APG 08 - Hemorroida e constipação

Prévia do material em texto

APG 08 - Hemorróida e constipação
1. Revisar a morfofisiologia do reto e anus
2. Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico,
etiologia, epidemiologia e fatores de risco da hemorroida e constipação
Revisão reto e anus
O reto mede aproximadamente 15 cm de comprimento e se situa anteriormente ao
sacro e cóccix.
Os 2 a 3 cm terminais do intestino grosso são chamados canal anal. A túnica
mucosa do canal anal é disposta em pregas longitudinais chamadas colunas anais,
que contêm uma rede de artérias e veias. A abertura do canal anal para o exterior, o
chamado ânus, é guardada pelo músculo esfíncter interno do ânus comporto por
músculo liso (involuntário) e pelo esfíncter externo do ânus composto por músculo
esquelético (voluntário).
Reflexo de defecação
Os movimentos peristálticos em massa empurram o material fecal do colo sigmoide
para o reto. A distensão resultante da parede retal estimula os receptores de
estiramento, que iniciam um reflexo de defecação que resulta na defecação.
Isso ocorre do seguinte modo: em resposta à distensão da parede retal, os
receptores enviam impulsos nervosos sensitivos para a medula espinal sacral.
Impulsos motores da medula viajam ao longo dos nervos parassimpáticos de volta
para o colo descendente, colo sigmoide, reto e ânus. A contração resultante dos
músculos longitudinais retais encurta o reto, aumentando assim a pressão em seu
interior. Esta pressão, junto com contrações voluntárias do diafragma e dos
músculos abdominais, além do estímulo parassimpático, abrem o músculo esfíncter
interno do ânus.
O músculo esfíncter externo do ânus é controlado voluntariamente. Se for
voluntariamente relaxado, a defecação ocorre e as fezes são expelidas através do
ânus; se for voluntariamente contraído, a defecação pode ser adiada.
Se a defecação não ocorrer, as fezes voltam para o colo sigmoide até que a
próxima onda de peristaltismo em massa estimule os receptores de estiramento,
novamente produzindo a vontade de defecar. Em crianças, o reflexo de defecação
provoca esvaziamento automático do reto, porque o controle voluntário do músculo
esfíncter externo do ânus ainda não se desenvolveu.
A variação normal de atividade intestinal vai de 2 ou 3 defecações por dia a 3
ou 4 defecações por semana.
A vascularização da região anorretal é constituída por uma rica rede de arteríolas
e vênulas que se comunicam diretamente, formando os corpos cavernosos e
chamados de plexos hemorroidários, um interno e outro externo no canal anal.
Plexo hemorroidário interno
Localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea (sentido
proximal), sendo formado por uma rede de vasos sanguíneos calibrosos. É
vascularizado pelos três ramos terminais da artéria retal superior, dois à direita (um
anterior e outro posterior) e um lateral esquerdo. Drena para o sistema portal pela
veia retal superior, tributária da veia mesentérica inferior.
Plexo hemorroidário externo
Situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea (sentido
distal), sendo vascularizado pelos ramos terminais das artérias retais inferiores, e
drena para a circulação sistêmica (veia cava inferior), pelas veias retais inferiores,
tributárias das veias pudendas e ilíacas internas.
Ambos os plexos se comunicam, por apresentarem anastomoses arteriovenosas
entre si.
Doença hemorroidária
Definição:
A doença hemorroidária surge quando há congestão, dilatação e aumento dos
corpos cavernosos do canal anal formando grandes emaranhados vasculares,
submucosos e/ou subcutâneos, flexíveis, que se enchem de sangue, constituindo os
mamilos hemorroidários.
Etiopatogenia
➔ A natureza da doença hemorroidária não é, ainda, completamente conhecida.
Vários fatores/motivos podem contribuir:
➢ Veia varicosa
Representada pela dificuldade do esvaziamento sanguíneo do canal anal no ato
defecatório, com congestão e dilatação dos corpos cavernosos.
➢ Degenerativa
Presença de prolapso anormal do plexo hemorroidário interno, durante a
evacuação, por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da
submucosa (músculo de Treitz).
➢ Mecânica
Caracterizada pelo excessivo esforço defecatório e/ou pela dieta pobre em resíduos
(fibras) e pouca ingestão de líquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes
e aumentar ainda mais o esforço evacuatório.
➢ Hiperplasia vascular
A presença de hiperplasia dos corpos cavernosos do canal anal que poderá
ocasionar sua dilatação e aumento.
➢ Hemodinâmica
Pela presença das comunicações arteriovenosas, muito calibrosas, na submucosa
do canal anal, facilitando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos.
➢ Disfunção do esfíncter anal interno
Hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando
distensão dos corpos cavernosos.
Fatores de risco, desencadeantes e agravantes
Os agravantes estão relacionados com hábitos defecatórios errôneos, tais como:
insistência em evacuar todos os dias, esforçar-se para defecar em um determinado
horário por conveniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo retal de uma só
vez.
Seus fatores desencadeantes são: constipação intestinal, abuso de laxativos (em
especial, os catárticos), diarreia crônica, gravidez (pelo aumento da pressão
intra-abdominal), e a posição bípede do ser humano.
Envelhecimento, obesidade, humor depressivo e gravidez. Dentre os fatores
etiológicos já comprovados estão o bloqueio evacuatório, fezes endurecidas e
esforço evacuatório exagerado
Em relação ao envelhecimento, acredita-se que com o passar dos anos ou com
situações agravantes, o tecido conjuntivo que ancora o plexo hemorroidário ao
esfíncter, se deteriora.
Quanto à gravidez, embora vários fatores de risco tenham sido descritos, o
mecanismo exato e a lógica biológica por trás dos problemas perianais relacionados
à gravidez não são claros.
Manifestações clínicas
A enfermidade hemorroidária pode ser assintomática
Sangramento, prolapso, exsudação perianal e desconforto anal.
Sangramento
É o principal sinal, além de ser o mais frequente, e, às vezes, o primeiro a
manifestar-se. O sangue pode ser observado somente no papel higiênico durante a
higiene anal e/ou gotejando ou ocorrendo em jato no vaso sanitário durante e/ou
imediatamente após a evacuação. Caracteriza-se pela sua cor vermelho-rutilante.
Está associado à passagem de fezes endurecidas pelo canal anal que podem
traumatizar o mamilo hemorroidário ou pelo tipo de higiene anal utilizado pelo
enfermo, como, por exemplo, o uso de papel higiênico.
Esse sangramento ou enterorragia é, com frequência, intermitente, é esporádico,
em geral acontecendo em crises curtas de dias, pouco volumoso e relacionado com
a evacuação. Essa perda sanguínea, discreta e contínua, quando frequente, pode
acarretar anemia ferropriva. A enterorragia volumosa causada pela doença
hemorroidária é rara.
Prolapso
Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do
canal anal, durante o ato evacuatório ou durante as atividades físicas. (no prolapso,
há apenas a exteriorização da mucosa retal)
Exsudação perianal
Corresponde à umidade da pele perianal causada pela presença de muco nessa
região, decorrente, sobretudo, da irritação da mucosa dos mamilos hemorroidários
internos prolabados. Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido ana
Desconforto anal
Durante ou após a evacuação, pode haver uma pressão anal, definida pelo paciente
como um desconforto, porém sem dor anal, porque a simples presença de doença
hemorroidária não dói.
Dor já é uma complicação
A presença de dor no canal anal concomitante à doença hemorroidária ou é
causada pelas suas complicações, como a trombose vascular (endoflebite), o
hematoma, ou pela presença concomitante de outras enfermidades dolorosas dessa
região, como a fissura anal, a infecção perianal (criptite, papilite ou abscesso), as
lesões inflamatórias ou tumorais.
Classificação dos mamilos hemorroidário
➔ Está relacionada com a localização do mamilo hemorroidário no canal anal e
com a presença ou não de seu prolapso.Os mamilos podem ser: internos, externos ou mistos no canal anal. Apresentam
consistência amolecida e forma abaulada.
Mamilo hemorroidário interno
Situado acima da linha pectínea, na parte interna ou proximal do canal anal.
Esse mamilo interno é subclassificado, de acordo com a presença ou ausência de
seu prolapso para o exterior do canal anal, em:
1° grau: Mamilo hemorroidário interno que não prolaba pelo canal anal quando da
evacuação ou aos esforços
2° grau: Quando ele prolaba através do canal anal durante o esforço evacuatório,
exteriorizando-se pelo ânus, porém retraindo-se, espontaneamente, cessado
esse esforço
3° grau: Mamilo que prolaba à evacuação e/ou aos esforços e não retorna
espontaneamente, necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do
canal anal
4° grau: Mamilo interno permanentemente prolabado pelo canal anal (lado
externo), sem possibilidade de ser recolocado para o interior do canal anal
Mamilo hemorroidário externo
O mamilo localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma (porção externa ou
distal do canal anal), é denominado externo. Caracteriza-se por dilatações dos
vasos subcutâneos do anoderma, formando um abaulamento de consistência mole,
indolor e, às vezes, de coloração vinhosa.
Mamilo hemorroidário misto
Na existência, concomitante, de mamilos internos e externos
Diagnóstico
É realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas e sinais
anteriormente mencionados, além da avaliação dos hábitos evacuatórios e
alimentares dos pacientes, do uso de laxativos, da existência de doenças anteriores
ou de cirurgias no trato digestivo. Deve-se questionar, também, a existência de
doenças gastrintestinais nos familiares.
Nas enfermidades agudas e dolorosas, como na trombose hemorroidária, o exame
proctológico deverá limitar-se ao mínimo necessário para confirmar o diagnóstico,
sem agravar o sofrimento do paciente.
Exame proctológico completo:
1º) O exame abdominal:
Em pacientes que referem queixas de dor ou desconforto abdominais deve-se fazer
a inspeção e palpação do abdômen a fim de detectar a localização da dor bem
como de massas dentro da cavidade abdominal que podem representar a presença
de tumores.
2º) Inspeção anal:
Realizada em TODOS os pacientes com queixas anais. Serve para visualizar
quaisquer alterações da região anal incluindo hemorróidas, fissuras (ferimentos na
borda do ânus), fístulas (orifícios com saída de pus), condilomas (verrugas),
alterações dermatológicas e até tumores.
É feita em 2 etapas:
A) Estática: Ânus em repouso.
B) Dinâmica: Com o paciente fazendo esforço para evacuar. Serve para verificar
se há saída de hemorroidas ou para evidenciar pequenas fissuras que não
foram vistas na primeira etapa.
Posições para realização do exame:
A) Deitado para o lado esquerdo (Posição de Sims)
B) Genupeitoral
3º) Toque retal:
É feita a introdução do dedo indicador pelo ânus e tem a intenção de verificar a
força da musculatura anal, flagrar a presença de tumores do reto inferior e, no caso
dos homens, também checar se há alguma alteração na próstata
4º) Anuscopia:
Utiliza-se pra este exame o anuscópio o qual é introduzido no ânus e permite a
visualização de doenças do canal anal como as hemorroidas internas.
5º) Rectosigmoidoscopia:
Realizado comumente em consultório principalmente quando a causa da queixa do
paciente não foi revelada com os exames anteriores. É um exame que é mais
profundo que a anuscopia e pode constatar a presença de tumores de reto e
doenças inflamatórias.
Epidemiologia
É uma das doenças mais comuns nos países industrializados. Quase 70% de
todos os adultos são afetados em algum momento de suas vidas. Além disso,
especialmente as hemorróidas trombosadas, não são apenas uma doença, mas
também um problema social
Houve uma predominância no sexo feminino representando cerca de 57% do
valor total. Provavelmente essa prevalência se resulta devido às hemorróidas serem
extremamente comuns durante a gravidez.
Ao analisar a variável raça foi encontrada uma prevalência de casos totais entre a
raça branca (37,56%) e parda (31,46%). Foi registrado (3,17%) na raça preta,
(1,29%) na raça amarela e (0,04%) na raça indígena
Foram registrados (1,76%) entre 0-19 anos, (33,57%) entre 20-39 anos, (49,31%)
entre 40-59 anos, e por fim, (15,37%) acima de 60 anos. Sendo assim, conforme o
gráfico abaixo, notou-se uma forte prevalência em pacientes portadores de DH com
a idade de 40-59 anos, representando praticamente metade dos casos.
Constipação intestinal
➔ Constipação intestinal não é uma doença, mas meramente um sintoma.
Definição:
Defini-se constipação intestinal, de uma maneira simplista, como a evacuação
intestinal abaixo de 3 vezes/semana ou defecação insatisfatória caracterizada por
reduzido número de evacuações e dificuldade para evacuar, pelo menos nos últimos
3 meses.
A dificuldade para evacuar inclui:
Fezes endurecidas ou em cíbalos;
Necessidade de esforço para evacuar;
Sensação de evacuação incompleta;
Sensação de obstrução anorretal;
Necessidade de usar manobras manuais para facilitar a evacuação.
Etiopatogenia
Podemos classificar a constipação intestinal em três grupos:
➔ Constipação intestinal primária
Também chamada de constipação intestinal simples, é aquela provocada por
situações inerentes aos hábitos de vida do paciente ou por outras
circunstâncias, geralmente banais. Neste caso, a anatomia do órgão está
preservada.
A mulher grávida pode ficar constipada por dois motivos:
alterações hormonais e compressão extrínseca que o útero gravídico faz sobre o
intestino.
A posição ereta adotada pelo homem na sua evolução reduziu a velocidade de
progressão do bolo alimentar, devido às angulações formadas no estômago e alças
intestinais, através dos ligamentos e flexuras, que funcionam como um obstáculo
mecânico.
➔ Constipação intestinal secundária
Neste caso, a constipação intestinal é ocasionada por uma doença sistêmica, por
iatrogenia ou, então, por problemas psicossociais.
As situações mais frequentes são: doenças do cólon, doenças neurológicas,
distúrbios endócrinos, medicamentos e distúrbios psiquiátricos.
O Hirschsprung é uma afecção congênita caracterizada pela ausência, ou
redução, dos plexos nervosos em determinados segmentos do intestino. A
região afetada torna-se espástica, acarretando estenose funcional.
A ausência de inervação interrompe o estímulo nervoso nesse segmento. Essa
doença é responsável por 1/3 dos casos de obstrução intestinal neonatal.
Tanto a diminuição quanto o aumento da concentração neuronal no intestino
(hipo e hiperganglionose) podem causar constipação intestinal.
A doença de Chagas constitui uma das causas mais frequentes de constipação
intestinal em nosso meio. Caracteriza-se por destruição dos plexos neuronais da
musculatura lisa do intestino, especialmente o plexo de Auerbach.
Distúrbios psiquiátricos
Pacientes que sofrem de depressão, ansiedade e, sobretudo, aqueles com
distúrbios psiquiátricos mais sérios (psicose, neurose, anorexia nervosa, entre
outros) geralmente apresentam, entre suas queixas, constipação intestinal. Nesses
casos, é preciso atenção especial, pois, muitas vezes, a queixa é constipação
intestinal, mas, na verdade, o paciente não se sente satisfeito com a evacuação,
quer seja quanto ao volume de fezes, quer seja na consistência, ou até mesmo na
sensação da evacuação em si.
Muitas vezes, são pacientes fóbicos e, nas suas fantasias, creem ser portadores de
grave doença intestinal.
Nos pacientes com anorexia nervosa, a reduzida ingesta de água e alimentos é a
causa da constipação intestinal.
➔ Constipação intestinal idiopática ou funcional
Nesta situação, não há nenhuma alteração estrutural ou metabólica, nem
qualquer alteração na rotina diária do paciente que possa justificar o sintoma.
Do ponto de vista fisiopatológico, pode ser dividida em três subgrupos:
Constipação intestinal com trânsito normal
É a forma mais comum na prática clínica. Neste caso, o trânsito colônico e a
frequência das evacuações são normais. Entretanto, os pacientes consideram-seconstipados. Sentem dificuldade para evacuar e/ou apresentam fezes endurecidas.
Constipação intestinal com trânsito lento
Também chamada inércia colônica, caracteriza-se por um prolongado tempo no
trânsito das fezes através do cólon. Esta lentidão do trânsito pode ser devida a uma
disfunção da musculatura colônica (miopatia), ou na inervação intrínseca
(neuropatia). Estas alterações acarretarão uma diminuição na peristalse normal,
em decorrência de uma redução no número e amplitude das contrações que
são responsáveis pelo movimento de massa. A ausência ou diminuição destes
movimentos resulta em prolongada permanência do bolo fecal no interior do cólon,
sobretudo ascendente.
Defecação dissinérgica ou obstrutiva
Nesta situação, existe uma falência do mecanismo de coordenação da
evacuação. Este defeito funcional tem recebido vários nomes: obstrução da via de
saída, defecação obstrutiva, disquesia anorretal, anismus; dissinergia do assoalho
pélvico. Do ponto de vista prático, o que ocorre é uma contração da musculatura
da pelve, em vez de relaxamento, durante a evacuação, resultando em
acúmulo do bolo fecal na região retossigmoidiana
Diagnóstico
O estudo diagnóstico de pacientes portadores de constipação intestinal deve ser
realizado em três planos:
● Orgânico
● Funcional
● Psicológico
➢ Avaliação orgânica
Quadro clínico
Exame proctológico completo
Exames bioquímicos e microbiológicos
O hemograma, a determinação de glicemia em jejum e testes para avaliar a função
da tireoide devem ser realizados rotineiramente. Devido à frequente associação
entre constipação intestinal e infecção do trato urinário, exame do sedimento
urinário e urocultura também devem fazer parte da rotina.
Colonoscopia poderá ser necessária naqueles casos em que se suspeita de
malignidade.
Enema opaco: Na constipação intestinal de aparecimento recente, o enema opaco
é obrigatório, no sentido de afastar a possibilidade de um carcinoma. Nos casos
crônicos, permite avaliar o tamanho do intestino, a presença ou não de divertículos,
megacólon, estenoses, entre outros achados.
Defecografia: esse exame permite avaliar a anatomia e a dinâmica da evacuação.
A técnica do exame varia entre os diferentes centros, mas, de uma maneira geral,
usam-se 150 ml de uma pasta espessa de bário, imitando a consistência das fezes.
Isso pode ser facilmente conseguido adicionando-se ao bário celulose, ou batata
cozida amassada. O exame permite diagnosticar prolapso retal, enterocele,
prolapso de mucosa, peritoniocele, retocele, queda do períneo e reação paradoxal
do esfíncter, e ainda permite estudar o esvaziamento do reto e do canal anal.
➢ Avaliação funcional
Determinação do tempo de trânsito colônico
1° Transito normal: quando, ao final do 5° dia, restaram menos de 20% dos
marcadores no cólon.
2° Transito lento ou inercia colonica: observam-se, após o 5° dia, mais de 20%
dos marcadores espalhados pelo cólon ou concentrados no cólon ascendente.
3° Padrão obstrutivo: retenção de mais de 20% dos marcadores na região
retossigmoidiana com um trânsito praticamente normal no restante do cólon.
Manometria anorretal: para medir a pressão na região anorretal.
Eletromiografia do cólon: registro da atividade elétrica do cólon
Eletromiografia do esfíncter anal: pode ser realizada utilizando-se eletrodo em
agulhas, permitindo detecção de dissinergia em um músculo isoladamente.
Avaliação dinâmica da evacuação Pode ser feita através da defecografia, ou,
então, pelo teste de expulsão de balão. Consiste na introdução de um balão de
silicone, com formato de fezes, preenchido com 50 ml de água morna VR e na
observação da dinâmica da evacuação enquanto o paciente evacua o balão.
Avaliação psicológica
Constipação intestinal não é somente a evacuação pouco frequente e/ou com fezes
duras, mas, também, a sensação subjetiva que o paciente apresenta.
Fatores de risco
Sexo feminino, inatividade física, baixa escolaridade e renda, uso
concomitante de medicamentos e depressão.
Um estudo mostrou que os idosos que consomem menos calorias e refeições
também são mais propensos a sofrer de constipação.
Doenças comórbidas e residência em casa de repouso são outros fatores de
risco para constipação.
Abuso sexual: metade das mulheres com distúrbios funcionais do aparelho
digestivo é, ou foi, vítima de abuso sexual. Embora o diagnóstico mais comum
nesses casos seja de cólon irritável, o sintoma predominante é a constipação
intestinal. Cerca de 20% das crianças submetidas a abuso sexual são levadas ao
médico não por essa razão, mas por dor abdominal e constipação intestinal.
Epidemiologia
A incidência pode variar na dependência de vários fatores
Idade: a ocorrência de constipação intestinal aumenta muito após os 60 anos.
Estatísticas revelam que 21 a 34% das mulheres e 9 a 26% dos homens, após 65
anos, são constipados. É interessante ressaltar que isso não representa uma
consequência fisiológica do envelhecimento. A etiologia nestes casos é multifatorial,
incluindo comorbidades, diminuição da motilidade, defecação e medicamentos.
Sexo: meninos em geral apresentam maior incidência do que meninas. Essa
situação se inverte na idade adulta, sendo até duas vezes mais frequente na mulher.
Sedentarismo: pessoas sedentárias têm maior dificuldade para evacuar e o fazem
com menor frequência.