SCA - II CONGRESSO NACIONAL DE CARDIOLOGIA

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CASO CLÍNICO
Paciente masculino, 60 anos, hipertenso, diabético e
dislipidêmico. Chega à sala de emergência com quadro
de dor torácica típica há 1 hora.
Exame físico:
Geral: REG, AAA, fácies de dor, sudoreico, taquipneico.
ACV: RCR em 2T BNF sem sopros
TEC: 3s
AP: MVU sem RA
SAT 98%
FC do paciente = 300/número de quadradinhos entre o
intervalo RR = 100bpm
QRS do paciente - estreito
Ritmo do paciente -
Presença e morfologia da onda P -> tem uma onda P
precedendo cada complexo QRS e tem a mesma
morfologia, sendo positiva em AVF, D3 e D2. É negativa
em AVR, ou seja, essa onda P é sinusal.
PACIENTE COM TAQUICARDIA SINUSAL
QRS estreito ou largo?
- Estreito → taquicardia supraventricular
- Largo → taquicardia ventricular
Ritmo regular ou irregular?
Existe um mesmo intervalo entre QRS é regular
Qual a conduta mais correta nesse momento?
R: Observação, seriar ECG e troponina US.
Paciente manteve quadro de dor torácica, sendo
realizado novo ECG e dosado troponina US.
PA MSD: 80x70 mmHg
FC: 120 bpm
Exame físico:
Geral: REG, AAA, fácies de dor, taquipneico, sudoreico e
extremidades frias.
ACV: RCR EM 2T BNF SEM SOPROS
TEC: 5s
AP: MVU SEM RA
SAT 98%
Fizemos um NOVO ELETRO no paciente:
Supra de parede inferior (D2, D3 e AVF), tem supra em
V6 e infra D1 e AVL.
Supra de parede inferior → Artéria coronariana direita é
acometida.
Supra de D3 > supra de D2 → sinal que é coronária
direita.
Infra de D1 e AVL → sinal que é coronária direita.
Supra de D1 e AVL → sinal que é coronária circunflexa.
OBS: Sempre que você evidenciar um IAM INFERIOR
você PRECISA fazer as derivações de ventrículo direito
(V3R e V4R) e de parede dorsal (V7, V8 e V9).
Nosso caso clínico, a melhor conduta seria:
- Nitrato → Contraindicado, paciente tem PAS < 100
mmHg. É vasodilatador, vai deixar o paciente mais
hipotenso e chocado!!
- Clopidogrel → Dose de ataque é de 300 - 600mg VO
e 75mg é a dose de manutenção.
→ Se vai fazer fibrinólise → 300mg dose ataque
→ Se não vai fazer fibrinólise → 600mg dose ataque
Conduta mais adequada para o paciente → Fazer
reposição volêmica, 300 mg de AAS, 600mg de
Clopidogrel e cateterismo imediato.
→ Se fosse paciente idoso, o clopidogrel seria 75 mg.
Paciente realiza reposição volêmica e terapêutica
medicamentosa para o IAM, evoluindo com estabilidade
hemodinâmica, sendo encaminhado em seguida para o
cateterismo cardíaco com angioplastia de artéria
coronária direita com sucesso. Encaminhado a unidade
coronariana, onde segue estável e em observação.
SCA
O que é a Síndrome Coronariana Aguda?
R: Para entender sobre a SCA, é necessário entender
sobre a formação da placa aterosclerótica.
Os pacientes que desenvolvem a aterosclerose (doença
inflamatória sistêmica) acabam evoluindo com uma
disfunção endotelial que passa a entrar o colesterol ruim
(LDL), essas moléculas começam a migrar para a
camada íntima que é fagocitada por macrófagos que
torna essa placa ainda mais inflamatória. Passando a
fazer com que outras células inflamatórias passam a
infiltrar essa camada íntima (camada cheia de
colesterol). Quanto mais essa camada tiver isso, eles
acabam sofrendo apoptose, gerando MAIS inflamação.
Logo, essa placa é considerada INSTÁVEL tendo uma
capacidade de rompimento.
Quanto + células inflamatórias > chance de rompimento.
Quando a placa se rompe → material lipídico é exposto
ao sangue (esse material lipídico é trombogênico) →
passa a formar um coágulo → obstrução da passagem
de sangue no caso da SCACSST.
SCACSST → Tenho a oclusão completa do lúmen arterial
sendo visto no eletro um SUPRA ST → CATETERISMO
IMEDIATO
SCASSST → Ele é divido em 2:
1. IAMSSST → troponina elevada
2. Angina instável → troponina normal
Os dois não vão ter a oclusão completa do lúmen
arterial, por isso não tem supra st.
O que fazer quando for uma SCASSST → Estratificação
de risco! A melhor ferramenta é o escore de risco grace
Baixo risco → pode mandar o paciente pra casa e fazer
uma avaliação ambulatorial
Alto risco → pacientes que podem ser que tenham
indicação de um cateterismo de emergência.
FASES NO ECG DA OCLUSÃO CORONARIANA
Se o paciente tem dor torácica TÍPICA a CLÍNICA É
SOBERANA!! Não o mande pra casa, ele precisa ficar
internado, monitorizado, observado e seriando o eletro!!
IAMSSST
- Não tem supra
- Até ⅓ dos casos, o eletro é NORMAL e depois as
enzimas cardíacas podem vir estouradas..
- Seria eletro e seria troponina
- O ECG pode vir com infra de ST ou alterações na onda
T
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
MONABICH
MORFINA
OXIGÊNIO
NITRATO
AAS
BETA BLOQUEADOR
CLOPIDOGREL
HEPARINA
IECA/ESTATINA/ESPIRONOLACTONA
Não deixe de dar o AAS para esse paciente!!
AAS reduz mortalidade
BETA BLOQ → tem algumas contraindicações → tendem
a fazer depois de 24h porque em alguns casos ele pode
levar a choque cardiogênico.
O QUE MUDA NO IAM – VD?
R: Morfina, nitrato e betabloqueador são
CONTRAINDICADOS!
→ No IAMVD você tem que fazer VOLUME inicialmente.
- TTO inicial → reposição volêmica → dobutamina se
continuar com baixo débito cardíaco (aumenta a
contratilidade do VD).