Alterações do ciclo menstrual

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Ginecologia - Dra. Aracele Rafaela Pelloi Merloti
AULA 3 - ALTERAÇÕES DO CICLO MENSTRUAL
Padrões normais de sangramento:
● +- 40 ml;
● Duração de 2-7 dias;
● Periodicidade de 21 a 35 dias.
● Para um ciclo ocorrer de forma correta: preciso de
estrogênio e progesterona funcionando bem e uma
genitália com anatomia normal ⇒ Posso ter alteração
no endométrio, ovários, hipófise ou hipotálamo
Conceitos:
● Polimenorréia: Intervalos menores ou iguais a 21 dias
● Oligomenorreia: Intervalos maiores ou iguais a 35
dias
● Hipomenorreia: Diminuição do volume e/ou duração da menstruação
● Menorragia/Hipermenorreia: Volume > 80 ml ou duração > 7 dias com intervalos irregulares
● Metrorragia: Sangramento fora do período
● Menometrorragia: Sangramento anormal, irregular e prolongado, podendo ocorrer durante o
período menstrual ou fora deste.
● Sangramento intermenstrual/Spotting: Leve sangramento entre os ciclos
● Amenorreia: Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou 3 meses
AMENORRÉIA
1. Amenorreia primária
● Paciente nunca menstruou
➔ 13 anos → sem desenvolvimento sexual secundários
➔ 15 anos → com desenvolvimento sexual secundários
● Possui caracteres sexuais secundários presentes? (telarca e pubarca)
NÃO → Dosar LH e FSH
● FSH e LH aumentado: já houve maturidade do eixo hipotálamo-hipófise e ausência de resposta
do ovário → Hipogonadismo hipergonadotrófico (ovário não funciona mas as gonadotrofinas
funcionam - disgenesia gonadal) ⇒ Solicitar cariotipo: pensar em Sd. de Turner (pescoço alado,
tórax em escuro, micrognatia → na presença de Y tem que retirar a gônada)
● FSH e LH normal: pensar em obstrução do trato vaginal
● FSH e LH baixos: Ovário não está sendo estimulado → Hipogonadismo hipogonadotrófico
(ovário não funciona e gonadotrofinas também não)⇒ Causa central (hipotalâmica ou hipofisária)
→ Faço teste de GnRH
Teste de GnRH - administro GnRH
● Aumento de FSH e LH (quer dizer que tava faltando GnRH): Causa hipotalâmica (constitucional;
exercício físico; anorexia/bulimia; hiperprolactinemia; hipotireoidismo) ⇒ Síndrome de Kallmann:
ausência de neurônios hipotalâmicos que produzem GnRH, paciente também tem anosmia.
● Inalteração de FSH e LH (hipófise não está respondendo a secreção de GnRH): Causa
hipofisária ⇒ prolactinomas, Sd. de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto)
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Possui caracteres sexuais secundários??? (telarca e pubarca)
SIM: Avaliação uterovagial (Exame físico e USG)
● Alterações anatômicas:
➔ Avaliar se há hímen imperfurado (criptomenorréia)
➔ Septo transversal
➔ Hipoplasia ou agenesia de útero, colo e vagina (S.
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, ou apenas
Sd. de Rokitansky- vagina curta e sem útero,
mas ovário normal)
➔ S. de Asherman (lesão endometrial)
● Insensibilidade Androgênica
➔ XY – Síndrome de Morris (não responde a ação da testosterona ou seja, insensibilidade
androgênica)
➔ Malformações Mulleriana → XX – Síndrome de Rokitansky - atresia vaginal, anomalias
uterinas e tubárias, que podem incluir ausência ou hipoplasia
● Hermafroditismo verdadeiro:
➔ Tecido gonadal masc e fem, mosaicismo, genitália ambígua (hiperplasia adrenal congênita)
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2. Amenorreia secundária
● Ausência de menstruação por 3 ciclos ou 3 meses → Paciente menstruou e parou
● 1º passo: Excluir gestação (pedir BetaHCG), Dosar TSH e prolactina (pensando em
hipotireoidimo e hiperprolactinemia)
➔ Hipotireoidismo: diminuição de T3 e T4, que leva a um aumento da produção de TSH
pela hipófise, que por consequência, bloqueia a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico →
amenorreia
➔ Hiperprolactinemia: a prolactina em excesso também bloqueia a pulsatilidade do GnRH.
Pode ser: um prolactinoma (tumor), causa medicamentosa (metoclopramida, neurolépticos,
tricíclicos, ranitidina, ACO), gestação e hipotireodismo (por isso tem que descartar
primeiro), estresse.
● 2º passo: Teste da progesterona (AMP por 7-10 dias)
● Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída ⇒ Dar medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias:
➔ Se houver sangramento quer dizer que estava faltando progesterona → anovulação - não
está tendo formação do corpo lúteo ⇒ investigar SOP),
➔ Se não houver sangramento deve realizar teste do estrogênio
● 3º passo: Teste do Estrogênio + Progesterona – pode ser feito com estrogênio conjugado e
AMP ou pílula anticoncepcional por 21 dias
➔ Se positivo, ou seja, se sangrar, quer dizer que faltava estrogênio → exclui causa
anatômica, quer dizer que a causa é hipogonadismo
➔ Se não menstruar, pensar em causa anatômica: Sd. de Asherman, destruição do
endotélio
● 4º Passo: quando a paciente sangrou com estrogênio + progesterona → Descobrir se a causa é
ovariana ou central ⇒ Dosagem de FSH e LH (normal até 20 mUI/mL)
➔ Alto: Hipogonadismo hipergonadotrófico → Paciente tem FSH e LH, mas ovário não
produz estrogênio ⇒ Causas: Falência ovariana precoce (FOP), menopausa → Solicitar
cariótipo (causas genéticas) – Turner é o principal
➔ Baixo: Hipogonadismo hipogonadotrófico → Baixo FSH e LH, quer dizer que ovário não
está sendo estimulado, pensar em causa central (hipófise ou hipotálamo)
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● 5º passo: Teste do GnRH ⇒ diferenciar causa hipofisária ou hipotalâmica (Não dosa GnRH pq é
secretado de forma pulsátil, então cada dosagem vai dar um valor diferente). Então administra-se
GnRH:
➔ Aumento de FSH e LH (quer dizer que tava faltando GnRH): Causa hipotalâmica
➔ Inalteração de FSH e LH (hipófise não está respondendo a secreção de GnRH): Causa
hipofisária
Síndrome dos
Ovários Policísticos
● Disfunção
hormonal que cursa com
anovulação crônica hiperandrogênica
● Principal causa de hirsutismo nas mulheres, associada com resistência insulínica
● Risco de DM, doença cardiovascular, infertilidade, abortamento e CA endométrio
Fisiopatologia
● A resistência insulínica (hiperinsulinemia - pode ocorrer pela obesidade) leva a diminuição da
SHBG (transportador de hormônio sexual - inativa a testosterona ) → aumento do estrogênio e
do androgênio livres ⇒ hiperandrogenismo e anovulação (por aumento do estrogênio ocorre
diminuição de FSH e não ocorre desenvolvimento dos folículos)
● As células da teca (folículo) sofre influência do LH, convertendo colesterol em androgênio
(androstenediona e testosterona), que passam por difusão para a cél da granulosa, que sofre
influência do FSH, que produz aromatase, que converte os androgênios em estrogênios (estradiol*
e estrona) → Uma das características de paciente com SOP é a obesidade, oq fazem produzir
mais estrona que pacientes com peso adequado (os androgênios que não passam para a
granulosa, são convertidos em estrona pelo tecido adiposo)
● Paciente tem uma diminuição da produção hipofisária de FSH (pelo feedback negativo do
estrogênio com FSH) e aumento do LH (feedback positivo) → Converte mais colesterol em
androgênios → Aumento de androstenediona e testosterona → transformado em estrona na
periferia, aumentando mais ainda o ciclo vicioso
● Os folículos crescem de uma forma muito débil (baixo FSH) e não conseguem produzir
estradiol, para fazer o pico de LH e a ovulação → pacientes anovulatórios (Não tem a fase
secretora do ciclo menstrual). Paciente nunca produz progesterona (produzida pelo corpo lúteo);
Só produz estrogênio às custas de estrona. Os folículos crescem, mas não ovulam, ficam
enclausurados na periferia do ovário ⇒ O endométrio fica sendo estimuladoa proliferar pela
estrona → maior chance de desenvolver hiperplasia e câncer de endométrio
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Clínica
● Amenorréia e/ou menstruações
infrequentes
● Hiperandrogenismo: Hirsutismo (pelo
grosso); Acne; Alopecia androgênica
● Obesidade (60-70%)
● Infertilidade
● Acantose nigricans (hiperinsulinemia)
Diagnóstico
● Critérios de Rotterdam (precisa de 2 de 3 critérios)
➔ Menstruações infrequentes/amenorreia
➔ Hiperandrogenismo [clínico ou laboratorial (pacientes depiladas pedir dosagem de
testosterona]
➔ USG transvaginal com ovários de aspecto multicístico (20 ou mais folículos medindo entre
2 e 9mm de diâmetro ou volume ovariano total > 10 cm²)
*Obs: Se tiver 2 critérios, mesmo com USG normal, a paciente tem SOP
Diagnóstico diferencial - excluir outras causas antes de dar diagnóstico de SOP
● Hiperplasia adrenal congênita – solicitar 17-OH-progesterona
● Síndrome de Cushing – solicitar cortisol
● Tumor produtor de androgênio – Solicitar Testosterona total, DHEA e S-DHEA
● Hipotireoidismo e hiperprolactinemia (causas de amenorréia) – Solicitar TSH e prolactina
Tratamento
● Mudança no estilo de vida: Dieta e exercício físico
● Quer engravidar??
➔ NÃO: Progesterona - ciproterona (drospirenona - hoje se usa esse); Anticoncepcional oral
combinado (ACO); DIUs hormonais
➔ SIM: Indução da ovulação: Citrato de clomifeno; Inibidores de aromatase (1ª opção)
(letrozol), se necessário metformina para diminuir resistência insulínica.
● Tratar o hiperandrogenismo → Anticoncepcional oral; Espironolactona (diurético que tem como
efeito adverso aumentar o catabolismo dos androgênios); Finasterida (tratamento da alopecia). O
estrogênio da pílula anticoncepcional tem efeito aumentando os SHBG, melhorando o
hiperandrogenismo