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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO THATIELLY GOMES FRANÇA HEMODIÁLISE NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: a comunicação entre a equipe de enfermagem RIO DE JANEIRO 2015 2 Thatielly Gomes França HEMODIÁLISE NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: a comunicação entre profissionais de enfermagem Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profª Drª Sílvia Teresa Carvalho de Araújo RIO DE JANEIRO 2015 3 HEMODIÁLISE NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA: A COMUNICAÇÃO ENTRE A EQUIPE DE ENFERMAGEM Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery – Universidade Federal do Rio de Janeiro/UFRJ como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Aprovada por: Presidente: Profª Drª Sílvia Teresa Carvalho de Araújo - Orientadora 1ª Examinadora: Profª Drª Sofia Sabina Lavado Huarcaya 2ª Examinadora: Profª Drª Karla de Melo Batista 1ª Suplente: Profª Drª Glaucia Valente Valadares 4 Dedicado a minha mãe e irmãs que são as minhas maiores incentivadoras. E ao meu pai (in memorian) que indiretamente me fez trilhar pelos caminhos da profissão. 5 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar à Jeová que nos mantém em pé quando não temos mais forças e sempre nos mostra que precisamos perseverar e ter fé. Aos meus pais Alexandre e Eliane pela criação e pela incursão do amor à leitura e aos estudos. Às minhas irmãs Thaís e Thatiany por cada alegria, afeto, companheirismo. Por sempre acreditarem em mim. À Professora Doutora Sílvia Teresa Carvalho de Araújo por acreditar no meu potencial, me presentear com a sua orientação e por ser um exemplo de conhecimento e humildade, por toda sua paciência e dedicação ao longos desses dois anos. Aos amigos da vida, aos colegas de trabalho, em especial à Lívia Câmara que me apoiou incansavelmente durante esse percurso. A todos os profissionais de enfermagem que acreditam que o caminho para a construção de uma enfermagem melhor está nos estudos. A todos pacientes que já confiaram a mim o cuidado. A todos que me ajudaram direta e indiretamente para que eu chegasse até aqui. 6 “Se você falar com um homem numa linguagem que ele compreende, isso entra na cabeça dele. Se você falar com ele em sua própria linguagem, você atinge seu coração”. Nelson Mandela http://pensador.uol.com.br/autor/nelson_mandela/ 7 RESUMO FRANÇA, T.G. Hemodiálise no centro de terapia intensiva: a comunicação entre profissionais de enfermagem. Rio de Janeiro, 2015. 75p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Escola de Enfermagem Anna Nery, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2015. Orientadora: Professora Doutora Sílvia Teresa Carvalho de Araújo. Estudo desenvolvido no Grupo de Pesquisa Comunicação em Alta Complexidade tendo como objeto a comunicação entre a equipe de enfermagem durante a sessão de hemodiálise no Centro de Terapia Intensiva e objetivos: Identificar o processo de comunicação que se estabelece entre a equipe de enfermagem do CTI e da HD, durante a sessão de hemodiálise a beira leito no CTI; Analisar o tipo de comunicação verbal e não verbal abordados no processo de comunicação da equipe de enfermagem; Discutir os limites e as possibilidades do processo do processo de comunicação que media o cuidado da pessoa em sessão de hemodiálise no CTI. Tendo como referencial teórico a obra Mark L. Knapp e Judith A. Hall dada a sua importância para a construção de saberes sobre comunicação não-verbal. A abordagem metodológica escolhida foi qualitativa, exploratória e descritiva caracterizada pela observação da prática assistencial investigada, parte da realidade do cuidado da equipe de enfermagem. Estudamos a comunicação emergente na interação entre membros da equipe de enfermagem durante a HD realizada no setor da terapia intensiva, valorizando a técnica de observação, além das questões de entrevista. O cenário escolhido foi um hospital público, localizado no Município do Rio de Janeiro, especializado no atendimento de emergências onde foi possível conhecer como se dá a comunicação entre membros da equipe de enfermagem durante a HD no Centro de Terapia Intensiva. Os dados foram coletados através da observação sistemática não participante e entrevista situacional gravada com profissionais, utilizando questões semiestruturadas sobre a comunicação de HD no Centro de Terapia Intensiva e desafios encontrados. A análise foi realizada utilizando o método da Análise de Conteúdo de Bardim emergindo duas categorias: Estratégia de Comunicação e Condições Internas, Externas e Clínicas. Palavras-chave: Comunicação. Diálise renal. Centro de terapia intensiva. 8 ABSTRACT FRANÇA, T. G. Hemodialysis in the intensive care unit: the communication between nursing professionals. Rio de Janeiro, 2015. 75p. Dissertation (Masters in Nursing). Anna Nery School of Nursing, Health Sciences Center, Federal University of Rio de Janeiro, 2015. Advisor: Professor Silvia Teresa Carvalho de Araújo . A study by the Research Group Communication in High Complexity having as object communication between the nursing staff during hemodialysis session in the Intensive Care Unit and objectives: Identify the communication process established between the ICU nursing staff and HD during hemodialysis session the bedside in the ICU; Analyze the type of verbal and nonverbal communication addressed in the communication process of the nursing team; Discuss the limits and possibilities of the communication process process that mediates the care of people in hemodialysis session in the ICU. The theoretical reference the work Mark L. Knapp and Judith A. Hall given its importance for the construction of knowledge about non- verbal communication. The chosen methodological approach was qualitative, exploratory and descriptive characterized by observing the care practice investigated part of the reality of the nursing team care. We study the emerging communication in the interaction between members of the nursing staff during HD performed in the intensive care unit, valuing the observation technique, in addition to the interview questions. The scenario chosen was a public hospital in the city of Rio de Janeiro, specialized in emergency care where it was possible to know how is the communication between members of the nursing staff during HD in the Intensive Care Unit. Data were collected through non-participant systematic observation and situational interview recorded with professionals, using semi-structured questions about the HD media in the intensive care unit and challenges encountered. The analysis was conducted using the method of Bardim Content Analysis emerging two categories: Communication Strategy and Internal Conditions, External and Clinics. Keywords: Communication. kidney dialysis. intensive care unit. 9 RESUMEN FRANÇA, T. G. La hemodiálisis en la unidad de cuidados intensivos: la comunicación entre los profesionales de enfermería. Río de Janeiro, 2015.75p. Disertación (Maestría en Enfermería). Escuela Anna Nery de Enfermería, Ciencias Centro de Salud de la Universidad Federal de Río de Janeiro, 2015. Profesor asesor Silvia Teresa Carvalho de Araújo. Un estudio realizado por el Grupo de Investigación Comunicación de alta complejidad que tiene como objeto de comunicación entre el personal de enfermería durante la sesión de hemodiálisis en la Unidad de Cuidados Intensivos y objetivos: Identificar el proceso de comunicación que se establece entre el personal de la UCI y de enfermería HD durante la sesión de hemodiálisis de la cabecera del paciente en la UCI; Analizar el tipo de comunicación verbal y no verbal dirigida en el proceso de comunicación del equipo de enfermería; Discutir los límites y posibilidades del proceso de proceso de comunicación que media la atención de las personas en la sesión de hemodiálisis en la UCI. La referencia teórica de la obra de Mark L. Knapp y Judith A. Hall, dada su importancia para la construcción del conocimiento acerca de la comunicación no verbal. El enfoque metodológico elegido fue cualitativo, exploratorio y descriptivo, que se caracteriza por la observación de la práctica de atención investigó parte de la realidad de la atención del equipo de enfermería. Estudiamos la comunicación emergente en la interacción entre los miembros del personal de enfermería durante la HD llevados a cabo en la unidad de cuidados intensivos, la valoración de la técnica de observación, además de las preguntas de la entrevista. El escenario elegido fue un hospital público en la ciudad de Río de Janeiro, especializada en la atención de emergencia donde era posible saber cómo es la comunicación entre los miembros del personal de enfermería durante la HD en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los datos fueron recolectados a través de la no- participante observación sistemática y la entrevista situacional grabado con los profesionales, por medio de preguntas semi-estructuradas sobre los medios de comunicación de alta definición en la unidad de cuidados intensivos y los problemas encontrados. El análisis se realizó utilizando el método de análisis de contenido Bardim emergente dos categorías: Estrategia de Comunicación y las condiciones internas, externas y clínicas. Palabras clave: Comunicación. diálisis renal. unidad de cuidados intensivos. 10 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO...........................................................................................................8 CAPÍTULO 1- Delineando o estudo 1.1 Aproximação com a temática do estudo ..................................................................10 1.2 Contextualizando o objeto de estudo e a Problemática................ ...........................19 1.3 Objetivos do estudo ...................................................................... ..........................19 1.4 A Contribuição da pesquisa no cuidado de enfermagem.........................................19 CAPÍTULO 2 – Enfoque Teórico 2.1 A comunicação.................................................................... ................................... 21 2.2 Hemodiálise no Centro de Terapia Intensiva...........................................................27 CAPÍTULO 3 – Proposta Metodológica 3.1 Tipo e abordagem do estudo ................................................................................. 30 3.2 Cenário .................................................................................................................. 30 3.3 Participantes do estudo ......................................................................................... 32 3.4 Técnica de coleta de dados .................................................................................... 33 CAPÍTULO 4 - Análise dos Dados 4.1 Caracterização dos participantes ........................................................................... 35 4.2 Estratégias de comunicação ................................................................................... 36 4.3 Fatores internos, externos e clínica........................................................................ 37 CAPÍTULO 5 - Discussão dos Dados ........................................................................... 42 CAPÍTULO 6 – Considerações Finais ......................................................................... 54 REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 56 11 APÊNDICES Apêndice A – Solicitação à instituição ............................................................................ 61 5.2 Apêndice B - Termo de consentimento livre e esclarecido .................................. 62 5.3 Apêndice C – Roteiro de entrevista situacional com o profissional ..................... 64 5.4 Apêndice D – Roteiro de observação ................................................................... 65 12 13 APRESENTAÇÃO O interesse pelo conhecimento sobre os cuidados ao paciente renal advém das experiências de aprendizagem vivenciadas por mim no decorrer do curso de graduação e concomitantemente atuava como técnica de enfermagem em um hospital cardíaco, mas precisamente em uma unidade cardiointensiva onde percebi que muitos clientes evoluíam para uma lesão renal aguda ou crônica, principalmente aqueles portadores de doenças crônicas não transmissíveis como hipertensão e diabetes, corroborando com diversas pesquisas na área de saúde e acentuando o meu interesse em prestar um melhor cuidado para estes clientes. Ainda, enquanto acadêmica de enfermagem me inseri no grupo de pesquisa: Comunicação em Enfermagem Hospitalar – Cliente de Alta Complexidade cadastrado no Diretório de Pesquisa do CNPq, onde desenvolvi pesquisas intituladas: “A comunicação entre o enfermeiro e o cliente em diálise peritoneal - uma revisão bibliográfica” e “As teorias de enfermagem como tecnologia do cuidado aos pacientes renais crônicos em hemodiálise”. Essas pesquisas surgem como exigência de créditos curriculares como Diagnóstico Simplificado de Saúde (DSS) nos Programas Curriculares Interdepartamentais (PCI), IX e XIII e da disciplina Eletiva: Elaboração de Projeto de Pesquisa, cada uma sequenciada nos últimos três períodos do curso. Ambos os resultados apontaram que o enfermeiro é um grande aliado da equipe interdisciplinar, a favor do alcance dos objetivos de cuidado, sendo assim, é basilar que os enfermeiros estejam preparados para prestar assistência de forma sistematizada e personalizada ao cliente em tratamento hemodialítico. Atualmente verifico na prática assistencial como enfermeira em serviço público que a comunicação efetiva é um caminho assertivo para o desenvolvimento de um trabalho seguro. A partir de então diferentes inquietações conduziram-se a refletir sobre o cuidado direcionado ao cliente que necessita de ultrafiltração, osmose ou difusão sanguínea para melhoria do quadro clínico no cenário dos cuidados intensivos, com destaque para a hemodiálise – modalidade de terapia substitutiva da função renal. Cabe destacar que acredito no cuidado centrado no paciente, de maneira sistêmica, integral e holística e que nós, profissionais de saúde, temos responsabilidade para o desenvolvimento dos fatores que influenciam no processo de cuidar que devem ser analisados e adequados de acordo com as necessidades dos clientes. 14 Neste trabalho, destaco a comunicação entre a equipe de enfermagem configurando-se como elemento essencial no cuidado. 1516 CAPÍTULO 1 – DELINEANDO O ESTUDO 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO COM A PROBLEMÁTICA De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas próximas décadas a população mundial com mais de 60 anos vai passar dos atuais 841 milhões para 2 bilhões até 2050, tornando as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) um dos desafios de saúde pública global. No Brasil, 72% das causas de mortes e 60% de todo o ônus decorrem dessas doenças. No ano 2020, as DCNT serão responsáveis por 80% da carga de doença nos países em desenvolvimento (BRASIL, 2014). A doença renal crônica (DRC) atinge 10% da população mundial e afeta pessoas de todas as idades e raças. A estimativa é que a enfermidade afete um em cada cinco homens e uma em cada quatro mulheres com idade entre 65 e 74 anos, sendo que metade da população com 75 anos ou mais sofre algum grau da doença (BRASIL, 2014). Dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia indicam que 100 mil pessoas fazem diálise no Brasil, apontando um crescimento de 2000 até 2013 de mais de 50.000 novos clientes em tratamento dialítico a cada ano. Estima-se que 83,4 mil pacientes são mantidos em serviços de diálise na rede pública de saúde sendo que 90% desse total fazem hemodiálise. No ano de 2012, foram realizadas mais de 12 milhões de sessões de hemodiálise na rede pública (SBN, 2013; BRASIL, 2014). A doença renal crônica (DRC) pode ser definida como um a perda gradual da capacidade ou ritmo de filtração glomerular (RFG) dos rins. Quando a queda do RFG atinge valores muito baixos, geralmente inferiores a 15 mL/min, estabelece-se o que denominamos doença renal crônica terminal (DRCT), ou seja, o estágio mais avançado da perda progressiva da função renal observado na DRC, sendo necessário utilizar uma modalidade de Terapia Renal Substitutiva (TRS) (BASTOS, 2004; NKF KDOQI, 2010; BRASIL, 2014). A Lesão Renal Aguda (LRA) ou Injúria Renal Aguda (IRA) é conceituada como a perda abrupta de função renal que resulta na retenção de uréia e outras escórias nitrogenadas, aumento da creatinina sérica igual ou maior a 0,3 mg/dl ou aumento percentual igual ou maior a 1,5 vez o valor basal obtido no último período de 48 horas (HUSM, 2011; PINTO; ET AL, 2012). Acontece com frequência em pacientes críticos, sendo uma complicação comum no http://www.un.org/apps/news/story.asp?NewsID=49275#.VFyq6_nF-z4 17 Centro de Terapia Intensiva - CTI (BARROS, 2011; CUSTODIO E LIMA, 2013). Estima-se que de 36 a 67% dos pacientes internados em CTI desenvolvem disfunção renal (SANTOS; MAGRO, 2015). Os Centros de Terapia Intensiva (CTI) atendem clientes que necessitam de monitorização constante dos seus sinais vitais, do estado hemodinâmico e da função respiratória. Métodos dialíticos que utilizam a circulação extracorpórea têm sido utilizados na assistência a clientes graves em CTI, como no caso de insuficiência renal aguda e doença renal crônica (MOSSINI, 2014). O trabalho no sistema hospitalar a cada dia exige novas competências dos profissionais de saúde pelo atendimento de clientes com situação clínica cada vez mais crítica, que necessitam de respostas individuais e complexas que atendam as suas necessidades (CAMELO, 2012). Todo paciente internado em hospital, acometido por injúria renal aguda ou crônica, com indicação médica de tratamento dialítico durante a internação e sem condições clínicas de transporte e/ou remoção para serviços de hemodiálise (HD) intra/extra-hospitalares, deve realizar o procedimento hemodialítico à beira do leito. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 2010 determina que esta medida minimiza os riscos ao tratamento de clientes em estado grave bem como aqueles associados à peculiaridade logística para disponibilizar o suporte nefrológico à beira leito, evitando o transporte e remoção do cliente. A hemodiálise é uma conquista e sua importância não é algo a ser questionado e sim como a empregamos. Acrescenta-se que a qualidade do cuidado depende de competência técnica, mas, também, da habilidade de interação e comunicação dos trabalhadores entre si e com os clientes. (NONINO, ANSELMI; DALMAS, 2008; POTT ETAL, 2013). Mas, ao inferirmos que a complexidade é diretamente proporcional ao manuseio/operação de equipamentos e execução de técnicas sofisticadas, estaremos valorizando apenas procedimentos. O desafio é identificar que a complexidade está em todos os atos de cuidar e que há uma complexidade em se construir a integralidade (PEREIRA; ET AL, 2009). O tratamento hemodialítico, por si só, já denota mecanicidade. O profissional de enfermagem, quando prestar o cuidado ao cliente submetido a este tratamento, deve atentar para que suas ações não se transformem em ações automáticas e que não sejam valorizados os aspectos humanos na relação cuidado/cuidador. 18 O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 389 de 13 de março de 2014 – data onde é comemorado o Dia Mundial do Rim – definiu critérios para a organização da linha de cuidado da pessoa com doença renal onde traz prerrogativas para garantia da educação permanente de profissionais de saúde, de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) e implementação das diretrizes expressas no Programa Nacional de Segurança do Paciente, que contempla as metas internacionais de segurança do paciente da OMS, que tem como um de seus itens a comunicação. Comunicar deriva do latim comunicare, que significa “dividir alguma coisa com alguém”. A comunicação é processo que mobiliza todas as ações humanas, é um ato vital ao Ser Humano e que o acompanha desde os seus primórdios sendo capaz de dar suporte à organização e funcionamento de todos os grupos sociais (OLIVEIRA, 2013; ARAÚJO; ET AL, 2010). A comunicação permeia todas as atividades que integram a assistência em saúde. Num mundo onde a necessidade contínua de informação se impõe, existe uma ideia de que informar é comunicar, de que a informação se transforma instantaneamente em comunicação, sem o esforço consciente dos envolvidos. Mas, no momento em que as informações tornam-se cada vez mais numerosas e específicas, ofertadas por diversos meios, é necessário que as pessoas estejam preparadas para receber e usar essas informações. Para que as informações sejam consistentemente transmitidas, são necessários conhecimentos, habilidades e atitudes da equipe e, particularmente, uma comunicação adequada. Araújo, et al, 2010 infere que “por meio da habilidade de perceber e comunicar, o indivíduo enriquece seu referencial de conhecimentos, transmite sentimentos e pensamentos, esclarece, interage e conhece o que os outros pensam e sentem”. Conhecer os mecanismos de comunicação favorece ao desempenho de suas funções, melhora o relacionamento em equipe e institui um fluxo unidirecional de informações. É importante ressaltar que a comunicação tem contexto. Isto significa que a comunicação depende de como, onde e quando ela ocorre. Então para que ela aconteça é necessário a interação entre as pessoas (KOEPPE, ARAÚJO, 2009). Como conhecer o processo de comunicação entre a equipe enfermagem no CTI durante a HD se faz relevante? 19 No contexto da hemodiálise em terapia intensiva com suporte à beira leito, a comunicação é um tripé para o trabalho em equipe e surge da necessidade de elencar objetivos e metas em comum para adoção de um trabalho bem definido, buscando o cuidado integralizado como alvo (SILVEIRA, SENA, OLIVEIRA, 2011). A qualidade da comunicação, a colaboração, interação entre profissionais que estão envolvidos no cuidado contribui de forma basilar a resolubilidade dos serviços e a efetividade da atenção à saúde (ZWAREBSTEIN, GOLDMAN, REEVES 2009). De acordo com Peduzzi (2001e 2011), a comunicação entre profissionais faz parte do exercício cotidiano de trabalho, é concebida e praticada como dimensãointrínseca ao trabalho em equipe, tendo como característica do trabalho em equipe: linguagens, objetivos, propostas e até mesmo a cultura em comum. A autora destaca a elaboração de um projeto assistencial comum, construído através da relação entre execução de intervenções técnicas e comunicação dos profissionais. Nessa ideia, traz a perspectiva do agir-comunicativo no interior da técnica, o que dada à hegemonia instrumental do agir-técnico, também pode gerar tensões. Afirma, ainda, que: A articulação das ações, a coordenação, a integração dos saberes e a interação dos agentes ocorreriam por meio da mediação simbólica da linguagem. Portanto, a comunicação entre os profissionais é o denominador-comum do trabalho em equipe, o qual decorre da relação recíproca entre trabalho e interação. (PEDUZZI, 2001) No CTI temos clientes com diferentes patologias de origem clínica e/ou traumática que necessitam de monitorização e vigilância contínua, tornando a situação mais delicada, pois as medicações e condições dos clientes são diferentes, além de existirem metodologias específicas para clientes com instabilidade hemodinâmica, diferentes daquelas utilizadas nas hemodiálises ambulatoriais (MOSSINI, 2014). Deste modo temos duas equipes com modalidade de assistência distinta, inseridas no mesmo cenário com um cliente em comum que carece de cuidados intensivos e nefrológicos objetivando um atendimento holístico centrado na pessoa e a realização de um trabalho em equipe. A comunicação ineficaz está entre as causas-raízes de mais de 70% dos erros na atenção à saúde. Interrupções na comunicação ou a falta de trabalho em equipe são fatore que contribuem para a ocorrência de eventos adversos e resultados insatisfatórios de tratamentos. Entre as consequências das falhas da comunicação encontram-se o danos ao cliente, aumento do tempo de hospitalização e uso ineficaz de recursos (OLUBORODE, 2012). 20 A equipe de enfermagem em termos quantitativos tem grande representatividade nas instituições de saúde, sendo a maior força de trabalho do setor saúde no país (PEREIRA, 2009; MACHADO, VIEIRA, OLIVEIRA, 2012; FIOCRUZ, 2015). Por constituir uma parcela significativa dos recursos humanos dos hospitais, pode-se afirmar que a equipe de enfermagem interfere diretamente na eficácia, na qualidade e custo da assistência à saúde prestada (CAMELO, 2012). Não se pode dizer que ocorreu o cuidado, se não há qualidade. A qualidade é indissociável do cuidado. O cuidado deve ser visto como uma filosofia de vida, o profissional de saúde deve refletir e compreender os fenômenos vividos no seu cotidiano e incorporar que o outro tem dignidade e merece respeito. A prática do cuidar representa um desafio para a enfermagem, pois cada pessoa possui valores e princípios próprios que podem influenciar o cuidado. Sendo assim, cada cliente que for assistido pode ter um perfil díspar para cada situação vivenciada (BARBOSA, VALADARES, 2009). O enfoque primário do CTI ainda é a tecnologia empregada. Olha-se a doença, os monitores, as máquinas de hemodiálise, mas não se olha a pessoa. A mecanização que é existente neste cenário acaba, por vezes, a reduzir a prática da comunicação afetiva e efetiva, que pode estar relacionada a toda tecnologia existente no contexto da terapia intensiva, mas é associada também a formação do profissional, ainda no modelo biomédico, fragmentando o cuidado e vendo o indivíduo como partes e/ou doença que ele tem. São diferentes os desafios para realização da HD em outras clínicas externas ao setor de nefrologia. O recurso humano treinado para realizá-la, seu conhecimento teórico, habilidade prática e o fluxo de rotina de HD a beira do leito varia de instituição para instituição. Varia também a modalidade de HD em horas, dias aprazados segundo a necessidade clínica do cliente, refletida na prescrição médica. O espaço geográfico disponível muitas vezes não permite a circulação de pessoas no ambiente, a disposição dos fios que fica comprometida, deixando-os expostos, o que desfavorece uma assistência segura e/ou confortável para os profissionais envolvidos. Contudo, quando o cliente do CTI demanda, na fase aguda e há necessidade da HD e a instituição está organizada e estruturada para atender, seja pela provisão pelo setor de nefrologia da própria instituição, seja pela contratação de consultoria terceirizada, outros 21 desafios emergem na relação de cuidado entre aquele que faz a HD e aquele enfermeiro responsável técnico do setor ao qual o cliente está internado. Ao delinear a comunicação verbal (entonação, conteúdo da fala) e os indicadores não verbais faciais e corporais colocamos em relevo no contexto do cuidado da HD a comunicação não verbal, tais como a proxemia (posição dos corpos na interação), a cinesia (dos movimentos), a paralinguagem (sons do órgão fonador que não se traduzem em palavras) e a forma tacésica (toque instrumental e/ou expressivo). A comunicação é considerada uma tecnologia leve da assistência de enfermagem sem custo financeiro adicional, mas de alto valor para a efetiva compreensão de mensagens e para a realização do cuidado. Então, quando há um distanciamento da equipe de enfermagem do setor e o profissional que realiza a HD, isso se configura na perda de oportunidade de troca de informações sobre alterações clínicas do cliente sob sua responsabilidade. Nessa modalidade de tecnologia direcionada a ultrafiltração do sangue do cliente todas as oscilações clínicas são importantes para a continuidade do cuidado. Há necessidade desse acompanhamento conjunto entre os profissionais (interno e externo ao setor), para que não haja lacuna de informações e para a personalização do cuidado ao cliente nas etapas posteriores a sessão de HD. O interesse nesse acompanhamento se configura na oportunidade de estabelecer no período subsequente uma assistência fundamentada nas necessidades do cliente. E, gerenciar a informação interliga os fatos clínicos essenciais para o planejamento e a sistematização do cuidado contínuo e/ou sequenciado de forma transdisciplinar. A equipe de enfermagem deve interagir com todas as áreas do macro sistema hospitalar sob a sua responsabilidade, organizando a sua assistência através de rotinas, protocolos e diretrizes clínicas. O manual da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2013 p.61) afirma que o fator humano associado a falta de comunicação pontual nas questões que envolvem o cuidado é responsável, dentre outros aspectos, a eventos adversos ao cliente. Embora a falha de comunicação possa ser entre o profissional e o paciente; entre profissionais da mesma categoria profissional; entre profissionais numa equipe multiprofissional e durante a troca de turno/plantão, nesse estudo dirigimos nosso interesse a comunicação entre a equipe de enfermagem.. 22 Para avançar e expandir os cuidados em hemodiálise faz-se necessário entender a saúde no seu sentido mais amplo. Na maioria dos casos em situações crônicas a hemodiálise não tem suscitar ausência de doença, mas como destaca o autor é um recurso para a vida, com o qual estão implicados fatores sociais, culturais, econômicos e ambientais, presentes no cotidiano dos indivíduos, e compreendê-los é uma questão fundamental para a área de nefrologia (FUJII, 2009). Diante do exposto traçamos como questão norteadora da pesquisa: – Como se estabelece a comunicação entre a equipe de enfermagem da nefrologia e do Centro de Terapia Intensiva durante a sessão de HD a beira leito? Delimitamos como objeto a comunicação entre a equipe de enfermagem durante a sessão de hemodiálise no Centro de Terapia Intensiva. As publicações levantadas sobre a abordagem clínica no atendimento da HD entre profissionais nos setores de internação são reduzidas. Encontramos aquelas que abordam as intercorrências durante a sessão de HD esão na maioria estudos desenvolvidos dentro do próprio setor da hemodiálise. Ainda há uma lacuna nas publicações abordando a comunicação entre profissionais de enfermagem durante a realização da HD em clientes internados no CTI. Em relação à revisão de literatura, foi realizado um levantamento bibliográfico integrativo baseado no material indexado nas bases de dados eletrônicos: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que compreende as bases de dados LILACS, IBEC, BDENF e MEDLINE, onde o acesso ao MEDLINE foi a partir do PubMed, base de dados da National Library of Medicine (NLM); SCiELO. Foram utilizados os descritores COMUNICAÇÃO, CUIDADOS DE ENFERMAGEM, ENFERMAGEM, RIM e DIÁLISE RENAL em português e inglês condizentes com as perguntas que orientaram a pesquisa: como tem sido abordada a comunicação entre profissionais de enfermagem na sessão de hemodiálise no CTI ? Quais os desafios da hemodiálise no CTI ? Utilizaram-se os operadores booleanos AND e OR nas diversas combinações entre os descritores. Excluíram-se os estudos como capítulos de livros, teses, dissertações e monografias, além dos artigos repetidos na base de dados. Foram incluídos estudos de pesquisa original, reflexão, revisão e relato de experiência publicados em português, espanhol e inglês que tivessem ao menos o resumo disponível. 23 Resultados encontrados: Base de Dados Artigos Elegíveis BVS 32 SCIELO 26 PUBMED 86 TOTAL 144 Após a leitura dinâmica dos resumos, observaram-se artigos que abordavam os seguintes assuntos: comunicação entre profissionais de saúde e clientes; conhecimento dos clientes sobre sua doença; diagnóstico de enfermagem em transplante renal; levantamento de custos da hemodiálise, evolução clínica do DRC. Foram selecionados 09 artigos que mais se aproximaram da temática de estudo, mas nenhum desses abordava a comunicação entre profissionais de enfermagem durante a sessão de hemodiálise no CTI, caracterizando uma lacuna nessa área de conhecimento. Com o crescimento do número de pessoas com o diagnóstico de doença renal aguda e crônica que necessita iniciar uma terapia substitutiva, se faz necessária, a reflexão acerca da necessidade de avanços nessa área a fim de suprir o conhecimento sobre comunicação relativa a clínica do cliente durante a HD no CTI. Isso implica em manter a qualidade da informação necessária entre profissionais de enfermagem. O enfermeiro do setor de internação é responsável pela continuidade do cuidado ao cliente submetido à terapia renal substitutiva nestes cenários, durante as horas subsequentes a terapia renal substitutiva. Cuidar do cliente submetido a HD exige comprometimento ético, competências e habilidades nas dimensões humanas e técnicas, a ideia do cuidar como relação terapêutica significa atender as necessidades com sensibilidade e presteza mediante ações que promovam o bem-estar (RODRIGUES, BOTTI, 2009). A Nefrologia representa um campo complexo de prática da enfermagem, pois o nefropata é um cliente específico que realiza o tratamento e os diferentes tipos de terapias de substituição renal. (BARBOSA, VALADARES, 2013). Envolve a necessidade de trabalhar a partir da noção de integralidade, reconhecer o caráter interdisciplinar desse cuidado e a importância do trabalho em rede (FUJII, 2011; QUINTANA, HAMMERSCHMIDT, SANTOS, 2014). Para que isso seja possível, essa abordagem deve ocorrer entre o profissional de enfermagem que efetuou a terapia e aquele 24 que continuará no cuidado ao cliente durante toda a internação, durante a HD ou ao seu término. Como campo complexo que se apresenta, a frequência das complicações é muito grande. Atualmente a hemodiálise busca a reversão não somente dos sintomas urêmicos, mas também a redução das complicações que são inerentes ao próprio procedimento e a diminuição do risco de mortalidade. Tendo assim, que toda equipe de enfermagem envolvida esteja atualizada e apta para promover um tratamento com qualidade e maior segurança ao paciente renal crônico (ARAÚJO E ESPIRÍTO SANTO, 2012). Então, com a comunicação entre a equipe de enfermagem ao cliente com doença renal em HD internado no CTI busca-se, segundo Lima e Erdmann (2006) a organização como meta para o grupo, concluindo que uma equipe capacitada tem condições de organizar-se, materialmente e operacionalmente. Todos os pacientes em hemodiálise encontram-se, a despeito de sua vontade, dependentes de um procedimento, de um recurso médico ou da equipe de saúde e estão expostos também a outras condições estressantes, busca-se conhecer suas percepções frente às limitações enfrentadas e ao tratamento hemodialítico; desvendar os possíveis comprometimentos decorrentes destas situações, bem como as adaptações que serão necessárias para o êxito da terapia (ABRAHÃO, 2006; SILVA et al, 2011). Destaca-se ainda o desafio de personalizar o seu atendimento e evitar complicações. Podemos considerar que a internação do cliente em setores intensivos já é um fator estressante que se duplica com uma intervenção adicional de HD. Nessa perspectiva de cuidar de forma permanente, Furtado et al (2010) delineiam novas formas de cuidado ao cliente em HD. O estudo destrincha sete fases de cuidado para esse cliente, sendo o primeiro cuidado compreendido como a fase de acolhimento, comunicação e escuta. Seguido de estabelecimento de vínculo, desenvolvimento de técnica, adesão e autocuidado, avaliação, estabelecimento da rotina e por último o resgate da autonomia do cliente. 1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO 25 Neste sentido, pretendo como objetivo geral investigar a comunicação entre equipe de enfermagem no atendimento hemodiálise no CTI. Os objetivos específicos: - Identificar o processo de comunicação que se estabelece entre a equipe de enfermagem do CTI e da HD, durante a sessão de hemodiálise a beira leito no CTI; - Analisar o tipo de comunicação verbal e não verbal abordados no processo de comunicação da equipe de enfermagem; - Discutir os limites e as possibilidades do processo do processo de comunicação que media o cuidado da pessoa em sessão de hemodiálise no CTI. Na prática assistencial percebo a necessidade de mudança no que concerne a elaboração de estratégias que possibilitem melhor abordagem dos profissionais de enfermagem envolvidos em terapias intensivas e em terapias substitutivas complementares. Os estudos desenvolvidos sobre comunicação apontam a assertiva no cuidado quando nós consideramos diferentes formas de abordar. Ao utilizá-la de forma correta podemos minimizar o impacto do ambiente e da terapêutica sobre o estado psicológico e físico do cliente. 1.3 A CONTRIBUIÇÃO DA PESQUISA NO CUIDADO DE ENFERMAGEM Este estudo pode ser justificado por ser uma iniciativa para o aprimoramento da comunicação entre a equipe de enfermagem no programa de hemodiálise e balizando de forma positiva e efetiva durante a interação com o cliente. Os tipos e as formas de comunicação são indicadores importantes no comportamento humano e interfere na qualidade do cuidado dos profissionais de enfermagem durante a assistência prestada por eles. Ao ampliar a investigação no atendimento em HD, poderemos verificar como a comunicação auxilia a equipe de enfermagem e o cliente na transmissão de mensagens importantes sobre a clínica com subsídios ao cuidado. Poderá evidenciar como se dá a comunicação, a interação, as atitudes, as habilidades sobre que conteúdos se pautam a abordagem profissional no cuidado ao cliente em HD. 26 São muitas as demandas apresentadas pelo cliente em hemodiálise e é necessário investir em pesquisas na área hospitalar com enfoque na comunicação, visto que ela está prevista como uma das doze competências previstas na Lei de Diretrizes e Bases para a formação do profissional de saúde. Ela interfere na qualidade da informação, no padrão de interação ede excelência do cuidado prestado. Dentre as contribuições desse estudo pontuamos que o conhecimento produzido servirá de fonte para a área do ensino acerca da comunicação, pois coloca em relevo o aspecto subjetivo na área de enfermagem. Na prática assistencial de enfermagem, tanto os pesquisadores como os demais profissionais, poderão refletir sobre a produção de conhecimento a partir dos dados gerados na busca de melhorias contínuas da comunicação no cuidado prestado em HD externa e/ou da própria nefrologia. Fortalecimento do eixo de pesquisa centrado na comunicação e no ensino do cuidado hospitalar, Grupo de Pesquisa Comunicação em Enfermagem Hospitalar: Cliente de Alta Complexidade, do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem Hospitalar, da Escola de Enfermagem Anna Nery - UFRJ. O plano de disseminação inclui a publicação de artigos em revistas Internacionais, Qualis A, sobre a comunicação no cuidado da HD externa ao setor de HD; apresentação em Eventos de pesquisa Nacionais e Internacionais e Congressos da área de nefrologia Nacionais e Internacionais. 27 28 CAPÍTULO 2 – ENFOQUE TEÓRICO 2.1 A COMUNICAÇÃO A comunicação é a base do conhecimento humano pode ser entendida como um “processo de troca e compreensão de mensagens enviadas e recebidas” e é essencial para o trabalho da equipe de enfermagem (TIGULINI E MELO, 2002; MORAIS et al, 2009; COSTA 2004). A comunicação possui duas dimensões: a verbal caracterizada pela expressão de palavras pronunciadas ou historiadas e a não-verbal que ocorre através da expressão corporal e facial, tom de voz, gestos, olhares, toque, posição entre os corpos. Assinala-se pelo conjunto de ações que traduzem os sentimentos do emissor. A comunicação é resultado da atuação das diferentes partes do corpo (SILVA, 2008; ARAÚJO, SILVA, 2012; KNAPP, HALL, 1999). Este estudo buscou investigar sob a ótica do fenômeno da comunicação verbal e não- verbal a interação entre a equipe de enfermagem para entender como esta, configura-se como alicerce para o cuidado. Lembrando que o outro interpreta nossas mensagens não apenas pelo que expressamos pela fala, mas também pelas nossas ações corporais. A história da sociedade é permeada por conflitos e desentendimentos que ocorreram pela comunicação falha. Atualmente com a globalização, estamos cada vez mais competitivos e dependentes da informação em quantidade, qualidade e rapidez estabelecendo que o profissional tenha um bom preparo na área da comunicação, para que haja clareza e coerência na transmissão da informação e interpretação das mensagens, adequando um melhor desempenho das atividades de sua competência (TIGULINI, MELO, 2002). A comunicação de forma eficaz é essencial para a equipe de enfermagem. A enfermagem tem no seu cotidiano a adesão as com rotina, intervenções nas intercorrências e continuidade do cuidado. O cuidado não para. É a base das ações da enfermagem. Sendo assim, todas as informações relativas ao cliente devem ser valorizadas durante a internação, principalmente em cenários de terapia intensiva. A comunicação não pode ser entendida como uma coisa simples. Avisar ou informar não é o mesmo que comunicar. Para que haja a comunicação de fato, deve haver alguém na outra extremidade do canal, ou seja, o receptor da comunicação, o alvo da comunicação. E ser 29 receptor não é apenas ser o alvo da informação, mas estar ciente do seu papel no processo comunicativo, ter consciência da importância do relacionamento interativo entre os seres humanos (MOREIRA, 2013). O relacionamento interativo se faz fundamental para o dia a dia da equipe de enfermagem. Para delinear a abordagem não-verbal este trabalho tem como referencial teórico a obra de Mark L. Knapp e Judith A. Hall. Professor Doutor Knapp é um distinguido professor emérito, conhecido internacionalmente por seu trabalho em comunicação não-verbal. Recebeu prêmios em distintas universidades americanas ensinou pós-graduação e cursos de graduação em comunicação não-verbal, comunicação e relacionamentos, e a mentira eo engano. Professor Knapp lecionou em todo os EUA para acadêmicos, profissionais e grupos empresariais. Judith A. Hall tem pós-doutorado em psicologia social e tem como foco de investigação a comunicação não-verbal, estudada dentro das seguintes áreas temáticas: medição da percepção interpessoal precisa, diferenças de gênero na comunicação não-verbal, incluindo a precisão, habilidade expressão e comportamentos específicos; a relação do constructo amplo domínio, a habilidade não-verbal e comunicação não-verbal e o comportamento verbal e não verbal de médicos e pacientes em consultas médicas, com foco em diferenças de gênero e se correlaciona de resultados dos pacientes, tais como a satisfação e a adesão aos regimes médicos¹. O livro onde os autores dialogam sobre comunicação não-verbal foi publicado pela primeira vez nos Estados Unidos em 1972 e vem sendo utilizado por estudiosos e também na sala de aula , abrangendo grande variedade de interesses acadêmicos nas áreas de comunicação, orientação, psicologia, etologia, desenvolvimento infantil e relações familiares, educação, linguística, fala e ciência da fala. O material vem sendo utilizado amplamente por estudiosos na área de comunicação. Entender a comunicação não-verbal é na verdade uma empreitada multidisciplinar. O fato de um dos autores representar a área de comunicação e o outro de psicologia social apenas reforça a integração existente nesses setores². ___________________________ 1 Biografia do autor. Disponível em: http://www.northeastern.edu/cos/faculty/judith-hall/ ² Texto disponível pela Editora JSN – São Paulo. 30 Knapp e Hall (1999) afirmam que quando estamos na presença de outra pessoa, ficamos constantemente emitindo sinais sobre a nossas atitudes, sentimentos e personalidade e que algumas pessoas tornam-se hábeis em perceber e interpretar esses sinais. Assim, como fazemos interpretações as ausências de estímulos, da mesma forma reagimos a outros. O que pensamos estar comunicando pode ser muito diferente que de fato comunicamos. Asseguram ainda, que em alguns momentos, a linha entre a comunicação verbal e não- verbal é difusa, apresentando-se como duas categorias distintas. A preocupação é entender como o comportamento humano se processa quando duas pessoas estão se comunicando. Conhecer até que ponto o comportamento de uma pessoa foi planejado conscientemente para obter determinada resposta é uma informação relevante para qualquer comunicador. De acordo com Mourão (2012), “o ser humano utiliza-se da comunicação para fornecer informações, para persuadir, de forma a gerar mudanças de comportamento, dentro de uma troca de experiências e para ensinar e discutir os mais variados assuntos”. A comunicação envolve as relações interpessoais e podem ocorrer dificuldades e restrições de maneira que a mensagem não é interpretada corretamente. Os sinais não-verbais podem ser utilizados para complementar, substituir ou contradizer a comunicação verbal e também para demonstrar sentimentos. Em caso de conflito entre a mensagem verbal e a comunicação não-verbal, a mensagem não-verbal prevalecerá (SCHELLES, 2008). O comportamento não-verbal pode perfeitamente repetir, contradizer, substituir, complementar, acentuar ou regular o comportamento verbal (Knapp & Hall, 1999, p. 30). Para o entendimento dessa assertiva, é de fundamental importância explicar as categorias desse processo, assim designadas: a) repetição, que consiste em repetir o que foi dito verbalmente; b) contradição, que contradiz o comportamento verbal; c) substituição, que consiste em substituir as mensagens verbais por comportamento não-verbais; d) complementação, que se efetivapor operar modificação ou aprimoramento nas mensagens verbais, o que faz com que as mensagens sejam mais bem compreendidas; e) acentuação, que consiste em acentuar partes da mensagem verbal pelo comportamento não-verbal; e f) regulação, que se explica porque os comportamentos não-verbais estão intimamente relacionados ao processo de simetria conversacional, de tal sorte podendo contribuir para uma regular troca de turnos entre os que interagem. Esses comportamentos são usados para regular 31 o fluxo verbal entre os interlocutores. Reconhecer e identificar o processo de comunicação nas suas diferentes formas é um fenômeno para melhorar a compreensão e interação entre os participantes, contribuindo para o relacionamento entre as pessoas. A importância de um bom relacionamento entre as pessoas avigora-se quando os trabalhadores tem o mesmo objetivo que na enfermagem representa o cuidado (BROCA, FERREIRA, 2012). Ainda deve ser inferido que a comunicação é basilar na construção do trabalho em equipe. O enfermeiro é o responsável técnico do setor e intermedia as interações das diferentes equipes do sistema macro hospitalar. A comunicação entre funcionários, gestores e usuários é a peça-chave para atender o princípio da transversalidade do Programa Nacional de Humanização, tirando-os do isolamento e das relações de poder hierarquizadas. Por que a preocupação em entender como se dá a produção, interpretação e recepção de mensagens? O que estamos procurando conseguir através do processo de comunicação? E, especialmente como se apresenta a comunicação entre os profissionais de enfermagem frente ao cliente em sessão de hemodiálise no Centro de Terapia Intensiva? Como se manifesta a comunicação e o que ela comunica no cenário investigado? A equipe do CTI e a equipe de nefrologia trabalhando em associação favorecem na construção do cuidado em HD? Nos sistemas hospitalares a hemodiálise é introduzida para minimizar os riscos inerentes ao tratamento de pacientes graves e devido à peculiaridade logística, é necessário disponibilizar esse suporte nefrológico à beira leito, para evitar o transporte e a remoção do paciente. Essa modalidade de assistência é caracterizada de duas formas: pode ser um serviço terceirizado onde uma empresa especializada na área nefrológica disponibiliza recursos materiais e humanos, encaminhando um profissional enfermeiro ou técnico de enfermagem ao hospital para realizar à HD na CTI, munido de equipamentos necessários. Ou, ainda, o serviço hospitalar ter um setor específico de hemodiálise e disponibilizar um profissional especializado para realizar à HD em diferentes clínicas de internação hospitalar. No cenário escolhido para prática da pesquisa, a hemodiálise é realizada por serviço terceirizado, sendo assim pode-se inferir que a pesquisa não seja conclusiva, pois na rede privada essa modalidade é ampla e irrestrita. 32 Entender mecanismos de um processo de comunicação que irá auxiliar um desempenho melhor para com o cliente é tão importante quanto se empenhar para melhorar a comunicação, isto é, o relacionamento entre os próprios membros da equipe de enfermagem (SILVA, 2006). Na comunicação entre a equipe de enfermagem é preciso que haja alguém atento, para identificar as manifestações, sejam elas verbais ou não, e disposto a intervir, ouvir e trocar ideias e informações sobre eventuais problemas que possam surgir durante a realização dos procedimentos da hemodiálise. Para Silva (2005) a comunicação não verbal é aquela que ocorre na interação pessoa- pessoa, com exceção das palavras ditas. Tem a função de complementar a comunicação verbal, substituí-la, contradizê-la e demonstrar sentimentos. Knapp e Hall (1999), Silva (2005) trazem esboçam os diferentes tipos de comunicação não verbal: Efeitos dos Sinais Vocais/Linguagem Paraverbal ou Paralinguagem: qualquer som produzido pelo aparelho fonador da pessoa que não faça parte da linguagem verbalizada, embora emitida pelo órgão fonador, não pode ser traduzida como palavra. Através do conhecimento da linguagem paraverbal o profissional de saúde poderá compreender que o silêncio pode existir em algumas situações de interação e de acordo com o conhecimento que o profissional tem do cliente poderá identificar sinais de ansiedade, depressão, vergonha. Efeitos do Gesto e Postura/Linguagem Cinésica: relaciona-se com o corpo, ou seja, os seus movimentos, gestos manuais, movimentos dos membros, da cabeça e até as expressões faciais. Distância entre Interlocutores/Proxêmica: é o uso do espaço pelo ser humano, como por exemplo, a distância mantida entre os partícipes do processo comunicativo. Os Efeitos do Toque/Tacésica: é a comunicação tátil, como por exemplo, a pressão exercida, local onde se toca, idade e sexo dos interlocutores. O profissional de saúde ao compreender a linguagem tacésica descobre que, ao tocar um cliente de maneira instrumental e afetiva, estará realizando um cuidado mais humanizado. Para Hall e Knapp (1999) o nosso comportamento varia conforme o comportamento da pessoa com quem nos comunicamos. De acordo com os autores, outro importante fator a 33 influenciar nosso comportamento é o ambiente em que nos comunicamos. Alguns aspectos do ambiente podem ser deliberadamente estruturados com o objetivo de obter certas respostas de outra pessoa. Neste sentido, o ambiente é uma fonte de signos não-verbais de nosso repertório comunicativo para obter certas informações do outro. Mehabian (1976) afirma que reagimos emocionalmente a nosso meio. Essas reações emocionais podem ser avaliadas conforme a excitação que o ambiente nos faz sentir, o prazer que experimentamos e o dominío que sentimos possuir. Excitação refere-se o quão ativos, frenéticos, estimulados e alertas estamos. Prazer refere-se a sentimentos de alegria, satisfação ou felicidade. E dominação sugere que sentimos capazes, importantes, livres, para agir de várias maneiras. Knapp classifica e as percepções dos ambientes de interação, podendo ser observadas convergências com o estudo de Mehrabian. Percepções de formalidade: uma dimensão familiar, segundo a qual os ambientes podem ser classificados é um continuum formal /informal. As reações podem-se basear-se nos objetos presentes, nas pessoas presentes, nas funções desempenhadas ou num sem-número de variáveis. Quanto maior a formalidade, maiores as chances de que o comportamento comunicativo seja menos relaxado e mais superficial, hesitante e estilizado. Percepções de acolhimento: ambientes que nos fazem sentir psicologicamente acolhidos nos encorajam a ficar, a sentir-nos relaxados e à vontade. Percepções de privacidade: ambientes fechado, em geral, sugerem maior privacidade, principalmente se ocupados por poucas pessoas. Percepções de familiaridade: quando conhecemos uma pessoa ou estamos num ambiente não familiar, nossas respostas são geralmente cautelosas, estudadas e convencionais. Ambientes não familiares estão carregados de rituais e normas que ainda não conhecemos, daí ficamos hesitantes para não ir rápido demais. Percepções de constrangimento: parte de nossa reação ao ambiente está baseada em perceber se podemos sair dele e se será fácil ou difícil. Percepções de distância: por vezes, nossas respostas dentro de um determinado ambiente são influenciados pela distância em que temos de conduzir a comunicação com o outro. Isso pode refletir real afastamento físico ou distanciamento psicológico. 34 Percepções do tempo: o tempo é a parte do ambiente comunicativo. De início, pode parecer estranho incluir algo aparentemente intangível como o tempo no mesmo conjunto ambiental de cadeiras, paredes, ruídos ou até condições clínicas. O cuidar em hemodiálise vai além do conhecimento técnico e científico, mesmo que esse processo envolva complexidade e especificidade.Para os clientes, ser cuidado significa estabelecer relacionamento interpessoal. Araújo (2000) diz que as interações no cuidado não se estabelecem de maneira puramente técnica. O desígnio de trabalhar a comunicação atingindo intersetores entre profissionais de enfermagem vem do baseado no dia a dia de trabalho assistencial como enfermeira em uma instituição de saúde onde se configura essa dialética. Entender, discutir e apreender o que envolve, o que determina e o que fundamenta a prática do cuidado em saúde abrangendo paradigmas, interação de diferentes micropolíticas de gestão e resistência através das mensagens verbais e não-verbais objetivando-se o cuidado integral. Pois, a enfermagem é holística: não está aqui, nem ali, está no todo. 2.2 HEMODIÁLISE EM CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA No Brasil, os primeiros Centros de Terapia Intensiva (CTIs) foram instalados na década de 70, com a finalidade de concentrar pacientes com alto grau de complexidade em um área hospitalar adequada, requerendo a disponibilidade de infraestrutura própria, com provisão de equipamentos e materiais, além da capacitação de recursos humanos para o desenvolvimento do trabalho com segurança (ABRAHÃO, 2011). O CTI caracteriza-se como uma unidade reservada, complexa, dotada de monitorização contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais sistemas orgânicos. Fornece suporte e tratamento intensivo, propondo monitorização contínua, vigilância 24 horas, equipamentos específicos e outras tecnologias destinadas ao diagnóstico e terapêutico. Ameniza sofrimento, independente do prognóstico do cliente. Dispõe de assistência médica e de enfermagem especializada e oferece atendimento multiprofissional e interdisciplinar, constituído por fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais (ABRAHÃO, 2011). 35 Uma das exigências para uma assistência de qualidade e segura é que o sistema possua um canal de comunicação eficaz, permitindo às equipes transmitir e receber informações de forma clara e correta (SILVA ET AL, 2007). Para isso é importante compreender a realidade que o profissional vivencia na terapia intensiva e a verificação de fatores que podem dificultar a sua atuação, pois o grau de complexidade que o cuidado de saúde atingiu, não permite que o cuidar esteja apenas concentrado do ponto de vista biomédico. O cuidado é uma resposta às necessidades das pessoas. Ao observarmos as redes de cuidado podemos verificar que as pessoas atuam comunicando-se mutuamente, a todo o momento. Quando as equipes e/ou trabalhadores de saúde autuam uma rede entre si, que tem grande intensidade na busca da produção do cuidado (FRANCO, 2006). Eventualmente, alguns profissionais podem pensar que o ser saber e fazer sobrepõe aos outros trabalhadores em saúde, problemática cultura construída na produção de saúde. Franco, 2006, sugere um exercício de observação para desconstrução dessa prática: Essas impressões ilusórias sobre o trabalho em saúde não resistem a um pequeno exercício de observação no espaço da micropolítica, onde é fácil verificar que ali se processa uma rede de relações, auto-referenciada nos próprios trabalhadores, que entre si vão definindo os atos necessários à produção do cuidado, a cada usuário que chega, em movimentos que se repetem no dia-a-dia dos serviços de saúde. Dessa rede não estão excluídos nem mesmo os trabalhadores das áreas de “apoio” como, por exemplo, da higienização, onde todos sem exceção são “dependentes” do trabalho que é executado com o fim de manter uma unidade de saúde em condições de biossegurança adequadas. Entretanto, ao observarmos o cotidiano prático assistencial, vemos que profissionais mesmo aqueles de igual categoria profissional, que é o foco deste estudo, atuam de modo distinto, no mesmo cenário. Alguns são diferentes na maneira de cuidar, parecendo muitas vezes que uns cuidam e outros não, ou que uma dada equipe de saúde ocupa-se do cuidado e outra não (CECCIN E MEHRY, 2009). Os autores afirmam ainda que: Uma micropolítica do trabalho em saúde se oporia - ou poderia resistir - à macropolítica do gerenciamento, da protocolização, da corporativização ou das racionalidades. Não são regras de exercício da profissão ou do trabalho, nem diferenças de escala que marcam o território da micropolítica, mas coengendramentos de si e de mundos. Na análise do processo de trabalho, a micropolítica interroga que territórios de ser são criados, que rupturas são introduzidas, que acolhimentos são ofertados, que responsividade é buscada, que satisfação interessa. São territórios aquilo que constituímos quando estabelecemos 36 uma relação. Pela dimensão micropolítica, detectamos - na prestação do atendimento - uma produção política da atenção, a produção política dos seres, não apenas o registro de assistências. Sendo assim ao investigar as relações entre a equipe de enfermagem que atua no CTI seja na modalidade intensivista ou da nefrologia, busca-se Discutir os limites e as possibilidades do processo do processo de comunicação que media o cuidado da pessoa em sessão de hemodiálise no CTI. A habilidade de comunicação tem ganhado espaço e território no cuidado em saúde. 37 38 CAPÍTULO 3 - PROPOSTA METODOLÓGICA 3.1 TIPO DE ESTUDO Tratou-se de uma pesquisa desenvolvida no período de março de 2014 a novembro de 2015 com abordagem qualitativa, exploratória e descritiva caracterizada pela observação da prática assistencial investigada, parte da realidade do cuidado da equipe de enfermagem. A abordagem qualitativa é aquela cujos métodos e técnicas estatísticas são dispensáveis. Há uma relação dinâmica e um vínculo inseparável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números, momento através do qual as questões básicas envolventes são a interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados. O ambiente natural é a fonte para coleta de dados, onde o pesquisador é a peça fundamental para isto e os focos principais de abordagem são o processo e o significado atribuído ao mesmo (MINAYO, 2010). Escolhemos a pesquisa qualitativa porque tem como instrumentação a observação, a entrevista e obtém seus dados através de análise de conteúdo, categorias por relevância teórica e repetição. E optamos por estudo de campo para valorizar o aprofundamento das questões propostas com maior flexibilidade no planejamento. Estudamos a comunicação emergente na interação entre membros da equipe de enfermagem durante a HD realizada no setor da terapia intensiva, valorizando a técnica de observação, além das questões de entrevista. Para Figueiredo (2004), a pesquisa de campo é assim reconhecida. Ela se desenvolve basicamente por meio da observação direta, das manifestações do grupo estudado e de entrevistas com informantes para captar suas explicações e interpretações do que ocorre no grupo. 3.2 CENÁRIOS DE PESQUISA O cenário escolhido foi um hospital público, localizado no Município do Rio de Janeiro, especializado no atendimento de emergências onde foi possível conhecer como se dá a comunicação entre membros da equipe de enfermagem durante a HD no Centro de Terapia Intensiva. 39 Neste hospital, o serviço de nefrologia é terceirizado, isto é, o serviço de diálise tem autonomia administrativa e funcional, que realiza atividades em ambiente intra-hospitalar. A esta equipe é reservada uma sala no segundo andar da instituição com espaço para 02 poltronas e uma mesa para os profissionais. Estes atuam de acordo com o fluxo de atendimento gerado pela emergência e pelos setores de internação. A escala fixa é compostapor 03 técnicos de enfermagem. Um funcionário trabalha como diarista e os dois na escala de plantão 12x36 horas com o turno das sete horas da manhã às sete horas da noite. O enfermeiro da empresa faz visitas periódicas à instituição de acordo com a necessidade de serviço. O médico nefrologista atua em ajuste com o parecer clínico gerado pelos médicos da emergência e dos setores de internação. Durante a pesquisa a sala destinada à nefrologia passou por reformas estruturais. Logo, a equipe da nefrologia foi transferida para uma sala adaptada na antiga enfermaria da Buco- maxilo localizada no primeiro andar. A organização das sessões de hemodiálise é feita de acordo com o perfil clínico do cliente, setor de internação e disponibilidade de pessoal. Na afiliação com o cenário de pesquisa inicialmente acompanhei sessões de HD na sala de nefrologia. Os profissionais mostraram-se experientes no manejo da máquina, na interpretação das prescrições médicas, na detecção de instabilidade clínica e na atuação frente às intercorrências interdialíticas. Por outro lado, a equipe de forma geral não adere as normas de biossegurança com o uso de precaução padrão, higienização das mãos e aplicação de técnica asséptica para o manuseio do cateter. Mesmo na condição de pesquisadora, não pude dissociar que também sou enfermeira e acabei realizando algumas intervenções e atendimento em pequenas urgências, mas que não influenciaram no seguimento da pesquisa. Acompanhei o funcionamento na sala da nefrologia durante 3 semanas, permanecendo no setor uma média de duas a três vezes semanais no período da manhã. As sessões de HD no setor da nefrologia ocorrem sempre no período diurno. No período noturno são agendadas as hemodiálises à beira leito, ou externas. No setor há um mapa para o acompanhamento das sessões internas e externas (no setor da nefrologia e à beira leito) com o nome do cliente, setor de internação, quantas sessões já foram realizadas e qual tipo de hemodiálise feita, a saber: convencional ou prolongada. 40 A equipe de enfermagem que realiza as sessões à beira leito é escalada de acordo com a demanda de serviço. Sendo assim, a empresa entra em contato com os técnicos de enfermagem e direcionam onde estes estarão de plantão. Geralmente os mesmos profissionais são direcionados ao hospital para realizar HD enquanto essa estiver prescrita para o cliente. Após aproximação com o setor da nefrologia comecei a acompanhar as sessões à beira leito. O serviço de terapia intensiva adulto, possui 10 leitos que incluem 2 leitos de isolamento distribuídos em uma área aproximada de 130 metros quadrados. Entre os anos de 2010 e 2011 a média de HD à beira leito foi de 351 sessões por ano. Não há disponível dados estatísticos recentes sobre o número de HD realizadas. A equipe de enfermagem é composta por 02 enfermeiros e 05 técnicos de enfermagem por turno de 12 horas. A escala de trabalho é 12x60h. As internações no CTI são de clientes clínicos e cirúrgicos provenientes da Emergência, Neurocirurgia, Cirurgia Geral e Vascular, Ortopedia e Clínica Médica. Recomenda-se que todo serviço de hemodiálise móvel deve funcionar atendendo os requisitos de qualidade e assistência médica, assegurando condições de: biossegurança, monitoramento permanente de sua atividade e responsabilidade integral pelo tratamento hemodialítico realizado à beira do leito em unidade hospitalar (RESOLUÇÃO SESA Nº 437/2013). 3.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA Os participantes da pesquisa foram os profissionais de enfermagem que realizam a HD. O critério de inclusão dos participantes considerou o profissional com experiência mínima de 1 ano de prática em HD à beira leito, ser maior de 18 anos, está escalado para o cuidado e apresentar disponibilidade em participar. Critérios de exclusão: estar em licença, férias, sobrecarregado no trabalho ou indisposto. Observei clientes/equipe de enfermagem sempre que a HD esteve indicada, verificando alguma intercorrência e a comunicação adotada. Perfazendo uma carga horária diária de até quatro horas com a observação de cada interação e de meia hora com cada 41 entrevista. Foram dedicadas horas de gravação de áudio com as entrevistas e outras com a observação. Foram utilizadas semanalmente outras horas para organização e transcrição e análise dos dados ao final de cada sessão produzido nas gravações, do roteiro de observação e no diário de campo. Assim obtemos uma variação de muitas horas de situações de abordagem da equipe de enfermagem junto aos clientes em HD n CTI na instituição pesquisada. A pesquisa foi submetida para apreciação e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da EEAN/UFRJ e posteriormente no Comitê da Secretaria Municipal de Saúde. Foi aprovada sob os pareceres 42902814900005238 e 42902814930015279. Para condução da proposta da investigação foram mantidos contatos informais com a Coordenação do cenário de pesquisa, momento este que apresentamos e discutimos o projeto de pesquisa com o (a) Coordenador (a) da instituição. Em seguida, foi formalizada solicitação para autorização da pesquisa (Apêndice A) sendo anexada a esse documento a cópia do projeto de pesquisa para a Instituição e do parecer de aprovação do Comitê de ética em pesquisa. Os aspectos éticos referentes à pesquisa com seres humanos foram respeitados como determina a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). A participação foi voluntária, após esclarecimentos dos objetivos e das finalidades assegurando o anonimato, o consentimento mediante assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice B), em duas vias de igual teor e forma, uma para o pesquisador e outra para o participante de pesquisa. Respeitando aos aspectos éticos e legais, há compromisso na divulgação dos resultados, não só em eventos científicos, publicações em periódicos indexados, mas também o retorno do relatório aos cenários da Pesquisa. 3.4 TÉCNICA PARA COLETA DE DADOS As etapas foram: levantamento de dados de identificação de formação e atuação profissional e identificação clínica do cliente, observação sistemática não participante e entrevista situacional gravada com profissionais, utilizando questões semiestruturadas sobre a comunicação de HD no Centro de Terapia Intensiva e desafios encontrados. O levantamento prévio semanal sobre a HD em clientes internados na da instituição foi obtido a partir do agendamento junto à equipe da nefrologia. 42 Foram coletadas previamente informações dos clientes em seus prontuários para que seja realizada uma fidedigna caracterização e observação de relatos de complicações. Posteriormente, a observação foi realizada com roteiro sistematizado e anotações em diário de campo. Depois entrevista situacional utilizando questões semiestruturadas baseadas nos itens de observação. Após observação realizei com o técnico de enfermagem da nefrologia entrevista sobre o conhecimento a priori dos itens em observação. Essa modalidade de entrevista possibilitou a liberdade para desenvolver cada situação observada com os itens da entrevista, na direção que considerei adequada. Para auxiliar nas transcrições dos depoimentos contei com o serviço de transcrição de áudio. A opção por essa forma de entrevista deve-se ao fato de poder explorar mais amplamente uma questão. Neste caso, o entrevistado expressou suas opiniões e sentimentos, situação em que o entrevistador leva o informante a falar sobre determinado assunto, sem, entretanto, forçá-lo a responder, ou limitá-lo em suas respostas (MARCONI, LAKATOS, 2008). As entrevistas ocorreram individualmente e com privacidade nos respectivos cenários, após término da HD. Solicitamos à chefia do setor a liberação de cadeiras para atender a posição correta durante o diálogo. A produção dos dados foi realizada de acordo coma planilha de HD agendadas e a transcrição e a digitação dos depoimentos será processada semanalmente. Em síntese as etapas essenciais para a obtenção dos dados foram: Identificar a amostra (características dos observados e quantidade); Leitura do prontuário; Realizar as sessões de observação; Entrevista com os participantes da pesquisa; Triangulação dos dados coletados. . 43 44 CAPÍTULO 4 – ANÁLISE DOS DADOS Foi priorizada a análise temática dos depoimentos relativos aos estilos e os tipos de abordagem comunicativa no ambiente de cuidado, e os participantes foram identificados por codinome, categorizados e discutidos à luz de autores cujas bases conceituais ampliaram a compreensão do objeto de investigação. O método da Análise de Conteúdo, segundo Bardin (2009) consiste em tratar a informação a partir de um roteiro específico, iniciando com (a) pré-análise, na qual se escolhe os documentos, se formula hipóteses e objetivos para a pesquisa (b) na exploração do material, na qual se aplicam as técnicas específicas segundo os objetivos e (c) no tratamento dos resultados e interpretações. A primeira fase de pré-análise fundamenta-se na organização e sistematização das ideias iniciais contidas nos dados obtidos, visando à preparação do plano de análise. É considerado um período de intuições no qual ocorre a formulação das hipóteses, dos objetivos e indicadores para fundamentar a interpretação final. A primeira atividade consiste na leitura flutuante e estabelece contato com os documentos a serem analisados. Desse modo, a leitura vai se tornando mais precisa, em função de hipóteses emergentes, da projeção de teorias adaptadas sobre o material e da possível aplicação de técnicas (BARDIN, 2011). Na fase de exploração do material ocorre a operação da pré-análise concluída e codificada, ou seja, explora-se o agrupamento das unidades de registros comuns. Unidade de registro é a unidade de significação codificada e corresponde ao segmento de conteúdos considerados unidade de base. Já unidade de contexto serve de unidade de compreensão para codificar a unidade de registro e corresponde ao segmento da mensagem (BARDIN, 2011). Inicialmente foi realizada a transcrição dos áudios e posteriormente o agrupamento dos fragmentos (falas) de acordo com os objetivos desse estudo que continham informações significativas para a construção da discussão de dados. Emergiram 2 categorias: ● Estratégia de Comunicação ● Condições Internas, Externas e Clínicas 4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES 45 Dos 10 entrevistados, 5 eram homens e apenas 5 mulheres. Em relação ao tempo de formado os técnicos de enfermagem da nefrologia tem entre 5 e 26 anos de experiência na área, atuando nesta área específica de hemodiálise. Afirmam sentir-se seguros realizar tais atividades e para identificar situações de urgência. De acordo com o a recente pesquisa divulgada pelo Cofen (2015) sobre Perfil da Enfermagem no Brasil a equipe de enfermagem é predominantemente feminina sendo composta por 84,6% de mulheres. É importante ressaltar, no entanto, que mesmo tratando-se de uma categoria feminina, registra-se a presença de 15% dos homens. Pode-se afirmar que na enfermagem está se firmando uma tendência à masculinização da categoria, com o crescente aumento do contigente masculino na composição. Essa situação é recente, data do início da década de 1990, e vem se firmando. Dado que se confirmou no estudo onde a população masculina aparece em relevo. 4.2 ESTRATÉGIA DE COMUNICAÇÃO Ao entrar no Centro de Terapia Intensiva para realizar a HD, os técnicos de enfermagem da nefrologia expressam que facilita a abordagem e o trabalho agir de forma social e interagir com a equipe de enfermagem do setor. Observa-se que os profissionais de enfermagem da HD não se entendem como profissionais do Centro de Terapia Intensiva. É muito importante fazer rede. A política é a alma do negócio né? Se a gente não for político, fica difícil até mesmo pra você trabalhar lá dentro, que o pessoal já está em casa, a gente não! A gente tá lá por consequência! Eu to lá hoje e amanhã posso não estar (P4). Eu sou um cara meio da política, que interage com o povo, interage com os enfermeiros, interage com a rotina, com os doentes que tão fazendo diálise (P8). Quando você tá na sua casa é uma coisa, você tá na casa dos outros, você tem que chegar, se apresentar: eu vim dialisar o paciente fulano de tal, tem alguma intercorrência agora? Posso botar? Não posso? (P2). 46 A gente tem que chegar e conseguir fazer uma política né? A gente tenta jogar e vai e conversa: poxa gente, o paciente tá precisando, vamos ver, usar esse lado, um joguinho de cintura né? A gente consegue! (P3). Isso é uma das reclamações dos enfermeiros dos setores fechados: fulano chegou aqui não deu um bom dia, uma boa noite, colocou o paciente lá! Não perguntou se podia, se não podia, se o médico autorizava. Então uma das coisas que a gente tem que ter é diálogo com o supervisor do setor, porque você tá entrando na casa dos outros, você não tá na sua casa né? E às vezes acontece do colega chegar e não ter esse tipo de iniciativa e eles reclamam e não estão errados. (P6) Não tem como planejar. É chegar e tentar fazer. Se der aquela hora você faz, se não der você espera! Tem que cumprir a hierarquia lá! Não tem como você colocar na marra, não tem como fazer isso. A gente não vai se prejudicar. E acontece do enfermeiro pedir o telefone da empresa para reclamar que fulano fez isso, largou o paciente aqui e foi pra rua, ficou horas fora, o paciente aqui sozinho, então isso acontece muito (...) (P9) Eu não sei qual o problema da enfermagem, sabe? Acha que a gente ganha muito! Que a gente não trabalha, que a gente vai para o setor fazer bagunça, quando a intenção não é essa. (P3) A convivência gera a formação de vínculos. Profissionais atuando diariamente e trocando ideias, informações sobre demandas clínicas dos pacientes, estabelecem confiança e vínculo, fortalecendo o eixo da comunicação entre profissionais de saúde. Tranquilo, conheço os médicos, os enfermeiros, conheço dois anos já! Com certeza faço parte da equipe! Não tenho nenhuma questão com os enfermeiros, todos ajudam, auxiliam. (P5) A gente consegue driblar o médico (intensivista), ele passa o cateter pra gente, a gente consegue resolver. Alguns médicos você acaba criando um vínculo de tanto que você tá ali. Ali eu trabalho todo dia! Você cria vínculo. (P4) 4.3 Condições Internas, Externas e Clínicas As condições internas estão relacionadas aos protocolos institucionais, as condições externas à condição de trabalho (sistema de terceirização no âmbito público) e condição clínica é direcionada ao estado de saúde do cliente durante a sessão de HD. 47 O grupo pesquisado refere experiência na área de HD, tendo vivenciado diferentes situações de urgência/emergência onde eles colocam-se a frente para dirigir os cuidados de enfermagem de acordo com as intercorrências. O enfermeiro passa a visita, resolve o que tem que resolver e lógico que acaba a gente ficando de responsável. Mas o enfermeiro fica a par de tudo entendeu? Ele que domina o negócio! Mas geralmente a gente que fica na linha de frente, que resolve. (P4) Sozinha aqui tem dois pacientes, ele faz uma parada, eu tenho que tá aqui, porque eu tenho que ver, ai calha de outro fazer também. Como é que eu vou atender os dois ao mesmo tempo? (P1) O maior desafio é fazer um trabalho bom porque o que acontece, nós estamos sozinhos dentro do hospital, como nós somos um serviço terceirizado e como a diálise é sempre vista como é... (P3). Você acaba sabendo, sem querer, a parte laboratorial, então você acaba
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