Prematuridade: Causas e Complicações

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Obstetrícia ATD3 Catarina Alipio XXIIB
Conceito: 
- Considerado problema de saúde pública. 
• Maior causa de mortalidade perinatal. 
- Prematuro: RN com IG < 37 semanas (ou 
259 dias a partir da DUM) completas de 
gestação. 
- RN com baixo peso: RN com peso < 2500g. 
- Limite inferior: 20 ou 22 semanas completas. 
• Acima de 22 semanas = prematuro. 
• Abaixo de 22 semanas = aborto. 
Classificação: 
- Segundo sua evolução clínica: 
• Espontânea: trabalho de parto prematuro 
espontâneo. 
• Eletiva: precisamos resolver a gestação por 
conta de complicações maternas e/ ou 
fetais. 
- Segundo à IG ao nascer: 
• Extrema: de 20 a 26 6/7 semanas. 
- Abaixo de 28 semanas. 
• Moderada: de 28 a 31 6/7 semanas. 
• Leve: de 32 a 36 6/7 semanas → maior 
parte dos casos. 
- Tardios → entre 34 e 36 6/7 (menor taxa 
de complicações). 
Incidência: 
- No mundo: 135.000.000 de recém-nascidos 
em 2010 → 14.936.700 nascimentos 
prematuros (11,1%). 
- Nos países desenvolvidos: 5 a 12%. 
- No Brasil: 3.022.823 de recém-nascidos em 
2010 → 279.256 nascimentos prematuros 
(9,2%). 
• 10,5% (acredita-se em casos ainda 
subnotificados). 
- Hospitais terciários que recebe gestante de 
alto risco a taxa de prematuridade pode 
chegar a 22%. 
- Subiu muito mais a taxa de partos 
prematuros efetivos (partos prematuros nos 
EUA). 
• Condições que permitem resolver a 
gestação mais cedo. 
- Sobrevida X idade gestacional: a medida 
que passa a gestação vai diminuindo as 
complicações em relação à prematuridade. 
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Prematuridade 
Dr. Silvio - DATA: 18/05
Obstetrícia ATD3 Catarina Alipio XXIIB
Importância: 
- P r i n c i p a l c a u s a d e c o m p l i c a ç õ e s e 
mortalidade neonatal. 
1. Síndrome do desconforto respiratório. 
2. Hemorragia intracraniana. 
3. Enterocolite necrosante. 
4. Sepse. 
- Complicações X IG: a medida que a IG 
progride esses complicações vão diminuindo. 
• Sempre que possível → corticoterapia para 
diminuir a complicação da síndrome do 
desconforto respiratório. 
- Custo médio X peso de nascimento: 
• EUA → 26 bilhões de dólares por ano e 52 
mil dólares por RN prematuro. 
- Sequelas X RN < 1500g: 
• Pelo menos 1/3 vão aprestar sequelas 
graves. 
• Graves → retardo mental (QI < 50), paralisia 
cerebral com incapacidade para andar, 
cegueira e surdez. 
• Moderadas → retardo mental (QI = 50-70), 
perda parcial de função auditiva, paralisia 
cerebral com capacidade para andar. 
• Leves → retardo mental (QI = 70-84), 
alterações de coordenação, comunicação, 
aprendizagem ou percepção. 
Fatores de risco: 
- Prematuridade é um alteração que pode 
ocorrer por vários fatores diferentes. 
- Epidemiológicos: 
• Baixo nível sócio econômico. 
• Nutrição inadequada. 
• Idade materna. 
• Estresse físico e psicológico. 
• Tabagismo. 
• Consumo de drogas (cocaína e heroína 
aumentam em 3x prematuridade). 
- Obstétricos: 
• Alterações hormonais (aumento da doe 
estrógeno em relação à progesterona, que 
aumenta contratilidade uterina). 
• Incompetência cervical (alteração do colo 
relacionada com aborto tardio, colo não 
suporta aumento da pressão intra uterina, 
levando à abortos de repetição de 3º 
trimestre). 
• Sangramento de 1º (aumenta 2x parto 
prematuro) e 2º trimestre (aumento 3x). 
- Trombina aumenta contratilidade. 
• Placenta prévia/ descolamento prévio de 
placenta. 
- Emergência obstétrica para não ter OF. 
• Polidrâmnio/ oligoâmnio. 
• Gemelidade (quanto maior o nª de fetos, 
antes observamos o nascimento deles). 
• Rotura prematura de membranas (1/3 
dos partos prematuros). 
• Pré Eclâmpsia/ RCF. 
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• Malformações fetais (ex: agenesia renal → 
oligoamnio importante ou anencefalia → 
polidrâmnio). 
• Partos prematuros anteriores (FR mais 
importante). 
- Encaminhada para pré natal de alto risco. 
- Ginecológicos: 
• Alterações anatômicas/ cirurgia do colo 
uterino (avaliar pelo USG). 
• Malformações uterinas. 
• Miomatose (que cresçam para dentro da 
cavidade uterina, em contato com a 
placenta). 
- Clínico cirúrgicos: 
• I n f e c ç õ e s ( v a g i n o s e b a c t e r i a n a , 
ureaplasma, micoplasma, c lamídia , 
neisseria). 
• Doenças maternas. 
• Procedimentos cirúrgicos na gravidez. 
- Genéticos. 
- Iatrogênicos (por erro do cálculo da IG). 
• Lembrar: mesmo a cesarea eletiva não 
pode ser feita com < 39 semanas se não 
tiver algum motivo. 
- Desconhecidos (50% dos casos). 
Fisiopatologia: 
4 mecanismos que levam ao final comum 
(parto prematuro): 
- Alterações no colo do útero → vai ficando 
mais fino, com maior chance de haver 
rompimento das membranas e aumenta 
frequência das contrações uterinas → por 
proteases e prostaglandinas, ativadas por: 
1. Eixo hipotálamo-hipófise adrenal: 
ocitocina, CRH, adrenalina e cortisol. 
2. Bactérias liberam endotoxinas que 
aumentam citocina inflamatórias (FNT e 
IL). 
3. Sangramento de 1º trimestre, aumenta 
trombina e aumenta contracto. 
4. Distensão do útero leva à alteração da 
concentração de receptores de ocitocina, 
aumentando a contração. 
Prevenção primária: fatores de risco. 
- É a mais difícil → avalia a paciente antes de 
engravidar, eliminando fatores de risco. 
- Antes da concepção. 
- Inicio da gestação. 
• Extremos de idade. 
• Infecções. 
• Drogas. 
• Estresse. 
• Nutricionais. 
Prevenção secundária: 
- Maioria das vezes → paciente chega já gravida 
e aí temos que manejar os FR presentes 
através de marcadores. 
• Risco presente. 
• Assintomática → marcadores. 
- Progesterona natural: 200 mg/ dia via 
vaginal. 
• H i s t ó r i a d e p a r t o s p r e m a t u r o s 
espontâneos anterior → administrar entre 
16 e 36 semanas. 
• Colo curto detectado pela USG (22 a 24 
semanas) → administrar do diagnóstico (22 
semanas) até 36 semanas. 
- Outras s i tuações de administração de 
progesterona: sem benefícios e dados 
científicos. 
• Teste fFN +: não há dados. 
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• Circlagem: sem benefício. 
• RPMO: sem benefícios. 
• Malformação uterina: sem benefício. 
Predição de parto prematuro: 
- U l t r a s s o n o g r afi a t r a n s v a g i n a l e 
fibronectina fetal (como rotina no pré natal) 
fazemos para… 
• Assintomáticas: 
- História de parto prematuro. 
- Colo uterino curto entre 20 e 24 
semanas. 
• Sintomáticas: 
- Contrações uterinas aumentadas. 
Fibronectina fetal (fFN): 
- Glicoproteína com propriedade aderente 
presente na interface maternofetal. 
• Toda vez que tiver uma separação entre 
essas 2 estruturas ela passa a estar 
presente na secreção cervico-vaginal. 
• Em condições normais não é para ter fFN 
entre 18 a 35 semanas. 
• Quando ela aparece é porque existiu 
separação entre o cório e a decícua → 
risco de parto prematuro. 
- Relacionada à ocorrência do TPP quando 
presente no conteúdo vaginal entre 22 a 35 
semanas. 
- Procedimento do teste da fibronectina: 
• Posição ginecológica com espéculo vaginal. 
Coletar c. vaginal da região posterior do 
colo uterino durante 10 segundos. 
• Agitar o swab vigorosamente dentro do 
recipiente com solução tampão durante 10 
segundos. Descartar o swab. 
• Inserir a fita de leitura na solução tampão e 
aguardar 10 minutos. Ler o resultado. 
• Antes da coleta: não manipular o colo. 
- To q u e , U S T V, l u b r ifi c a n t e s o u 
medicamentos (24h). 
- Resultado do teste de fibronectina: 
• POSITIVO: quando duas linhas se formam 
→ uma linha de controle e outra do teste. 
- * uma linha clara do teste deve ser 
interpretada como resultado positivo. 
- Chance de parto é de 40%. 
• NEGATIVO: a formação de apenas uma 
linha (controle) deve ser interpretada como 
negativo. 
- Chance de ter parto prematuro é 2% 
(VPN do exame é 98%). 
- fFN em gestantes assintomáticas: importante. 
• Negativa: 
- Manter seguimento pré natal cuidadoso. 
- Medidas seriadas dos biomarcadores. 
• Positiva: 
- Consultasmais frequentes. 
- Orientar sintomas e sinais de TPP. 
- Investigar infecções. 
- Repouso. 
- Medidas seriadas dos marcadores. 
Lembrar: só fazemos em gestantes com antecedente. 
Infecções vaginais: 
DIAGNÓSTICO: 
- Vaginose bacteriana : bacterioscopia 
(conteúdo vaginal). 
- Chlamydia trachomatis: detecção do DNA 
por PCR (endocervical). 
- Neisseria gonorrhoeae: detecção do DNA 
por PCR (endocervical). 
- Mycoplasma a hominis / Ureaplasma 
urealyticum: detecção do DNA por PCR 
(raspado vaginal e endocervical). 
TRATAMENTO NA GESTAÇÃO: 
- Vaginose bacteriana: 
• Metronidazol 250 mg VO 8/8 horas por 7 
dias. 
• Clindamicina 300 mg VO 12/12 horas por 7 
dias. 
- C trachomatis: 
• Azitromicina 1g VO dose única. 
• Amoxilina 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias. 
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- Neisseria gonorrhoeae: 
• Ceftriaxone 250 mg IM dose única. 
- Micoplasma/ ureaplasma: 
• Azitromicina 1g VO dose única. 
Medida de comprimento do colo: 
- Ultrassonografia transvaginal → transdutor 
no fundo de saco. 
- Rastreamento: medida do colo uterino em 
gestações únicas entre 20 e 24 semanas. 
• Risco de PP < 34 semanas: 2%. 
- Se ela tiver colo curto (< 25mm ou 2,5 cm 
esses risco aumenta muito). 
- Colo curto tem um impacto maior que o 
antecedente de TPP da paciente. 
- Rastreamento: medida do colo uterino em 
gestações múltiplas entre 20 e 24 semanas. 
• Risco de PP < 32 semanas: 6%. 
• Quanto menor o colo, maior o risco (limite 
de normalidade é de 25mm na medida do 
USG TV). 
Medida do colo uterino: 
• Rastreamento: US tv. 
• Colo: < 25mm (2,5 cm). 
- Predição de PP pela medida do colo uterino: 
• USGtv entre 20 e 24 semanas: 
- Colo ≤ 25mm (*gestação única): alto 
risco. 
• Repouso. 
• Abstinência sexual. 
• Tratar infecções. 
• F ibronect ina fe ta l (a cada 2 -3 
semanas). 
• Progesterona. 
• Internar se sintomas de TPP. 
- Colo > 25mm: baixo risco (continua com 
o pré natal normal). 
• Em gestantes sintomáticas: 
- Colo > 30mm* = falso TPP. 
- Colo < 15mm = TPP (interna). 
• Pacientes sintomáticas com TPP suspeito 
→ USGtv: 
- Colo < 15mm = alto risco. 
- Colo > 30mm = baixo risco. 
- Colo entre 15 e 30mm fazemos 
marcador fFN: 
• Positivo: alto risco. 
• Negativo: baixo risco. 
Níveis de prevenção do PP e de suas 
complicações: 
- Prevenção primária (pré concepção/ durante a 
gestação): 
• Identificar e excluir os fatos de risco. 
- Prevenção secundária (durante a gestação): 
• Risco presente/ assintomática. 
• Marcadores predicativos (UStv e fFN). 
• Progesterona. 
- Prevenção terciária (no TP): é tratar um TPP 
que não tem jeito, vamos diminuir as 
complicações. 
• Tocólise (inibir TP)/ corticoterapia. 
- Ritodrina (muitos RAM) → usamos 
quando a paciente estiver em TPP. 
• ATB profilático para estreptococo grupo 
B (→ septicemia neonatal). 
Trabalho de parto prematuro: 
✓ Contrações uterina regulares (a cada 5 min). 
✓ Dilatação cervical (pelo menos 1 cm). 
✓ Esvaecimento cervical (pelo menos 80%). 
✓ IG 22 a 36 semanas. 
✓ Progressão das alterações cervicais. 
Falto trabalho de parto: 
- Contrações uterinas irregulares. 
- Intensidade variável. 
- Dores abdominais. 
- Não há mudança progressiva do colo. 
- Conduta (na dúvida): 
• Repouso por 2 a 3 horas (observação). 
• Fibronectina fetal se disponível. 
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Inibição do parto prematuro: 
- Repouso (não há estudos conclusivos) e NÃO 
dar hidratação (não há estudos conclusivos). 
• Se for mesmo um TPP temos que iniciar a 
tocólise o mais rápido possível (se for 
mesmo TPP em 48h ele segura o TP). 
- Antes da tocólise: 
• Acesso venoso e coleta de hemograma e 
urina. 
• Bacterioscopia e cultura do conteúdo 
vaginal e anal. 
• Vitalidade fetal (cardiotocografia). 
• USG. 
- Condições para tocólise: quando a paciente 
responde melhor à essa inibição. 
• Período de latência do TP → colo dilatado < 
3cm. 
• Esvaecimento não pronunciado. 
• IG entre 22 a 34 semanas (não inibidos 
partos > 34 semanas devido ao corticoide 
que é CI após essa IG). 
• Ausência de contra indicações. 
- Contraindicações para tocólise: 
• Sofrimento fetal. 
• Malformações fetais graves. 
• RCF. 
• RPMO. 
• Corioamnionite. 
• Síndromes hemorrágicas. 
• Síndromes hipertensivas graves. 
• Diabetes insulina dependente instável. 
• Outras doenças maternas. 
Uterolíticos: 
- Para inibir o TP usamos 3 classes de drogas: 
as 3 funcionam, as diferenças estão nos 
efeitos colaterais. 
• Drogas betamiméticas (beta agonistas). 
• Bloqueadores de canais de cálcio. 
• Antagonista da ocitocina. 
Beta agonistas: 
• *Ritodrina (aprovada pelo FDA -USA). 
• *Terbutalina (mais seletivo para B2 → 
miométrio, bronquíolos e vasos, é que mais 
usamos). 
• Salbutamol. 
• Fenoterol. 
• Isoxsuprina. 
* mais seletivos para receptores beta 2. 
- Local de ação: age no receptor miometrial 
ativando a adenilciclase (ATP → AMPc) que 
inibe a miosina quinase → diminui cálcio 
intracelular. 
• Diminui substrato para contração uterina. 
- Cuidados com os beta miméticos: 2/3 das 
pacientes vão ter algum efeito colateral (→ 
EAP). 
• Monitorização do pulso e PA. 
• Ausculta cardíaca e pulmonar periódicas. 
• Monitorização fetal. 
• Administração cuidadosa de líquidos (não 
ingerir mais que 2 L por dia). 
- Efeitos colaterais maternos mais importantes: 
• Hipotensão, taquicardia , t remores, 
hiperglicemia. 
• Contra indicada em pacientes diabéticas. 
- Efeitos colaterais fetais/ neonatais mais 
importantes: taquicardia. 
Bloqueadores do canal de cálcio: 
- Nifedipina: 
• Local de ação: inibidor de cálcio 9diminui 
entrada de cálcio na célula) e reduz 
l i b e r a ç ã o d e c á l c i o d o r e t í c u l o 
sarcoplasmático. 
• 1/3 delas vão ter efeitos colaterais. 
- Efeitos colaterais (1/3): hipotensão, náuseas, 
enrubescimento facial, cafaleia. 
• Evitar MgSO4 (interação medicamentosa, 
evitar usar juntos → somatória dos efeitos 
→ depressão repsiratória). 
- Atosiban: peptídeo sintético. 
• Local de ação: reduz liberação do cálcio do 
retículo sarcoplasmático. 
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- Menor efeitos colaterais. 
- EM RESUMO: 
• Nifedipina (meio termo): melhor relação 
custo benefício. 
• Atosiban: menos efeito colateral, mas mais 
caro. 
• Terbutalina: mais efeitos colaterais, mais 
barato. 
- Manutenção pós tocólise: 
• Progesterona natural 200mg 2x/ dia via 
vaginal. 
Corticoterapia: 
- Diminui síndrome do desconforto respiratório, 
hemorragia intravaentricular e enterocolite 
necrosante. 
- Entre 25 a 33 6/7 semanas → usamos em 
risco de TPP (proteção por 7 dias a partir da 2ª 
dose): usamos em situações que vamos 
precisar resolver a gestação. 
• Betametasona (+ usada): 12mg IM/ dia 2 
doses. 
• Dexametasona: 6mg IM 12/12h 4 doses. 
- Apenas um único ciclo. 
- Não fazemos após 34 semanas (limite 
máximo). 
- Corticoide ante natal: doses repetidas de 
corticoide pode levar a alterações de peso, 
estatura e CC do recém nascido. 
• Morbidade e mortalidade perinatal: 12,9 x 
12,5%. 
• Peso de nascimento: 2216 x 2330g. 
• Estatura: 44,5 x 45,4cm. 
• Circunferência cefálica: 31,1 x 31,7cm. 
• Doses múltiplas não recomendadas!! 
Infecção neonatal pelo streptococo B: 
Todas devem fazer cultura entre 35 e 37 
semanas pelo swab. 
- Fatores de risco para infecção neonatal 
pelo estreptococo do grupo B: se ela tiver 
qualquer um desses sinais, menos que sem 
cultura já tratamos essa paciente (mas se ela 
tiver cultura e vier negativa, garante que não 
precisamos tratar ela). 
• Parto prematuro. 
• Bacteriúria pelo estreptococo B (exceção → 
tratamos no TP). 
• RPMO no prematuro. 
• RPMO por > 18 horas. 
• História de RN anterior com infecção por 
estreptococo B (SEPTICEMIA → única 
excessão tratamos direto com ATB no TP) . 
- Exceção → prevalece sobre a cultura. 
• Febre durante o TP. 
- Profilaxia dainfecção neonatal pelo 
estreptococo B: tratamento é durante o TP 
(prevenimos a passagem do estreptococo 
para o feto). 
• Penicilina G cristalina: 5 milhões UI EV 
ataque + 2,5 milhões UI EV 4/4h. 
OU 
• Ampicilina: 2g EV ataque + 1g EV 4/4h. 
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