Doenças da Vulva

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Doenças da Vulva:
Anamnese + exame físico dirigido
Prurido: presente em todas as queixas, maior associação com doenças sistêmicas, como DM e obesidade
Candidíase: Candida albicans, leucorreia branca, hifas presentes no exame a fresco
Variação de células epiteliais: aumenta o potencial de malignidade
Câncer
Líquen simples crônico: epitelial em toda sua extensão, não apenas na vulva
Coloração: placas de aparecimento súbito, brancas, vermelhas, azuis
Tumor geralmente indica cisto
Ulceração tem maior relação com DSTs (evolução, especialmente da sífilis, em que aparecem áreas de granuloma e cancro duro), trauma (candidíase intensa)
Distrofia: ocorre no líquen, acompanhada de hiperplasia e também na menopausa, devido ao hipoestrogenismo, acompanhada de perda de pelos e de queixas de dispareunia
Patologias vulvares:
Vasculares: varizes (em MI, em gestantes, provocando dor e queimação, rompem em trabalho de parto traumático), hemangiomas e hematoma
Doenças sistêmicas: lúpus, obesidade e DM (caracterizada pela presença de acantose nigrigans: hiperpigmentação de dobras), doença de Belçet (úlceras, indicando especialmente doenças ovulares)
Infecções
Distúrbios epiteliais: líquen, hiperplasia escamosa, dermatose
Melanoma não é tão frequente nessa região
Doenças de pele podem atingir a região por trofismo
Glândulas podem ter seus ductos obstruídos, ocasionando abcessos
Dermatite de Contato:
Não é comum na região, sendo a maioria ali originada por alergia
É um quadro agudo, relacionado ao uso de algo diferente, produtos eróticos e piercings
Há prurido intenso e difuso, edema local e possível retenção urinária, mas a maioria dos demais sintomas são inespecíficos
O tratamento é feito com o uso de corticoide tópico
Obesidade:
O tratamento da acantose nigrigans é meramente estético
O produto mais usado é o pipeline para o combate a obesidade
As dobras são mais suscetíveis a fungos, sudorese e umidade, especialmente entre o períneo e a raiz da coxa, ocasionando principalmente o intertrigo micótico
DM:
Aumenta a suscetibilidade a infecções fúngicas, principalmente pela variação de seu Ph vaginal
O fungo mais prevalente é a cândida
Também são mais suscetíveis a acantose nigrigans 
Furúnculo:
Provocado por estafilococos
Acomete pelos que, principalmente os depilados com cera, não exteriorizam, provocando uma foliculite
Também pode se manifestar como hidradenite ou impetigo
O tratamento consiste em drenar o abcesso, higiene e TAB
Cisto de Bartholin:
Geralmente antecede um abcesso, ocorrendo mais na fissura labial posterior
Ocorre especialmente após vaginites de repetição, que provocam metaplasia do ducto de Bartholin, obstrução e consequente acúmulo de muco
Quando há apena o cisto, ele é assintomático, não gerando nem mesmo dor
Aumenta a chance de infecção bacteriana do trato geniturinário por anaeróbios, o que provoca o abcesso = dor intensa, comprometendo o períneo e as coxas
O tratamento do abcesso é feito com sua drenagem e uso de TAB sistêmico (cefalosporina de 1ª geração: cefalexina), que reduz a chance de recorrência
O tratamento ideal é a marsupialização, que é utilizado principalmente quando há recorrência => é feita incisão de X, para everter as bordas do abcesso, fazendo-se o fechamento por 2ª intenção
A glândula de Bartholin pode ser retirada, o que pode ser difícil
Distúrbios epiteliais não neoplásicos
Distrofia vulvar:
Etiologia é desconhecida
5 – 10% podem evoluir para câncer de vulva, tendo potencial alto para malignidade
A consistência da vulva varia, podendo ser grossa ou bastante fina
Alteração da cor, ficando a vulva branca
Ocorre por estímulos, especialmente o atrito intenso
É cíclico, em que o prurido crônico aumenta o estímulo
DD é neoplasia maligna
Deve ser biopsiado
O tratamento não é especifico, sendo feito uso de corticoide para alívio do prurido
Líquen escleroso:
Atrófico, mais comum em > 65 anos
Há aglutinação dos pequenos e grandes lábios, tornando-se indiferenciados e provocando estenose do introito vaginal
As queixas principais são prurido e dispareunia
As lesões se apresentam brancas
É importante realizar biopsia para descartar câncer de vulva
O tratamento é feito com o controle do líquen e o uso de corticoide forte (o mais usado é o clotrimazol, por 3 – 4 semanas, sendo seu uso aumentado se os sintomas persistirem). Pode também ser aplicada testosterona, porém ainda não se sabe sua relação com o câncer de mama
Hiperplasia escamosa:
O epitélio fica grosseiro, apresentando lesões brancas e espessas
Ocorre mais na pós-menopausa
Pode romper, provocando úlceras e lesões furunculosas
Acomete mais os grandes lábios e o clitóris
É importante realizar a biopsia para descartar câncer de vulva, uma vez que elas se assemelham
O tratamento é o uso de corticoide por 3 – 6 semanas
O prurido crônico pode provocar vulvite crônica
NIV: neoplasia intraepitelial vulvar:
Pré-maligna, especialmente em jovens
Na fase pré-invasora não se consegue rastrear através de exame vulvar, apenas por inspeção
Há variação da coloração, sendo então importante fazer a biopsia e PCR
NIV não-escamosa: doença de Paget, melanoma in situ
	Doença de Paget:
Especialmente na pós-menopausa
A principal queixa é o prurido
Pode haver úlcera
Eczematoide se houver descamação de pápulas e formação de crosta 
Pode ser confundido com o líquen e hiperplasia, sendo assim importante fazer biopsia
O tratamento é a vulvectomia total
NIV escamosa: HPV
Presença de condiloma, sugerindo infecção por HPV e demonstrando lesão macroscópica => é precedida pela NIV
Pode atingir a vulva, boca e ânus
Na antiga classificação correspondida ao NIV I
O tratamento é a destruição da lesão, sendo feita por aplicação de ácido cloroacético (doloroso), podofilina, bisturi de alta frequência e imiquimode (caro, muita reação alérgica)
O tratamento cirúrgico é feito se a queixa é muito intensa
NIV II e III:
HPV provoca pequenas verrugas, que confluem, sendo rasas e maiores
Quando identificadas, deve ser feita biopsia
O tratamento é sua ressecção cirúrgica com margem
Grande chance de recorrência e evolução para câncer, especialmente e imunossuprimidas 
Maior morbidade de multifocal, já que deforma a região vulvar
O tratamento também pode ser feito com laser, mas prejudica a retirada com margem adequada e acaba destruindo a amostra que deve ser encaminhada para o anatomopatológico
NIV diferenciado:
2 – 10% dos casos
Maioria ocorre na pós-menopausa
Semelhante ao líquen escleroso e a hiperplasia
Alta chance de se tornar carcinoma invasivo
Diagnóstico é feito por vulvoscopia por colposcopia, sendo necessária múltiplas biopsias se houver múltiplas lesões 
O tratamento é a vulvectomia, feita com laser, bisturi de alta frequência e imiquimod (para NIV II e especialmente I) 
Câncer de Vulva:
Mais comum em mulheres com > 60 anos que já tiveram líquen ou hiperplasia de vulva
90% das células escamosas estão acometidas pelo HPV
Os mais comuns são o adenocarcinoma e o melanoma
Pode ocorrer em pacientes jovens, principalmente as imunossuprimidas
As queixas são de prurido, sangramento e, muitas vezes, já são encontradas úlceras
As lesões invasivas são grandes, atingindo tecidos profundos
Pode ser feito o teste de azul de Collins, em que um liquido azul fica na lesão por 2 min e logo após é posto ácido acético para lavar => é feito para confirmar potencial neoplásico e então ser enviado para a biopsia
O tratamento é a vulvoscopia
Muitas vezes os sintomas são inespecíficos, tornando o diagnóstico tardio e a cirurgia de alta morbidade
Em estágio Ia, deve ser feita vulvectomia ampliada, e a partir do estágio Ib, a vulvectomia deve ser com margem
Nos estágios II, III e IIII, se > 2cm, a vulvectomia deve ser radical
A radioterapia é indicada para profilaxia de recidiva e a QT não é indicada