Doença do Refluxo Gastroesofágico - Gastroenterologia

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1 Gastroenterologia Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
D.R.G.E 
SUBTÍTULO 
 
• Doença orgânica mais frequente do aparelho digestivo 
• Gastrite é mais frequente, mas não é uma entidade clínica 
• Pirose é um dos sintomas mais comuns na prática clínica 
• Evolução benigna, mas tem grande impacto na qualidade de vida do paciente 
 
 
• Obesidade é um fator de risco para a doença do refluxo 
 
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• Quando melhora as condições sociais diminui a H. pylori, antissecretor biológico 
• Em alguns pacientes evolui para pangastrite, e nessa condição ele tem chance menor de ter doença 
do refluxo 
• Diminuição do H. pylori, que antes estava em equilíbrio 
• Aumento da longevidade: é mais frequente no paciente idoso 
• Uso de vários fármacos, alguns relaxam o esfíncter inferior do esôfago, como bloqueadores de canal 
de cálcio, nitrato e teofilinas 
 
• Mesma incidência em homem e mulher 
• Mas considerando as causas mais complicadas, são mais comuns no homem 
 
• O homem quando tem um sobrepeso, essa obesidade central é um fator de risco para as formas mais 
graves 
• Biotipo do homem obeso é um fator de risco 
 
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• Doença do refluxo é uma condição que desenvolve quando o refluxo gástrico causa sintomas 
incomodativos ou complicações 
• Valoriza sintomas, paciente com sintomas típicos, sem nenhuma comprovação de exame 
complementar já podemos afirmar que ele tem doença do refluxo, ou se não, só quando apresenta 
complicações, mesmo sem sintomatologia 
 
• Novo consenso recente, publicado em 2018 
 
• Esofagite avançada: erosões confluentes 
• Barret longo é quando tem mais de 3 cm do epitélio metaplasico 
• Critério rigoroso, que não considera dados clínicos, ainda não foi muito aceito na comunidade 
científica 
 
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• Continua valendo o diagnóstico clínico 
 
• Entre os vários mecanismos envolvidos na doença do refluxo, o mecanismo dominante é o 
relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago 
• Esse relaxamento não exige nenhuma alteração anatômica da junção esofágica, o ângulo de His está 
integro, a transição epitelial esôfago gástrica está abaixo do pinçamento esôfago gástrico, na 
cavidade abdominal e o esfíncter inferior está na posição anatômica 
• O pinçamento, que é o esfíncter externo, está em posição anatômica 
• O que ocorre é um relaxamento do esfíncter inferior, prolongado, não relacionado com a deglutição 
• E durante esse relaxamento transitório, geralmente, existe um ácido sobrenadante no período pós 
prandial. E com esse relaxamento, o ácido reflui para a região do esôfago, dando sintomas 
• Então o mecanismo dominante, ocorre em quase 60/70% dos pacientes, é o relaxamento transitório 
do esfíncter inferior do esôfago 
• Esse relaxamento ocorre mais quando tem uma distensão do estômago no período pós prandial, e 
isso explica muito no paciente refluidor no final de semana, que passa bem a semana toda, mas no 
final de semana tem uma alimentação mais copiosa, deita e relaxa, e assim ocorre o refluxo 
 
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• Bolsa de ácido que não se mistura com o quimo, não é neutralizada, fica sobrenadante 
• Então quando ocorre o relaxamento transitório pode ocorrer o refluxo patológico 
 
• Outra condição associada ao refluxo, geralmente às formas mais graves, é a presença da hérnia hiatal 
por deslizamento 
• Aqui ocorreu um deslizamento da região proximal do estômago 
• O pinçamento diafragmático não está coincidindo com o esfíncter inferior do esôfago 
• Esse pinçamento diafragmático não está sendo competente aqui 
• A presença da hérnia hiatal por deslizamento é um fator predisponente à doença do refluxo 
• A presença da hérnia por si só não é uma doença, é uma alteração anatômica, às vezes o paciente é 
assintomático, principalmente idosos. Existem outros mecanismos compensatórios 
• É uma condição predisponente ao refluxo, não é uma doença 
 
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• Diagnóstico é clínico, e o paciente pode apresentar sintomas típicos e atípicos 
• Típicos: pirose retroesternal e regurgitação, que é a sensação objetiva do refluxo, em que o paciente 
sente o gosto de ácido na boca 
• A dor torácica é um diagnóstico diferencial com a doença coronariana 
• Ocorrem 2 ou mais vezes por semana, por um período mínimo de 3 meses 
• Refluxo ocasional não é doença do refluxo 
 
• Quando precisa complementar a investigação com uma endoscopia digestiva 
• É o exame inicial na investigação do paciente 
• Às vezes o paciente tem sintomas importantes, mas não encontramos nada na endoscopia, e às vezes 
é oligosintomatico, ou sem sintoma e encontramos um quadro importante de esofagite erosiva, 
principalmente no idoso 
• No Brasil, a Indicação de endoscopia é se o paciente tem sintomas persistentes por mais de 3 meses, 
independente da idade ou de sintomas alarmantes. Na sociedade europeia a indicação é mais 
criteriosa, só é indicado ao paciente que não responde bem ao tratamento inicial, com antissecretor, 
ou paciente com sintomas de alarme, ou com idade superior a 40 anos, e às vezes 50 anos 
• É considerado diagnóstico ouro para alterações na mucosa (não é padrão ouro pra diagnóstico do 
refluxo, é da mucosa) 
• Caracteriza os fenótipos do paciente 
• Da informações prognósticas e tranquiliza o paciente e o médico 
 
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• Padrão vascular do esôfago é visível, sem alteração inflamatória macroscópica da mucosa 
• Endoscopia normal, que ocorre em 60% dos pacientes com refluxo 
• Não exclui a DRGE 
 
• É importante também a endoscopia para o diagnóstico diferencial 
• Esofagite eosinofilica existe um infiltrado eosinofílico na mucosa do esôfago, alterações na 
motilidade do esôfago, então ocorre uma disfunção da função do esôfago 
• Esse paciente também pode apresentar pirose 
 
• Paciente faz a endoscopia e classificamos qual o seu fenótipo 
• A forma não erosiva é a mais frequente, ocorre em 60-70% dos pacientes 
• 20-30% apresenta a forma de esofagite erosiva 
• E o percentual menor de esôfago de Barret 
 
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• Podemos também realizar pHmetria associada, ou não, a impedanciometria 
• É um cateter que posicionamos no esôfago distal, esse cateter tem um sensor de pH, e quando 
associado a impedanciometria, qualquer transito de líquido, ácido ou não ácido, gasoso, é registrado 
• O paciente carrega esse aparelho com ele por um período prolongado, de 2 a 3 dias, e há um registro 
desses momentos em que ocorre o refluxo 
• É importante caracterizar o refluxo do paciente que vai realizar fundoplicatura, para avaliar se a 
recidiva dos sintomas tem relação com a fundoplicatura ou não 
 
• Nesse grupo bastante heterogêneo que apresentaa doença do refluxo não erosiva, a pHmetria 
classifica esses pacientes em 3 grandes grupos 
• Pacientes apresentam sinais típicos de uma endoscopia normal 
• DRGE não erosiva verdadeira: pHmetria anormal, com refluxo patológico 
• Se o paciente apresenta uma pHmetria normal, mas com índice de sintomas positivos esse paciente 
apresenta um Refluxo hipersensível, que é um refluxo fisiológico, e com esse refluxo fisiológico ele 
tem uma sensibilidade maior, um limiar mais baixo para doença do refluxo e tem um refluxo com a 
pHmetria normal, mas ele tem sintomas relacionados ao refluxo 
• Já a pirose funcional, ele tem uma pHmetria normal com índice de sintoma negativo 
• Então esses 2 grupos de pacientes quase totalizam 50% do total de pacientes com a DRGE não erosiva 
• É uma forma funcional pela classificação do Roma IV 
• Paciente com pirose funcional não vai se beneficiar com nenhum tratamento antissecretor. 
 
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• Objetivos do tratamento são aliviar os sintomas, melhorar a qualidade de vida dos pacientes 
• Quando o paciente apresenta esofagite, além desses objetivos, queremos cicatrizar a esofagite 
• E outro objetivo é prevenir recorrências e complicações 
• A doença do refluxo tem evolução crônica, e isso ocorre em 80% dos pacientes 
 
• Correções de hábitos alimentares e de estilo de vida 
• Fracionar as refeições ao longo do dia 
• Evitar alimentos que relaxam o esfíncter do esôfago, como chocolate e menta, alimentos muito 
gordurosos, que demoram o esvaziamento do estômago 
• Orientar dieta saudável 
• Se tem sintomas noturnos, elevar a cabeceira da cama 
 
 
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• Como omeprazol, pantoprazol 
• Todos têm em comum serem potentes antissecretores 
• Eleva o pH acima de 4, só assim consegue cicatrizar a esofagite 
 
• São pró drogas, que só se tornam ativas no meio ácido, nos canalículos da célula parietal 
• O correto é ingerir 30 a 60 minutos antes das refeições e no jejum prolongado 
• Essas medicações só bloqueiam bombas ativas, e essas bombas são ativadas pelo estímulo da 
refeição 
• Não é uma medicação boa para cortar um sintoma de imediato 
• Inibidores da bomba de prótons agem no estagio final da secreção ácida, então não tem sentido fazer 
associação com bloqueadores de H2 
• Hipergastrinemia pode estimular células enterocromafins formando pólipos, mas o carcinoide 
gástrico não tem relação com essa hipergastrinemia 
• Pacientes em uso crônico de IBP podem evoluir para gastrite atrófica, condição pré-neoplasica 
• Hipocloridria prolongada pode levar a diminuição da absorção de algumas vitaminas 
• Paciente pode comprometer sua imunidade também, pois a acidez do estômago é um fator de defesa 
para a entrada de bactérias e vírus, e o paciente pode ter gastroenterite por clostridium 
principalmente 
• Na prática clínica esses efeitos ocorrem pouco 
 
• Da uma dose plena, 1 vez ao dia, ou fraciona essa dose, 2 vezes ao dia 
• Ex: pantoprazol a dose plena seria 40 mg, você pode dar 40 mg 30 a 40 m antes do café, ou 20 mg 
antes do café e 20 mg antes do jantar 
 
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• Paciente com esofagite mais intensa, de grau C e D, pode dobrar a dose dessa medicação, dose plena 
2 vezes ao dia, principalmente quando apresenta manifestações atípicas, extra esofágicas, como 
rouquidão 
• Nunca aumentar mais do que dobrar a dose, acima de dose dobrada não tem nenhum ganho 
terapêutico 
• Tratamento dura 8 semanas, e se apresenta esofagite 12 semanas, para cicatriza-la 
• Pede o paciente para fazer um retorno, para ver a resposta dele, essa avaliação fazemos em 4 
semanas 
• Paciente que apresentou forma grave de esofagite na endoscopia faz uma outra endoscopia após 12 
semanas para fazer um controle de cicatrização 
 
• Só 20% tem melhora com evolução espontânea 
 
• Quando o paciente apresenta na endoscopia a forma erosiva existem várias estratégias de 
manutenção 
• Sempre tentar usar meia-dose, se responder bem, até tentar tirar, principalmente nas esofagites não 
erosivas 
• Por demanda o paciente utiliza a medicação por 8 a 12 semanas, cicatriza a esofagite e você observa 
esse paciente. Às vezes o paciente vai ter recidiva do sintoma só depois de 2 a 3 meses. Recomeça 
por um período curto, melhora sintoma, e continua fazendo o tratamento por demanda. Esse 
paciente vai ter uma boa qualidade de vida, e o total de medicação que ele vai tomar durante o ano 
vai ser menor 
 
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• Outra alternativa seria a cirurgia laparoscópica, que é a fundoplicadura 
• Comparando o tratamento medicamentoso com a cirurgia, o efeito a longo prazo são equivalentes 
• Quando se pensa em cirurgia? 
• Recordando: participa do fator de clareamento a peristalse, gravidade, deglutição de saliva 
 
• É uma medicação segura, mas não temos muita certeza de que não é uma medicação segura também 
• IBP tem pouca ação na regurgitação 
• Caso clínico: paciente jovem, 22 anos, presença de refluxo intenso na endoscopia, regurgitação 
importante toda vez que respira fundo. Paciente com hérnia hiatal por deslizamento. Começou a 
utilizar antissecretor, teve uma resposta boa nos sintomas, mas continuava com regurgitação. É um 
bom candidato a cirurgia antirrefluxo 
• Diagnóstico sindrómico 
• Grupo heterogêneo de pacientes 
• Tratamento individualizado 
BARRETT 
 
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• É uma condição adquirida 
 
• Câncer que mais aumentou no mundo ocidental 
• Refluxo crônico, é agressivo ao epitélio do esôfago. Na tentativa de colocar o epitélio com maior 
defesa existe uma substituição do epitélio escamoso por epitélio cilíndrico, e nesse epitélio cilíndrico 
pode existir uma diferenciação em epitélio tipo intestinal 
• Esse epitélio intestinal pode ocorrer uma displasia de baixo grau, essa displasia evolui para uma de 
alto grau, até o adenocarcinoma 
• Você pode interferir em cada fase dessas para não chegar ao adenocarcinoma 
 
• O risco de câncer no esôfago de barrett é muito baixo, mas não é cumulativo. Às vezes um paciente 
jovem tem esôfago de barrett e 0,33% ao ano é toda sua vida 
• Risco cumulativo baixo 
 
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• Paciente com esses fatores de risco e com doença do refluxo é indicada endoscopia para afastar a 
possibilidade de esôfago de barrett 
 
• Quando você faz endoscopia e identifica esse epitélio metaplásico, faz uma biópsia dirigida, e quando 
encontra o epitélio metaplásico você da o diagnóstico 
• Diagnóstico endoscópico e histológico 
 
• Nesse esquema o paciente tem uma hérnia de hiato e parte do seu esôfago distal foi substituído por 
um epitélio metaplásico, e ainda tem uma esofagite em sua forma ativa 
 
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• Esôfago de barrett do tipo longo (mais de 3 cm de epitélio metaplásico) 
• De 1 a 3 cm: esôfago de barrett do tipo curto 
 
• Metaplasiado tipo intestinal é considerada do esôfago de barrett 
• A sociedade americana valoriza mais o tipo intestinal, pois ela aumenta mais o risco de câncer 
 
• Hérnia de hiato, com projeção ascendente pequena de um epitélio metaplásico. Não é considerado 
esôfago de barrett, para ser esôfago de barrett a projeção tem que ser maior que 1 cm 
• Pequenas projeções não deve-se biopsiar 
 
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• Epitélio sugestivo de ser metaplásico, com associação de uma esofagite erosiva 
• Nesse paciente não deve ser feita biópsia do epitélio, pois tem muita esofagite em atividade 
• Por isso é importante um exame de controle de 8 a 12 semanas nos casos de esofagite mais intensa, 
pois após o antissecretor você vai melhorar esse processo inflamatório e vai ter uma melhor visão de 
que se o paciente tem um epitélio metaplasico ascendente no esôfago 
• A biópsia poderia confundir o patologista e poderia pensar que é uma displasia de baixo grau 
 
• Esôfago de barrett com ulcerações, biópsia mostrou um adenocarcinoma 
 
• Após o diagnóstico do esôfago de barrett é feito um acompanhamento do paciente 
• Se na biópsia mostra só epitélio metaplasico, sem displasia, deve ser feito um controle do paciente a 
cada 3-5 anos 
• Displasia de baixo grau faz de 6 a 12 meses, pois às vezes é um processo regenerativo que o 
patologista ficou confuso. Mantém o antissecretor e faz endoscopia de 6 a 12 meses 
 
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• Se apresenta displasia de alto grau, ela deve ser confirmada por outro patologista. Pode-se ressecar 
essa displasia de alto grau, quando localizada endoscópica ou até por cirurgia. Preferencialmente por 
via endoscópica 
• Se é um paciente idoso, de alto risco, pode fazer um controle a cada 3 meses, e só intervir com 
evolução para adenocarcinoma 
• Deve-se tranquilizar o paciente, pois o risco de câncer é muito baixo 
 
• Deve-se fazer uso de antissecretor em dose plena por uso contínuo, para o resto da vida 
• Existem outras medicações que podem ser usados como quimioprofilaxia, mas os anti-inflamatórios 
não são recomendados. Estatinas, caso o paciente já use. Mas, não tem indicação de anti-
inflamatório e estatina como quimioprofilaxia.