DISPNEIA

Prévia do material em texto

Dispneia
INTRODUÇÃO 
É descrita como uma percepção da respiração difícil, que não pode ser ignorada, acompanhada pela sensação de falta de ar ou de não ser capaz de respirar rápida ou profundamente o suficiente. A respiração parece incompatível com o esforço físico realizado, podendo ser descrita de forma muito variável e singular entre os indivíduos – daí o registro da correlação da queixa com o nível de esforço físico é fundamental. A dispneia resulta de interações complexas de sinais do sistema nervoso autonômico (SNA), do córtex motor e de receptores periféricos nas vias aéreas, nos pulmões e na parede torácica. Sendo assim, anormalidades no centro de controle, na musculatura respiratória ou nas trocas gasosas (níveis de PO2 e PCO2) podem levar à sensação de dispneia. Como os indivíduos têm algum controle sobre a respiração, sensações provenientes dos movimentos respiratórios podem afetar o ritmo e o padrão respiratórios e seu desempenho funcional. Há ainda interações entre fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, produzindo respostas tanto fisiológicas como comportamentais.1
É uma queixa presente em até 25% dos pacientes que procuram assistência em atenção primária, apresentando-se tanto de forma aguda, com início súbito ou intensificação de dispneia crônica (> 30 dias), como de forma insidiosa, com progressão gradual dos sintomas limitando as atividades físicas do cotidiano.
A dispneia é a principal causa de procura por atendimento médico em portadores de DPOC e asma, sendo também a maior causa de incapacidade e sofrimento relacionados a essas doenças. É um importante fator de avaliação da qualidade de vida e da efetividade do tratamento na IC.
Um elenco significativo de doenças pode provocar dispneia, sendo comum a presença de mais de uma etiologia. As principais causas são respiratórias e cardíacas; mas outros fatores, como obesidade e/ou falta de condicionamento físico, psicogênicas e miscelâneas/causas diversas, devem ser considerados.
Problemas do aparelho respiratório respondem por até 50% das causas de dispneia, sendo a asma, a DPOC e as pneumonias as mais comuns m elenco significativo de doenças pode provocar dispneia, sendo comum a presença de mais de uma etiologia. As principais causas são respiratórias e cardíacas; mas outros fatores, como obesidade e/ou falta de condicionamento físico, psicogênicas e miscelâneas/causas diversas, devem ser considerados. Problemas do aparelho respiratório respondem por até 50% das causas de dispneia, sendo a asma, a DPOC e as pneumonias as mais comuns. As doenças cardíacas são responsáveis por 30% dos casos, sendo a IC a doença cardíaca mais comumente associada à dispneia atendida pelo médico de família. DPOC e IC coexistem em um quarto dos pacientes.
A TEP e o infarto agudo do miocárdio (IAM) estão entre as causas respiratórias e cardíacas de dispneia normalmente assistidas em serviços de urgência, mas que devem sempre serem lembradas em virtude de sua alta prevalência e potencial letalidade. A TEP é a principal complicação pulmonar aguda e prevenível em pacientes hospitalizados, porém cerca de 70% dos casos de tromboembolia venosa (TEV) (abrangendo TEP e trombose venosa profunda [TVP]) são diagnosticados em nível ambulatorial, tendo como fator de risco, em 60% destes pacientes, uma hospitalização durante os 3 meses antecedentes por doenças clínicas ou cirúrgicas.
Também é frequente na APS o atendimento a pessoas com obesidade e/ou falta de condicionamento físico queixando-se de dispneia, já que dois terços dos obesos se queixam desse problema em algum momento. As causas psicogênicas, como a síndrome da hiperventilação, são muito frequentes e estão associadas a quadros de ansiedade, depressão e síndrome do pânico.
O refluxo gastresofágico (RGE) pode ocasionar dispneia e tosse, em geral por broncoaspiração, especialmente em crianças, mas também em idosos com doenças degenerativas ou neuromusculares. Dispneia pode ocorrer em até 70% das gestações, especialmente entre o 2o e o 3o trimestres, mas não é incomum o subdiagnóstico e o manejo inadequado de condições como asma, pneumoniae TEP durante a gravidez e puerpério. Portanto, é importante obter história e exame físico completos. Outras causas menos frequentes são: anemia, disfunção tireoidiana (hiper ou hipotireoidismo), acidose metabólica, doenças neuromusculares e miopatias primárias, como polimiosite.
DISPNEIA AGUDA
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Na avaliação inicial da pessoa com dispneia, é necessário primeiramente afastar um quadro clínico de instabilidade. Os adultos que chegam a uma unidade de saúde com dispneia geralmente se queixam de falta de ar, sensação de respiração incompleta ou difícil, percepção da respiração ou cansaço. O acolhimento ao indivíduo deve incluir uma escuta atenta à queixa, sem minimizar ou duvidar de sua veracidade, e, ao mesmo tempo, funcionar como triagem, determinando o grau de urgência para o atendimento pelas características quanto à duração da dispneia (aguda ou crônica) e à gravidade do sintoma.
Na dispneia aguda, a anamnese sucinta, o exame físico direcionado e as condutas terapêuticas são geralmente realizados de forma simultânea. Pacientes dispneicos instáveis normalmente se apresentam com um ou mais dos sinais de alerta para insuficiência respiratória aguda (IRpA) ou falência respiratória, necessitando transferência rápida para uma unidade de atendimento emergencial. Os sinais citados a seguir devem ser imediatamente reconhecidos pelo exame clínico inicial:
· Hipotensão arterial (pressão arterial sistólica [PAS] ≤ 100 mmHg e/ou pressão arterial diastólica [PAD] ≤ 60 mmHg).
· Alteração ou rebaixamento do nível de consciência (paciente combativo, torporoso, obnubilado ou comatoso).
· Hipoxemia (saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio [SpO2]< 92% medida por oximetria de pulso, caso disponível).
· Arritmia instável (pulso radial com frequência < 60 bpm ou > 150 bpm associada à hipotensão arterial; PAS ≤ 100 mmHg e/ou PAD ≤ 60 mmHg), alteração do nível de consciência ou com eletrocardiograma (ECG) – se disponível – mostrando arritmias como fibrilação atrial (FA), flutter atrial, taquicardia ventricular sustentada, bloqueios de 2o e 3o graus).
· Estridor ou cornagem (ruído inspiratório contínuo) com sinais de esforço respiratório (tiragem intercostal e/ou supraclavicular) sem movimento de ar sugere obstrução alta das vias aéreas.
· Desvio lateral da traqueia de instalação aguda sugere pneumotórax hipertensivo (se associado à ausência de murmúrio vesicular do lado contralateral ao desvio e hipotensão arterial).
· Frequência respiratória (FR) ≥ 40 incursões por minuto, tiragem, cianose central (lábios, nariz) e hipoxemia.
TRATAMENTO
O tratamento varia de acordo com a doença de base, e exames subsidiários simples, como SpO2 pela oximetria de pulso, eletrocardiografia e radiografia torácica, auxiliam na determinação de hipóteses diagnósticas iniciais. Como nem sempre esses exames estão disponíveis para acesso rápido na APS, medidas de suporte são utilizadas, ofertando maior quantidade de oxigênio e diminuindo o trabalho respiratório até que a pessoa possa ser referenciada a uma unidade de emergência.
O tratamento inicial, descrito a seguir, deve ser aplicado para todo caso agudo:
· Posicionar o paciente na maca, de preferência com a cabeceira elevada a > 45°, ou sentado, com as pernas pendentes.
· Administrar oxigênio via cânula nasal (2-L/mino), máscara de Venturi (fração inspirada de oxigênio 30-60%) ou máscara não reinalante para obter uma SpO2 ≥ 94%.
· Se houver sinais de IRpA ou falência respiratória, chamar imediatamente o transporte para unidade de emergência e considerar intubação orotraqueal, conforme as recomendações do suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC)5 por profissionais treinados.
· Obter acesso venoso periférico.
· Iniciar administração de líquidos cristaloides intravenosos (IV), quando houver hipotensão associada, em quantidades de 250 a 500 mL, observando periodicamente a resposta da pressão arterial (PA), exceto nasuspeita de edema agudo pulmonar (EAP).
· Administrar nebulização simples ou mista com broncodilatadores na suspeita de DPOC ou asma. Repetir em intervalos de até 10 minutos, por três vezes, durante 30 a 60 minutos, e, se não houver melhora, referenciar o paciente para uma unidade de emergência:
· - beta-2-adrenérgicos de curta ação: salbutamol (albuterol, 3-10 gotas) ou fenoterol (3-10 gotas).
· - Anticolinérgico de curta duração: brometo de ipratrópio (10-40 gotas).
· Administrar furosemida (20-40 mg) intravenosa (ou intramuscular) na suspeita de EAP. Avaliar resposta com diurese.
· Se a pessoa com dispneia demonstra sinais de obstrução das vias aéreas superiores com esforço respiratório, sem movimento de ar e estridor, e há história de aspiração de corpo estranho, manobra de Heimlich pode ser tentada.
· Toracocentese imediata descompressiva deve ser realizada na suspeita de pneumotórax hipertensivo (com agulha no segundo espaço intercostal, linha medioclavicular) enquanto se encaminha o indivíduo para uma unidade de emergência.
Para os portadores de dispneia aguda que não são referenciados para o serviço de emergência, após estabilização ou resolução do quadro agudo, será necessária uma investigação minuciosa buscando sua causa, já que o tratamento ambulatorial deve ser instituído de acordo com o diagnóstico de base.
Para pacientes com suspeita de pneumonia como causa da dispneia aguda, sugere-se avaliar a gravidade por escores com base em dados clínicos, como o escore CRB-65. Um ponto é dado para cada item presente: C significa novo episódio de confusão mental, R para FR ≥ 30/minuto, B para PAS< 90 mmHg ou PAD≤60 mmHg, e 65 para idade ≥ 65. 
Aqueles com escore 0 podem ser tratados ambulatoriamente; aqueles com escore 1 devem ser hospitalizados caso apresentem comorbidades clínicas ou hipoxemia; aqueles com escore 2 ou mais devem ter indicação de internação, pois têm maior potencial de complicações e mortalidade.
DISPNEIA CRÔNICA
Após um quadro agudo ou história de dispneia crônica, é necessária a investigação minuciosa das possíveis causas, muitas delas podendo ter seu primeiro diagnóstico realizado na APS, demandando pouco ou nenhum exame complementar. Isso é importante, pois algumas doenças crônicas podem ter sua evolução interrompida ou minimizada com a abordagem adequada, significando preservação da autonomia de muitos indivíduos.
ANAMNESE 
Na investigação da dispneia crônica, a história clínica é fundamental, podendo sugerir o diagnóstico em mais de 60% dos casos, quando consideradas as principais causas.8 Entre as causas respiratórias, a presença de dispneia crônica em indivíduos com história de tabagismo, maiores de 40 anos e com tosse produtiva é característica de DPOC.9 Câncer de pulmão pode levar à dispneia, porém, em geral, como uma manifestação mais tardia associada a sintomas como tosse, hemoptise ou dor torácica. A asma é mais comum em adultos jovens, mas pode se manifestar em qualquer idade. Eles geralmente têm história de visitas na infância ou mais recentes a unidades de emergência, cursando com episódios de dispneia que melhoram com uso de broncodilatador. História de febre pode sugerir quadro de pneumonia, mas é importante ressaltar que infecções de vias aéreas estão associadas a quadros de exacerbação de DPOC e piora da dispneia em aproximadamente 80% dos casos descritos.9 Questionar sobre a ocupação profissional, buscando informações sobre exposição a inalantes, é indispensável na avaliação.
Nas causas cardíacas, é frequente o relato de comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), obesidade, arritmias, doença arterial coronariana (DAC) ou valvopatias. É mais comum a presença de IC em indivíduos > 50 anos; no entanto, dependendo da causa, é possível encontrar em pessoas de qualquer idade.
A ausência de evolução progressiva, de comorbidades ou de fatores associados sugere falta de condicionamento físico, sendo causa comum de dispneia aos esforços.
As causas psicogênicas geralmente se apresentam como episódios súbitos, associados a quadros de ansiedade, pânico ou depressão, em indivíduos sem causas orgânicas evidentes. As causas psicogênicas geram sofrimento e perda de autonomia, devendo receber a mesma atenção que as demais causas.
MENSURAÇÃO
Mensurar o grau de dispneia é fundamental para avaliar sua evolução e monitoramento. Existem escalas para medir mais objetivamente a dispneia crônica, sendo os pontos fundamentados no tipo e na quantidade de esforço requerido para o desencadeamento do sintoma. Um exemplo de escala amplamente utilizada é a Medical Research Council modificada mostrada no Quadro 148.2.9 No caso de IC, a gradação da dispneia pela classificação da New York Heart Association, mostrada no Quadro 148.3, auxilia inclusive no início e no escalonamento do tratamento medicamentoso do paciente, buscando melhorar a sua classe funcional.
EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser direcionado pelos achados da anamnese, buscando confirmar ou excluir as suspeitas diagnósticas, propiciando uma avaliação da intensidade da dispneia e a necessidade de medidas terapêuticas no momento.
Deve-se observar, principalmente:
· Na avaliação do estado geral, verificar peso e altura (sinais de emagrecimento ou obesidade), coloração das mucosas (anemia), bem como se o paciente se encontra eupneico durante a consulta ou apresenta sinais de desconforto agudo, como dispneia em repouso, pontos de ancoragem, fala entrecortada, batimento das asas do nariz, tiragem intercostal e respiração ruidosa ou cornagem.
· No segmento cefálico e pescoço, observar alterações fixas do posicionamento do pescoço por alterações da caixa torácica, como na cifose pronunciada ou em deslocamento da traqueia em pacientes com alterações mais importantes dos pulmões, como neoplasias. A palpação da tireoide deve ser realizada caso haja suspeita de condições envolvendo a glândula (hiper ou hipotireoidismo), notar presença de adenopatia em cadeias cervicais, que podem estar deslocando-a.
· No exame do aparelho respiratório, devem-se observar, além da FR, sinais de desconforto. À inspeção, alteração da conformação da caixa torácica, como aumento do diâmetro anteroposterior, é sugestiva de DPOC. Diminuição do frêmito toracovocal (FTV), difusamente (DPOC), ou ausência dele (DP) pode ser observada. Assim como a avaliação do FTV, a ausculta pode demonstrar diminuição ou ausência de murmúrio em pneumotórax moderado, hiperinsuflação por doenças obstrutivas, DP ou atelectasias. Roncos e sibilos podem ser encontrados na DPOC, na asma e na IC. Estertores crepitantes localizados sugerem pneumonia, mas, nas bases de ambos os hemitóraces, podem ser sugestivos de congestão pulmonar por IC, se particularmente bolhosos ou DPI, se secos como som de velcro. Particularmente nos idosos, a ausculta respiratória é mais difícil de ser realizada, pois eles nem sempre conseguem realizar inspirações profundas. Nesses casos, a presença de crepitações nas bases pulmonares, especialmente quando desaparecem após a tosse, não tem grande significado clínico.
· No exame cardiovascular, deve-se buscar a presença de turgescência de jugular a 45° (IC ou hipertensão pulmonar). Na inspeção e na palpação, deve-se observar a atividade do precórdio, direcionando o diagnóstico para causas cardíacas. A palpação também pode indicar a presença de frêmitos ou bulhas palpáveis. Desvio do ictus cordis sugere cardiomegalia relacionada à IC e outras cardiopatias que cursam com dispneia. A ausculta deve ser minuciosa, buscando bulhas arrítmicas (sugerindo FA) e disfunção miocárdica pela presença de bulhas extranumerárias (B3 e/ou B4) e sinais de valvopatias (sopros, estalidos).
· A avaliação de extremidades é importante tanto para presença de edema, cianose, unhas em vidro de relógio ou baqueteamento digital quanto na pesquisa de sinais de insuficiência vascular periférica. Edema frio, compressível em MMII ou em região sacral para pacientes acamados, sugere IC. Edema inflamatório, muitas vezes assimétrico, sugere TVP, que pode causar dispneiapor TEP.
Na ausência de achados alterados no exame físico, a suspeita de dispneia psicogênica ou de dispneia causada por falta de condicionamento físico torna-se mais provável. No entanto, exames complementares podem ser necessários para afastar o risco de doenças que podem evoluir com maior gravidade.
EXAMES COMPLEMENTARES
A solicitação de exames complementares deve ser direcionada para a investigação das principais suspeitas, baseadas nas informações da anamnese e do exame físico, obedecendo a graus de complexidade crescente. Como forma de orientar a investigação, a sequência abaixo é sugerida:8
· A radiografia torácica, realizada em duas incidências (posteroanterior e perfil lateral) é exame não invasivo, barato e facilmente acessível. Nos quadros agudos, achados radiográficos, como pneumotórax, DP, congestão pulmonar, atelectasias e consolidações, são fundamentais para subsidiar a suspeita clínica. Nos quadros de dispneia crônica, achados “positivos” podem levar a diagnóstico em até 75% dos casos..As principais indicações para realização de uma radiografia torácica são: idade ≥ 40 anos, alterações do exame físico do tórax (p. ex., diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão, sugerindo a presença de DP), hemoptise, comorbidades clínicas, como IC, DAC e DM, e suspeita de pneumonia.
· Se a principal suspeita é de causa respiratória, na ausência de alterações na radiografia torácica, o próximo passo é realizar testes de função pulmonar. A espirometria com prova farmacodinâmica (com avaliação da resposta a beta-2-agonista) ajudará a diferenciar asma, confirmar DPOC (distúrbio ventilatório obstrutivo geralmente sem resposta significativa ao broncodilatador) e investigar outras causas, como doenças do parênquima pulmonar (DPI com padrão restritivo). Na suspeita de asma e ausência de distúrbio ventilatório obstrutivo do fluxo aéreo na crise, é recomendado referenciamento para ambulatório especializado de pneumologia, onde pode ser indicado teste de broncoprovocação.
· O ECG deve ser sempre obtido, pois, assim como a radiografia torácica, é não invasivo, tem baixo custo e pode ajudar a elucidar causas cardíacas variadas (p. ex., FA, indícios de DAC pela presença de ondas Q sugestivas de IAM no passado, ou sinais atuais de isquemia, sobrecarga de câmaras cardíacas compatíveis com HAS, IC ou hipertensão pulmonar).
· O hemograma pode colaborar com outros diagnósticos, como naqueles pacientes com evidências clínicas de anemia, cor pulmonale apresentando policitemia (hematócrito ≥ 55%) ou suspeita de infecção respiratória (p. ex.,bronquite aguda ou pneumonia). A função tireoidiana deve ser solicitada se existe suspeita de que tireoidopatia está envolvida na dispneia. A dosagem do peptídeo natriurético tipo B (BNP), quando disponível, auxilia no diagnóstico de causa cardíaca.
· Um ECG de estresse ou com exercício (teste ergométrico) pode ser solicitado caso haja suspeita de DAC ou em pessoas com fatores de risco cardiovasculares e com os demais exames normais.
· O ecocardiograma é um exame não invasivo e muito útil para dar embasamento às suspeitas de doenças cardiorrespiratórias como causas de dispneia. Deve ser solicitado na suspeita de doenças do pericárdio, arritmias, valvopatias, IC, seja ela sistólica, com redução da fração de ejeção, ou por disfunção diastólica, com preservação da fração de ejeção, mas elevação das pressões cardíacas de enchimento. Doenças pulmonares também podem causar sobrecarga cardíaca direita, como na DPOC, na fibrose pulmonar e na TEP, causando sinais ecocardiográficos, como insuficiência tricúspide e elevação da pressão sistólica da artéria pulmonar.
· A tomografia computadorizada do tórax pode demonstrar alterações não evidentes na radiografia torácica, podendo ser utilizada para sua complementação ou em caso da radiografia não apresentar alterações que justifiquem a queixa e os achados clínicos. No entanto, considerando-se o custo, a disponibilidade de acesso e a exposição à radiação, os exames anteriores devem ser realizados inicialmente.
TRATAMENTO
O tratamento da dispneia crônica deve ser direcionado para a causa de base, ressaltando a importância da adesão às medidas prescritas, revisando a técnica do uso de medicações inalatórias (se for o caso), buscando, assim, a redução da frequência de exacerbações e, consequentemente, levando à melhora da classe funcional por meio do acompanhamento das escalas de mensuração disponíveis, citadas.