ATENDIMENTO OBSTÉTRICO NA EMERGÊNCIA

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
ATENDIMENTO OBSTÉTRICO NA EMERGÊNCIA 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTANTE: 
Determinação do tempo de gravidez 
considerando a DUM ou USG; IG: dias da DUM até 
hoje/ 7 
Leitura do cartão de pré-natal para identificar 
medicações em uso, evolução ponderal, níveis 
pressóricos, exames laboratoriais e 
ultrassonográficos. 
Medida da altura uterina: 
 10-12 semanas: o útero começa a ser 
palpado acima da sínfise púbica; 
 16 semanas: encontra-se a meio caminho 
entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical. 
A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida 
da altura do fundo uterino se correlaciona 
diretamente com a idade gestacional 
A caracterização da dor deve ser bem detalhada. 
Localização, associada ou não ao abdome ou 
útero, característica e intensidade, duração e 
repetição, fatores de melhora ou piora, 
associação com contração uterina, associação 
com sangramento, perda de líquido, são 
informações importantes. 
O trabalho de parto se caracteriza pela dor em 
cólica associada a contração uterina, com 
duração próxima a 1 minuto e intervalos de 10 
minutos e intensidade progressiva. Quando a dor 
for associada a contração uterina intensa, aguda, 
sem melhora ou intervalo pode ser decorrente de 
complicação obstétrica, como descolamento 
prematuro de placenta. 
O sangramento genital deve ser sempre 
investigado. Sangramentos agudos e vivos são 
frequentemente associados a condições 
adversas; mas são normais quando em pequena 
quantidade, escuro, misturado a muco cervical. 
EXAME FÍSICO 
Avaliam-se as condições da gestante 
preferencialmente em decúbito lateral esquerdo 
para evitar a compressão da veia cava. 
São avaliados FC, FR, PA e preenchimento capilar 
periférico. 
Obs: lembrar que as gestantes possuem aumento 
na FC e redução da PA. Além disso, o volume 
sanguíneo aumenta progressivamente. 
Avaliar tônus uterino, presença de contrações, sua 
frequência e intensidade, perceber a 
movimentação fetal e se possível, auscultar os 
batimentos fetais. 
Deve-se evitar a realização do toque, bastando a 
observação dos genitais externos e a presença de 
saída de líquidos ou sangue. 
ABORDAGEM INICIAL 
 Anamnese e exame físico rápidos para 
definir as condições gerais da gestante. 
 Monitorização de FC, PA, 
ventilação/oxigenação. 
 Acesso venoso adequado permite a 
reposição volêmica. O uso de drogas 
vasoativas deve ser considerado em último 
caso, por comprometer a circulação 
uteroplacentária. 
 A imobilização de gestantes com suspeita 
de trauma deve ser feita de maneira 
habitual, apenas que a maca deva ser 
lateralizada para esquerda em cerca de 
15 a 20º para permitir o deslocamento do 
útero sobre a veia cava. 
TRABALHO DE PARTO 
Compreender a evolução do trabalho de parto e 
identificar sinais de situação de risco é 
fundamental pata a tomada de decisão quanto 
ao transporte da gestante para ambiente 
hospitalar ou se a iminência de parto limita essa 
opção; 
Após o nascimento, o corte do cordão umbilical 
deve ser feito após parar de pulsar ou antes caso 
o recém-nascido necessite de manobras de 
reanimação. 
 
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Após verificar que as vias aeres estão pérvias, o RN 
deve ser mantido aquecido e o cálculo de Apgar 
deve ser feito. 
A dequitação da placenta ocorre naturalmente 
entre 10 e 20 minutos após o período expulsivo 
(sendo considerado prolongado quando 
ultrapassa 30 minutos), 
Para isso, sugere-se que se deve instituir ocitocina 
profilática, rotineiramente, imediatamente após a 
expulsão fetal, na dose de 10 U, IM, além de 
tração controlada do mesmo e massagem 
uterina. 
O escore de Malinas A permite a avaliação do 
estágio de trabalho de parto e o tempo esperado 
para o parto, considerando alguns parâmetros. 
Dessa forma, é possível avaliar se haverá tempo 
adequado para o transporte da gestante até 
ambiente hospitalar adequado. 
 Pontuação menor que 5, haveria tempo 
para remoção; 
 Entre 5 e 7 pontos, o tempo até o parto 
seria curto e dependeria da distância a ser 
percorrida; 
 Acima de 7 pontos não se deveria 
promover a remoção a não ser em veículo 
adequado para transporte e atendimento 
adequados, como unidades de terapia 
intensiva móvel. 
 
O escore de Malinas B correlaciona a 
determinação da dilatação do colo uterino e a 
paridade da paciente para estimativa do tempo 
até o parto. 
 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
1. PARTO PÉLVICO 
Na iminência do parto, deve-se evitar manobras 
de tração de partes fetais, ou mobilizações 
desnecessárias do feto, para que não haja 
deflexão da cabeça e comprometimento dos 
mecanismos naturais de desprendimento fetal; 
O mecanismo do parto pélvico implica a 
exteriorização do diâmetro bitrocantérico fetal em 
variedade oblíqua e exteriorização após rotação 
em 45º. Nesse momento, a rotação do tronco fetal 
deverá ser no sentido de o dorso se posicionar 
anteriormente – voltado para o pube da gestante. 
Caso a rotação esteja ocorrendo no sentido 
inverso, o profissional deve corrigir e direcionar, 
durante as contrações, a rotação para o sentido 
de dorso anterior 
Após o desprendimento do polo pélvico, deve-se 
proceder à tração cuidadosa do cordão umbilical 
para formar alça que permita melhor circulação 
para o feto. 
Para o desprendimento cefálico, apoia-se o tórax 
fetal com as mãos, os polegares sobre clavículas 
e os outros dedos sobre as escápulas, realizando 
movimento de anteriorização do dorso fetal em 
direção ao pube materno. 
Manobra de Bracht: Ela consiste na elevação do 
dorso fetal ao encontro do abdome materno e na 
espera do desprendimento espontâneo dos 
braços ou na retirada suave dos mesmos com 
auxílio digital, com a ajuda de pressão 
suprapúbica realizada por assistente. Na ocasião 
do desprendimento da cabeça, o auxiliar mantém 
a pressão suprapúbica, enquanto o operador 
acentua a lordose fetal. A paciente deve ser 
orientada a fazer força durante toda a manobra 
de Bracht, pois a metade do tronco deve ser 
expelida, de preferência, durante uma única 
contração uterina 
2. DISTÓCIA BISACROMIAL (OMBRO) 
Ocorre quando não há desprendimento dos 
ombros após o polo cefálico. 
 
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As complicações maternas envolvem lacerações 
do canal de parto, rotura uterina, atonia uterina, 
hemorragia e disjunções pélvicas, enquanto o feto 
pode apresentar lesões do plexo braquial, fratura 
de clavícula e úmero, encefalopatia. 
Os principais fatores de risco são macrossomia 
fetal, diabetes, obesidade e período expulsivo 
prolongado. 
A possibilidade da distorcia deve ser considerada 
quando se observa que o polo cefálico apresenta 
progressão e recuo durante as contrações e seus 
intervalos (sinal da tartaruga), ou ainda quando o 
polo cefálico se desprende, a face fetal se torna 
pletórica (vermelho) e há dificuldade em abaixar 
e erguer os ombros e o desprendimento do corpo 
não ocorre após 1 minuto 
MANOBRA DE MCROBERTS (abdução e hiperflexão 
das coxas): promove a rotação da sínfise púbica 
e retificação da lordose lombar. 
 
PRESSÃO SUPRAPÚBICA E MANOBRA DE RUBIN I: a 
pressão suprapúbica pode ser realizada no 
sentido vertical, com o objetivo de comprimir o 
ombro fetal, diminuindo o diâmetro biacromial, ou 
ainda, pode ser realizada sobre a região do 
ombro fetal, com intuito de realizar pequeno 
movimento de flexão e rotação dos ombros, 
permitindo seu desprendimento (Rubin I); 
REMOÇÃO DO BRAÇO POSTERIOR (JACQUEMIER): 
esta manobra consiste na introdução da mão do 
obstetra profundamente na vagina e retirada do 
braço fetal posterior, diminuindo o diâmetro 
impactado. 
 
3. PROLAPSO DE CORDÃO 
O prolapso de cordão umbilical, com a rotura da 
bolsa amniótica, pode ocorrer lateralmente à 
apresentação (laterocidência) ou localizar-seà 
frente dela (procidência). 
Eventualmente, durante o exame obstétrico em 
pacientes com a bolsa amniótica íntegra, pode-se 
identificar o cordão pulsando à frente da 
apresentação, sinal claro de que não se deve 
realizar ou aguardar a rotura da bolsa. 
Quando o cordão se prolapsa à frente da 
apresentação, cefálica ou pélvica, poderá 
ocorrer sua compressão e obstrução com 
bloqueio da circulação feto-placentária, hipóxia 
fetal e óbito eventual. Trata-se de emergência 
obstétrica com necessidade de intervenção 
imediata e parto cesárea. 
Pode ser diagnosticado pela visão direta do 
cordão na vagina ou projetando-se além do 
introito; ou ser inferido pelo aparecimento de 
bradicardia fetal abrupta com a rotura amniótica. 
Assim que identificado, deve-se proceder à 
elevação da apresentação fetal através do toque 
vaginal, em que os dedos indicador e médio do 
examinador no interior da vagina elevam o polo 
cefálico para evitar a compressão. Essa manobra 
deve ser mantida até a resolução do parto. 
A paciente poderá ser mantida em posição de 
Trendelenburg ou genopeitoral ou em decúbito 
lateral contrário ao lado do prolapso. A sondagem 
vesical com enchimento de volume entre 500 e 
 
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700 mL faz com que a bexiga cheia auxilie em 
manter a apresentação elevada. 
4. DOENÇA HIPERTENSIVA DA GRAVUDEZ 
(ECLÂMPSIA E PRÉ-ECLMAPSIA) 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
É definida pelo aparecimento de hipertensão e 
proteinúria após 20 semanas de gestação em 
gestantes previamente normotensas. 
A pré-eclâmpsia é uma desordem multissitêmica, 
idiopática, especifica da gravidez e do puerpério. 
ECLÂMPSIA 
É a ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou 
não de coma, em uma paciente com pré-
eclâmpsia, descartando-se outras causas. 
São geralmente do tipo tônico-clônicas 
generalizadas e podem aparecer antes, 
durante ou após o parto. São autolimitadas 
(2-3 minutos) e são precedidas de sinais 
como cefaleia, alterações visuais, 
epigastralgia e dor no QSD do abdome. 
Pode ter como causa o vasoespasmo 
cerebral com isquemia local, 
encefalopatia hipertensiva, edema vasogênico e 
dano cerebral. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de pré-eclâmpsia tem como base 
o aparecimento de hipertensão e proteinúria após 
20 semanas de gravidez. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Pré-eclâmpsia leve: A paciente com pré-
eclâmpsia leve ou sem sinais de gravidade possui 
quadro de hipertensão e proteinúria, porém não 
há qualquer tipo de lesão de órgão-alvo. 
Pré-eclâmpsia grave: a presença de qualquer um 
dos sinais da tabela indica gravidade da doença; 
Obs: Caso um dos critérios de gravidade esteja 
presente, inclusive o pressórico, a paciente deverá 
ser considerada como portadora de pré-
eclâmpsia, mesmo sem a presença de proteinúria 
Medicamentos que podem ser utilizados no 
controle inicial da crise hipertensiva incluem 
hidralazina 5 a 10 mg parenteral a cada 20 
minutos, até dose máxima de 40 mg. 
As crises convulsivas costumam ser autolimitadas, 
limitando o emprego de benzodiazepínico 
parenteral para controle dessa crise. O 
tratamento adequado é a administração de 
sulfato de magnésio, que deverá ser realizada em 
ambiente hospitalar. 
 
 
5. SÍNDROME HELLP 
HELLP é um acrônimo que significa Hemolisys, 
Elevated Liver enzimes e Low Platelets, do inglês 
hemólise, aumento de transaminases e 
trombocitopenia. 
Representa uma forma grave de pré-
eclâmpsia. 
A hemólise é definida pela presença 
de anemia hemolítica 
microangiopática, sendo a alteração 
mais importante da tríade. Que 
identifica esquizócitos. 
 
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Outros dados laboratoriais incluem aumento da 
bilirrubina indireta, haptoglobina diminuída (< 25 
mg/dl), LDH aumentado e diminuição da 
hemoglobina 
Outros sintomas incluem: dor no quadrante 
superior direito ou epigástrica; aumento excessivo 
do peso e piora do edema; hipertensão; 
proteinúria; náuseas e vômitos, cefaleia, 
alterações visuais e icterícia. 
As pacientes que não apresentem todos os 
critérios são diagnosticadas como portadoras de 
síndrome HELLP parcial. 
6. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
O Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é a 
separação intempestiva da placenta 
normalmente inserida no corpo uterino em 
gestação com 20 ou mais semanas completas e 
antes da expulsão fetal; 
Ocorre com maior frequência em pacientes com 
síndromes hipertensivas, trombofilias, traumas 
abdominais, consumo de drogas como cocaína. 
Apesar de poder raramente ser assintomático, o 
quadro clínico clássico é de dor abdominal 
aguda, hipertonia uterina e sangramento vaginal 
escurecido. 
Quando o sangramento não é exteriorizado, 
pode-se observar o aumento progressivo da altura 
uterina, instabilidade hemodinâmica e sinais de 
coagulação intravascular disseminada 
(petéquias, equimoses, hematomas). O 
descolamento proporciona sofrimento fetal e 
óbito. 
Essas pacientes devem ser transportadas com 
monitorização hemodinâmica, ser aquecidas, 
com acesso venoso calibroso, reposição 
volêmica, reserva de hemoderivados, sondagem 
vesical e oxigenação. 
Atenção para o risco de desenvolvimento de DPP 
em gestantes vítimas de acidentes com 
desaceleração rápida. 
 
7. PLACENTA PRÉVIA (PP) 
Importante diagnóstico diferencial para 
sangramento genital em gestantes de segundo e 
terceiro trimestre é PP, quando a inserção da 
placenta ocorre próximo ao canal cervical, 
aproximando-se marginalmente, recobrindo-o 
parcialmente ou totalmente. Nessa situação, 
contrações uterinas ou mesmo movimentação 
fetal podem causar sangramentos. 
Contrariamente ao sangramento da DPP, na 
placenta prévia o sangramento costuma ser mais 
vívido, vermelho, indolor, com pouca ou nenhuma 
contração uterina. O sangramento poderá ser 
intenso a ponto de ocasionar instabilidade 
hemodinâmica. 
O toque vaginal não deve ser realizado. 
Essas pacientes devem ser transportadas com 
acesso venoso calibroso, reposição volêmica, 
aquecidas, com oxigênio. 
8. ABORTO 
As perdas gestacionais espontâneas de primeiro 
trimestre raramente determinam instabilidade 
hemodinâmica, apesar da possibilidade de 
associação com cólica, perda de coágulos ou 
mesmo produtos conceptuais. A dor abdominal 
geralmente é em projeção de hipogástrio com 
irradiação lombar, perineal. Raramente se associa 
com sinais clínicos de peritonismo. 
Essas pacientes devem ser transportadas com 
acesso venoso calibroso e reposição volêmica 
adequada, aquecimento corporal, além de 
suporte de oxigênio. É importante manter fralda ou 
equivalente que permita quantificar a perda 
sanguínea. Se possível, material eliminado deverá 
ser trazido para o hospital a fim de permitir análise, 
se necessário. 
9. GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Trata-se da gravidez que se desenvolve em 
decorrência da implantação e desenvolvimento 
ovular em local distinto da cavidade endometrial, 
frequentemente tuba. 
O desenvolvimento da placenta 
inadequadamente inserida em local que não o 
útero faz com que, em algum momento, haja 
sangramento intenso para o interior da cavidade 
peritoneal e choque hipovolêmico de rápida 
instalação.