: 
✓ Mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio, especialmente nas obesas, com 
idade > 45 anos; 
✓ Fatores de risco para câncer de endométrio, 
✓ Uso de estrogênio persistentemente sem oposição por progestagênio; 
✓ SUA persistente, falha de tratamento e dúvida diagnóstica; 
 Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Tratamento clínico – geralmente não estrutural: 
a) Contraceptivos hormonais combinados (CHCs): 
▪ Ótima opção em caso de contracepção e para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural – 
redução entre 35 a 72% do sangramento; 
▪ Não esquecer das contraindicações; 
▪ Indução de amenorreia x qualidade de vida; 
b) AINES: 
▪ Eficiente em casos de hemorragia leve – redução em 20 a 50% do sangramento; 
▪ Reduz dismenorreia em 70%; 
▪ Ácido mefenâmico ou Ibuprofeno; 
▪ Mais efetivo em relação ao placebo – não há evidência de um AINE melhor que o outro; 
c) Ácido tranexêmico – antifibrinolítico: 
▪ Seguro e efetivo no sangramento agudo; 
▪ Superior ao AINE e CHCs; redução de até 50% do volume de sangramento; 
▪ 500 mg 8/8h, sem efeito tromboembólico; 
▪ Contraindicações – IR e história de tromboembolismo; 
d) Combinados hormonais não contraceptivos: 
▪ Reguladores hormonais bifásicos; 
▪ Mimetizam o ciclo normal; 
▪ Não confere proteção contraceptiva; 
e) Progestágenos orais – causam atrofia endometrial: 
▪ Utilizados na fase lútea; 
▪ Eficaz na anovulação – SUA não cíclico; 
▪ Acetado de medroxiprogesterona ou Noretisterona; 
f) Contraceptivo só de progestagênio: 
▪ Desogestrel 75 mcg, uso oral, contínuo; 
▪ Acetado de medroxiprogesterona, IM, induz amenorreia de 30 a 50% das usuárias em 1 ano – 
baixa/moderada eficácia; 
▪ Uso sobretudo para quem apresenta contraindicação ou intolerância ao uso de estrogênio; 
▪ Efeitos colaterais – spotting, mastalgia, cefaleia, edema e acne; 
▪ SIU-LNG (DIU de levonorgestrel) – eficácia semelhante à ablação endometrial, perfuração uterina e infecção 
(risco de 0,15%), amenorreia em 20-40% em 12 meses e 70% em 24 meses – não é feito em caso de alteração 
estrutural da cavidade uterina; 
 OBS – Progesterona injetável trimestral causa ganho de peso; 
• Tratamento cirúrgico – geralmente estrutural: 
a) Ablação endometrial: 
▪ Lesão da camada basal do endométrio – a responsável pela regeneração; 
▪ Histerometria menor que 10 cm; 
▪ Taxa de amenorreia em 1 ano de 40-50%; 
▪ 1ª geração – ressecção transcervical e cauterização; 
▪ 2ª geração – balões térmicos; 
b) Miomectomia: 
▪ Avaliar desejo conceptivo; 
▪ Localização do mioma (mioma submucoso), disponibilidade de material e habilidade do cirurgião; 
▪ Análogo do GnRH pré-operatório – diminuição do tamanho do mioma; 
c) Embolização de artérias uterinas: 
▪ Injeção de Gelfoam® ou prolipropileno; 
▪ Redução de miomas e adenomiose; 
▪ Descarga vaginal persistente e síndrome pós-embolização (1%); 
 
 
 
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d) Histerectomia: 
▪ Falha de outros métodos; escolha da paciente; 
▪ Via vaginal, abdominal ou laparoscópica; 
▪ Risco de complicações (3%) maior que a ablação endometrial; óbito (0,3); 
 
 
 
 
 
 
 
 
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