HIV na gestacao

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Obstetrícia ATD2 Catarina Alipio XXIIB
HIV:
- Vírus de dupla cadeia de RNA. 
• Gênero: lentivírus. 
• Família: retroviridae. 
- Dividir em 2 tipos: causam os mesmos 
processos (semelhantes). 
• HIV1. 
• HIV2. 
- A infecção por HIV/ AIDS são afecções de 
curso clínico crônico. 
• HIV = infecção pelo vírus. 
• A I D S = d o e n ç a ( d o e n ç a d a 
imunodeficiência adquirida) , ja1 tem 
sintomatologia. 
- Contaminação: 
• Percutânea (sangue, fluídos corporais). 
• Relações sexuais desprotegidas (líquido 
seminal e secreções vaginais e secreções 
anais são contaminantes). 
• Transfusões de hemoderivados. 
• Transmissão vertical (motivo da aula = 
transmissão que ocorre da mãe para o 
feto ou infecção mãe/RN). 
- Pode ser por via intrauterina, do 
momento do parto (pelo contato com 
secreções vaginais ou sangue) ou via 
amamentação. 
Contágio: 
- Contato (lesões percutâneas de mucosas ou 
peles, líquidos). 
- Per íodo s intomát ico (H IV agudo) : 
praticamente insensível. 
• f e b r e , r a s h c u t â n e o , c e f a l e i a , 
adenomegalia, diarreia e hepatomegalia. 
• Confunde com outras doenças. 
• Desaparecem rapidamente. 
- Período assintomático (maioria): pode 
durar anos, processos longos. 
- Síndrome da imunodeficiência adquirida: 
• Infecções oportunistas: pneumocitose, 
candidíase esofágica, diarreia crônica, 
microbactéricas, etc. 
• O grande problema é esse estágio. 
Em todos os estágios existe possibilidade de 
transmissão. 
Importante: 
• O HIV não se associa a má formações 
fetais. 
• A gestação não altera a evolução da 
infecção pelo HIV (a evolução do HIV é 
constante independente da gravidez). 
• Gestação em paciente com HIV tem maior 
morbidade, levando a processos maternos 
( D M G , p r é e c l â m p s i a ) e f e t a i s 
(prematuridade e RCF). 
Transmissão vertical:
- Ocorre em 25 a 30% no mundo (em 
pacientes não tratadas). 
- Nas gravidezes planejadas ocorre incidência 
< 2% de transmissão vertical e nas não 
planejadas varia de 15 a 45%. 
- Momento da transmissão vertical: 
• Durante o TP e no parto (75%). 
• Intrauterino (25% - mais baixa). 
• Amamentação (7 a 22% de risco de 
transmissão adicional) = mulheres HIV + 
devem suspender a amamentação. 
- Em locais com problemas endêmicos de 
desnutrição eles permitem amamentação 
mesmo em mãe HIV+. 
- 92% das crianças infectadas adquirem o 
vírus no período peri parto. 
• Período preocupante = no TP e no parto. 
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HIV na Gestação 
Dr Gerson- DATA 13/04
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Fatores de risco para TV:
- Carga viral elevada (controle da CV durante 
a gravidez é importante). 
- Quando a paciente não faz tratamento 
com ARV. 
- Pacientes com vaginose. 
- Pacientes com sífilis. 
- Uso de drogas ilícitas. 
- Sexo sem preservativo. 
- Prematuridade (parto prematuro, RN 
commneor cndicao imunológica) = RN que 
nasce < 37 semanas. 
- Baixo peso (pr inc ipa lmente RCF = 
crescimento inadequado para IG). 
- Procedimentos invasivos (ex: fórcipes, 
episiotomias). 
- Bolsa rota por > 4 horas (RN em contato 
com secreções vaginais). 
- Trabalho de parto prolongado. 
- Parto vaginal operatório (episiotomia: libera 
muito sangue em contato com o RN). 
Como previnir a TV:
- Controlando todos os fatores de risco. 
✓ Uso de terapia ARV ao longo da gestação 
(maioria permitidas na gestação). 
✓ AZT parenteral por pelo menos 3 horas 
antes do parto. 
✓ AZT xarope para o RN. 
✓ Contraindicação da amamentação. 
- Leva o risco de TV para 1 a 2% das 
gravidezes. 
- AZT ou esquema tríplice (Hart) com 
acompanhamentos gestantes recebem esse 
Kit para as gestantes com HIV. 
Complicações do HIV na gestação:
- Maior incidência de: 
• Prematuridade. 
• Pré eclâmpsia. 
• DMG. 
• RCF. 
Rastreamento pré natal: 
- Sorologia para HIV na 1ª consulta de pré 
natal e repetir no início do 3º trimestre 
(HIV 1/2). 
• Obs: A solicitação de teste deve ser 
acompanhada por autorização verbal da 
paciente. A recusa deve ser documentada 
na ficha de pré natal (isso é lei, leva a 
processo). 
• Dica: solicitação de qualquer exame para 
IST, pedimos autorização do paciente. 
- Teste de rastreamento inicia-se com o 
ELISA, que pode apresentar falso positivo 
em: doenças autoimunes, outras infecções e 
até mesmo a gestação por alteração do 
sistema imunológico). 
• Se der positivo, temos que fazer um 
teste confirmatório!! = Wersten Blot ou 
Immuno-Blot. 
- Possibilidades de resultado: 
• ELISA negativo: amostra não reagente. 
- Se tiver dúvidas (prostitutas, uso de 
drogas, s/ preservativo…) = repetir em 
30 dias o ELISA. 
• E L I S A i n d e t e r m i n a d o : a m o s t r a 
indeterminada. 
- Repetir o exame ELISA. 
• ELISA e WB positivo: amostra reagente. 
- Repetir apenas ELISA em nova amostra 
para excluir eventual troca da amostra. 
• ELISA positivo e WB negativo: amostra 
indeterminada. 
- Repetir exame ELISA em 30 dias e 
solicitar teste molecular (detecção da 
carga viral). 
ELISA sempre vai positivar (mesmo com 
tratamento prévio), mas se tiver uma carga viral 
muito baixa, ele pode negativar. 
Limitações do diagnóstico: no rastreamento
- Janela imunológica (não detecta AC) = teste 
negativo. 
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- 1% da população infectada mantem carga 
v i ra l i n d e t e r m i n a d a ( m e s m o s e m 
tratamento). 
- Indivíduos imunosilenciosos: mantém 
níveis baixos ou indetectáveis de Ac anti HIV 
(baixa expressão imunológica). 
Lembrar: possível resultado falso positivo, a 
própria gestação, doenças/ infecções auto 
imunes e não autoimunes, algumas vacinações 
(ex: covid, tétano, hepatite, pertussis) pode 
positivar o ELISA = falso positivo. 
Assistência pré natal:
- Gestante HIV + ou AIDS + devem ser 
a c o m p a n h a d a s p o r e q u i p e 
multidisciplinar: obstetra, infectologista, 
enfermeiro, nutricionista, psicólogo e 
asisstente social). 
- Abordagem: 
• Orientação da TV. 
• Avaliação social, hábitos (drogadição, 
múltiplos parceiros). 
• Comorbidades. 
• Infecções oportunistas. 
• Uso prévio de ARV. 
• Uso de substâncias. (Ex: corticoides, 
autodepressíveis). 
• Imunizações. 
• Orientar ao uso de preservativos em 
todas relações sexuais, independente do 
nº de parceiros. 
Tratamento:
- Paciente com CD4 (Ac específico) normal (> 
500 células/ mm3) = iniciar tratamento 
após 14 semanas de gravidez. 
• Protege o embrião, mesmo que não tenha 
risco de malformações. 
- Paciente com CD4 < 350 células/ mm3 ou 
com sintomas = iniciar tratamento 
imediato ao diagnóstico. 
- Paciente engravidou durante tratamento 
do HIV = manter o tratamento. 
- Esquema preconizado para pacientes virgens 
de tratamento = esquema tríplice. 
Rastreamento laboratorial:
- Exames de rotina de pré natal de baixo 
risco. 
- Avaliação do CD4 (reflete o status 
imunológico da paciente e a necessidade de 
q u i m i o p r o fi l a x i a p a r a i n f e c ç õ e s 
oportunistas). 
• CD4 < 200 células/ mm3 = risco de 
infecção por Pneumocystis jiroveci. 
- Sulfametoxazol + trimetropin 3 x/ 
semana. 
• CD4 < 100 células/ mm3 = risco de 
infecção por toxoplasma. 
- Su l fametoxazol + t r imetropin 1 
comprimido diário. 
• CD4 < 50 células/ mm3 = risco de infecção 
por micobactérias. 
- Sulfametoxazol + trimetropin diário + 
azitromicina. 
‣ Portanto, devemos nesses casos fazer 
profilaxia com ATB. 
‣ Quanto menor CD4, maior o risco de 
infecções. 
- Carga viral. 
- PPD. 
- Hemograma, colpocitologia oncótica, enzimas 
hepáticas (drogas podem ser hepatotóxicas), 
CD4 (acompanhamento e risco de infecções 
oportunistas), carga viral na 1ª consulta e 
repetir em 4 semanas, PPD, VDRL na 1ª 
consulta e no 3º trimestre + FTA-Abs, todas 
sorologias, fundoscopia na 1ª consulta se CD4 
< 50, pois há risco de micobactérias. 
- Se paciente em uso de terapia ARV = avaliar 
função renal e hepática (ureia, creatinina, 
acido úrico, TGO/ TGP,GGT). 
- Vacinação (de rotina): influenza, hepatite, 
tétano e coqueluche. 
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• Desde que CD4 < 200 ( se > 200 
probabilidade de vacinas não darem 
resultados suficientes). 
- Avaliação da USG: 
• Conforme pré natal de baixo risco (4 
USGs). 
• Uso de terapia ARV no 1º trimestre e fazer 
ecocardiografia entre 24 e 28 semanas. 
• A v a l i a r v i t a l i d a d e f e t a l c o m 
cardiotocografia e perfil biofísico fetal 
semanalmente após 34 semanas. 
Assistência ao parto:
- Cesariana reduz taxa de TV (+ proteção 
direta do RN). 
- Parto vaginal deve ser reservado às 
pacientes que tem carga viral baixa e 
fizeram uso de ARV (com 3 drogas ativas 
combinadas). 
- Segundo o MS a via de parto deve ser 
orientada de acordo com a carga viral com 3 
semanas de gestação: 
• CV > 1000 cópias/mL ou pacientes que não 
fizeram terapia ARV = cesariana eletiva com 
38 semanas. 
• CV < 1000 cópias/mL e paciente tenha feito 
terapia ARV = via de parto a critério 
médico. 
- Gestante com diagnóstico tardio de HIV no 
pre natal = iniciar imediatamente terapia 
com ARV e programar cesariana eletiva 
com 38 semanas (mesmo que nível baixo 
de CV). 
- Gestante diagnosticada com HIV na 
admissão da maternidade = introdução 
imediata de AZT. 
• Adiantado TP = parto via baixa. 
• Colo < 4 cm (bolsa íntegra) = cesariana. 
Assistência ao puerpério:
- Inibição da amamentação: 
• Cabergolina 0,5mg 2 comprimidos em 
dose única (se persistir a produção láctea 
ou ingurgitamento mamário = repetir 
dose em 48 horas de Cabergolina). 
- RN deverá ser conduzido ao infectologista 
p a r a s e g u i m e n t o s o r o l ó g i c o e 
manutenção do AZT em xarope até 4 
semanas de vida (mesmo CD4 normal e CV 
negativa). 
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