Rinite alérgica

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Sara Rodrigues
 ALERGIA
RINITE ALÉRGICA 
DEFINIÇÃO 
· Rinite é a inflamação e/ou disfunção da mucosa de revestimento nasal, caracterizada por alguns dos sintomas nasais: obstrução nasal, rinorreia anterior e posterior, espirros, prurido nasal e hiposmia. 
· Geralmente ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos por mais de uma hora na maioria dos dias.
Prevalência
· RA é a doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas. 
· Problema global de saúde pública que afeta a qualidade de vida e dificulta o controle da asma. 
· Segundo ISAAC Brasil (International Study of Asthma and Allergic Diseases in Childhood), na faixa dos 6 aos 7 anos acomete 25,7% das crianças e entre 13 e 14 anos 29,6% dos jovens.
· Nos pacientes com asma ativa, a RA afeta 19,0 % entre adolescentes e 24,3% entre os escolares.
· Brasil está no grupo de países com maiores taxas de prevalência de asma e rinite alérgica no mundo.
Fatores desencadeantes 
· No nosso meio, os ácaros domésticos são os principais agentes etiológicos, seguidos por alérgenos de barata, epitélio de animais domésticos e mais raramente fungos.
· No Sul do Brasil os pólens têm importância na sensibilização de adultos e crianças.
· Irritantes da mucosa: poluentes, odores fortes, perfumes, ar condicionado, produtos de limpeza.
· Alimentos raramente desencadeiam sintomas respiratórios isolados.
· Alergia a alimentos, em geral, vêm como manifestações associadas a quadros mais graves, como anafilaxia.
A rinite alérgica pode ser classificada com base em três critérios
a) Pela exposição a alérgenos
b) Pela duração dos sintomas
c) Pela gravidade dos sintomas
Classificação 
a) Pela exposição a alérgenos 
· Sazonal: causada por diferentes tipos de pólens. 
· Perene: causada por alérgenos que existem ao longo de todo o ano.
· Profissional: causada por alérgenos no local de trabalho.
b) Pela duração dos sintomas
· Intermitente: sintomas ocorrem < quatro dias/semana ou < quatro semanas consecutivas.
· Persistente: sintomas ocorrem > quatro dias/semana e > quatro semanas consecutivas. 
c) Pela gravidade dos sintomas:
· Leve: sono normal, sem comprometimento das atividades diárias, escolares ou profissionais e com sintomas não perturbadores.
· Moderada a grave: distúrbio do sono e comprometimento das atividades diárias, escolares ou profissionais.
Fisiopatologia 
· A inflamação da mucosa nasal é caracterizada por complexa interação entre mediadores inflamatórios, mediada por IgE-Ag específico:
1. IgE específica ligada superfície mastócitos da mucosa nasal (Processo de Sensibilização).
2. A ligação Ag-IgE específico nos mastócitos sensibilizados, liberação imediata e tardia de mediadores (histamina, triptase, quimase, quininas e heparina). 
3. Mastócitos degranulados rapidamente sintetizam outros mediadores, como leucotrienos (LTs) e prostaglandina D2 (PGD2). 
4. Estes mediadores, por diversas interações, causam: 
· Estímulo glândulas mucosas, aumentando secreções. 
· Aumento permeabilidade vascular, levando à exsudação plasmática (edema). 
· Vasodilatação, levando à congestão nasal. 
· Estímulo nervos sensitivos, causando espirros e prurido. 
 Todos estes eventos podem ocorrer em minutos! 
Sinais e sintomas da rinite alérgica 
· Rinorreia (secreção nasal excessiva), prurido, congestão nasal e espirros. 
· Na rinite alérgica sazonal: edema periorbitário, tosse seca, dispneia e disfonia. 
· Na rinite alérgica perene sintomas durante todo o ano: congestão nasal, cefaleia e sensação de garganta seca. 
· Cornetos nasais hiperemiados ou pálidos, com mucosa nasal edematosa e com secreção hialina. 
· Rinorreia clara, podendo ser anterior e/ou posterior. 
· - Anterior: espirros e limpeza frequentes do nariz.
· - Posterior: roncos, secreção pós-nasal, limpeza constante da faringe e laringe. 
· Obstrução nasal pode ser bilateral ou intermitente, alternando entre uma fossa nasal e outra. 
· Inflamação mucosa nasal pode se estender aos seios paranasais, orelha média, conjuntiva, faringe, laringe e brônquios levando à sinusite, otite média, conjuntivite, faringite, laringite e asma, respectivamente. 
· Para aliviar a irritação ou fluxo de muco, alguns pacientes esfregam o nariz na direção superior do rosto com a palma da mão: “Saudação Alérgica”. 
· Com tais movimentos repetidos forma uma prega sobre o nariz: “Prega nasal transversal”, com deformidade permanente. 
Saudação alérgica 
A congestão nasal intensa pode estar associada:
· Anosmia ou hiposmia e perda do paladar. 
· Sintomas oculares como prurido, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. 
· Disfunção tubária com estalidos e estouros nos ouvidos. 
· Sintomas sistêmicos como mal-estar geral, cansaço, irritabilidade e agitação para dormir.
· Edema das pálpebras
· Cianose periorbitárias devido à estase venosa secundária à obstrução nasal crônica: “Olheiras”.
· Linhas de Dennie-Morgan : linhas na pálpebra inferior.
· Pode ocorrer anormalidades no crescimento craniofacial, consequente da obstrução nasal crônica levando rosto alongado, boca entreaberta, mandíbulas retraídas.
· Cavidade oral pode apresentar dentição alterada, palato em ogiva e grânulos hiperemiados na orofaringe. 
· Exame otológico pode mostrar otite média secretora
Respirador bucal 
Palato ogiva 
Alterações na arcada dentária 
Diagnóstico da rinite alérgica
· Anamnese completa e exame físico cuidadoso. 
· Investigar: 
· História familiar de atopia
· Asma 
· Dermatite atópica 
· Sinusopatias crônicas 
· Infecções 
· Diagnósticos diferenciais de rinopatias não alérgicas.
· Animais de estimação, insetos(baratas), tapetes, cortinas, móveis estofados; 
· Troca periódica colchões e travesseiros; encapá-los com capa impermeável; 
· Métodos utilizados na limpeza doméstica 
· Ar condicionado e ventiladores
· Contato com tabagismo.
· Observar que muitos sintomas não são específicos da rinite alérgica. 
· O aspecto da mucosa nasal pode não diferenciar outros tipos de rinopatias. 
· Tanto a rinite alérgica quanto a não alérgica podem apresentar os mesmos sinais de palidez, edema ou hiperemia da mucosa. 
· Pacientes com história de rinite alérgica, investigar sintomas em outros órgãos como pulmão (asma) e pele (dermatite atópica). 
· Paciente assintomático ou pouco sintomático no momento do exame físico: pode apresentar exame normal ou com poucos achados (edema e hiperemia de mucosa), mesmo com história sugestiva de rinite.
· O ambiente geralmente influencia a expressão da doença, mas a genética determina a gravidade e a especificidade dos sintomas. 
· Quando ambos os pais são alérgicos, as possibilidades dos filhos serem alérgicos aumenta muito, chegando a mais de 80%.
· A presença da rinite alérgica nos asmáticos pode chegar a 58% ou mais. 
· Ela pode também estar associada com eczema, urticária e alergias do sistema digestivo.
Exames complementares 
· Podem ser in vivo e in vitro. 
· Dosagem IgE total, exame citológico nasal e eosinofilia periférica ao hemograma são exames inespecíficos. 
· Testes cutâneos de leitura imediata (Prick test) identificam o alérgeno responsável pela reação. 
· Dosagem de IgE específica também identificam o alérgeno (custos mais elevados).
Testes cutâneo- alérgicos (prick test)
Avaliação por imagem
· Rx simples da rinofaringe: hipertrofia da tonsila faríngea (adenoide) ou processos tumorais da rinofaringe. 
· Rx seios paranasais não tem papel no diagnóstico da rinite alérgica.
· A tomografia computadorizada e ressonância magnética de seios paranasais: quadros inflamatórios e infecciosos crônicos sinusais, complicações de quadros infecciosos agudos e na avaliação de processos tumorais benignos e malignos.
Tratamento 
Consiste em quatro estratégias principais:
1. Medidas de controle de ambiente
2. Farmacoterapia: anti-histamínicos orais, anti-histamínicos associados descongestionantes, corticosteroides orais e tópicos nasais e antileucotrienos.
No tratamento da rinite alérgica, os anti-histamínicos de segunda geração são preferíveis aos de primeira.
3. Imunoterapia: é eficaz nos casos de difícil controlee na presença de comorbidades ou complicações. Deve ser combinada com a farmacoterapia e o controle do ambiente. 
4. 4. Cirurgia: tratamento de comorbidades, como obstrução nasal por desvio do septo importante, hipertrofia do corneto nasal inferior, hipertrofia de tonsilas faríngeas ou sinusite refratária e suas complicações.
Controle ambiental 
Evitar:
· Poeira, mofo, polens, baratas e irritantes como fumaça
· Contato com animais com pelos ou penas.
· Ar condicionado: se não for possível evitar, fazer limpezas periódicas.
· Temperaturas ambientes muito baixas e mudanças bruscas de temperatura. 
· Inseticidas e produtos de limpeza com odor forte
· Quarto de dormir bem ventilado e ensolarado. 
· Travesseiros de espuma, fibra ou látex envoltos em material plástico (vinil) ou com capas impermeáveis.
· Limpar estrado da cama duas vezes por mês. 
· Trocar roupas de cama e cobertores regularmente. 
· Aspirar os colchões com frequência. 
· Camas e berços devem ficar afastados da parede.
· Retirar bichos de pelúcia, livros, revistas e caixas do quarto de dormir. 
· Usar brinquedos fáceis de lavar (plástico).
· Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões. 
· Preferir pisos laváveis (cerâmica, porcelanato) e cortinas tipo persianas que possam usar pano úmido.
· Não usar vassouras nem espanadores. 
· Preferir uso pano úmido diariamente na casa ou aspiradores de pó com filtros especiais, 2x/semana.
· Afastar o paciente do ambiente enquanto se faz a limpeza. 
· Ambientes fechados por tempo prolongado (casa de praia ou de campo): arejar e limpar 24 horas antes da entrada dos alérgicos.
· Não fumar dentro de casa e do automóvel.
· Não armazenar lixo dentro de casa. 
· Nos alérgicos ao pólen, manter janelas da casa e do carro fechadas durante o dia, abrindo-as à noite (menor contagem de polens).
· Preferir vida ao ar livre.
· Esportes devem ser praticados, evitando-se dias com alta exposição aos polens ou poluentes. 
· Animais de estimação para crianças alérgicas: peixes e tartarugas.
Farmacoterapia 
Diferentes agentes terapêuticos estão disponíveis.
· Farmacoterapia de primeira linha:
· - Antihistamínicos via oral (2ª geração)
· Loratadina, desloratadina, rupatadina, cetirizina 
· - Corticosteróides intranasais
· Acetonido de triancinolona, budesonida, dipropionanato de beclometasona, ciclesonida, propionato de fluticasona
Recomendações do ARIA 
· Anti-histamínicos H1 orais de 2ª geração são os recomendados no tratamento da rinite alérgica.
· Anti-histamínicos orais H1 de 1ª geração não são recomendados quando os de 2ª geração são disponíveis, por questões de segurança.
Anti-histamínicos H1 clássicos ou de primeira geração 
Anti-histamínicos H1 não clássicos ou de segunda geração 
Corticosteroides de uso tópico nasal 
Conclusão 
· A rinite alérgica sempre deve ser lembrada na abordagem de um paciente com quadro respiratório.
· Atentar para as comorbidades, em especial a asma, cujo tratamento concomitante melhora o controle da própria rinite alérgica. 
· Manter acompanhamento periódico do paciente com ajustes necessários à otimização terapêutica. 
· Essa combinação de ações permite bom controle da doença com melhora de qualidade de vida aos pacientes.
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