Diagnóstico de Gestação e pré-natal

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Diagnóstico de Gestação 
O começo: 
 Ovulação: 14 dias antes da menstruação, há a liberação do oócito secundário do folículo ovariano. 
Leva 3 a 4 dias de transporte. 
 Fecundação: fusão do óvulo com o espermatozoide, gerando o zigoto. Ocorre na região ampular da 
trompa, ocorre até 24h após a ovulação. 
 Segmentação/clivagem: 30h após a fecundação, o zigoto sofre sucessivas divisões, com células 
denominadas blastômeros. Não há crescimento do embrião, porque as células estão circundadas 
por uma zona pelúcida. 
 Mórula: 16 ou mais blastômeros compactados em esfera maciça no 3º dia de fertilização. 
 Blástula: formação de um espaço com líquido com rechaço das células centrais para a periferia. 
o Embrioblasto: Dará origem ao embrião, vesícula amniótica e vitelínica e alantoide. 
o Cavidade blastocística 
o Trofoblasto: camada de células externas que darão origem a placenta (nutrição). 
 No 5º dia após a fertilização, o blastocito estará livre na cavidade uterina e a zona pelúcida se 
degenera (hatching). 
 Nidação/implantação: implantação do blastocisto no epitélio endometrial (6º dia). A presença do 
blastocisto induz alterações de diferenciação celular do estroma endometrial (decidualização). Pode 
ocorrer um sangramento escasso pela erosão endometrial (Sinal de Hartmann). O trofoblasto se 
divide em sinciciotrofoblasto (transporte de gases, nutrientes, metabólitos e hormônios) e 
citotrofoblasto (invasão placentária). 
Alterações hormonais: 
 Há aumento dos níveis de progesterona e estrógeno. Há um 
pico de FSH e LH (ovulação) e em sequência os níveis de 
estrógeno e progesterona aumentam, juto com o 
aparecimento do HCG (produzido pelo corpo lúteo e 
placenta). 
Alterações que ocorrem no corpo da mulher: 
 Aumento da resistência periférica à insulina, porque o hormônio lactogenio placentário produzido 
pela placenta aumenta a biodisponibilidade da glicose para o feto. 
 Estimulação do sistema renina angiotensina aldosterona e alteração nos fatores de coagulação. 
o Há um aumento na captação renal de água, aumentando a volemia e causando anemia 
fisiológica 
o Diminuição da sensibilidade a angiotensina – mantém PA normal ou baixa. 
o Aumenta: fibrinogênio, Fatores VII, VIII e X, FvW, protrobina 
o Diminui: proteína C ativada, Proteína S 
 Elevação da FC e volemia e queda da PA 
o Efeito inotrópico positivo do estrógeno 
o Queda da resistência vascular periférica 
o Aumento do débito cardíaco (DC = VS x FC e há aumento da volemia e da FC) 
o Pressão arterial (pela queda na resistência vascular periférica – PA = RVP X DC) 
 Compressão de bexiga e elevação diafragmática pelo aumento do volume uterino. 
 Alterações pulmonares: 
o Aumento do volume minuto 
o Hiperventilação, causando alcalose respiratória (respiração mais profunda, mas não 
hiperventilação) 
o Diminuição da capacidade residual funcional 
Quadro clínico: 
 Náuseas e vômitos (5ª a 6ª semana) tipicamente no 
período da manhã, melhorando durante o dia. 
HIPERCOAGUABILIDADE 
A progesterona age na musculatura lisa, 
deixando todos os movimentos mais 
lentificados ou pela compressão das 
estruturas abdominais. 
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 Perversão alimentar 
 Fadiga 
 Constipação (aumento da progesterona) 
 Pirose 
 Aumento da sensibilidade álgica mamária (5ª semana – congestão ou estímulo do HCG nas 
glândulas secretoras) 
 Sensação de dispneia (causada pelo progesterona no cetro respiratório, aumentado a FR) e sem 
outros sinais ou sintomas pulmonares. 
 Sialorreia ou ptialismo 
 Tonteiras (queda da resistência vascular periférica) 
 Polaciúria (em torno da 6ª semana e ao final da gestação) 
Diagnóstico: 
 Labs: dosagem quantitativa de B-HCG ou qualitativa de B-HCG (urina) – tem pico entre 8-10 
semanas. Níveis > 1000 UI/L asseguram gestação 95%. Quando < 1000 UI/L é um sinal de 
probabilidade. É produzido pelo sinciciotrofoblasto. 
o Falsos-positivos podem ser por uso de medicações psicotrópicas, anticoncepcionais orais, 
hipertireoidismo, fator reumatoide, anticorpos heterófilos, proteínas ligantes e aumento de LH 
hipofisário, neoplasias 
 Diagnóstico clínico: sintomas de gestação + atraso menstrual (mais de 10 a 14 dias) + sinais no 
exame físico (alterações cutâneas e mamárias). 
o Alterações cutâneas: estrias, melasma (hiperpigmentação da face), linha nigra, sinal de 
Halban (aparecimento de lanugem na transição do cabelo). 
o Alterações mamárias: Sinal de Hunter (auréola sem definição, com aumento da pigmentação 
de mamilos – 16 semanas), tubérculos de Montgomery (glândulas mamárias acessórias e 
hipertrofiadas – 8ª semana), rede venosa de Haller, congestão das mamas (5ª semana) 
o Alterações do volume uterino: 12ª semana: Acima da sínfise púbica, a 16ª semana, deve estar 
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Na 20ª semana, deve estar na cicatriz umbilical e 
na 40ª semana, no apêndice xifoide. 
o Muco cervical não forma “folha de samambaia” na microscopia. 
 Sinais de probabilidade: Piskacek (crescimento assimétrico do útero devido a implantação 
embrional), Jacquemier (hipervascularização da vulva, que leva a coloração roxa), Kluge 
(arroxamento da vagina]), Osiander (pulsação da artéria vaginal no toque, pelo crescimento rápido 
do útero), Hegar (amolecimento do istmo do útero, possibilitando a flexão do corpo sobre o colo 
uterino no toque), Nobile-Budin (no toque tem o preenchimento do fundo de saco), Hozapfel 
(peritônio rugoso, facilitando a preensão uterina), regra de Goodel (transformação do toque que tinha 
consistência de nariz para uma consistência de lábio). 
 Sinais de certeza: percepção de partes e movimentos pelo examinador - Puzos (rechaço uterino ao 
toque – o feto da “pulos” no toque a partir da 14ª semana de gestação), ausculta do BCF (sonar a 
partir de 10 – 12 semanas ou a partir de 19 semanas se estetoscópio de Pinard), Geralmente BPM 
entre 120 – 160. Gestante refere sentir o bebê mexendo, a 
partir de 8 – 20 semanas pelo AVALIADOR. 
 Diagnostico ultrassonográfico: auxilia no diagnóstico 
diferencial de massas, de gemelaridade, involutiva e avaliação 
da vitalidade fetal. Mais preciso entre 6 – 13 semanas e por 
via transvaginal. Até a 12ª semana, melhor acurácia para 
avaliação da idade gestacional (comprimento cabeça-
nádega). 
o A ausência de saco gestacional intrauterino com b-HCG > 1500 mUI/mL deve levantar 
suspeita de implantação ectópica. 
 
 
 
4ª semana: saco gestacional 
5ª a 6ª semana: Vesícula vitelínica 
6ª a 7ª semana: Eco embrionária 
com pulsação cardíaca 
11ª- 12ª semana: cabeça fetal 
12ª semana: placenta 
São sinais de presunção da gravidez aqueles percebidos pela mãe e os sinais sistêmicos. As alterações mamárias também 
entram como sinal de presunção da gravidez (poderiam ser considerados sistêmicos). Os sinais de probabilidade são alterações 
uterinas, vaginais ou vulvares, assim como um beta-HCG abaixo de 1000. Os sinais de certeza de gravidez são movimentos 
fetais, batimentos cardíacos fetais e percepção de partes fetais por quem estiver examinando. 
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 4 sem 5 sem 6 sem 8 sem 12 sem 14 sem 16 sem 20 sem 
Sint. 
Presun
. 
 Náuseas Náuseas 
polaciúria 
 Percepção 
materna de 
movimento 
Sinais 
presun
. 
Atraso 
menstrual 
Congestã
o 
mastalgia 
 Tubérculos 
de 
Montgomery 
 Rede 
de 
Haller 
Sinal de 
hunter 
Sinais 
probab
. 
 Alterações 
cervicais, 
vulva e 
vagina, 
Hegar, 
Piskacek, 
Nobile-
Budin 
 ↑ 
volume 
uterino 
 
Sinais 
certez
a 
 BCF 
sonar 
Sinal 
de 
Puzos 
 Movimento 
fetal, 
palpação de 
partes fetais 
e BCF com 
Pinard 
 
Cálculo da Idade Gestacional 
 Data da última menstruação: data transcorrida entre o primeiro dia da última menstruação e a data 
atual. Intervalo de confiança da estimativa ecográfica de +- 1 semana no primeiro trimestre, 2 no 
segundo e 3 no terceiro, aceita-se a DUM. Fora desse padrão, aceita-se a ecográfica. 
 Regra de Nägele: soma de 9 mesese 7 dias a DUM. 
o Soma 7 ao número de dias 
o Diminui 3 aos meses (se depois de março) ou soma 9 aos meses. 
o Se na soma de 7 avançar o mês, vira o mês e esse é usado para o cálculo. 
Hiperêmese gravídica 
Síndrome com náuseas e vômitos antes da 20ª semana de gestação, com perda de peso (> 5% é grave), 
desidratação (grave se ace com olhos encovados, língua saburrosa, áspera e quebradiça, com 
enrugamentos longitudinais, mucosas secas e pegajosas e pele ressequida e inelástica), distúrbio 
hidroeletrolítico, icterícia (graves), cetose e cetonúria. Na forma grave, pode apresentar carências 
vitamínicas, oligúria, pulso fino e rápido e sintomas de psicose. 
Tratamento: Controle de peso e diurese, jejum de 24 a 48h após estabilização do quadro, evoluir 
progressivamente a dieta, hidratação parenteral de acordo com desidratação. Em casos refratário a 
hidratação inicial, pode-se usar metoclopamida 10 mg VO/IV a cada 6-8h (preferencial) e ondansetrona IV 
lenta por 15 min a cada 2 h ou contínua rápida 1mg/h por 24h. Pode ser feita reposição de vitamina B6 
(piroxidina 30 a 70 mg/dia associado a dimenidrato 50-00mg IV/VO a cada 4-6h por no máximo 200mg/dia). 
Ranitidina ou bloqueadores da bomba de prótons pode ser dado para evitar síndrome de Mallory-Weiss 
Assistência Pré-Natal 
Objetivo: assegurar o em estar materno-fetal e o nascimento de um RN saudável e a termo. É a oportunidade 
para tratar doenças pré-existentes e encaminhas ao pré-natal de alto risco. 
Consultas: 
 Mínimo: 6 consultas, iniciadas preferencialmente nos 120 dias de gestação. Sendo que no 1º 
trimestre é indicado 1 consulta, no 2º trimestre 2 consultas e no 3º trimestre, 3 consultas. 
 Intervalo: mensal até 28 semanas, quinzenal de 28 a 36 semanas e semanal de 36 a 41 semanas. 
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Avaliação de alto risco: 
 Deve ser realizado em toda consulta. 
 Uma gestante inicialmente de risco habitual pode virar alto risco. 
Quando encaminhar para pré-natal de alto risco? 
 Doenças sistêmicas (HAS, tireoideopatia, DRC, colagenose) 
 Abortamento habitual (aborto ≥ 3x) 
 Mal passado obstétrico 
 Gemelaridade 
 Acometimento fetal (oligodrâmnio, RCIU, Malformação fetal) 
 NIC III e ITU de repetição. 
O que fazer em todas as consultas pré-natal em nível básico: 
 Cálculo da IG (DUM e USG de primeiro trimestre) 
 Ganho de peso (IMC e variação de acordo com IG – menor no início da gestação e maior no fim da 
gestação – aceitável até 12 Kg em pacientes eutróficas) 
 Altura uterina – utilizada para triagem de alterações de líquido amniótico ou restriçãode crescimento 
intrauterino ou macrossomia. 
 Pressão arterial 
 Pesquisa de edema 
 Batimentos cardiofetais (a partir de 10 – 12 semanas) 
 Checar exames 
 Manobras de Leopold – a partir da 2ª metade da gestação, serve 
para identificar a situação, posição, apresentação e insinuação 
fetal. 
Preventivo ginecológico: 
 Deve ser feito! É oportunidade de fazer avaliação global da 
paciente. 
 Pode fazer biopsia 
 Evitar procedimentos invasivos (leep, conização...) 
Exames que devem ser pedidos na primeira consulta de pré-natal: 
 Hemograma 
 Grupo sanguíneo e fator RH 
 Coombs indireto (Se RH -) 
 Glicemia/TOTG (24-28 semanas) 
 Urocultura e urina tipo 1 
 HIV 
 VDRL 
 Toxoplasmose 
 HBsAg 
Rastreio de Streptococo do grupo B: 
 10 a 30% de prevalência de colonização 
 35 – 37 semanas 
 Swab Vaginal ou retal (introito vaginal) 
 Não colher se: urocultura positiva ou história de sepse neonatal. 
 Se cultura desconhecida, só se faz profilaxia para SGB se febre, trabalho de parto prematuro ou 
18h de amniorrexe (Ruprema). 
 Cultura positiva entre 35 e 37 semanas, fazer profilaxia no trabalho de parto, mesmo que a termo, 
em casos de RPMO não s espera as 18h de cultura para realizar profilaxia (se introduz assim que 
Ideais mas não obrigatórios: 
 TSH/T4L 
 USG 
 CMV e rubéola 
 Cultura SGB 
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rompe a bolsa). Em casos de cesárea com bolsa integra, não se recomenda fazer profilaxia, 
mesmo com cultura positiva. 
 Se cultura negativa, nada recomenda fazer profilaxia. 
Profilaxia para SGB: 
 Penicilina cristalina 5.000.000 UI, IV de ataque, seguidos de 2.500.000 UI, IV 4/4h de manutenção 
até o parto. 
 2ª opção: ampicilina 2g, IV, de ataque, seguidos por 1g IV 4/4h 
 3ª opção: cefazolina 2g IV de ataque, seguidos por 1g, IV 6/6h 
 Se alergia: clindamicina, 900mg, IV, 8/8h ou 600mg IV 6/6h OU eritromicina 500mg, IV, 6/6H. 
IG (Semanas) Exames 
5 – 8 (1ª consulta) - US (determinar IG, corionicidade e deciduação) 
- Labs: hemograma, EAS, URC, glicemia, sorologia para toxoplasmose, VDRL, 
anti-HIV, tipagem sanguínea e fator Rh e colpocitologia oncótica. 
11 – 14 - US: TN 
- Teste duplo 
20 – 24 - US morfológico 
28 – 30 - 2ª rotina de exames: hemograma, EAS, glicemia, VDRL, sorologia para 
toxoplasmose (se – no 1º tri), anti-HIV e HBsAg. 
- US se alto risco (fluxo feto-placentário e uteroplacentário, avaliação de bem-
estar fetal e predição de pré-eclâmpsia) 
35-37 Swab vaginal e retal para profilaxia da infecção neonatal por SGB 
 
USG e orientação genética: 
 Não reduz morbimortalidade 
 Priorizar 18-22 semanas – US morfológica só faz a partir de 20 semanas 
 Ideal: a cada trimestre 
 US inicial (1º trimestre- 11ª a 13ª semana e 6 dias): datação, gestação múltipla (sinal do lambda e 
do T), viabilidade 
o Triagem de cromossomopatias 
o Translucência nucal (45 a 84 mm), osso nasal, ducto venoso, estimar o risco de pré-eclâmpsia 
(índice de pulsatilidade médio das artérias uterinas), fluxo da valva tricúspide. 
 US morfológica do 2º trimestre (20ª a 24ª semana): avalia malformações, cervicometria (< 25mm, 
tem indicação formal para uso de progesterona até as 36 semanas para evitar o TPP). 
Exames de rastreio: 
 Teste duplo: BHCG (aumentado ou diminuido) e PAPP-A (diminuído) entre 11 e 13 semanas 
 Teste triplo: AFP, estriol e BHCG realizados no 2º trimestre 
o Teste quadruplo: inclui inibina A 
 DNA fetal a partir de 10 s se consegue rastrear a partir de células maternas 
Exames invasivos: necessários após suspeita por exames de rastreio 
 Biopsia de vilo coriônico: 10 a 13 semanas 
 Amniocentese: a partir de 14 semanas 
 Cordocetese: caso não consiga fechar diagnóstico de cromossomopatia com amniocentese, pode-
se realizar amniocentese a partir de 18 semanas 
o Indicações: idade materna > 35 anos, filho anterior com anomalias congênitas, perdas 
gestacionais de repetição, anomalias congênitas em parentes próximos, anomalias 
cromossômicas em um dos pais, malformação múltipla, sem diagnóstico etiológico ou 
concepto falecido, história de infertilidade, marcadores alterados para coromossomopatias. 
Em uma exame de ultrassom morfológico realizado entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, a medida da translucência nucal 
aumentada e ausência de osso nasal são sinais de rastreio positivos para trissomias. O que significa que esse feto tem uma 
risco aumentado para cromossomopatias. Pode-se oferecer um teste confirmatório para diagnóstico, caso seja desejo do casal. 
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Orientações gerais para o pré-natal: 
 Evitar duchas vaginais, porque aumentam a taxa de vaginose bacteriana (TPP) 
 Evitar esforço físico extenuante 
 Evitar radiação ionizante 
 Não há restrição para a atividade sexual 
 Drogas ilícitas, álcool e cigarro são proibidos 
Oligoelementos: 
 FERRO: A partir de 20 semanas 
o Hb > 11 = 40 mg ferro elementar ou 1 cp de sulfato ferroso 
o Hb 8-11 = 120-200 mg ou 3 a 5 cp por dia de sulfato ferroso 
o Hb < 8 = alto risco 
 Ácido fólico: 3 semanas antes da gestação até 12 semanas de gestação, relacionado a evitar 
malformações do fechamento do tubo neural. 
o Ácido fólico, 400 mcg 
o Exemplo de defeitos do tubo neural causados pela deficiência de ácido fólico: acrania, 
anencefalia, meningocele, mielomeningocele (herniação de tecido nervoso), encefalocele 
 Cálcio: deficiência de ingestão de cálciopara profilaxia de pré-eclâmpsia. 
Vacinas que podem ser realizadas no pré-natal: 
1. dTPA (difteria, tétano e coqueluxe) - tríplice bacteriana acelular 
 Na 20ª semana de gestação, todas devem 
ser vacinadas 
2. Influenza 
3. Hepatite B 
4. Febre amarela 
5. Raiva 
6. Encapsulados 
 Vacinas evitadas: vírus vivo atenuado 
(caxumba, sarampo, varicela e rubéola). 
Sorologia para toxoplasmose: 
 Infecção aguda se IgA positivo, Baixa avidez para IgG (<30%), soroconversão (IgM positivo após 
exame negativo), aumento de 4 x o título do IgG. 
o Pacientes com IgG e IgM positivos e > 16 semanas, não são beneficiados com teste de avidez 
e a opção é iniciar o tratamento. 
o Quando há infcção aguda, deve-se pesquisar sobre a infecção fetal, por PCR de líquido 
amniótico ou cordocentese (IgM do sangue fetal). Quando positivo ou na impossibilidade de 
descartar infecção fetal, está indicado tratamento com espiramicina 1g 8/8h (antes das 20 
semanas e após as 37 semanas) e sulfadiazina 1g 6/6h + pirimetamina 25 mg/d + ácido 
folínico 15 mg/d alternados a cada 4 semanas. Em caso de resultado negativo, está indicada 
a profilaxia com espiramicina 1g 8/8h até o parto. 
Sorologia para HIV: 
 Profilaxia deve ser feito em todas as pacientes com CD4≥350 células/mm³, virgens de tratamento e 
assintomáticas e devem receber profilaxia após 14ª semana de gestação e é feita com AZT venoso 
em dose de ataque 2mg/kg em uma hora e manutenção de 1mg/kg/h. Tratamento são para pacentes 
sintomáticas, com uso préivo de TARV ou CD4+< 350 células/mm³. 
 Parto vaginal é restrito a pacientes com resultado recente depois de 34 semanas e CV<1000 cópias 
que usaram TARV. 
 Cesariana deve ser realizada de forma eletiva (ausência de trabalho de parto e amniorrexe). 
Sorologia para hepatite B: 
 Não tem evidencias para parto cesariana. 
Estado vacinal Esquema 
Nunca vacinou Esquema tetânico e 
diftérico (dT) com intervalo 
de 1 mês para cada dose 
com 3 doses. 
Incompleto (<3 doses) Completar esquema 
vacinal 
Completo há <5 anos Não é necessário reforço 
vacinal 
Última dose >5 anos Dose adicional de reforço 
7 
 
 Após o nascimento, imediata vacinação da criança (até 12h) + imunoglobulina humana anti-hepatite 
b. Após a vacina, pode estimular o aleitamento