Doenças da Vulva

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Gustavo Moreno T19
 Doenças da Vulva:
Anatomia da vulva:
Vulva: limitada lateralmente pelo sulcos genitocrural; anteriormente pelo monte de venus e posteriormente pelo anus
Clitores
Pequenos lábios
Meato uretral
Hímen
Comissuras posteriores
Glandulares de bartholin
Alterações Benignas da Vulva:
Fatores que alteram a flora vaginal:
Tipo de sabonete – protex
DM – muda sensibilidade e aumenta prurido
Relação sexual – contato com o semen muda o pH (vaginal e vulvar).
Medicamentos – ATB
Avaliação e amplitude da alteração:
Tempo e amplitude de alteração (idosa com prurido constante → destacar CA de vulva)
Momento do ciclos menstruais, relação sexual, vestimentas (roupas apertadas), hábitos de higiene, antecedentes de neoplasias do TGI, tratamentos prévios (atrofia vaginal e vulvar por braquiterapia) e doenças sistêmicas (DM)
Exame físico da vulva:
Inspeção: avaliar configuração anatômica, trofismo (menopausa tem atrofia vulvar), alterações de forma e cor, estado da pele implantação dos pelos.
Observar: assimetria, bordas irregulares, alterações na cor, sangramento fácil e dificuldade na cicatrização – risco maior para neoplasia.
Utilização do colposcópio para visualização de lesões subclínicas
Aplicação do ácido acético 5% – grande quantidade de material proteico, observada em situações de displasia
Alterações:
Lesões clínicas:
Herpes vírus simples, molusco contagioso, cancro mole, linfogranuloma venéreo, sífilis, síndrome de Behçet, foliculite
Lesões pigmentadas:
Vitiligo, despigmentação pós-inflamatória
Lesões hiperpigmentadas:
Lentigo simples, melanose, nevos, papiloma escamoso, verrugas seborreicas, psoríase, líquen simples crônico, dermatite seborreica, líquen vermelho plano, nevo rubi, líquen escleroso
Herpes Vírus:
Causa de ulceração
Lesão primária: dura de 2 a 6 semanas
Citológico: células gigantes multinucleadas com inclusões intranucleares
(Células gigantes – multinucleadas, com inclusões)
Tipo 1 (labial) e 2 (genital)
Em gestantes com lesões ativas: cesárea**
Tratamento para herpes genital:
Aciclovir: 400mg 3x ao dia ou 200mg 5x ao dia
Fanciclovir: 250 mg 3x ao dia
Valaciclovir: 1000 mg 2x ao dia
Molusco Contagioso:
Pápulas pequenas com umbilicação central e  cor semelhante a pele
Família dos poxvirus
Pode indicar doença imunossupressora subjacente
Tratamento do molusco contagioso:
Congelação com nitrogênio líquido
Ácidos ou soluções – ácido tricloroacético
Eletrocirurgia ou curetados
Aplicações diárias de ácidos retinóico em creme ou gel, ou modificadores da resposta imune ou outras medicações tópicas antivirais
Laser
Cancro Mole:
Haemophilus ducreyi
Úlcera doloroso de borda não endurecidas e fundo sujo
Lesões podem surgir 3 a 10 dias após contato
Adenopatias inguinais e bilaterais
Tratamento do cancro mole:
Vários antibióticos são eficazes 
Podem ser usados os seguintes:
Ceftriaxona em uma única injeção no músculo
Azitromicina tomada por VO em uma única dose
Ciprofloxacino tomado por VO durante 3 dias
Eritromicina tomada por VO por 7 dias
Linfogranuloma venéreo:
Chlamydia trachomatis
Pápula ou vesícula única, pouco dolorosa que costumam evoluir para úlcera com bordas protuberantes que curam espontaneamente em poucas semanas
Maior causador de DIP**
Pouco comum
Tratamento LGV:
Doxiciclina por 14 - 21 dias
Eritromicina por 21 dias
Sulfametoxazol / trimetoprim por 21 dias
Azitromicina por 7 dias
Sífilis:
Reincidente
Primária: úlcera de bordas elevadas; indolor de fundo limpo e auto limitada (+ adenopatias inguinal homolateral)
Secundária: condiloma plano, pápulas com tendência a confluir da mesma cor da pele e costumam ser pruriginosas (+ no períneo), tende a ser palmo-plantar
Lesão terciária: goma sifilítica (lesões com borda irregular), não tratada
Incubação: 9 - 90 dias – grande latência
Tratamento: benzetacil 1200000 em cada nádega em dose única
Quando não sabe quando pegou → 1200000 em cada nádega por 3 semanas (1 dose por semana)
Síndrome de Behçet:
Caracterizada por ulcerações orais, genitais e uveíte
Lesões são precedidas por pequenas vesículas ou pápulas
Provavelmente causado por um processo auto imune subjacente, exceto as crises oculares com repetição pode causar cegueira
Semelhante ao Herpes
Foliculite:
Pápulas avermelhadas e edematosas, dolorosas que convertem-se em pústulas, geralmente após processo de depilação.
Lesões hipopigmentadas: vitiligo, despigmentação pós-inflamatória
Lesões hiperpigmentadas: lentigo simples, melanose, nevos, papiloma escamoso, verrugas seborreicas, psoríase, líquen simples crônico
Dermatite seborreica, dermatite por contato, líquen vermelho plano, nevo rubi, líquen escleroso
Infecção pelo HPV:
Muito comum
30-70% das pessoas infectadas em algum momento da vida
HPV clinicamente visível – 1%
Maioria das infecções são assintomáticas
Homem – verruga no pênis (pode cauterizar essas verrugas)
Mulher – ataca o colo de útero, se a imunidade não combater, pode virar CA de colo de útero
Subtipos 6 a 11 relacionados a lesões condilomatosas
Subtipos 16 e 18 → CA de colo do útero
Tratamento pelo HPV:
ATA 80 -90%, podofilina (não pode usar em gestantes), imiquimod, podofiox
Biópsia se a lesão não responder ao tratamento ou se a mesma é pigmentada, endurecida, fixa e/ou ulcerada
Vacinação (mesmo se a mulher já tiver tido relação)
Neoplasia de Vulva:  ***
Tumores primários de vulva são incomuns
Lesões solitárias na paciente pós-menopáusica frequentemente associadas a doenças vulvares crônicas
Idade média das pacientes é de 65 anos – alterações crônicas (prurido vulvar, alteração na pele e vulva)
Epidemiologia:
4-5% das neoplasias malignas do trato genital feminino
Incidência: 1 a 2 casos / 100.000 por anos
Mulheres com baixo nível sócio econômico
A lesão invasora incide em mulheres a partir da sexta década de vida – 90% idade acima dos 50 anos**
Fatores etiológicos:
Principal: infecção pelo HPV
Doenças crônicas: DM, hipertensão, obesidade, imunossupressão
DSTs / infecções: doenças granulomatosa, sífilis, herpes vírus simples, HPV
Dermatoses vulvares: líquen escleroso**, hiperplasia de células escamosas
Outros: tabagismo, múltiplos parceiros sexuais
	Obs Med cel – Líquen escleroso → manchas hipocrômicas na vulva da paciente, maioria dos casos ocorre em mulheres pós-menopáusicas.**
Tipos histológicos:
Carcinoma de células escamosas ou epidermóide é o mais frequente – 80 a 90% dos casos – são células superficiais da vulva
As formas basalóide ou verruciforme são as apresentações mais comuns de CA invasor de vulva escamoso
Fatores de risco: aumento do número de parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual, tabagismo e HPV
Melanoma é o segundo mais frequente – 5 a 10% dos casos
Outros tumores são raros
Metástases podem ocorrer para órgãos adjacentes como reto, vagina, colo uterino e bexiga.
Obs – metástase para linfonodos intrapélvicos são mais frequente no  clitóris*
Apresentação da doença:
40% dos diagnósticos ocorrem em um estágio mais avançado da doença
Sinais e sintomas: prurido vulvar**, secreção vaginal alterada, disúria, dor localizada, sangramento ou ulceração local
Diagnóstico: inspeção, palpação e biópsia
A forma mais comum e mais fácil de ser reconhecida é a forma clássica ou bowenóide
Infecções por tipos de HPV  de alto risco tem sido associada ao desenvolvimento de lesões bowenóide
Tipo histológico:
Carcinoma epidermoide 90%***
Melanoma 5-7%**
Adenocarcinoma 2%
Sarcomas 1 a 2%
Carcinoma da glândula de Bartholin 1%
Estadiamento:**
Estádio I: tumor confinado à vulva e/ou períneo linfonodo negativo
Ia: lesões com 2 cm ou menos confinados a vulva ou períneo com invasão de estroma de 1 mm ou superficialmente invasivo / microinvasivo
Ib: lesões maiores que 2 cm ou com invasão do estroma maior que 1 mm, confinadas À vulva ou ao períneo
Estágio II: tumor com extensão para estruturas perineais (1/3 inferior uretra, 1/3  inferior vagina, anus) com qualquer tamanho e linfonodos negativos.
Estágio III: tumor de qualquer tamanho com ou sem extensão para estruturas perineais (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina, Ânus), e linfonodosinguino-femorais positivos:
IIIa: 1 metástase linfonodal ( >5mm) ou 1 - 2 metástases linfonodais ( 5> mm)
IIIb: 2 ou mais metástases linfonodais ( >5mm) ou 3 ou mais metástases linfonodais ( <5mm)
IIIc: Presença de extravasamento capsular;
Estádio IVa: tumor invadindo qualquer estrutura de que se segue: 2/3  superior de uretra, 2/3  superior de vagina, mucosa vesical, mucosa retal, fixo ao osso pélvico linfonodos inguino-femorais fixas ou ulcerados
Estádio IVb: qualquer metástase À distância, incluindo linfonodos pélvicos
Tratamento: do CA de vulva**
Estádio 0 – CA in sito, NIV 3
Depende da extensão, localização, número de lesões e idade da paciente – individualizar
Ressecção ampla das lesões / Vulvectomia simples / Vulvectomia superficial / Vaporização com laser de CO2
Melanoma in situ e doença de Paget: ressecção com margem adequada. 
Tumores IA:
Sem linfadenectomia inguinofemoral ou outros tratamentos
Excisão local ampla com uma margem de 1 cm de tecido normal
Tumores IB e II:
Vulvectomia radical + linfadenectomia inguinofemoral bilateral
Tumores III e IV A:
Radioterapia isolada ou em combinação com a quimioterapia e cirurgia são as opções terapêuticas