GO 4 - Amenorreias, SOP, Infertilidade

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
AMENORREIAS 
 
AMENORREIA 
PRIMÁRIA 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
14 anos sem menstruação e sem 
desenvolvimento sexual secundário 
OU 
16 anos sem menstruação com 
desenvolvimento sexual secundário 
Sem menstruação por 6 meses ou 3 
ciclos 
 
O problema da amenorreia pode estar no compartimento IV (hipotálamo), III (hipófise), II (ovário) ou I (uterovaginal) 
 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
 
INVESTIGAÇÃO: 
1º) Excluir gestação → HCG 
 
2º) Dosar TSH e PROLACTINA 
• Hipotireoidismo – investigar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolactinemia! 
• Hiperprolactinemia 
 
Hiperprolactinemia 
 Prolactinoma Medicamentosa Outras 
Diagnóstico RM Metoclopramida 
Neurolépticos 
Tricíclicos 
Ranitidina 
ACO... 
Gestação 
Hipotireoidismo 
Estimulação 
Insuf renal 
Estresse 
Tratamento 
Inicial: clínico 
Carbegolina ou 
Bromocriptina 
 
Carbegolina tem vantagem posológica e possui menos efeitos colaterais; também é utilizada em pacientes HIV+ após o parto 
para inibir a lactação 
 
3º) TESTE DA PROGESTERONA: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída 
• Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias 
• Houve sangramento: anovulação (não tem progesterona suficiente para estabilizar o endométrio) – ex.: SOP 
• Sem sangramento: 
o Falta de estrogênio (?) 
o Lesão de endométrio (?) 
o Obstrução ao fluxo (?) 
 
4º) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: avalia endométrio e trato de saída 
• Estrogênio + progesterona por 21 dias 
• Houve sangramento: excluídas causas uterovaginais / falta de estrogênio – problema no compartimento II ou 
III ou IV 
• Sem sangramento: alteração uterovaginal (compartimento I) – avaliar: USG, histeroscopia, RNM... 
 
5º) DOSAGEM DO FSH: define se a falta de estrogênio é causa ovariana ou causa central 
• ↑ FSH (> 20): causa ovariana (compartimento II) 
• FSH normal ou ↓ (< 5): hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV) 
 
6º) TESTE DO GnRH: administrar GnRH 
• ↑ LH e/ou FSH: hipotalâmica 
• Não ↑LH e/ou FSH: hipofisária 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
• 
 
EXAME FÍSICO: 
Estigmas de Turner 
Hímen imperfurado 
 
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES? 
NÃO SIM 
Causa ovariana x central 
(Sem ação do estrogênio) 
-  LH/FSH: disgenesia gonadal (cariótipo para 
diagnóstico tratamento – retirar ou não a gônada) 
-  LH/FSH: teste GnRH (problema na hipófise ou 
hipotálamo) 
AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL 
 
Anormalidade Mülleriana (?) 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV) 
• Tumores: craniofaringiomas 
• Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + cegueira para cores 
• Outras: estresse, anorexia, exercício físico extenuante 
HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III) 
Tumores: prolactinoma 
Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa – ex.: DPP, atonia 
uterina) – pode causar hipopituitarismo 
OVARIANAS (COMPARTIMENTO II) 
Falência ovariana precoce (< 40a): FSH > 20 
 
Síndrome de Savage: folículo resistente às gonadotrofinas - diagnóstico diferencial com FOP através de 
biópsia ovariana – tratamento com reposição hormonal 
 
Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária 
DISGENESIA COM Y → RETIRAR GÔNADA! 
(ex.: Síndrome de Swyer 46XY: o fator determinante testicular está no Y → a gônada será o testículo → 
testículo fibrosado – não funciona = fenótipo feminino – genitália interna e externa feminina) 
 
Síndrome de Turner (45XO) é a mais comum: pescoço alado, tórax em 
escudo, baixa estatura... (estigmas de Turner) 
 
UTEROVAGINAIS (COMPARTIMENTO I) 
Malformações Müllerianas – ex.: Roktansky (amenorreia primária, dor na relação sexual, e com caracteres 
sexuais secundários presentes, sem útero e sem a parte superior da vagina) 
 
Sindrome de Asherman – lesão endometrial 
 
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial com SOP (lembrar que SOP é diagnóstico de exclusão) 
– maior causa de genitália ambígua na mulher (obs.: maior causa de HAC: deficiência de 21-hidroxilase) 
 
Síndrome de Roktansky Síndrome de Morris 
Agenesia Mülleriana 
 
46 XX (feminino) 
Clínica: amenorreia primária com caracteres sexuais 
secundários, sem útero, vagina curta e pelo normal 
Tem ovários normais 
Defeito no receptor de androgênio 
46 XY (masculino) 
Clínica: amenorreia primária, mama pequena, sem 
útero, vagina curta, mas sem pelos 
 
Tem testículo (pode herniar) 
 
 
 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) 
Anovulação crônica hiperandrogênica 
 
Tríade clássica: menstruação atrasada + infertilidade + hiperandrogenismo 
 
Lembrar que: síndrome dos ovários policísticos ≠ ovários policísticos 
• 5 - 10% das mulheres 
• Maior causa de hiperandrogenismo 
 
FISIOPATOLOGIA: 
SHBG (proteína transportadora do hormônio sexual) – a fração do hormônio ligada a proteína é simplesmente 
transportada, ou seja, não têm função; na SOP temos há diminuição da proteína transportadora; com isso, teremos 
hormônios livres biologicamente ativos, com manifestações de anovulação e de hiperandrogenismo. 
É a resistência insulínica que diminui a produção hepática da SHBG levando ao aumento das frações livres dos 
hormônios e, consequentemente às suas manifestações (hiperandrogenismo e anovulação). 
 
Resistência insulínica →  SHBG →  estrogênio e androgênio (frações livres) → hiperandrogenismo e anovulação 
 
Resistência insulínica 
Acantose nigricans 
Hiperandrogenismo 
Acne, alopecia, hirsutismo* (pelos grossos com distribuição 
tipicamente masculina em uma mulher) 
(*) Hirsutismo – escala de Ferriman ≥ 8 
Anovulação 
Irregularidade menstrual, infertilidade 
 
LABORATÓRIO (excluir outras doenças): 
• TSH, prolactina: outras irregularidades menstruais 
• 17-OH-progesterona: diagnóstico diferencial com hiperplasia adrenal congênita (<200 praticamente exclui 
hiperplasia) 
• Cortisol: diagnóstico diferencial com Cushing 
 
SOP:  SHBG e  FSH ou normal (estrogênio alto → inibe FSH e estimula LH – no SOP, temos FSH diminuído e LH alto 
→ o LH atual na teca e transforma o colesterol em androgênio → o androgênio no tecido periférico é convertido em 
estrogênio → ciclo 
Obs.: Temos um androgênio que é produzido exclusivamente na suprarrenal – S-DHEA (>700 pedir TC ou RM – 
neoplasia de adrenal?) 
 
DIAGNÓSTICO (2 dos 3): 
• Ovários policísticos à ultrassonografia: 
o ≥ 12 folículos de 2-9 mm ou ≥ 10cm³ ovário 
o Não é um achado necessário e não é suficiente. Até 20% de falso-positivos 
• Oligo ou anovulação 
• Hiperandrogenismo 
 
Obs.: falha desse critério (Critérios de Rotterdan) – não avalia o ponto central da doença – a resistência a insulínica. 
 
REPERCUSSÕES: 
• Resistência insulínica: DM, HAS, doença cardiovascular,. 
• Hiperandrogenismo: anovulação, estética 
• Anovulação: infertilidade, fator de risco para ca de endométrio 
TRATAMENTO: 
Atividade física + dieta fracionada + perder peso (se acima do peso) – devido ao problema central da doença de 
resistência insulínica 
+ 
Controle insulina Tratar hirsutismo Controle do ciclo Gestação 
Metformina Estético - Ciproterona ACO ou progesterona Clomifeno 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
INFERTILIDADE 
 
Ausência de gravidez após 1 ano 
PRINCIPAIS CAUSAS: 
• Fator masculino: 35% 
• Fator tuboperitoneal: 35% 
• Anovulação: 15% 
 
Investigação do casal infértil & tratamento da infertilidade 
 
Investigação do casal infértil 
 
• Idade da mulher: 
 < 35 anos: aguardar até 1 ano 
 > 35 anos: imediato ou após 6 meses 
• Frequência das relações: 
 2 a 3 vezes/semana 
 
SEMPRE CONVOCAR PARCEIRO 
** Filhos anteriores não excluem o parceiro da investigação ** 
 
Avaliação básica Avaliação avançada 
- Hormônios: FSH, progesterona, TSH, 
prolactina 
- USTV 
- Histerossalpingografia 
- Espermograma 
Videolaparoscopia 
Videohisteroscopia 
 
Quando o básico vier alterado! 
 
Infertilidade masculina 
ESPERMOGRAMA 
• NORMAL: não repetir 
• ANORMAL: repetir após 3 mesesInfertilidade feminina 
FATOR OVARIANO (rotina básica) 
• Biópsia de endométrio: já foi padrão-ouro (atualmente em desuso) 
- Observa se passou de proliferativo p/ secretor, ou seja, se a mulher ovulou 
• Dosagem de progesterona: na fase lútea (21-24º dia) > 3ng/ml 
• Dosagem de FSH: 
- Avalia reserva ovariana (bom se < 10 entre 2º e 5º dia) 
- Opção (ao invés de dosar FSH): dosar hormônio antimülleriano 
• USGTV seriada: 
- Documenta ovulação: p/ programar coito ou intervenções 
- Contagem de folículos: avalia sucesso na reprodução assistida (valor prognóstico) 
FATOR TUBOPERITONEAL 
• Histerossalpingografia: exame inicial para trompa 
- Trompa pérvia = prova de Cotte positiva 
- Trompa obstruída = videolaparoscopia 
• Videolaparoscopia: padrão ouro para doença tubária e peritoneal (é o tratamento inicial 
caso o fator seja tuboperitoneal) 
FATOR UTERINO 
• USGTV e histerossalpingografia: se alterados, encaminhar para histeroscopia 
HISTEROSCOPIA = padrão-ouro para cavidade endometrial 
 
Teste pós-coito ou teste de Sims: avalia interação do espermatozoide com o muco → não é mais utilizado 
 
 
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
Tratamento 
 
• MASCULINO: maioria é FIV 
 
• FATOR OVARIANO: indução da ovulação (clomifeno) ou FIV 
• FATOR TUBOPERITONEAL: laparoscopia (retirar aderência, endometriose – o ideal é que o foco seja retirado, 
salpingoplastia) ou FIV 
• FATOR UTERINO: cirurgia (retirada de pólipos, septos) ou FIV 
• FATOR CERVICAL: inseminação intrauterina