GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - DOENÇAS INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO (TORCH)

Prévia do material em texto

Maria Beatriz Machado 
ATENÇÃO BÁSICA II – AULA TEÓRICA 09 – DOENÇAS INFECCIOSAS NA GESTAÇÃO (TORCH) 
1. INTRODUÇÃO 
 OBS: Não falaremos de sífilis porque segundo a Dra, teremos uma aula somente disso. 
 HIV 
 Estreptococos beta-hemolítico 
 Torch: Toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e hepatite  TORCH é o acrônimo para um grupo de 
doenças infecciosas capazes de causar doença em gestantes e malformações congênitas no feto. 
2. ESTREPTOCOCCUS DO GRUPO B (GBS) 
 Agente principal: Streptoccocus agalactiae 
 Septicemia neonatal precoce (até 48h de vida) 
 Condição grave com elevada mortalidade 
 Contaminação: Ocorre no canal do parto e durante o trabalho de parto (gestante colonizada) 
 20% das gestantes brasileiras estão colonizadas pelo estreptococo do grupo B 
 Reservatório natural do agente: 
 Trato gastrointestinal 
 Trato genital 
2.1. PROFILAXIA 
 Deve ser feita a cultura vaginal e retal entre 35 – 37 semanas de gestação: 
 Swab vaginal (2cm sem uso do espéculo) 
 Swab anal (ultrapassando o esfíncter anal) 
2.2. CULTURA 
 Cultura positiva: Tratar somente durante o trabalho de parto e manter até o nascimento (até clampear o 
cordão) 
 Penicilina G cristalina (principal): 5.000.000 UI EV, seguido de 2.500.000 UI EV 4/4 horas 
 Ampicilina (conduta alternativa): 2g EV, seguido de 1g EV 4/4 horas 
 Clindamicina (nos casos de alergia): 900 mg EV 8/8 horas 
 Cultura não realizada: 
 Fazer profilaxia em caso de: 
 Recém-nascido com história prévia de infecção por GBS 
 Bacteriúria materna ou infecção urinária por GBS (estreptococo grupo B) durante a atual gestação 
 Trabalho de parto prematuro (< 37 semanas) 
 Amniorrexe prematura com duração ≥ 18 horas 
 Temperatura axilar > 38°C durante o trabalho de parto 
 Não realizar profilaxia: 
 Gestação prévia com cultura negativa para GBS 
 Cesariana eletiva, na ausência de trabalho de parto e de amniorrexe prematura (independente do 
resultado das culturas) 
 Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestação 
Maria Beatriz Machado 
3. HIV 
 0,4% das gestantes são soropositivas 
 Principal fator de risco associado à transmissão vertical: Carga viral elevada 
 A gestação acelera a evolução da doença 
 70% das transmissões ocorrem intraparto 
 Mãe não tratadas: 16% dos RN infectados 
 Como diminuir a transmissão vertical: 
 Obter a menor carga viral possível 
 Via de parto: Cesárea eletiva 
 Idade gestacional do parto: 38 semanas (evitar pós termo) 
 Antirretrovirais no parto: Mãe e feto 
 Menor contato possível na assistência ao parto 
 Aleitamento materno: Suspenso 
3.1. CONDUTA OBSTÉTRICA 
 Teste rápido para HIV na internação: Na verdade TODAS as gestantes são obrigadas a fazer o teste na 
internação! 
 Gestantes sem pré-natal 
 Gestantes não testadas no pré-natal 
 Gestantes sem registro do teste 
 Parceiro HIV (+) 
 Prostitutas 
 Portadoras de outras DST 
 Usuárias de drogas ilícitas 
 Sem resultado do teste do último trimestre (2º teste) 
 Para diagnóstico: Dois testes positivos 
3.2. CARGA VIRAL 
 Dosagem ideal: Por volta das 34 semanas 
 Brasil: CV < 1000  Influencia na via de parto porque a paciente pode tentar parto normal 
 EUA e EUROPA: CV < 400  Influencia na via de parto porque a paciente pode tentar parto normal 
 Carga viral sistêmica pode não se relacionar com a carga viral vaginal 
3.3. PARTO 
 Via de parto: 
 Cesárea eletiva  É a via de preferência 
 Parto normal  Precisamos observar em quais situações ele pode ser feito 
 Há transmissão para o feto: 
 Durante as contrações (micro transfusões) 
 Pelo canal de parto 
Maria Beatriz Machado 
 Condições da via de parto: 
 Carga viral desconhecida  Indicativo de cesárea 
 Carga viral > 1000  Indicativo de cesárea 
 Terapia antirretroviral (TARV) não realizada ou iniciada somente no último trimestre  Indicativo de 
cesárea 
3.3.1. CÉSÁREA ELETIVA 
 Deve ser feita com 38 semanas 
 Sem entrar em trabalho de parto  Mesmo que a paciente entre em trabalho de parto, devemos fazer a 
cesárea 
 Tentar manter as membranas íntegras 
 Cuidados de proteção do feto (compressas protetoras) 
 Tentar parto empelicado 
 Ligar o cordão imediatamente 
 Realizar antibioticoprofilaxia 
3.3.2. PARTO NORMAL 
 Pode ser realizado quando carga viral < 1000 
 Realizar partograma 
 Realizar a menor quantidade de toques vaginais quanto possível 
 Evitar parto prolongado e uso de ocitocina (evitar micro transfusões) 
 Não usar: Fórceps e vácuo extração 
 Não romper bolsa das águas (tentar parto empelicado) 
 Não realizar episiotomia 
 Ligar o cordão imediatamente 
 Realizar antibioticoprofilaxia: Cefazolina ou cefalotina 2g no momento de fazer a ligadura do cordão 
3.3.3. TRABALHO DE PARTO PREMATURO 
 Tratar como as não infectadas 
 Usar AZT endovenoso (zidovudina) até a inibição do parto 
 Fazer profilaxia de estreptococos do grupo B 
3.3.4. RPMO 
 < 34 semanas: 
 Inibir 48h (para fazer uso do corticóide) 
 Considerar interrupção 
 34 semanas ou mais: Resolução 
3.4. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) 
 Sem tratamento: 16% dos fetos nascem infectados 
Maria Beatriz Machado 
 Com tratamento: 
 AZT (zidovudina): 8,3% de contaminação 
 AZT + cesárea: 2,5% 
 TARV múltipla: 0 a 2% 
 TARV múltipla + cesárea: < 1% 
 Dose do AZT: 
 Trabalho de parto: 
 Dose de ataque: 2mg/Kg na 1ª hora 
 Dose de manutenção: 1 mg/Kg/h até a ligadura do cordão 
 Cesárea (geralmente é programada): Iniciar 3 horas antes da cesárea eletiva a dose de ataque e manter 
até o clampeamento do cordão 
3.5. PUERPÉRIO 
 Manter no alojamento conjunto 
 Suspender a lactação: Cabergolina 0,5mg cada cp: 2 cps (dose única) logo após o nascimento 
 Enfaixar as mamas 
 Manter ou não a TARV no puerpério (depende do infectologista) 
 Consultar infectologia 
4. TOXOPLASMOSE 
 Agente etiológico: Toxoplasma Gondii 
 Transmissão: 
 Ingestão ou inalação de oocistos (fezes de gato) 
 Ingestão de cistos teciduais (carne contaminada) 
 Congênita 
 Quadro clínico: 
 Adenopatia cervical, febre, linfocitose 
 Congênita (primo infecção no 2º e 3º trimestre): 
 Tétrade de Sabin: PRECISA SABER!!! 
 Calcificações cerebrais 
 Corioretinite 
 Hidrocefalia 
 Retardo mental ou perturbações neurológicas 
 Recorrência de toxoplasmose: Só acomete o feto caso a mãe seja imunodeprimida (portadoras de HIV – o 
feto pode ser acometido mesmo que ela já tenha tido toxoplasmose previamente e seja “imunizada”) 
 Toxoplasmose adquirida no início da gravidez: O contagio fetal é menos frequente, porém, com lesões 
mais graves para o concepto. 
 Toxoplasmose adquirida mais tardiamente na gravidez: Há maior risco de transmissão para o feto, porém, 
com lesões menos graves para o concepto 
Maria Beatriz Machado 
 Testes sorológicos: 
 Imunofluorescência indireta: IgG* e IgM** 
 Avidez da IgG: 
 Se < 30%: Infecção há menos de 3 meses 
 Se > 60%: Infecção há mais de 3 meses 
 Entre 30 - 60%: É inconclusiva 
 OBS: IgG persiste positiva por toda a vida 
 OBS: IgM positiva 1 a 2 semanas após infecção e pode ser detectada por vários anos 
 
 Prevenção primária (IgG e IgM negativos): 
 Usar luvas no manuseio de jardins 
 Lavar frutas e verduras 
 Evitar carne e ovos mal cozidos 
 Cuidado no contato com animais 
 Gestantes HIV (+) com CD4 < 100 cels/ml: Sulfametoxazol (800 mg/dia) + trimetropim (160 mg/dia) 
 Repetir sorologia no 2º e 3º trimestres 
 Paciente imune (IgG positivo e IgM negativo): 
 Paciente com imunidade permanente, não precisa mais repetir sorologia (exceto paciente com HIV) 
 As pacientes HIV positivas DEVEM fazer sorologia nos TRÊS TRIMESTRES da gestação, porque podem 
ter recorrência da doença!  IMPORTANTE!!! 
Maria Beatriz Machado 
 Paciente com IgG +/- e IgM +: Pode ser fase aguda 
 IgM +: Repetir sorologia e teste deavidez em 15 dias: 
 Casos IgM negative ou permaneça em título menor que o anterior: 
 Com avidez alta (> 60%): Doença aguda faz mais de 12 semanas  Ficamos mais tranquilos e 
tranquilizamos a paciente. 
 Com baixa avidez (< 30%): Doença com menos de 12 semanas  Encaminhamos a paciente 
para o pré-natal de alto risco e deve ser feita a profilaxia. 
 Entre 30-60%: É duvidoso 
 Caso IgM aumente: Doença aguda atual  Encaminhamos a paciente para o pré-natal de alto risco 
e deve ser feita a profilaxia. 
 Em todos os casos de IgM positivo, até a repetição dos exames: 
 Espiramicina (Rovamicina ®): 1g (2 cp) de 8/8 horas VO continuamente  Cada comprimido possui 
500mg, então devemos dar 2 cp. 
 Investigação fetal na doença aguda: 
 US morfológico (20s): Sensibilidade de 20% 
 Amniocentese (20s): PCR do líquido amniótico 
 Coletamos líquido amniótico na amniocentese e é feito PCR nele 
 Esse exame confirma ou não se existe material genético do toxoplasma, portanto, se existe 
contaminação fetal 
 Nos casos onde temos material genético do toxoplasma, é feito o tratamento modificado 
4.1. TRATAMENTO 
 Tratamento modificado: 
 Alternando três semanas de: 
 Pirimetamina (Daraprim®): 50mg/dia 
 Sulfadiazina (Sulfadiazina®): 1,5 g 2x/dia 
 Com três semanas de: Espiramicina 3g/dia até o parto 
 Suspender esquema com 36 semanas e manter apenas a espiramicina até 15 dias antes do parto 
 Manter o ácido fólico durante qualquer fase do esquema, porque esses medicamentos inibem sua síntese, 
aumentando o risco de malformação do tubo neural. 
5. RUBÉOLA CONGÊNITA 
 Primeira consulta de pré-natal: Controle do estado de vacinação da gestante 
 Vacina: Vírus vivo atenuado  Contraindicada na gravidez 
 Se uma paciente NÃO gestante receber vacina, ela deve ficar os próximos 3 meses sem engravidar 
 A vacinação deve ser estimulada em pacientes não gestantes, para a prevenção de sua transmissibilidade 
 Se a rubéola é adquirida até o 4º mês da gravidez: Lesões fetais graves 
 Microcefalia 
 Lesões cerebrais 
 Cardiopatias 
 Se a rubéola é adquirida após o 4º mês da gravidez: Lesões menos graves  Relacionadas à surdez em 
diferentes graus 
Maria Beatriz Machado 
 A sorologia não é recomendada de rotina no pré-natal de baixo risco da OMS. 
 Porém, diversos autores orientam que a sorologia seja solicitada na primeira consulta 
 Não existe forma de prevenção efetiva ou tratamento na gravidez 
 Caso a paciente apresente clínica de virose (especialmente com artralgia, linfonodomegalia ou manchas 
róseas na pele): Realizar sorologia para investigação. 
 LEMBRAR DO “O”: 
 Olhos: Coriorretinite; catarata 
 Ouvidos: Surdez 
 Coração: Malformações congênitas 
 Microcefalia 
6. CITOMEGALOVÍRUS 
 Etiologia: Infecção causada por DNA vírus da família do Herpes vírus 
 Hospedeiro único: Homem 
 A sorologia não é rotina no pré-natal de baixo risco da OMS. 
 Não é exame de rotina no pré-natal, porque não há imunidade permanente e não tem tratamento 
 Transmissão: 
 Contato pessoa a pessoas (crianças infectadas) 
 Sexual 
 Transmissão fetal: 
 Transplacentária 
 Canal de parto 
 Amamentação 
 Transmissão vertical: 
 25% a 75% - Primo infecção materna 
 15% - Infecção recorrente 
 Prognóstico fetal: 1% dos RN apresentam infecção congênita 
 RN com infecção congênita: 90% com infecção grave e 10% normais, e 5 - 10% poderão ter 
manifestações tardias 
 Manifestações precoces: 
 50% perda auditiva 
 70% microcefalia 
 61% retardo mental 
 Manifestações tardias: 1º e 2º meses de vida 
 Retardo mental 
 Hipoacusia 
Maria Beatriz Machado 
 
7. HEPATITE 
 A doença não altera o curso da gestação 
 Nenhuma forma das hepatites virais parece ser teratogênica 
 A cesárea não é recomendada para a redução da transmissão vertical da hepatite viral 
 Aleitamento materno: Não é contra indicado 
 Hepatite E: Especialmente grave na gestação  Tipo de hepatite extremamente raro. 
7.1. HEPATITE B 
 Conjuntamente com outras hepatites virais, constitui a principal causa de icterícia na gestação 
 Vacinação: Confirmar estado vacinal de todas as pacientes na primeira consulta 
 Pacientes não vacinadas, ou com vacinação parcial: Devem ser vacinadas/complementar o esquema 
vacinal durante a gravidez 
 Agente etiológico: DNA vírus; período de incubação: 60 a 180 dias 
 Vias de transmissão: 
 Sangue e derivados 
 Sexual 
 Vertical 
 Evolução para cronicidade: 10% casos  A cronicidade está relacionada com o CA de fígado 
 Testes sorológicos: 
 É importante pedir no pré-natal: 
 HBs-Ag 
 Anti-HBs 
Maria Beatriz Machado 
 
7.1.1. TRATAMENTO 
 Sem restrições dietéticas 
 Abstinência alcoólica por pelo menos 6 meses 
 Repouso relativo durante a fase sintomática da doença com retorno gradual às atividades físicas 
 Medicamentos sintomáticos  Não existe tratamento específico para hepatite B! 
 Casos crônicos sem tratamento na gestação 
7.1.2. PROFILAXIA MATERNO E FETAL 
 Gestantes: 
 Gestantes não vacinadas ou com vacinação incompleta e exposição recente ao HBV: 
 Vacina: Iniciar ou completar esquema durante a gestação 
 Imunoglobulina (HBIG) no parto 
 Recém-nascidos de gestante com hepatite aguda ou crônica: 
 Vacina: 0,5 ml, IM: 
 1ª dose nas primeiras 12 horas de vida 
 2ª dose com 1 mês de vida 
 3ª dose no 6º mês de vida 
 Imunoglobulina (HBIG): 0,5 ml, IM, em região anatômica diferente da vacina, nas primeiras 12 horas de 
vida