Coledocolitíase - parte 3 - coledocolitiase

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Coledocolitíase
Introdução
Existe a coledocolitiase primária, que é quando o cálculo surge no próprio colédoco. E coledocolitiase secundária, que é quando o cálculo saiu da vesícula e impactou no colédoco. 
O tipo de cálculo ajuda a determinar sua origem: os de colesterol (amarelos) e os pigmentados pretos são originados na vesícula biliar (cálculos secundários), enquanto a maioria dos pigmentados castanhos se origina nos ductos biliares (cálculos primários). Os cálculos primários do colédoco resultam da estase e infecção biliar: são constituídos principalmente por pigmento biliar, devido à desconjugação bacteriana da bilirrubina (cálculos pigmentados castanhos).
Manifestações clínicas
Os cálculos no colédoco podem determinar obstrução parcial e transitória, e muitos migram até serem expelidos espontaneamente pela ampola de Vater no duodeno. Durante tais obstruções passageiras, o paciente pode se queixar de dor do tipo biliar, idêntica à dor da colelitíase sintomática: dor no quadrante superior direito e/ou epigastro, contínua, durando entre 1-5h, podendo irradiar para a escápula direita ou dorso. Esta dor pode ou não vir acompanhada de icterícia, geralmente leve a moderada, além de colúria e acolia fecal. O prurido não é frequente.
O paciente apresenta surtos transitórios de síndrome colestática e icterícia flutuante. Este quadro é bastante sugestivo de coledocolitíase e deve ser diferenciado da icterícia colestática persistente e progressiva, que sugere neoplasia obstruindo vias biliares.
Laboratório
Tal como o quadro clínico, os exames laboratoriais também podem ser flutuantes e podem estar alterados na ausência de sinais e sintomas. Encontra-se hiperbilirrubinemia, com predomínio da fração direta, geralmente oscilando entre 2-5 mg/dl e dificilmente ultrapassando 10-15 mg/dl. A enzima que mais se eleva é a fosfatase alcalina (> 150 U/L), mas elevações moderadas das aminotransferases (> 100 U/L) também são registradas e podem levar o médico ao falso diagnóstico de doença hepática.
*Fosfatase alcalina é enzima canalicular
Lembremos que a coledocolitíase, quando da obstrução total do colédoco, pode induzir elevações de aminotransferases acima de 10x o valor normal, à semelhança do que ocorre nas hepatites virais. A diferença é que na coledocolitíase essa elevação é transitória, com os níveis de aminotransferases caindo logo após os primeiros dias, o que produz uma "inversão do padrão de enzimas", isto é, passa a predominar o aumento das enzimas biliares, como fosfatase alcalina e gama GT.
Complicações
1- Colangite bacteriana aguda
A colangite bacteriana aguda cursa com a tríade de Charcot: (1) dor tipo biliar; (2) icterícia; (3) febre com calafrios. Na maioria das vezes, é autolimitada ou apresenta dramática resposta à antibioticoterapia. Entretanto, em 15% dos casos, geralmente com cálculo(s) impactado(s), evolui para piocolangite (colangite supurativa aguda), manifestando-se com sepse e a pêntade de Reynolds (dor biliar + icterícia + febre + confusão/letargia + hipotensão arterial), trazendo alta letalidade. A causa mais comum de colangite de repetição é a coledocolitíase.
*Colangite bacteriana aguda – tinha uma coledocolitiase e infectou; forma tríade de Charcot (dor tipo biliar, icterícia, febre com calafrios). 
*Colangite supurativa aguda – a colangite bacteriana aguda evolui e forma a pêntade de Reynolds (dor biliar, icterícia, febre, confusão, hipotensão arterial).
2 – Abscesso hepático piogênico 
Quando tem colangite prolongada. 
3 – Pancreatite aguda biliar 
Quando um cálculo passa perto da cabeça do pâncreas.
4 – Cirrose biliar secundária
Ocorre quando o cálculo fica impactado no colédoco por mais de 30 dias. Mais comum em outras causas benignas de obstrução ou estase da via biliar, como estenose iatrogênica, cisto coledociano e colangite esclerosante.
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser pesquisado em todo paciente com síndrome colestática, especialmente quando de caráter flutuante, ou em qualquer indivíduo que será submetido à colecistectomia por colelitíase que também apresente um dos seguintes fatores de risco: (1) alterações do hepatograma (ALT, AST, FAL, GGT, bilirrubina); (2) dilatação do colédoco (> 5 mm) no pré-operatório; (3) pancreatite biliar.
Se a USG transabdominal ainda não foi solicitada, este é o primeiro exame no algoritmo investigatório.
Na coledocolitíase, a USG transabdominal pode observar dilatação leve/moderada do colédoco (> 5 mm), e os cálculos nas vias biliares podem ser visualizados em 60% dos casos (75% com a via biliar dilatada e 50% sem dilatação).
Nesse momento, devemos dividir os pacientes com colelitíase documentada à USG, mas sem confirmação de cálculos no colédoco em quatro grupos, quanto ao risco de coledocolitíase associada:
Nos pacientes de muito baixo risco com colelitíase sintomática (dor biliar recorrente), a colecistectomia laparoscópica deverá ser realizada sem nenhuma investigação para coledocolitíase. Nos pacientes de baixo risco, pode-se proceder à colecistectomia laparoscópica com colangiografia transoperatória (durante o procedimento, é introduzido um cateter no ducto cístico para estudo radiológico da via biliar). Caso disponível, a colangiografia transoperatória agora pode ser substituída por uma USG intraoperatória, um método menos invasivo (por não requerer canulação da via biliar e injeção de contraste) com boa acurácia diagnóstica para cálculos de colédoco.
Nos de médio risco, o exame solicitado (se disponível) deverá ser a colangiorressonância, com sensibilidade e especificidade de 95% e 90%. Este exame tem a vantagem de ser não invasivo e de alta acurácia e pode decidir quem precisa ou não da colangiografia invasiva préoperatória. Autores modernos consideram a colangiorressonância uma opção também nos pacientes de baixo risco.
Nos pacientes com diagnóstico clínico (alto risco), por USG ou por colangiorressonância, procede-se ao exame padrão-ouro: a colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE). Embora invasivo e com taxa de complicação em torno de 5-7%, a CPRE tem a vantagem de ao mesmo tempo ser diagnóstica e terapêutica.
Se é paciente gestante, não pode fazer CPRE, daí faz USG endoscópica.
Tratamento
Coledocolitiase é sempre tratada, mesmo que assintomática.
A conduta é a retirada de todos os cálculos... Atualmente, se o diagnóstico for feito antes da colecistectomia, o método de escolha é a via endoscópica (pela CPRE): papilotomia endoscópica (também chamada de esfincterotomia endoscópica) com extração de cálculos, programando-se em seguida uma colecistectomia laparoscópica eletiva. 
Se a coledocolitíase for descoberta durante o ato cirúrgico da colecistectomia, pela colangiografia transoperatória, os cálculos devem ser extraídos por exploração do colédoco (ver adiante) ou, então, deve-se programar a papilotomia endoscópica eletiva no pós-operatório.
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA
Antibióticos – a antibioticoprofilaxia não é mais recomendada de rotina… As indicações de antibiótico neste procedimento se resumem a: 1. Paciente com obstrução biliar + colangite; 2. Paciente com obstrução biliar onde se antecipa uma drenagem incompleta da via biliar principal após o procedimento (ex.: obstrução por neoplasia maligna ou sequelas de colangite esclerosante).
A droga de escolha, quando indicada, é a ciprofloxacina (400 mg IV 30min antes). Esta quinolona apresenta boa cobertura contra os principais Gramnegativos entéricos envolvidos nas infecções pós-CPRE... Pacientes de alto risco para infecção por Enterococo (ex.: idosos debilitados) devem receber um esquema profilático alternativo, como ampicilina + sulbactam (3 g IV 30min antes) ou amoxicilina + clavulanato (1 g IV 30-60min antes), para melhor cobertura do Enterococo.
CIRURGIA