APG 11 - Doenças Pericárdicas

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APG 11 – MYRELLA TURBANO 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Os dados referentes a serviços de emergência 
mostram que 5% dos pacientes com queixa de 
dor torácica nos quais foi afastada insuficiência 
coronariana aguda e 1% daqueles com 
supradesnível de segmento ST tinham 
pericardite aguda. Quanto ao derrame 
pericárdico, é mais frequente quando o 
comprometimento é por tuberculose ou 
neoplasia, e o mesmo acontece em relação 
ao tamponamento cardíaco. Já nos casos em 
que outras etiologias são responsáveis pelo 
quadro clínico, a frequência é menor. 
CLASSIFICAÇÃO 
O pericárdio é um saco fibroelástico formado 
por camadas visceral e parietal separadas por 
um espaço (potencial), a cavidade 
pericárdica. Em indivíduos saudáveis, a 
cavidade pericárdica contém 15 a 50 mL de 
um ultrafiltrado de plasma. As doenças 
pericárdicas são relativamente comuns na 
prática clínica e podem ter diferentes 
apresentações, seja como doença isolada ou 
como manifestação de um distúrbio sistêmico. 
Embora a etiologia seja variada e complexa, o 
pericárdio tem uma resposta relativamente 
inespecífica a essas diferentes causas com 
inflamação das camadas pericárdicas e 
possível aumento da produção de líquido 
pericárdico. A inflamação crônica com fibrose 
e calcificação pode levar a um pericárdio 
rígido, geralmente espessado e calcificado, 
com possível progressão para constrição 
pericárdica. Em alguns casos, a apresentação 
clínica de inflamação pericárdica aguda 
predomina e a presença de excesso de líquido 
pericárdico é clinicamente sem 
importância. Em outros casos, o derrame e suas 
consequências clínicas (isto é, tamponamento 
cardíaco e pericardite constritiva) são de 
importância primordial. 
As doenças do pericárdio apresentam-se 
clinicamente de várias maneiras: 
• Pericardite aguda; 
• Pericardite crônica; 
• Derrame pericárdico e tamponamento 
cardíaco; 
• Pericardite constritiva; 
• Pericardite recorrente. 
ETIOPATOGENIA 
INFECCIOSAS 
Viral (cocksackie, herpes, enterovírus, CMV, HIV, 
EBV, varicela, rubéola, influenza, etc.) 
Bacteriana (pneumococo, meningococo, 
hemophilus, chlamydia, micobactérias, 
micoplasma, leptospira, etc) 
Fúngica (cândida, histoplasma) 
Parasitária (toxoplasma, entamoeba hystolitica, 
etc) 
DOENÇA DO SISTEMA AUTOIMUNE 
Lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, 
febre reumática, esclerodermia, espondilite 
anquilosante, esclerose sistêmica, 
dermatomiosite, periarterite nodosa, polimiosite, 
poliarterite nodosa, púrpura trombocitopênica, 
síndrome pós-cardiotomia e pós-infarto do 
miocárdio, dentre outras. 
DOENÇAS DE ORGÃOS ADJACENTES 
Miocardites, infarto do miocárdio, dissecção 
aórtica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, 
doenças do esôfago, hidropericárdio na IC, 
síndromes paraneoplásicas. 
DOENÇAS METABÓLICAS 
Insuficiência renal (uremia), diálise, mixedema, 
doença de Addison, cetoacidose diabética. 
DOENÇAS NEOPLASICAS 
Primárias: mesotelioma, sarcoma, fibroma, 
lipoma e outros 
Secundárias: neoplasias de pulmão, mama, 
estômago e cólon, leucemia e linfoma, 
melanoma, sarcoma, dentre outras. 
TRAUMA 
Direto: ferimento penetrante de tórax, 
perfuração de esôfago, corpo estranho 
Indireto: trauma de tórax não penetrante, 
irradiação mediastinal. 
OUTRAS SITUAÇÕES OU SINDROMES 
Síndromes de injúria pericárdica e miocárdica, 
doença inflamatória de Bowel, síndrome de 
Loffler, sindrome de Stevens-Johnson, aortite de 
células gigantes, síndrome eosinofílica, 
pancreatite aguda, gravidez, dentre outras. 
IDEOPÁTICA 
DOENÇAS PERICÁRDICAS – MYRELLA TURBANO 
 
As causas de pericardite são divididas em 
infecciosas e não-infecciosas. Entre as 
infecções pericárdicas, a pericardite viral é a 
mais comum e seu processo inflamatório deve-
se à ação direta do vírus ou a uma resposta 
imune. Os mais comuns são: enterovírus, 
ecovírus, Epstein barr, herpes simples, influenza 
e citomegalovírus (CMV), sendo o último mais 
frequente em imunodeprimidos e soropositivos. 
A pericardite nos soropositivos pode ser devida 
a doenças infecciosas, não infecciosas ou 
neoplásicas (sarcoma de Kaposi ou linfoma), 
podendo por vezes resultar em miopericardite. 
A pericardite bacteriana manifesta-se 
geralmente com derrame pericárdico, e sua 
origem pode estar em situações como 
pneumonia, empiema, disseminação 
hematogênica, pós-cirurgia cardíaca ou 
torácica – possui ampla gama de agentes 
infecciosos como causa. A pericardite 
tuberculosa tem diminuído com o controle 
efetivo da tuberculose pulmonar, mas mostra-
se presente principalmente em pacientes HIV 
positivos. 
Já o envolvimento autoimune do pericárdico 
acontece especialmente nos casos de lúpus 
eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, 
esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite. 
A pericardite pós-infarto pode ocorrer 
precocemente nos três primeiros dias do infarto 
agudo do miocárdio (IAM), pericardite 
epistenocárdica. Nesses casos está 
relacionada ao acometimento do epicárdio e 
pericárdio adjacente e, tardiamente, de três 
semanas a seis meses, a atividade autoimune 
denominada síndrome de Dressler. A 
insuficiência renal é causa comum de doença 
pericárdica, produzindo derrame em 20% dos 
pacientes. Pode se manifestar como 
pericardite urêmica ou pericardite associada a 
diálise. Já as pericardites neoplásicas são 
devidas à invasão tumoral ou linfática, ou 
ocorrem por disseminação hematogênica. 
MORFOLOGIA 
Nos pacientes com pericardite aguda viral ou 
uremia, o exsudato normalmente é fibrinoso e 
confere um aspecto irregular, felpudo, à 
superfície do pericárdio (a chamada 
pericardite em “pão com manteiga”). Na 
pericardite aguda bacteriana, o exsudato é 
fibrinopurulento (supurativo) e, com 
frequência, há áreas de pus evidente; a 
pericardite tuberculosa pode exibir áreas de 
caseificação. 
A pericardite que resulta de tumor maligno 
com frequência está associada a um exsudato 
fibrinoso felpudo e exuberante e a um derrame 
sanguinolento; as metástases podem ser vistas 
a olho nu como excrescências irregulares ou ser 
macroscopicamente indistinguíveis, sobretudo 
no paciente com leucemia. Na maioria dos 
casos, a pericardite fibrinosa ou 
fibrinopurulenta aguda desaparece sem deixar 
sequelas. Contudo, quando há caseificação 
ou supuração extensa, a cicatrização pode 
levar à fibrose (pericardite crônica). 
A pericardite crônica pode estar associada a 
aderências delicadas ou a cicatrizes fibróticas 
densas que obliteram o espaço pericárdico. 
Em casos extremos, o coração fica totalmente 
envolvido por fibrose densa e não consegue se 
expandir normalmente durante a diástole — o 
que causa a chamada pericardite constritiva. 
MANIFESTAÇOES CLÍNICAS 
A pericardite manifesta-se classicamente 
como dor torácica atípica (não relacionada 
com os esforços e que piora quando o 
paciente se deita) e atrito intenso. Quando 
associada a acúmulo significativo de líquido, a 
pericardite aguda pode causar 
tamponamento cardíaco, acompanhado de 
redução do débito cardíaco e choque. A 
pericardite constritiva crônica produz uma 
combinação de distensão venosa do lado 
direito com baixo débito cardíaco — um 
quadro clínico similar ao observado na 
miocardiopatia restritiva. 
 
Figura 10-30 Pericardite supurativa (purulenta, exsudativa) aguda, 
causada pela propagação de uma pneumonia. 
PERICARDITE AGUDA 
A pericardite aguda classicamente se 
manifesta como uma síndrome febril com 
frequente acometimento de vias aéreas 
superiores, dor torácica e atrito pericárdico. A 
dor torácica pode variar com a respiração ou 
posição do tórax, variando também de 
intensidade e duração. O atrito pericárdico 
pode compreender de um a três tempos e 
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pode ser transitório. Podemos ter 
acometimento pleural, associado à presença 
de derrame ou atrito pleural. Por vezes, a 
pericardite encontra-se associada amiocardite, que deve ser suspeitada na 
presença de exame clínico de disfunção 
ventricular aguda. 
DIAGNOSTICO 
Os marcadores de alto risco da pericardite 
aguda são: 
• elevação de enzimas de necrose 
miocárdica, febre acima de 38o C; 
• Leucocitose (elevada possibilidade de 
pericardite purulenta); 
• Derrames pericárdicos volumosos com 
ou sem tamponamento cardíaco; 
• Pacientes imunocomprometidos; 
• História prévia de anticoagulação oral; 
• Disfunção global pelo ecocardiograma, 
sugerindo miopericardite. 
É necessário pedir uma radiografia do tórax, 
um eletrocardiograma, o ecocardiograma 
transtoracico e avaliação dos marcadores de 
inflamação e lesão do miocárdio em doentes 
suspeitos de pericardite aguda. 
Esses marcadores indicam a necessidade de 
admissão hospitalar, intensificação da 
avaliação etiológica e otimização terapêutica. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
O saco pericárdico contém uma pequena 
quantidade de líquido (30 a 50 ml) que envolve 
o coração. Quando uma quantidade 
significativa de líquido se acumula e ultrapassa 
a capacidade de distensão do tecido 
fibroelástico pericárdico, ocorre progressiva 
compressão de todas as câmaras cardíacas 
decorrente do aumento da pressão 
intrapericárdica, redução do volume de 
enchimento cardíaco e maior 
interdependência ventricular. 
O desenvolvimento do tamponamento 
depende da velocidade de instalação e do 
fator causal: o tamponamento cardíaco 
agudo ocorre em minutos, devido ao trauma, 
ruptura do coração e aorta, ou como 
complicação de procedimentos diagnósticos 
e terapêuticos (biópsias cardíacas, estudo 
eletrofisiológico, oclusão de apêndice atrial, 
oclusores de septo interatrial etc.), resultando 
num quadro de choque. 
Já o tamponamento cardíaco subagudo 
ocorre entre dias e semanas e poder estar 
associado com dispneia e fadiga. 
Tamponamento de baixa pressão (oculto) 
ocorre em pacientes que estão hipovolêmicos, 
com consequente redução da pressão 
intracardíaca, favorecendo a compressão 
extrínseca do derrame pericárdico. 
Tamponamento cardíaco regional ocorre 
quando um derrame localizado ou um 
hematoma produz compressão regional em 
uma única câmara. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clínico, baseado na história e 
no exame físico: 
• Taquicardia; 
• Pressão venosa elevada; 
• Hipotensão arterial; 
• Presença de pulso arterial paradoxal. 
PERICARDITE CONSTRITIVA 
A pericardite constritiva frequentemente está 
associada a um paciente sintomático com 
dispneia de esforço e/ou fadiga associada a 
disfunção diastólica e presença de ascite 
desproporcional ao edema de membros 
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inferiores. No pulso venoso jugular observamos 
colapso “Y” proeminente e sinal de Kussmaul. 
No pulso arterial podemos encontrar a 
presença de pulso paradoxal em um terço dos 
casos. 
Formas transitórias de pericardites efusivas 
constritivas (constrição sem importante 
espessamento do pericárdio parietal, 
geralmente associada a derrame) podem 
acontecer no contexto da pericardite aguda, 
frequentemente associada a tuberculose, 
neoplasias malignas e hemopericárdio. 
DIAGNOSTICO 
Um diagnóstico de pericardite constritiva é 
baseado na associação de sinais e de sintomas 
de insuficiência cardíaca direita e de 
evidência instrumental de um enchimento 
diastólico comprometido devido a constrição 
do pericárdio, por um ou mais métodos de 
imagem ou por cateterismo cardíaco. O 
diagnóstico diferencial principal é a 
miocardiopatia restritiva. 
 
PERICARDITE RECORRENTE 
A pericardite recorrente geralmente ocorre de 
18 a 20 meses após um episódio inicial de 
pericardite que foi resolvida. Ela pode surgir em 
cerca de 15 a 32% dos casos e apresenta-se 
sob duas formas: intermitente (períodos sem 
sintomas na ausência de tratamento) e 
incessante (a suspensão do tratamento faz 
com que os sintomas retornem). Os 
mecanismos envolvidos no desenvolvimento 
da recorrência são: 
1) tratamento inadequado com AINH ou 
corticoide (dose, tempo); 
2) uso inadequado de corticóide, 
ocasionando replicação viral; 
3) reinfecção viral; 
4) reativação de doença autoimune. 
PERICARDITE CRÕNICA 
A inflamação crônica causada por irradiação 
do mediastino, cirurgia cardíaca ou infecção 
geralmente é a causa da pericardite 
constritiva. 
ASCITE: Ascite é um sinal inicial marcante e 
pode acompanhar-se de edema dos pés, 
dispneia aos esforços e fadiga. 
SINAL DE KUSSMAUL: As veias jugulares também 
ficam distendidas. O sinal de Kussmaul consiste 
na distensão inspiratória das veias jugulares 
causada pela incapacidade de o átrio direito 
– encarcerado em seu pericárdio rígido – 
acomodar o aumento do retorno venoso que 
ocorre durante a inspiração. 
ATROFIA MUSCULAR: Intolerância aos esforços, 
atrofia muscular e emagrecimento ocorrem 
nos estágios terminais da pericardite 
constritiva. 
DIAGNOSTICO 
RADIOGRAFIA E ECOCARDIOGRAMA: A radiografias 
do tórax e ecocardiograma transesofágico 
com Doppler são exames úteis ao diagnóstico 
da pericardite constritiva. O ecocardiograma 
com Doppler e a cateterização cardíaca são 
especialmente úteis à diferenciação entre 
pericardite constritiva e miocardiopatia 
restritiva, assim como tomografia 
computadorizada (TC) e ressonância 
magnética (RM). Para a pericardite constritiva 
crônica, a ressecção cirúrgica ou do pericárdio 
(i. e., pericardiectomia) geralmente é o 
tratamento preferido. 
DERRAME PERICÁRDICO 
Derrame pericárdico é a acumulação de 
líquido na cavidade pericárdica, geralmente 
em consequência de um processo infeccioso 
ou inflamatório. Essa condição também pode 
ser causada por neoplasias, cirurgia cardíaca, 
traumatismo, ruptura cardíaca secundária a 
um infarto do miocárdio e aneurisma 
dissecante da aorta. Normalmente, há cerca 
de 30 a 50 mL de um líquido cor de palha, claro 
e transparente, dentro do saco pericárdico. 
Sob várias circunstâncias, o pericárdio parietal 
sofre distensão por um líquido seroso (derrame 
pericárdico), sangue (hemopericárdio), ou pus 
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(pericardite purulenta). Ao ser submetido a 
uma sobrecarga de pressão ou de volume de 
longa duração, o pericárdio dilata. 
ETIOPATOGENESE 
O volume de líquido, a velocidade de 
acumulação e a elasticidade do pericárdio 
determinam o efeito causado pelo derrame 
pericárdico na função cardíaca. Derrames 
pericárdicos pequenos podem ser 
assintomáticos, ou causar algumas 
anormalidades clínicas. Mesmo os derrames 
volumosos que se acumulam lentamente 
podem causar poucos sintomas ou nenhum, 
contanto que o pericárdio consiga estirarse e 
evitar a compressão do coração. Contudo, a 
acumulação rápida de apenas 200 ml pode 
aumentar a pressão intracardíaca a níveis que 
limitam gravemente o retorno venoso ao 
coração. 
TAMPONAMENTO CARDÍACO: O derrame 
pericárdico pode causar uma condição 
conhecida como tamponamento cardíaco, 
na qual há compressão do coração em 
consequência da acumulação de líquido, pus 
ou sangue no saco pericárdico. Essa condição 
potencialmente fatal pode ser causada por 
infecções, neoplasias e hemorragia. O 
tamponamento cardíaco aumenta a pressão 
intracardíaca, causa limitação progressiva do 
enchimento diastólico dos ventrículos e diminui 
o volume ejetado e o débito cardíaco. A 
gravidade do quadro depende do volume de 
líquido e da velocidade com que se acumula. 
ESTIMULAÇÃO ADRENÉRGICA: A acumulação 
significativa de líquido no saco pericárdico 
aumenta a estimulação adrenérgica, 
causando taquicardia e aumento da 
contratilidade cardíaca. Também há elevação 
da pressão venosa central, distensão das veias 
jugulares, redução da pressão arterial sistólica, 
redução da pressão do pulso e sinais de 
choque circulatório. As bulhas cardíacas 
podem ser abafadas em razão dos efeitos 
isolantes do líquido pericárdico e da função 
cardíacadeprimida. 
 
 
Figura 2. Efeitos da respiração e do tamponamento 
cardíaco no enchimento ventricular e no débito 
cardíaco (PORTH). 
MECANISMO AUTOIMUNE 
FUNCIONAMENTO DO SISTEMA AUTOIMUNE: o 
sistema imune deve ser capaz de identificar e 
diferenciar os antígenos que são produzidos no 
próprio organismo (autoantígenos) dos que são 
provenientes de outros seres vivos e atuar 
apenas sobre esses externos. 
AUTOIMUNIDADE: A atuação sobre os próprios 
autoantígenos é denominada autoimunidade. 
DOENÇAS AUTOIMUNES: Essa perda de 
tolerância em relação aos autoantígenos 
caracteriza as doenças autoimunes. As 
doenças autoimunes podem ser 
desencadeadas por diversos fatores, como 
predisposição genética, alterações no sistema 
imunológico, fatores ambientais e hormonais. 
CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS AUTOIMUNES 
De acordo com o local de ocorrência: 
SISTÊMICA; nesse caso, o sistema imune atua 
sobre antígenos e células de diversos tecidos. 
Um exemplo é a artrite reumatoide. 
ÓRGÃO-ESPECÍFICA: o sistema imune somente 
agirá sobre antígenos e células específicas. 
Exemplo: anemia hemolítica. 
De acordo com o tipo de resposta imune: 
HUMORAL: os autoanticorpos atuam 
desencadeando a doença autoimune. Um 
exemplo é a doença de Graves. 
CELULAR: os linfócitos T autorreativos 
desencadeiam a doença autoimune. Um 
exemplo é o diabetes mellitus do tipo I. 
DOENÇAS AUTOIMUNES E A PERICARDITE 
As doenças autoimunes sistêmicas, também 
conhecidas como doenças inflamatórias 
sistêmicas, são síndromes inflamatórias que 
envolvem pelo menos dois sistemas orgânicos. 
As doenças inflamatórias sistêmicas clássicas 
incluem doenças do tecido conjuntivo, 
vasculite e doenças granulomatosas. O 
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envolvimento cardíaco não é incomum em 
doenças inflamatórias sistêmicas, embora 
problemas cardíacos importantes geralmente 
não sejam a manifestação inicial. 
Processos autoimunes de envolvimento 
sistêmico podem resultar em pericardite, como 
observado em artrite reumatoide, lúpus 
sistêmicos, esclerose sistêmica múltipla, 
polimiosite, doença mista do colágeno, 
espondilites soronegativas, síndrome de 
Sjogren, vasculites sistêmicas, síndrome de 
Behcet, granulomatose com poliangeíte, 
sarcoidose, entre outras. 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: O envolvimento 
pericárdico pode preceder os sinais clínicos de 
lúpus eritematoso sistêmico (LES). O 
envolvimento pericárdico, geralmente um 
derrame pericárdico, é o tipo mais comum de 
anormalidade ecocardiográfica encontrada 
no LES, sendo relatado em> 50 por cento dos 
pacientes e geralmente é assintomático. 
Derrames grandes e / ou hemodinamicamente 
significativos, resultando em tamponamento 
cardíaco são raros no LES, assim como o 
desenvolvimento tardio de pericardite 
constritiva 
ARTRITE REUMATÓIDE: a artrite reumatoide (AR) 
é um distúrbio inflamatório sistêmico crônico 
que envolve principalmente as articulações, 
embora possam ocorrer características extra-
articulares (por exemplo, anemia, fadiga, 
pleuropericardite, neuropatia, doença renal). 
Durante o curso de sua doença, <10% dos 
pacientes com artrite reumatóide 
desenvolverão pericardite, embora até um 
terço tenha derrames pericárdicos que 
geralmente são assintomáticos. A pericardite 
ocorre com mais frequência em pacientes 
com doença reumatoide ativa e outras 
manifestações extra-articulares. 
ESCLEROSE SISTÊMICA: A esclerose sistêmica é 
uma doença autoimune na qual as alterações 
cutâneas características da esclerodermia 
estão presentes em associação com o 
envolvimento de órgãos internos. Quando 
presentes, as complicações cardíacas são 
mais comumente secundárias à hipertensão 
sistêmica ou pulmonar, mas também ocorre 
envolvimento cardíaco primário. A pericardite 
sintomática ocorre em 7 a 20 por cento dos 
pacientes com esclerose sistêmica, mas a 
evidência patológica de envolvimento 
pericárdico é observada em 70 a 80 por cento 
dos pacientes na autópsia. Derrames 
pericárdicos podem ser pequenos ou grandes 
e podem se desenvolver rapidamente, 
levando também a tamponamento cardíaco. 
DERMATOMIOSITE E POLIOMIOSITE: Tanto a 
polimiosite quanto a dermatomiosite são 
classificadas como miopatias inflamatórias 
idiopáticas. Embora tanto a dermatomiosite 
quanto a polimiosite compartilhem a 
característica clínica de fraqueza muscular, a 
dermatomiosite também está associada a 
uma variedade de manifestações cutâneas 
características. O envolvimento cardíaco na 
polimiosite e dermatomiosite geralmente é 
assintomático e raramente a principal 
característica clínica no momento da 
apresentação inicial. O envolvimento 
pericárdico é menos comum do que para 
outras doenças do tecido conjuntivo (<10 por 
cento) e pode se manifestar por pericardite 
aguda, derrame pericárdico e tamponamento 
cardíaco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
Montera, Marcelo Westerlund et al. I Diretriz 
brasileira de miocardites e pericardites. Arquivos 
Brasileiros de Cardiologia [online]. 2013, 
Cantarini L, Imazio M, Brizi MG, Lucherini OM, Brucato 
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recurrent pericarditis. Clin Rev Allergy Immunol. 2013 
IMAZIO, Massimo, Pericardial involvement in 
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KUMAR, V.; ABBAS, A.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran 
– Patologia –. Bases Patológicas das Doenças. 8. ed. 
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Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 8ª ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2010.