Infectologia - infecções e sítios

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INFECÇÕES E SÍTIOS
ISC: infecção de sítio cirúrgico 
· Há o uso profilático de ATB (único)
· Hemostasia está associada a infecção 
IPCS - CVC: infecção primária da corrente sanguínea associada a cateter venoso central → é um fator de risco para infecção 
· O fator de risco aumenta em uso prolongado 
ITU - SV: infecção de trato urinário associada à sonda vesical
· + 80% têm bactéria após 6 horas de uso 
· Para não gerar uma infecção, precisa ter cuidado com a manipulação e deixar o menor tempo possível
· Não se faz ATB profilático 
PAV: pneumonia associada à ventilação mecânica
· Cânula é estéril, mas a boca está contaminada 
· Outro fator de risco é a cânula ficar frouxa, pois pode sair/entrar secreção, ou muito apertada, pois pode gerar necrose 
· Pensar em sedação se paciente se mexer muito
· Manter higiene oral 3x ao dia com clorexidina (diminuiu bastante os casos de infecção)
Divide-se as bactérias em 
CGP: cocos gram-positivos
· Fica com coloração roxa, pois o corante liga-se à proteína (possui grande parede proteica)
· Possui uma proteína ligadora de penicilina: matam as bactérias e, quando ficam resistentes, um gene específico altera esse PLP e todos os beta-lactâmicos não se ligam mais 
· MRSA: antes de ficar resistente = oxacilina (grupo das penicilinas) + todas as cefalosporinas. Quando fica resistente aos beta-lactâmicos, vancomicina (principal problema é a nefrotoxicidade) ou daptomicina (mais caro, mas pode ser usados em pacientes com comprometimento renal), linezolida (age nos ribossomos)
· Clindamicina pode ser usado em MRSA comunitário 
**Linezolida: não é muito boa para nível do sangue, sendo preferível em áreas como pulmão e cérebro
**Daptomicina: ótimo para sangue, mas é inibida por surfactantes, não sendo aconselhada para pulmão
· Bactérias mais comuns: S. aureus 
· Enterococcus faecium VRE usar daptomicina e linezolida (quando resistentes à vancomicina)
BGN: bacilo gram negativo
· Parede cheia de poros, com lipoproteínas, fazendo com que o corante saia e a coloração fica rosa na lâmina 
· Possui um mecanismo de beta-lactamase
· Alta biodisponibilidade, indo para todos os sítios 
· Enterobactérias: fermentam glicose (alimentam-se de glicose e nutrientes do organismo)
· Klebsiella e E. coli (fazem beta-lactamase ESBL): degrada cefalosporina e são muito transmissíveis 
· CE (citrobacter e enterobacter) - se não houver resistência, usar ceftriaxona → beta-lactantes AMPC
· O normal é usar ceftriaxona, mas se criar ESBL ou AMPC, precisa usar aminoglicosídeo e carbapenêmicos
· Vanco não age em gram-negativo 
· BGN não fermentadores: não usam a glicose, mas precisam de umidade (mais frequente no pulmão) 
· Pseudomonas e acinetobacter 
· Acumulam mecanismos de resistência: ESBL, AMPC, efluxo e mudar entrada das porinas (entrada de ATB)
· Quando não resistentes: ceftazedinas, cefpine ou piperacilina . Quando resistentes: carbapenêmicos 
· Beta-lactamase que inibe carbapenêmicos: carbapenemase → se fizer, precisa mudar de família, podendo ser usado aminoglicosídeos, polimixina e tigeciclina
**Polimixina: inibe lipídeos, afetando neurônios e células renais, sendo nefro e neurotóxico 
**Tigeciclina: tetraciclina, tendo amplo espectro, porém fica resistente muito rápido e não concentra no sangue e não vai para SNC 
· Cândida: sensíveis ao fluconazol e resistentes ao fluconazol (dois tipos)
· Clostridium: causa mais comum de diarreia no hospital, sendo usados muito ATB que selecionou BGN que desencadeiam diarreia, mas não cresce em placas, precisando fazer PCR, toxina ou pesquisa de antígeno. Tratar se grave. Trata com vancomicina, podendo ser usada VO ou via retal 
**Mecanismo de resistência: beta-lactâmicos são inibidos pela beta-lactamase 
**Carbapenêmicos: alergias e, em especial, podem diminuir o limiar convulsivo do paciente, logo, mais fácil ter crise. Perigo para pacientes idosos e neurológicos, risco de crise 
NEUTROPENIA FEBRIL
Temperatura axilar aferida de > ou = 37,8° C + Contagem absoluta de neutrófilos < 500 (ou entre 500-1000 com tendência à queda)
· É uma emergência médica e requer início imediato de ATB, logo após colher as hemoculturas
· Casos comuns: pós-QT, aplasia de medula, pós-transplante de medula 
Sítios mais frequentes: respiratório, urinário, GI e via de acesso de cateter 
· Agentes etiológicos: Staphylococcus aureus e BGN, incluindo Pseudomonas
· S. aureus → pele e cateter 
· S. pyogenes, pseudomonas, acinetobacter → respiratório 
Indicações para começar cobertura para MRSA:
· Sepse/choque
· HMC com CGP em identificação
· Suspeita de relação com cateter 
· Pele/partes moles
· Colonização ou infecção prévia por MRSA
· Embora não seja clássico, alguns consideram que pneumonia também deveria ter cobertura para MRSA (não é frequente, mas pode aparecer no RX imagens bolhosas no tórax)
**Ficar de olho em pacientes com taquicardia e PA menor que a habitual
**Sugestivo de sepse: pacientes com calafrio, que não melhora após 24 horas em tratamento 
**Ficar de olho no cateter: secreções → ATB não pega, mas pode ser um Staphylococcus 
· MRSA: de forma geral, se tiver função renal normal, dar vancomicina. Pode dar também dapto, teico e linezolida
· Se BGC: pipe/tazo, cefepima, ceftazidima, mero/imipenem 
Parâmetros para modificar o esquema ATB:
· DoIS parâmetros: clínico e microbiológico
· A partir dos resultados da HMC 
· Conceitos importantes:
· NF pode levar 5 dias para focar afebril
· Piora clínica ou resultado de exames microbiológicos 
· Fazer cobertura para MRSA (se não estava) e ampliar BGN (carbapenêmico ou polimixina), conforme epidemiologia hospitalar
· Fungos? Principais: candidemia e aspergilose
· Antifúngico empírico: anfo lipossomal ou equinocandina
· Antifúngico preemptivo (baseia-se em um dado laboratorial sugestivo): pedir exames: TC tórax/seios da face, galactomanana e outros exames conforme sintomas (toxina clostridium, colonoscopia, TC abdome, etc) 
· É feito esse tratamento a partir desses exames ou até quando o tratamento com ATB não estiver funcionando 
Principais fungos de infecções fúngicas em pacientes neutropênicos:
· Dos filamentosos, há três mais importantes
· Febre + lesão pulmonar → Aspergillus e mucormicose
· Sinusite (rinocerebral) → Mucormicose e Aspergillus
· Febre + lesão de pele → fusariose
· Candidemia: HMC, beta-D-glucana (BDG) - ferramenta dx para infecções fúngicas invasivas, especialmente aspergilose e candidíase 
· Usar equinocandinas ou fluconazol
· Aspergilose: TC tórax e galactomanana sérica ou LBA, biópsia de tecidos. Voriconazol, ambisome ou abelcet 
· Mucormicose: TC seios e face, TC tórax, com biópsia, se possível. Abelcet ou ambisome
· Fusariose: HMC e biópsia de tecido (pele). Voriconazol e anfotericina B
Até quando manter o antibiótico que está dando certo? 
· 48 horas sem febre (sem uso de nenhum medicamento) + duas contagens de neutrófilos normais com > 500, com tendência a subir + clinicamente estável, sem disfunção de órgão 
· Muitos pacientes recuperam-se da febre nestes casos
· Não tem prazo de dias e nem mínimo 
· Geralmente, faz observação de 12 horas
· Os que persistem com febre, mas tem melhora clínica, geralmente neutropenia febril não é infecciosa 
Quando fazer ATB profilático em pacientes neutropênicos assintomáticos? 
· Às vezes, o paciente está tão neutropênico que nem faz febre e nem sintomas
· Faz-se a partir da contagem de neutrófilos, com valor < 100 (severo) por mais de 7 dias 
· Grupo de LMA e TCTH (transplante)
· Quinolonas reduziram em 48% a mortalidade
· Levofloxacino é a droga de escolha, durante o período de neutropenia ou, se apresentar febre, substituindo pelas drogas de tratamento 
E antifúngico profilático? 
· Neutropênicos por mais de 7 dias em LMA/MDS com QT mieloablativa e transplantados de medula óssea 
· Risco de infecção é mais grave 
· Posaconazol é a primeira opção devido cobertura para fungos filamentosos (Aspergillus e Mucormicose)
Obs: não faz sulfa, pois afeta a medula, fazendo neutropenia 
SÍNDROMES FEBRIS
Todos podem ter febre, mas possuem suas diferenciações:· Influenza tem relação com sazonalidade e vacina
· COVID: vacina, sintomas respiratórios, verificar possíveis contatos
· Rotavírus: sintomas do TGI
· Flavivírus: vírus RNA (febre amarela e hepatite)
· B e C são geralmente mais silenciosas e não fazem febre
· A e E: faz mais febre 
· Hantavirose: sintomas respiratórios, relacionado bastante com a localidade
· Dengue: mais comum, mialgia, hemorragia, mas não é recorrente ter icterícia 
· Febre maculosa
· Chagas: linfonodos
· Malária 
· Leptospirose: alta letalidade nos ictéricos, dores mais localizadas, colestase 
· Outras viroses
Possibilidade de sepse: febre, REG, taquipneico com ausculta pulmonar normal e sat normal (podendo estar relacionado com compensação metabólica)
Exames: 
· Nunca pode faltar: hemograma 
Série vermelha 
· Normal: leptospirose
· Anemia: malária (também há aumento de BD e BI), 
· Aumento de VG (hemoconcentração): preocupação em dengue
Série branca:
· Aumentado: bactérias (com aumento de bastões - desvio à esquerda)
· Diminuído: vírus (ou normal)
Plaquetas:
· Diminuída: leptospirose (pela pancapilarite), dengue, hepatite
· Normal: malária 
· PCR, VHS 
· Gasometria (confirmar hipótese de acidose), lactato
· TGO, TGP, TAR, albumina, fosfatase, GGT
· Cr, U, K
· Na leptospirose, no início, o K fica baixo
· CPK, LDH 
· Hemoculturas (se pensar em sepse)
Obs: esses são exames inespecíficos, que ajudam a analisar a condição do paciente
Exames específicos:
· Hepatite B: HBsAg (crônica) e anti HBC IgM (aguda)/IgM
· Hepatite A: anti HAV IgM e IgG
· Hepatite C: anti HCV IgM/IgG (vem juntos)
· PCR leptospirose (sorologia após o 5° dia) 
· RNA PCR dengue 
· RNA PCR febre amarela 
· Ag NS1 (teste rápido para dengue)
· Para malária há 2 testes rápidos:
· Gota espessa
· TR LDH/aldose 
· Chagas: sorologia (aguda)
*Vírus incubação mais curta 
Para escolher tratamento: até sair os resultados
· Doenças potencialmente fatais
· O que é mais frequente
· O que coloca em risco a vida do paciente
· O que é potencialmente tratável
· Exposição e período de incubação compatíveis
**Sempre hidratar e dar ceftriaxona, reavaliar 1 hora 
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis 
Doença infecciosa que acomete principalmente pulmão, seguido da pleura, além de outros órgãos, como rins, pele, ossos, intestino e cérebro 
Epidemiologia: número de casos crescentes
Fisiopatogenia: nos bronquíolos e alvéolos, os bacilos são fagocitados por macrófagos locais desencadeando dois processos simultâneos (celular - TH1 - e tardia -TH2)
Formas clínicas: pulmonar, miliar e extra-pulmonar 
Uma das principais causas de tamponamento é TB extra-pulmonar pericárdica
Fatores de risco para doença: moradores de rua, tabagistas, etilistas, profissionais da saúde, uso de drogas, presidiários, HIV (maior incidência nessa população de desenvolver doença), profissionais que trabalham em prisões 
Fator de risco de gravidade: idade (idosos), imunossuprimidos 
Exames para dx e diferenciais: TRM, sorologia para HIV, hepatite e sífilis, rx tórax PA e perfil, HMG, BAAR, cultura
· Solicitar TGO e TGP também, pois deve-se fazer o comparativo caso venha a fazer tto para TB, devido à hepatotoxicidade 
· PPD: área endurada que deve ser medida
RX tórax: não existe padrão específico. Cavitações, infiltrados são sugestivos
Tratamento:
· Associação medicamentosa (proteção cruzada para evitar a resistência bacilar)
· Regime prolongado e bifásico, com fase de ataque (redução da população bacilar) e fase de manutenção (eliminação de persistentes dos que ficam bastante latentes)
· Tratamento regular (adesão): proteção da resistência adquirida e garantia de cura duradoura da doença
· RIPE por 4 meses e RI por 2 meses
· Rifampicina (R), isoniazida (H/I), pirazinamida (Z/P) e etambutol (E)
· Associação aumenta as chances de abranger mais bacilos 
· Dose deve ser ajustada conforme o peso, caso o paciente engorde ou emagreça, havendo um tratamento Esquema Básico 
· Há também os tratamentos para pacientes que já desenvolveram resistência 
· Efeitos colaterais: 
· Náuseas, vômitos, dor abdominal
· Hepatotoxicidade (principal é isoniazida e rifampicina)
· Neuropatia periférica (H) - usar piridoxina
· Pigmentação da urina e do suor (R)
· Prurido (H e R) - anti-histamínico
· Hipoacusia,m vertigem ou nistagmo (E)
· Neurite óptica (E, H)
· Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica
· Alerta: alergia grave (não dá para saber qual é, então suspender e verificar um a um), psicose, neurite óptica, hepatotoxicidade, entre outros que devem suspender a medicação 
 
Acompanhar evolução da doença em adultos:
· Baciloscopia de controle mensal, nos casos de TB pulmonar, indispensável nos 2°, 4° e 6° mês no Esquema Básico. Se positiva, solicitar cultura para micobactéria com identificação e teste de sensibilidade 
· Duas baciloscopia negativas para determinar cura
Quimioprofilaxia:
· Isoniazida 300 mg/dia por 6 meses
· Recém nascidos contactantes, < 15 anos assintomáticos, HIV + com PPD > 5 cm, entre outros grupos de risco
Tratamento para pacientes com XDR TB (resistência):
Esquema de falência/multirresistência: 
· 1a fase (ataque) - 6 meses: estreptomicina, pirazinamida, etambutol, levofloxacina e terizidona 
· 2a fase (manutenção) - 12 meses: etambutol, levofloxacina e terizidona 
Caso novo: esquema básico para quem nunca tratou ou usou por menos de 30 dias
Retratamento: recidiva ou resistência 
Contato: mais de 4 horas a menos de 1 metro de distância → transmissão aerossol 
· Não existe profilaxia para pessoas sintomáticas, deve fazer o exame clínico e tto completo 
· Dos assintomáticos, faz PPD e, se for do grupo de risco, faz tratamento de doença latente 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA
O que é febre? Temperatura acima de 37,8° (axilar) em pelo menos duas medidas
Quando eu chamo de FOI: mais de 3 semanas (subagudo) 
Ver sinais de alerta: neurológico, pulmonar, renal, gastrointestinal (criança), cardiocirculatório e perfusão 
· Ver lesões em mucosas, LNM, ausculta cardíaca e lesões de pele
Efeitos da febre: direto no patógeno e ativação da resposta imune 
Obs: tratar febre é tratar sintomas
Causas de febre:
· Existem febres causadas por medicamentos (anticonvulsivantes, etc, pensar nos novos medicamentos)
· Vacinações 
· Alergia
· Cirurgia recentes 
· Transfusões de sangue, geralmente no momento 
· Neoplasias (linfoma, leucemia, carcinoma de células claras renais) 
· Drogadição (principalmente injetável)
· Doenças endêmicas e IST
Obs: a história é muito importante na FOI
Principais causas:
Infecciosas: TB (pleural, peritoneal, renal), endocardite, abscessos, malária
Neoplásicas: linfomas, leucemias, ca. hepatocelular, carcinoma renal
Inflamatórias: LES, AR, vasculites, doenças inflamatórias intestinais
Outras: medicações, hipertireoidismo, trombose, febre factícia 
*É mais comum estar diante de uma apresentação atípica de uma doença comum do que ser uma doença rara 
· Reforçar anamnese sempre para ver se não deixou passar algo ou paciente está “escondendo”
Exames complementares iniciais:
· HMG: atenção especial para esfregaço periférico
· Função renal: creatinina, parcial de urina, eletrólitos (Na, K, Ca)
· Transaminases, enzimas canaliculares, bilirrubinas
· Sorologias iniciais: HIV, sífilis, toxoplasmose, EBV, CMV, HBV, HCV
· Raio-x de tórax
· Hemocultura nos 2 braços 
· Ecocardiograma na suspeita de endocardite
· PCR
OBS: NÃO se dá ATB para FOI, apenas se disfunção orgânica, asplênico, neutropênico, meningite/foco evidente
*Tempo para uma endocardite por S. aureus parar de fazer febre mesmo com tto correto: 4 a 7 dias 
*Amigdalite parar de fazer febre com remédio certo: 1 a 2 dias
E se tudo vier normal? 
· TC de tórax, abdome e pelve
· Maioria de bom prognóstico
· Continuar avaliando periodicamente 
· Pensar novamente em fator factício