RESUMO DMG

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DMG
qualquer grau de tolerância à glicose com suspeita de reconhecimento durante a gestação. Dentro dessa possibilidade, faz necessário diferenciar Diabetes Gestacional de Diabetes prévio, diagnosticado na gestação, de forma que:
1. Diabetes Gestacional (DMG): subtipo de hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez na gravidez em curso, detectada durante o teste de rotina gravidez (geralmente entre 24 e 28 semanas), e que não atende aos critérios de Diabetes prévio.
2. Diabetes na Gravidez (DG): menos frequente, porem mais grave definido por hiperglicemia diagnosticada previamente ou pela primeira vez durante a gravidez que atende ao critério da OMS para diabetes mellitus no estado não gestante, podendo ocorrer em qualquer período, inclusive primeiros trimestres.
Epidemiologia
A ocorrência de DMG paralelo a prevalência de intolerância à glicose, obesidade e DM2 aumentou globalmente nos últimos anos. Segundo estudos populacionais realizados nas últimas décadas, a prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma média mundial de 16,2%.
Sabe-se que, para mulheres, o principal fator de risco para o desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e de síndrome metabólica é o antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
De acordo com a FIGO- 2015, vem sendo relatada uma taxa de prevalência entre 1% e 28%, enquanto a International Diabetes Federation (IDF) estima que um em cada seis nascidos vivos (16,8%) são mulheres com algum tipo de hiperglicemia na gravidez; 16% destas devidos a DIP, enquanto a maioria (84%) está relacionada ao DMG.
As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia na gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, utilizando- se os critérios diagnósticos atualmente propostos na literatura.
Fatores de risco do diabetes gestacional
· Idade avançada,
· sobrepeso,
· obesidade,
· ganho excessivo de peso durante a gravidez,
· SOP,
· Historia de DM em parentes de 1º grau,
· mal passado obstétrico (abortamentos),
· macrossomia em gestação previa,
· DG em gestações previas,
· pre-eclampsia,
· gestação múltipla
 Fisiopatologia
A gravidez induz alterações no metabolismo materno para acomodar e nutrir o crescimento do feto no útero, mediado por secreção de hormônios e mediadores que criam resistência à insulina e modificam o metabolismo de carboidratos, lipídios e aminoácidos para garantir fornecimento adequado de nutrientes ao feto.
A resistência à insulina está relacionada aos hormônios diabetogênicos, produzidos em grande quantidade na gestação com a finalidade hiperglicêmica que favorece o feto. Dentre eles, o hormônio lactogênico placentário, o cortisol, a progesterona e o hormônio de crescimento. Esta continua a aumentar à medida que a gestação avança, notadamente por volta da 24ª semana. Quando a capacidade pancreática de secretar insulina é suplantada, advém a hiperglicemia.
Diante disso, mulheres com resistência insulínica previa (SOP, obesidade, sobrepeso, Sindrome metabólica) são mais propensas ao DGM
 Complicações
Curto Prazo
· Fetos grandes para idade gestacional e macrossômicos: mais comuns complicações, com aceleração do crescimento fetal começando precocemente em 20 – 28 semanas.
· Macrossomia aumenta o risco de cesariana, assim como desfechos neonatais adversos, como distorcias.
· Pré-eclâmpsia
· Polidramnia: sugerida pela contribuição da poliúria fetal.
· Natimorto: principalmente em gestantes com mau controle glicêmico.
· Morbidades neonatais: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalemia, hipomagnesemia, policitemia, distúrbios respiratórios e cardiomiopatias.
Longo Prazo
· Risco de desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica para a prole.
· Aumento do risco de desenvolvimento de DM2 materna.
 Rastreamento / diagnóstico 
· Na primeira visita pré-natal todas as grávidas deverão ser submetidas a uma glicemia plasmática em jejum.
· Glicemia Jejum ≥ 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de diabetes prévio diagnosticado na gestação
· Glicemia Jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG
· Glicemia Jejum < 92 mg/dl, reavaliar entre as 24 e 28 semanas
· Nova investigação nas gestantes entre 24 e 28 semanas sem diagnostico de diabetes previamente e com fatores de risco, com a realização de TOTG 75g de glicose, mantendo jejum de 8 horas e precedidos de dieta de pelo menos 150g de carboidratos durante os 3 dias prévios.
· Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl ou na 2ª hora ≥ 200 mg/dl = Diabetes prévio diagnosticado na gestação
· Glicemia de Jejum 92 – 125   OU   após 1 hora ≥ 180   OU    após 2 horas 153 – 199 = DMG
Controle glicêmico 
· Medições de glicemia em jejum e antes das principais refeições. Para usuárias de insulina, acrescenta-se as medidas de 1-2 horas após almoço e jantar.
· Alvo: Glicemia de jejum ≤ 95 mg/dl, 1 hora pós-prandial ≤ 140 mg/dl, 2 horas pos-prandial ≤ 120 mg/dl
· Glicemia de jejum e pos-prandial semanal. Dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinuria naquelas com diabetes previa, assim como fundo de olho trimestral.
Terapia nutricional
A nutrição deve ser adequada para produzir ganho ponderal dentro dos seguintes parâmetros:
· IMC prévio <18,5 Kg/m² : ganho ponderal de 12,5 – 18 Kg
· IMC prévio 18,5 – 24,9 Kg/m²: ganho ponderal de 11,5 – 16 Kg
· IMC prévio 25,0 – 29,9 Kg/m²: ganho ponderal de 7 – 11,5 Kg
· IMC prévio ≥30,0 Kg/m²: ganho ponderal de 5 – 9 Kg
Atividade física
Contraindicada se: Doença hipertensiva induzida pela gravidez sem controle, Ruptura prematura de membranas, Trabalho de parto prematuro, Sangramento uterino persistente após o segundo trimestre, Incompetência istmocervical, Restrição de crescimento intrauterino, Síndrome nefrótica, Retinopatia pré-proliferativa grave e proliferativa, Hipoglicemia sem aviso, Neuropatia periférica avançada ou disautonomia.
Insulina
· Mantidas em todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez, iniciadas em DM2 com uso prévio de hipoglicemiantes orais sem controle satisfatório com dieta e exercício físico após duas semanas.
· Seguras: Lispro, aspart (ação rápida) e NPH (Intermediaria)
· Dose inicial de 0,7– 2 Ui/Kg/dia (Menores antes do 3º trimestre)
· Proporção de 2: 1 de insulina de ação intermediária a rápida (2/3 intermediaria e 1/3 rápida, divididos em 2/3 pela manhã e 1/3 pela noite)
Acompanhamento obstétrico
· Consultas quinzenais até 30-34 semanas, semanais a partir de 34 semanas até o parto.
· USG morfológica + Cardiotocografia fetal com 26 semanas
· PBF (perfil biofísico fetal) ou USG com ILA semanalmente ou a cada 2 semanas a partir de 32 semanas
· Contagem dos movimentos fetais, 1 a 3 vezes durante o dia, por 1 hora em decúbito lateral, a partir de 28 semanas (alterado se menos de 7 movimentos por hora)
· Doppler de artérias Uterinas a partir de 26 semanas
Interrupção da gestação
· Pensar em indução a partir de 38-40 semanas (39 semanas se controle glicêmico por uso de insulina ou 40 semanas se controlada apenas com terapia não medicamentosa)
· Controle glicêmico apenas com dieta: indução com 40 semanas
· Controle glicêmico com Insulina: Indução com 38 semanas
· Bem-estar fetal comprometido: interrupção imediata
· Cesariana se peso fetal 4 – 4,5 kg
· Interrupção antes de 38 – 39 semanas: avaliação da maturidade pulmonar fetal com fosfatidilglicerol e relação lectina e esfingomielina no Líquido amniótico.
· Controle glicêmico no parto:
· Em pacientes que usam insulina:
· Dieta zero por 8 horas
· Suspender NPH
· Insulina regular conforme glicemia capilar a cada 2 horas visando mantê-la <110 mg/dL (euglicemia entre 72 – 126)
Pós-parto
Se iniciou uso de insulina somente durante a gravidez, suspender insulina e verificar glicemia 24 a 72 horas após o parto para excluir hiperglicemia em andamento
· Mulheres que têm níveis de glicemia em jejum abaixo de 126 mg / dL após o parto devem ter um TOTG 6 a 12 semanas após o parto para testar diabetes ou pré-diabetes. Devido ao risco de desenvolvimento de DM2, devem ser reavaliadas a cada 3 anos
· Se as glicemias sugerirem diabetes(glicemia de jejum ≥126 mg / dL ou glicose aleatória ≥200 mg / dL), o tratamento é necessário;
· Se fazia uso de insulina antes da gestação: voltar para a dose utilizada previamente