DRGE: Sintomas, Diagnóstico e Patogenia

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Figura 1 - Figura do 1º slide (Patogenia) 
Doença do Refluxo Gastroesofágico – DRGE 
Aula 3/8 – Clínica Médica I – Prof. Flamir 
 
ROMA IV (2016): criou novas diretrizes para as doenças funcionais do aparelho digestivo. 
Disfunção é diferente doença. Disfunção é apenas o início de uma doença que ainda não se 
manifestou através de sinais e sintomas, nos exames ainda não há resultados anormais. Há 
manifestações, mas não há correspondentes alterações. 
 
1) Anatomia Esofagogástrica 
Existem mecanismos de antirrefluxo, se eles não ocorrem, não seria possível deglutir. Porém, 
existe um refluxo fisiológico que não caracteriza a doença. A manutenção do refluxo se dá 
através do esfíncter esofágico inferior. 
A mucosa esofágica não possui muita proteção, portanto, quando o refluxo se torna muito 
frequente, ocorre uma lesão/inflamação do epitélio superficial denominada esofagite. 
A barreira antirrefluxo na junção gastroesofágica é anatômica e fisiologicamente complexa e 
vulnerável a vários mecanismos potenciais de refluxo. 
 
 
 
 
 
 
 
2) Conceito de DRGE 
Doença que se desenvolve quando o refluxo produz sintomas. Se não há sintomas de azia ou 
dor torácica, ocorre o refluxo fisiológico. Se ocorrem sintomas (queimação ou dor torácica), 
refere-se a DRGE. 
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Em relação aos sintomas, criaram-se duas síndromes: 
a) Síndrome esofágica 
- Sintomas típicos: sensação de refluxo, regurgitação ácida, azia e dor torácica. 
- Sintomas atípicos: esofagite, estenose, esôfago de Barrett, adenocarcinoma 
(complicação do refluxo crônico) -> já demonstram a própria lesão. 
 
b) Síndrome extra-esofágica 
- Situações bem definidas pela literatura associadas na doença: tosse, laringite, asma, 
erosão dentária. 
- Situações propostas, mas ainda não totalmente esclarecidas: sinusite, fibrose 
pulmonar, faringite, otite média. 
 
As manifestações da DRGE podem ser apenas esofágicas ou apenas extra-esofágicas, não é 
necessário a presença das duas. Às vezes, o paciente não produz nenhuma manifestação, sendo 
ele assintomático. A doença é muito pessoal. 
 
3) Patogenia 
Evento primário: movimento do suco gástrico do estômago para o esôfago. Quando passa a ser 
persistente após a refeição, produz doença. O conteúdo ácido permanece em contato por um 
tempo maior no esôfago. 
Os três mecanismos fisiopatológicos dominantes, causando incompetência da junção 
gastroesofágica são: 
a) Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior; 
b) Esfíncter esofágico inferior hipotenso; 
c) Interrupção (lesão/alteração) anatômica da junção gastroesofágica, frequentemente 
associada com uma hérnia de hiato. 
 
A mucosa possui fatores defensivos e agressivos: 
 DEFENSIVOS 
- Barreiras antirrefluxo anatômicas; 
- Barreiras funcionais; 
- Depuração ácida esofágica e resistência tecidual. 
 
 AGRESSIVOS 
- Fatores gástricos; 
- Refluxo duodenogástrico; 
- Retardo do esvaziamento gástrico. 
4) Características demográficas 
Doença muito frequente. Mais comum no Ocidente. 
 
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5) Etnia 
Mais frequente em brancos. 
 
6) Idade 
A doença se torna mais frequente conforme aumenta a idade, porém os sintomas diminuem. 
Idosos possuem manifestação de gravidade da lesão, mas não possuem gravidade de sintomas. 
Ou seja, é provável que idosos não se queixem mas tenham manifestações esofágicas. Não é 
raro encontrar um idoso com câncer de esôfago assintomático, ao passo que um jovem produz 
muitos sintomas com lesões esofágicas proporcionais (paralelismo). Acima de 40 anos, não 
ocorre esse paralelismo. 
 
7) Diagnóstico 
O diagnóstico é basicamente empírico e tratado na prática clínica baseado na avaliação dos 
sintomas clínicos. No manejo clínico do paciente com manifestações esofágicas ou extra-
esofágicas da DRGE faz-se apenas tratamento, não faz exame imediatamente. 
Como a doença tem incidência muito alta (50%), não se pode solicitar exames com muita 
frequência. Na maioria dos casos, realiza-se o tratamento ser “ver” a doença. 
 Indicações para realização de exames: 
- Falha terapêutica; 
- Incerteza diagnóstica; 
- Tratamento (ou prevenção) de complicações da DRGE (ex: sangramento, emagrecimento). 
 
 Objetivos: 
- Cicatrização da mucosa esofágica; 
- Controle dos sintomas. 
 
8) Sintomas típicos (ST) 
Respondem melhor aos tratamentos do que os sintomas atípicos. Os pacientes que respondem 
ao tratamento clínico são os melhores para tratamento cirúrgico. 
a) AZIA: sintoma clássico, 2 ou mais dias por semana. Queimação RE, pós-prandial, grandes 
refeições, picantes, cítricos, gorduras, chocolates e álcool. A posição supina ou de curva-
se pode exacerbar o quadro. O estresse psicológico, auditivo, privação do sono podem 
diminuir o limiar dos sintomas. 
b) REGURGITAÇÃO ÁCIDA 
 
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9) Sintomas atípicos (SAT) 
a) Odinofagia: dor à deglutição. 
b) Dor torácica 
c) Eructação: “arroto” 
d) Soluços 
e) Náuseas 
f) Vômitos 
g) Água na boca 
h) Assintomáticos -> idosos 
 
10) Manifestações extra-esofágicas 
Manifestações respiratórias, laringofaringeas, outras. 
- Respiratórias: tosse, asma. (bem esclarecidos pela literatura) 
- Laringofaringeas: dor de garganta, rouquidão, disfonia. 
- Outras: erosão dentária, otite, sinusite. (não são bem referenciadas do ponto de vista 
científico). 
 
11) PPIs na DRGE 
A resposta sintomática está relacionada a inibição de secreção ácida. A melhor droga que se usa 
são os inibidores das bombas de prótons (PPIs). 
Os PPIs respondem melhor aos sintomas típicos. 
Ex de PPIs -> Omeprazol. Na sua utilização, ocorre a inibição de quase 60% da secreção ácida 
pelo estômago. 
Uma grande limitação da testagem com PPIs é a forte modulação dos sintomas pela 
hipersensibilidade esofágica. Às vezes a sensibilidade esofágica tem que ser tratada com 
medicações específicas, como antidepressivos e ansiolíticos. 
*Estudar fisiologia da secreção ácida estomacal, como funcionam os PPIs, qual o efeito 
esperado, por que se usa em jejum, tempo de feito, o que acontece na utilização prolongada, o 
que é a gastrina. 
 
12) Monitoramento ambulatorial do refluxo 
A monitorização ambulatorial do refluxo pode fornecer evidências confirmatórias da DRGE, em 
pacientes com endoscopia normal, sintomas atípicos e/ou quando contemplados para cirurgia 
anti-refluxo. 
A cirurgia ela é indicada para pacientes que não apresentam resposta ou não possuem condições 
financeiras de manter o tratamento medicamentoso. 
 
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13) Endoscopia digestiva alta (EDA) 
A endoscopia é o exame de primeira linha para avaliar pacientes que passaram por um 
tratamento que o resultado não foi o esperado. 
Quando os sintomas de DRGE não respondem ao uso empírico de PPIs, a EDA é recomendada 
para avaliar possíveis complicações da DRGE e detectar potenciais diagnósticos alternativos que 
podem redirecionar a terapia. 
Um diagnóstico de esofagite (30%), esôfago de Barrett (5-15%), ou estenose péptica são 
considerados provas de confirmação da DRGE. 
Quando a linha Z está 2cm acima do normal, pode-se dizer que há uma hérnia de hiato. 
PADRÃO OURO para documentar a presença e a extensão da LESÃO ESOFÁGICA. 
Apenas 20-60% dos pacientes com refluxo esofágico anormal por meio de testes de pH 
apresentam esofagite à endoscopia -> ou seja, muitos pacientes possuem EDA NORMAL 
apesarem de ter sintomas. 
Para DRGE a endoscopia apresente BAIXA SENSIBILIDADE e ALTA ESPECIFICIDADE. 
 
14) Classificação de esofagites 
 
 Savary-Miller: 
 
 
 Los Angeles 
 
Diferença entre erosão e úlcera é a profundidade: erosão atinge somente a mucosa, enquanto 
a úlcera atinge a submucosa (mais profunda). A cicatrização de uma erosão é completa, 
enquanto a úlcera deixa uma cicatriz que pode provocar um estreitamento do esôfago (área de 
fibrose que propicia a disfagia). 
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15) Histologia e biópsia 
Após diagnóstico, verificação da lesão pela EDA e realizado o tratamento, a histologia éimportante para tirar dúvidas -> BIÓPSIA ESOFÁGICA. 
A biópsia não deve ser feita num primeiro momento pois a inflamatória pode descaracterizar o 
resultado histológico. É melhor realizar primeiro o tratamento e observar depois para revisão 
do tratamento. 
Pode-se verificar pela biópsia áreas de displasia, metaplasia ou neoplasia (adenocarcinoma). 
É fundamental dizer para o patologista o local do material para biópsia, exemplo “a 1-2cm da 
linha Z”, “abaixo da linha Z em biópsia gástrica”, senão o patologista pode descrever uma coisa 
que não sabe de onde é. 
Se na biópsia o local apresenta mucosa gástrica ou intestinal no esôfago, estamos de frente de 
uma displasia -> isso caracteriza o esôfago de Barrett (grande complicação da esofagite crônica). 
*Esôfago de Barrett -> ocorre uma mudança nas células do revestimento da porção inferior do 
esôfago, com transformação do epitélio escamoso normal do esôfago para epitélio colunar 
(típico do estômago e do intestino), chamada metaplasia intestinal. 
Se há epitélio gástrico, aí não é Barrett, pode ser a primeira manifestação de uma neoplasia de 
cárdia que invadiu o esôfago. (acho que ouvi "cárdia” alguém confirma por favor). 
 
16) Associações clínicas 
O paciente pode ser portador de DRGE associada a outros fatores como: 
- Sondagem gástrica: paciente com sonda e não come; 
- Síndrome de Zollinger Ellison: hipersecreção ácida; 
- Gravidez: grávidas tem muita azia; 
- Cirurgia bariátrica; 
- Esclerodermia: doença que atinge a musculatura lisa. 
Muito difícil um paciente ter a doença do refluxo isolada. 
 
17) Diagnóstico diferencial 
 Acalásia 
 Divertículo de Zenker 
 Gastroparesia 
 Colelitíase 
 Úlcera péptica 
 Dispepsia funcional 
 Esofagite por pílulas 
 Esofagite actínica 
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 Angina pectoris 
 
18) Recomendações para diagnóstico 
a) REFLUXO 
- pHmetria de 24 horas: para comprovar se o refluxo é fisiológico ou não, coloca uma sonda e 
avalia o pH intra-esofagiano durante 24 horas – na alimentação, no repouso, ao dormir; 
 
b) SINTOMAS 
- Teste empírico com supressão ácida: uso de PPIs; 
- pHmetria. 
 
c) LESÃO ESOFÁGICA 
- EDA 
Obs: Raio-X de esôfago não é mais usado porque não mostra lesão, somente se tiver uma úlcera 
muito grande. 
 
d) FUNÇÃO ESOFÁGICA 
- Manometria esofágica: avaliar a motilidade do esôfago (peristaltismo). 
 
19) Teste de supressão ácida 
 1ª linha de tratamento 
Mudar o estilo de vida para impedir o refluxo: 
- Não deitar após as refeições; 
- Evitar comer grandes volumes em uma refeição porque aumenta a produção de HCl; 
- Deitar após 3 horas da refeição; 
- Perder peso nos pacientes obesos para que o esfíncter esofagiano inferior receba menos 
pressão abdominal. 
 
 
 
 
 Procurar sinais de alarme ou sinais que contraindiquem o tratamento inicial: 
- Paciente com mais de 40 anos 
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- Histórico de Barrett 
- Disfagia 
- Icterícia 
- Sangramento 
- Anemia ferropriva 
- Perda de peso involuntária 
- Massa abdominal 
- Febre 
- Alterações do sono: refluxo noturno (não consegui entender mt bem essa parte no áudio). 
 
20) Monitoramento do pH (pHmetria) 
Se a endoscopia for normal, sem nenhuma alteração e o paciente continua sintomático. 
 
21) Manometria esofágica 
Realizar quando a função do órgão não está correta -> alterações na motilidade, mau 
funcionamento. 
Ex: doença de Chagas destrói o epitélio. 
 
22) Qual a história natural da DRGE? 
- DRGE não erosiva: muito frequente. 
- DRGE erosiva: com endoscopia alterada, achados não muito frequentes. 
Hemorragia 7-18% 
Úlcera esofágica 
Estenose 7-23% 
Perfuração 
- Esôfago de Barrett 
 
 
23) Esofagite não erosiva 
- Pacientes com sintomas clássicos de refluxo e endoscopia negativa, confirmando nela resposta 
do paciente ao teste terapêutico e pHmetria. 
- Mais frequente no sexo feminino, mais jovem, sem hérnia de hiato. 
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- Há períodos de exacerbação e remissão dos sintomas. 
- pHmetria identifica 3 subgrupos de pacientes: 
I. Pacientes com refluxo ácido expressivo respondendo aos PPIs; 
II. Pacientes com parâmetros normais de refluxo, mas com boa relação entre sintomas e 
episódios de refluxo -> azia funcional; 
III. Pacientes com parâmetros normais de refluxo, mas com pobre relação entre sintomas e 
episódios de refluxo -> parece estar relacionado com a hipersensibilidade esofágica de acordo 
com o Roma IV. Paciente muito difícil de tratar, é sintomático, mas os exames são normais. 
Recomenta-se, neste caso, realizar uma biópsia de esôfago. Uma esofagite pode estar 
relacionada a uma “alergia” causando sensibilidade, se retirar alguns alimentos a resposta pode 
ser favorável. 
 
24) Esofagite erosiva 
- Mais frequente em homens; 
- Tem curso mais previsível e associado a complicações da DRGE: úlcera, estenoses, esôfago de 
Barrett; 
- Estudos mostram que estes pacientes sem terapia de manutenção apresentam recorrência 
após 6 meses sem tratamento com PPI, sendo que o índice de recorrência aumenta naqueles 
com esofagite mais grave. 
 
25) Complicações 
- Hemorragia 7-18% 
- Úlcera 
- Perfuração 
- Estenose péptica 7-23% 
- Esôfago de Barrett: sempre deve ser procurado pois é fator de risco para o câncer. 
 
26) Esôfago de Barrett 
- Condição em que um epitélio anormal substitui o epitélio escamoso estratificado que 
normalmente reveste o esôfago distal. 
- Não causa sintomas, apresenta fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago. 
Importante dizer que adenocarcinoma de esôfago não é carcinoma epidermóide que está 
relacionado ao câncer de esôfago, sem nenhuma relação com Barrett. Em geral, o câncer de 
esôfago está relacionado a bebidas quentes – chimarrão. 
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- Diagnóstico endoscópico deve localizar a área suspeita – epitélio avermelhado, aveludado, 
diferente do epitélio escamoso esofágico de cor clara e brilhante, acima da junção 
gastroesofágica. 
 
a) Características demográficas do Esôfago de Barrett 
- Brancos de idade maior que 55 anos, obesos, H. pylori, fumantes, etilistas. 
- Fatores protetores são AAS, AINES, dieta rica em fibras e frutas. 
 
b) Classificação do Esôfago de Barrett 
- Longo ou curto. (Não entrou em detalhes) 
 
c) Tratamento do Esôfago de Barrett 
- PPIs 
- AAS/AINES em baixas doses 
- EDA de 3 a 6 meses 
- Biópsia para caracterizar a displasia 
- Com displasia de baixo grau: EDA anual para controle 
- Com displasia de alto grau: EDA, ressecção endoscopia da mucosa para determinar se existe 
invasão da submucosa. 
 
27) Tratamento da DRGE 
- Mudanças no estilo de vida: 
Cessar tabagismo para não alterar a cicatrização da mucosa, redução de peso obrigatória, evitar 
comer até 3 horas antes de dormir, elevação da cabeceira do leito. Refeições e pequenas 
porções frequentes, evitar roupas apertadas. 
Há discordância quanto aos alimentos que são irritativos ou não. Os cafeinados estão mais 
contraindicados. 
- Teste terapêutico com PPIs 
- Procinéticos: esvaziadores do estômago 
 
 
- Manutenção com PPIs 
- Cirurgia 
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- Terapia endoscópica 
**1ª linha de tratamento são os PPIs! Inibidores de H2 e antiácidos NÃO devem ser usados para 
tratamento de DRGE. 
 
Objetivos do tratamento: 
- Resolver os sintomas 
- Cicatrizar a esofagite 
- Prever complicações da DRGE 
- Evitar a recorrência dos sintomas e prevenir lesões teciduais. 
 
28) Falha terapêutica 
Antes de dizer se o tratamento deu certo ou não, verificar se o paciente tomou a dose adequada, 
se tomou o remédio. Há pacientes que não respondem geneticamente ao medicamento e às 
vezes está relacionado ao refluxo não-ácido (refluxo biliar, por exemplo, em paciente 
colecistectomizado). 
Verificar a sensibilidade esofágica, alterações na motilidade e a esofagite eosinofílica 
(tratamento neste caso é a corticoterapia). Verificar alterações envolvendo o estômago como a 
dispepsia funcional, diabetes que produz esvaziamento gástrico lento causando acúmulo de 
refeições.29) Uso prolongado de PPIs 
Produzem algumas alterações: 
- Altera a absorção de cálcio -> osteoporose 
- Má absorção de vitamina B12 
- Má absorção de ferro -> anemia 
- Infecções -> produz a proliferação de algumas bactérias a nível de estômago, como Clostridium. 
- Pneumonia comunitária -> broncoaspiração. 
- Colonização gástrica por bactérias -> ocorre disbiose (alteração da flora bacteriana intestinal); 
as bactérias do intestino migram para o estômago, causando um aumento do volume 
abdominal, formação de gazes. Se houver tratamento com antiácido, irá piorar. Em casos de 
disbiose tem que reequilibrar novamente a flora. 
- Interação medicamentosa 
- Contraindicadas em gravidez -> uso de antiácido pode, mas age somente de forma tópica. 
*A partir daqui, não tem foto dos slides. 
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O tratamento inicial não deve NUNCA ser menor que 12 semanas porque exige um tempo maior 
para cicatrização da mucosa esofágica. A regeneração desse período é lenta porque ela tem 
menos fatores defensivos. 
Tratamento inicial de 12 semanas mas pode ir a 12 meses de manutenção. 
Se após a retirada de um uso prolongado de PPIs o paciente volta a ter sintomas, corre-se o risco 
de produzir efeitos colaterais se houver re-administração. Portanto, é necessário reavaliar a 
continuidade do tratamento e averiguar complicações/diagnóstico diferencial. 
Em caso de cirurgia: medidas anatômicas para impedir o refluxo. 
O melhor paciente para cirurgia são os que respondem melhor ao tratamento com PPIs, os que 
possuem hipersensibilidade esofágica não são (paciente continua depois com problemas como 
não conseguir arrotar, barriga inchada, e ainda continua precisando dos PPIs). 
Pacientes com manifestação extra-esofágica também são bons candidatos para cirurgia (ex: 
asmático). 
A maior parte dos pacientes com DRGE apenas no tratamento clínico, sem necessidade de 
testagem, são os melhores porque fazem 4 semanas de tratamento e melhoram. 
 
30) Conclusões 
Estilo de vida pode ser benéfico. 
PPIs 8 a 12 semanas com dose padrão de 30 a 60mg antes das refeições. 
Dose de manutenção adaptada a uma realidade sintomática. 
Exame de 6 meses é o tempo ... ?? 
Antiácidos somente em situações ocasionais. Ex: após acabar o tratamento, no futuro pode 
vir a ter algum desconforte e neste caso os antiácidos estão permitidos para alívio. 
Sintomas refratários recomendar duas vezes a dose para dor ou cirurgia antirrefluxo. 
Para os casos que não responderam o tratamento, faz a endoscopia, depois um novo 
tratamento com controle endoscópico e após isso não precisa mais. (Exceto em casos de 
Barrett).