OBS 4 - Avaliação Inicial da Gravidez

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
AVALIAÇÃO INICIAL DA GRAVIDEZ 
 
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ 
 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
PRESUNÇÃO 
 Percebido pela MÃE / MAMA / SISTÊMICO 
Náuseas, polaciúria, mastalgia... 
Hipertrofia da glândula sebácea mamária – tubérculo de Montgomery 
Modificação na trama venosa (rede venosa mais evidente na mama) – rede de Haller 
Mudança da aréola (surgimento da aréola secundária) – sinal de Hunter 
PROBABILIDADE 
ÚTERO, VAGINA e VULVA 
Hegar: amolecimento do istmo (entre o corpo e o colo do útero) -> pode ser percebido pelo 
toque bimanual (há uma sensação de que o corpo e o colo estão separados) 
Piskacek: assimetria uterina -> a região onde ocorre a nidação cresce mais do que o lado 
contralateral no início da gestação 
Nobile-Budim: preenchimento do fundo de saco vaginal -> o útero torna-se mais globoso 
Jacquemier: meato e vulva roxos 
Kluge: vagina roxa 
CERTEZA 
OUVIR ou SENTIR a gestação 
Puzos: (a partir de 14 sem) rechaço fetal -> faz-se o toque vaginal, empurrando o útero para 
cima, e temos a sensação de que algo sobe, desce e bate no dedo 
Movimentação: após 18-20 sem; pelo médico (quando referido pela mãe é presunção) 
Ausculta: Sonar (> 10sem) / Pinard (> 20sem) 
*Sempre lembrar de comparar com o pulso materno! 
 
LABORATORIAL 
 
hCG na urina ou no sangue 
Pico: 8 a 10 semanas (após há uma estabilização) 
 
BetaHCG 
• 1.000 confirma (95% dos casos) 
• Dobra a cada 48h (normal) – abortamento ou ectópica = não irá dobrar a cada 48h 
 
BetaHCG > 1.500 com útero vazio → ectópica 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
A partir do momento em que se vê o saco gestacional já é gestação – pode ou não evoluir com surgimento do 
embrião! 
 
4 semanas → saco gestacional (SG) 
5 semanas → vesícula vitelínica 
6/7 semanas → embrião / BCE + 
SG ≥ 25 mm → embrião 
 
(*) Se não aparece o embrião após 8 semanas, a possibilidade é de uma gravidez anembrionária! 
(**) (USGABD → adicionar 1 semana para cada fase) 
 
USG 6-12 semanas (1º tri) → idade gestacional + fiel 
Utiliza-se o CCN (Comprimento Cabeça-Nádega)! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MODIFICAÇÕES MATERNAS 
 
CUTÂNEAS CORPO UTERINO 
• Estrias gravídicas 
• Cloasma 
• Correlação: IG e fundo uterino (FU): 18 – 30 sem 
(3 cm abaixo do esperado neste período = 
suspeita de crescimento intrauterino restrito) 
• 12 sem → púbis 
• 20 sem → umbigo 
 
OSTEOARTICULARES URINÁRIAS 
• Modificação do centro de gravidade 
• Acentua a lordose 
• Alarga a base – marcha anserina 
• Aumento da taxa de filtração glomerular (50%) 
-  Ureia e creatinina 
- Glicosúria fisiológica 
... FILTRA POR DOIS 
• Compressão ureteral à direita 
 
RESPIRATÓRIAS HEMATOLÓGICAS 
• Hiperventilação 
-  expansão do tórax 
-  expiração (protege o feto da acidose) 
• Alcalose respiratória compensada 
•  do volume plasmático 
 
Anemia fisiológica 
-  20-30% eritrócito 
-  50% plasma 
• Leucocitose (sem aumento de bastões) 
• Tendência pró-coagulante 
 
 Tríade de Virchow =  coagulação + estase + lesão endotelial 
** O período mais trombogênico é o pós-parto (quando temos também a lesão endotelial – pela ferida placentária). 
Profilaxia de evento tromboembólico no puerpério: deambulação precoce. 
 
METABÓLICAS GASTROINTESTINAL 
• Glicose passa fácil pela placenta (difusão 
facilitada) 
• Tendência à hipoglicemia de jejum 
• Hiperglicemia pós-prandial 
➔ 2ª. metade da gestação: placenta secreta  
lactogênio placentário 
------------------------------------------------------------- 
EDEMA – Hiperaldosteronismo secundário 
 - Diminuição da pressão coloidosmótica 
 - Útero comprime cava 
 
• Relaxa esfíncter esofagiano inferior (refluxo) 
• Diminuição do esvaziamento gástrico 
(broncoaspiração) 
• Relaxa vesícula (aumento do risco de cálculo) – 
melhor período para cirurgia: 2º trim (vídeo é 
permitido? Sim) – colecistectomia é a segunda 
cirurgia não obstétrica mais realizada na gestante; 
a primeira é a apendicectomia 
• Diminuição da peristalse (constipação) 
• Reduz secreção ácida ( úlcera péptica) 
 
 
CARDIOVASCULARES 
• Hipercinética = sopro sistólico 
• Placenta = funciona como uma “fístula” =  RVP 
PA =  RVP x DC  
 DC (maior aumento): 20-24 sem (aumento em 
30%) 
A partir de um determinado limite, a placenta 
ultrapassa o limite de aumento do DC – queda da 
PA 
 PA > 2º. trimestre 
 
 
 
 
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PRÉ-NATAL 
 
CONSULTAS DE PRÉ-NATAL 
MS preconiza, no mínimo, 6 consultas, sendo: 
1º trimestre 1 Até a 28ª semana Consultas mensais 
2º trimestre 2 28ª a 36ª semana Consultas quinzenais 
3º trimestre 3 > 38 semanas Consultas semanais 
Vitaminas 
• Ferro: o ferro profilático (40-60mg Fe elementar) deve ser usado quando Hb > 11, a partir da 20ª semana até 
3 meses pós-parto. 
• Ácido fólico: 0,4mg – profilático (3 meses antes de engravidar) e até o 1º trimestre 
o Prevenir defeitos do tubo neural e anemia megaloblástica 
o Pode ser tomado durante toda a gestação, se a gestante quiser 
 
Apesar de não ter necessidade, pode ser prescrito polivitamínicos a partir do 2º trimestre, com vitaminas do 
complexo B e lipossolúveis (A, D, E, K). 
 
➢ Exercício físico: normal! 
➢ Atividade sexual: normal! 
 
EXAMES (MS, 2012) 
Tipagem sanguínea e Rh, hemograma, glicemia de jejum, VDRL, HIV, HbsAg, EAS, 
urocultura e toxoplasmose 
(*) VDRL ou teste rápido para sífilis (o teste rápido é um teste treponêmico) – em 
casos de gestante com histórico de sífilis já tratada, não se pode pedir o teste 
rápido, nesse caso teríamos de solicitar o VDRL / HIV = anti-HIV ou teste rápido 
para HIV 
 
Tipagem e Rh (Rh- → coombs indireto) 
EAS e urocultura 
Sexuais (HIV, HBsAg, VDRL) 
Toxoplasmose (IgM e IgG) 
Anemia (hemograma) e açúcar (glicemia de jejum) 
Repetir... 
 
Repetir 30ª 
sem 
 Hemograma 
VDRL, HIV e HBsAg 
Glicemia de jejum 
EAS e urocultura 
 
 
Rastreio infecção 
pelo GBS 
 
Swab vaginal e retal entre 35-37 sem 
(*) não faz parte dos exames do MS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TOXOPLASMOSE 
• IgG- / IgM- → sem imunidade (repetir todo trimestre) 
• IgG+ / IgM- → com imunidade (não necessita repetir toxo) 
• IgG- / IgM+ → infecção aguda 
• IgG+ / IgM+ → infecção aguda ou crônica 
 
Teste da avidez 
• > 60% (alta) → > 4 meses 
• < 30% (baixa) → < 4 meses 
 
INFECÇÃO AGUDA MATERNA 
Espiramicina (1g de 8/8h) e rastrear o feto (amnio ou cordocentese) 
 
INFECÇÃO FETAL 
(+) Sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (intercalar com espiramicina a cada 3 semanas) 
 
Obs.: infecção materna com mais de 30 sem → já iniciar tratamento para o feto (não é necessário fazer o exame 
invasivo para rastrear o feto) 
 
 
RASTREIO INFECÇÃO PELO GBS 
Streptococcus do grupo B ou agalactiae 
Deve ser universal... 
 
Não precisa • Bacteriúria atual para GBS 
• Filho anterior teve GBS 
 
Profilaxia intraparto 
 
Para quem fazer profilaxia intraparto? 
Profilaxia 
intraparto 
• Bacteriúria atual para GBS 
• Filho anterior teve GBS 
• Swab (+) 35-37 sem 
• Sem rastreio com fator de risco* 
(*) Fatores de risco: 
 Trabalho de parto < 37 sem 
 Tax intraparto ≥ 38º.C 
 RPMO ≥ 18 horas 
 
Penicilina cristalina 
5 x 106 IV (ataque) e 
2,5 x 106 IV (manutenção) 4/4h 
-------------------------------------------------------------------------- 
NÃO FAZER 
PENICILINA 
• Cesariana eletiva 
• Swab negativo < 5 semanas 
• Sem rastreio e sem fator de 
risco 
 
 
 
 
 
 
 
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VACINAÇÃO 
• Tétano/ difteria (dT / dTPa) 
• Hepatite B sempre avaliar 
• Influenza 
• Raiva 
• Meningococo 
 
(*) Toda gestação → fazer dTPa (27-36 sem) – independentemente do 
número de doses que já tenha recebido ou do tempo da última dose 
 
(*) 3 doses de antitetânica com intervalo de 30 dias (2 de dT e a última 
de dTPa + vacinação HBV). 
 
 
A dTPa pode ser dada para gestantes desde 2014! Se ela precisa de duas doses, será dT + dTPa. Seprecisar 
de três doses, será 2 dT + dTPa. 
• A dTPa pode ser usada a partir de 20 semanas desde 2017. 
o Até 2016 era apenas a partir de 26 semanas. 
 
• VACINAS NÃO PERMITIDAS – Atenuados 
o Tríplice viral 
o Sabin 
o Varicela 
o BCG 
o Febre amarela (convencer a paciente a não viajar para área de risco, caso for, vacinar!) 
 
 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
 
Exame não invasivo Exame invasivo 
Rastreio 
Oferecer para todas 
Diagnóstico 
Rastreio (+) ou 
Fatores de risco 
 
Fatores de risco: > 35 anos, anomalia congênita (feto/pais), perda de repetição, cosanguinidade. 
 
EXAME NÃO INVASIVO 
Biofísico 
11-14 sem 
TN (normal <2,5mm) 
Osso nasal 
Ducto venoso 
Teste duplo 
11-13 sem 
hCG + PAPP-A 
(1º. Trimestre) 
Teste triplo 
> 15 sem 
hCG + AFP + estriol 
Quádruplo 
> 15 sem 
hCG + AFP + estriol + inibina 
Obs.: 
Síndrome de Down = APAE (AFP, PAPP-A e Estriol) 
 
EXAME INVASIVO: 
• Biópsia de vilo = entre 10-13 sem (até 1% óbito) 
• Amniocentese = entre 14-16 sem (até 0,5%) 
• Cordocentese = após 18 sem (+- 2%)