Obstetrícia I

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OBSTETRÍCIA I 
DIAGÓSTICO DE GRAVIDEZ 
A gravidez inicia-se com a nidação, quando o blastocisto se implanta no útero. 
• Zigoto → 2 células → 4 células → 8 células → Mórula → Blastocisto
Os sinais de presunção são as queixas da paciente.
Os sinais de probabilidade envolvem as alterações locais, mais provável.
Os sinais de certeza envolvem sentir ou ouvir a gravidez.
Critérios Clínicos 
Presunção - Queixa materna / sistêmica / mamária 
• Náuseas, polaciúria, mastalgia, atraso menstrual, cloasma (mancha acastanhada na face por estímulo
luminoso em região com aumento hormonal), tubérculos de Montgomery (hipertrofia das glândulas sebáceas
mamárias), sinal de Hunter (aréola secundária), aumento de mamas.
Probabilidade – Útero, vagina e vulva 
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo (entre o corpo e colo do útero)
• Sinal de Piskacek: assimetria uterina
• Sinal de Noble-Budin: preenchimento do fundo de saco lateral
• Sinal de jacquemier: meato e vulva roxos
Certeza – Ouvir ou sentir a gestação 
• Sinal de Puzos: a partir da 14ª semana. Rechaço fetal, ao empurrar o útero ele sobe e desce
• Movimentação Fetal: após 18-20 semanas (pelo médico). Útero na cicatriz umbilical.
• Ausculta:
o Sonar > 10-12 semanas
o Pinard > 20 semanas
Critérios Laboratoriais 
• HCG sangue/urina – pico na 8ª-10ª semana (sustenta o corpo lúteo até o crescimento da placenta)
o Teste imunológico (urina) detecta HCG
o Sangue (ELISA) quantifica o beta-HCG
o A subunidade alfa é comum no LH, FSH e TSH -> pode ter falso positivo no teste de urina, assim como
falso negativo se urina com baixa densidade
o A subunidade beta (+ específica) só aparece no HCG
o Beta-HCG > 1000 = gestação (95%)
USGTV 
4 semanas → saco gestacional (SG) 
5 semanas → vesícula vitelínica 
6/7 semanas → embrião / BCE + 
SG ≥ 25 mm → tem que ter embrião (>6sem) 
(*) Se não aparece o embrião após 8 semanas, a possibilidade é de uma gravidez anembrionária! Se até a sexta 
semana não tiver embrião, esperar mais duas semanas e repetir USGTV 
Se viu saco gestacional, é gestação, mesmo que seja anembrionária 
(**) (USGABD → adicionar 1 semana para cada fase) 
USG 6-12 semanas (1º tri) → idade gestacional + fiel 
Utiliza-se o CCN (Comprimento Cabeça-Nádega)! 
Margem de erro de apenas 5 dias, no 2o trimestre erra 
duas semanas e, no 3o trimestre, três semanas 
MODIFICAÇÕES MATERNAS 
Osteoarticulares 
• Acentuação da lordose
• Marcha anserina (alarga a base de apoio)
• Relaxamento dos ligamentos (articulações) pela progesterona
Urinárias – filtra por dois, elimina escorias nitrogenadas pelos dois 
• ↑TFG em 50%
• ↓Ureia e creatinina (metade dos valores pré-gravídicos) / glicosúria fisiológica
• Compressão ureteral + à direita (dilatação leve à moderada)
Respiratórias – respira por dois 
• Hiperventilação
• Aumento do tempo expiratório – maior perda de CO2 para evitar acidose metabólica
o Num determinado momento o diafragma não consegue trabalhar tão bem, ocorrendo...
• Expansão do tórax (alarga espaço intercostal)
o Para compensar a redução da função diafragmática
• Alcalose respiratória compensada
Hematológicas – volume por dois 
• ↑Volume plasmático em 50%
o Anemia fisiológica
▪ ↑20-30% eritrócitos (Hb normal > 11, 2o tri > 10,5)
▪ ↑50% plasma
▪ Ocorre uma hemodiluição pelo aumento desproporcional do plasma e eritrócitos
• Leucocitose (sem ↑bastões)
• Tendência pró-coagulante
o Tríade de Virchow (hipercoagulabilidade + estase + lesão endotelial)
o Compressão da cava inferior + ↓retorno venoso
o O período crítico de trombose na gravidez é o puerpério!
o Prevenir trombose: diminuir estase → deambulação precoce!!!
Metabólicas – a glicose vai para a criança sempre! 
• Hipoglicemia de jejum
• Hiperglicemia pós-prandial → A gravidez desenvolve aumento da resistência periférica à insulina para
proteção fetal, podendo levar à DMG!
→Mecanismo de passagem transplasentária da glicose: difusão facilitada
Cardiovasculares 
• Hipercinética → sopro sistólico
• Placenta é uma “fístula” → ↓RVP
o PA = ↓RVP x ↑DC
o ↑DC: máximo 20 – 24 semanas (aumento de quase 30%)
o ↓PA: > queda no 2º trimestre
Gastrointestinais 
• Relaxa o EEI (refluxo) pela ação da progesterona
• Relaxa o estômago (broncoaspiração), tempo de esvaziamento gástrico retardado
 Intubação é difícil também por ter piora do edema de mucosa e sangramento 
• Relaxa vesícula (↑ risco de cálculo) – a progesterona relaxa a musculatura e a contração lentifica
 Pode fazer laparoscopia, o melhor período é 2o trimestre 
• Relaxa o intestino: ↓ peristalse (constipação)
• Reduz a secreção ácida (↓ úlcera péptica)
EDEMA 
MMII 
Hiperaldosteronismo secundário 
↓ Pressão coloidosmótica 
Útero comprime a cava 
PRÉ-NATAL 
CONSULTAS DE PRÉ-NATAL 
MS preconiza, no mínimo, 6 consultas, sendo: 
1º trimestre 1 Até a 28ª semana Consultas mensais 
2º trimestre 2 28ª a 36ª semana Consultas quinzenais 
3º trimestre 3 > 38 semanas Consultas semanais 
Vitaminas 
• Ferro: o ferro profilático (40-60mg Fe elementar) deve ser usado quando Hb > 11, a partir da 20ª semana até
3 meses pós-parto.
• Ácido fólico: 0,4mg – profilático (3 meses antes de engravidar) e até o 1º trimestre
o Prevenir defeitos do tubo neural e anemia megaloblástica
o Pode ser tomado durante toda a gestação, se a gestante quiser
o Filho anterior acometido com defeito do tubo neural ou usuária de anticonvulsivante, usar 10x a dose
– 4 a 5mg
Apesar de não ter necessidade, pode ser prescrito polivitamínicos a partir do 2º trimestre, com vitaminas do 
complexo B e lipossolúveis (A, D, E, K). 
➢ Exercício físico: normal!
➢ Atividade sexual: normal!
DPP e Idade Gestacional 
• Regra de Nagele – utilizar a DUM
o Somar 7 ao dia
o Somar 9 (ou subtrair 3) ao mês
Exemplos: 
Paciente menstruou dia 28/10/2016, qual a IG no dia 24/12/2016? 
• OUT 3
• NOV 30 57 dias 57 : 7 = 8 semanas 
• DEZ 24
GPA – 
1 parto normal + 1 cesárea de gemelares = G2P2 
Gesta e para não importa mais a quantidade de fetos, considera o número de eventos 
Vacinas permitidas 
• PERMITIDO - Inativos
o Tétano / difteria
o Hepatite A e B
o Influenza
o Raiva
o Meningococo
A dTPa deve ser dada para gestantes desde 2014! Se ela precisa de duas doses, será dT + dTPa. Se precisar 
de três doses, será 2 dT + dTPa. Prevenção de coqueluche 
• A dTPa deve ser dada a partir de 20 semanas, desde 2017.
o Até 2016 era apenas a partir de 26 semanas.
• NÃO PERMITIDO – Atenuados
o Tríplice viral – 30 dias após rubéola ela pode engravidar
o Sabin
o Varicela
o BCG
o Febre amarela (convencer a paciente a não viajar para área de risco, caso for, vacinar!)
EXAMES DE PRÉ-NATAL – são 10 exames na rotina do MS (2012) 
• TS e Rh, hemograma, glicemia jejum, VDRL, HIV, HBsAg, EAS, urocultura e toxoplasmose.
o VDRL e HIV podem ser feitos pelo teste rápido!
T Tipagem sanguínea e Rh (Rh- fazer coombs indireto) 
E EAS e urocultura (rastrear bacteriúria assintomática) 
S Sexuais (HIV, HBV, VDRL) 
T Toxoplasmose 
A Anemia (hemograma) e Açúcar (glicemia) 
R Repetir... 
Repetir na 30ª semana: Hemograma, VDRL, HIV, HBsAg, glicemia jejum, EAS, urocultura 
MS 2016 -> eletroforese de hemoglobina, mas os livros não falam disto, só para negras com anemia, etc 
Toxoplasmose 
• IgG- / IgM- → sem imunidade (repetir todo trimestre)
• IgG+ / IgM- → com imunidade (não necessita repetir toxo)
• IgG- / IgM+ → infecção aguda
• IgG+ / IgM+ → infecção aguda ou crônica
Teste da avidez 
• > 60% (alta) → > 4 meses
• < 30% (baixa) → < 4 meses
• Infecção aguda: espiramicina e rastrear feto via amniocentese
• Infecção fetal: adicionar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (intercalar com o tratamento da mãe)
o 3 semanas para cada um; trata a mãe (3 sem), trata o feto (3 sem) ...
USG (não é rotina MS) 
• 11 – 14 semanas → TN (rastreio – aneuploidias / doenças cardíacas congênitas)
o Normal: < 2,5 mm
• 20 – 24 semanas → morfológico
Colpocitologia 
• Mesma rotina para não-grávidas
• Não há contraindicação para a coleta
Rastreio de infecção por GBS (Strepcoccus agalactiae)(não é rotina MS) 
• Swab vaginal e retal entre 35 – 37 semanas
• A infecção por GBS é a maior causa de sepse neonatal precoce
• Rastreio universal
o Não é necessário caso Bacteriúria atual p/ GBS 
(Já faz ATB intra-parto) Filho anterior teve GBS 
Profilaxia intraparto para GBS 
Bacteriúria por GBS 
Filho anterior com GBS 
Swab positivo entre 35-37 semanas 
Sem rastreio com fator de risco 
o TP prematuro (< 37 semanas)
o T°ax >38°C intraparto
o RPMO > 18 horas
➢ Ampicilina 2g EV (Ataque) e 1g 4/4h (Manutenção) ou
➢ Administrar penicilina cristalina 5 x 106 EV (A) e 2,5 x 106 (M) 4/4h (terapia
de escolha) – ATB até clampear o cordão
Não fazer se: 
Cesariana eletiva 
Swab negativo < 5 semanas 
Sem rastreio sem risco