Aula de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)- GASTRO - FPM VII

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Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Joara, GASTRO – FPM VII 
 
DEFINIÇÃO 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - DRGE 
• É o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago 
MEDCURSO: o retorno do conteúdo gástrico através do 
esfíncter esofagiano inferior (EEI) é chamado de refluxo 
gastroesofágico. 
O RGE casual, de curta duração (que geralmente ocorre 
durante as refeições), é dito FISIOLÓGICO, sendo tipicamente 
assintomático. Já o refluxo interprandial recorrente, de longa 
duração, costuma originar sintomas (como pirose e 
regurgitação) que resultam da agressão à mucosa esofágica 
promovida pelo material refluído. Estes episódios de refluxo 
são ditos PATOLÓGICOS, e caracterizam a DOENÇA do 
refluxo gastroesofágico (DRGE) 
PIROSE = queimação retroesternal ascendente 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Prevalência no Brasil 12% -20% (sintomáticos) 
• Problema de saúde pública, dado o elevado custo em 
exames complementares e medicamentos 
• A DRGE pode aparecer em qualquer faixa etária (inclusive 
em crianças), porém, sabemos que sua prevalência 
aumenta com a idade. Não há preferência por sexo, mas 
os sintomas tendem a ser mais frequentes e intensos na 
vigência de obesidade (o IMC é fator de risco 
independente para DRGE, apresentando correlação direta 
com sua gravidade), bem como durante a gestação 
(relaxamento do EEI promovido pela progesterona + 
aumento da pressão intra-abdominal exercido pelo útero 
gravídico) 
 
FATORES DE RISCO 
• Idade, gestação, mulheres, obesidade, tabagismo, 
etilismo e hérnia de hiato 
MECANISMOS 
• Relaxamento transitório do esfíncter inferior do 
esôfago não associados a deglutição 
• Hipotonia do esfíncter inferior do esôfago (EIE) 
• Alteração na barreira anti-refluxo gastroesofágico 
decorrente da hérnia hiatal por deslizamento 
• Peristaltismo esofagiano inadequado 
• Lesão da mucosa esofagiana 
 
Os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à 
deglutição representam o mecanismo patogênico mais comum 
de DRGE (60-70% dos pacientes), sendo característicos dos 
indivíduos sem esofagite ou com esofagite leve (o motivo desta 
última associação é: o refluxo tende a ser menos intenso e 
menos prolongado por este mecanismo). Acredita-se que tais 
relaxamentos sejam mediados por um reflexo vagovagal 
anômalo (o vago é ao mesmo tempo aferência e eferência do 
reflexo) estimulado pela distensão gástrica... Ao contrário dos 
relaxamentos desencadeados pela deglutição, os 
relaxamentos patológicos são mais duradouros (> 10 
segundos) e não são seguidos de peristalse esofagiana eficaz 
(a peristalse ajudaria a "limpar" os conteúdos refluídos, 
diminuindo a exposição da mucosa) 
A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30 
mmHg) em indivíduos com DRGE cujo mecanismo patogênico 
é o já citado relaxamento transitório não associado à 
deglutição. Entretanto, alguns pacientes de fato possuem um 
esfíncter constantemente hipotônico (< 10 mmHg). Na grande 
maioria das vezes, nenhuma etiologia é identificada, porém, as 
seguintes condições podem justificar uma hipotonia verdadeira 
do EEI: esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da 
musculatura esofagiana), lesão cirúrgica do EEI (ex.: após 
esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso de drogas com 
efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (ex.: agonistas beta-
adrenérgicos, nitratos, antagonistas do cálcio) e a gestação. A 
própria esofagite erosiva é capaz de reduzir o tônus do EEI 
Doença do refluxo gastroesofágico 
 
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(agressões repetidas resultam em fibrose e atrofia da 
musculatura), gerando um ciclo vicioso 
Hormônios como a colecistocinina (CCK) e a secretina também 
reduzem o tônus do EEI... A hipotonia do EEI é o principal 
mecanismo patogênico de DRGE em pacientes que 
apresentam esofagite erosiva grave. O motivo desta 
associação é: o refluxo ocasionado por este mecanismo tende 
a ser mais intenso e mais prolongado (levando a uma maior 
exposição da mucosa e, consequentemente, maior dano) 
As hérnias de hiato favorecem o refluxo na medida em que o 
EEI passa a não contar mais com a ajuda da musculatura 
diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira. 
A posição inapropriada do EEI (que passa a ficar dentro da 
cavidade torácica, local onde a pressão externamente exercida 
sobre ele é menor) facilita a ocorrência do chamado "re-
refluxo", a partir do material contido no saco herniário. Esse 
fenômeno, inclusive, costuma ocorrer durante os relaxamentos 
fisiológicos do EEI induzidos pela deglutição. Apesar de seu 
papel indiscutível na gênese do problema, a hérnia de hiato 
nem sempre se acompanha de DRGE, logo, seu encontro NÃO 
deve levar a um diagnóstico automático de DRGE!!! De modo 
análogo, para ter DRGE não é obrigatório ter hérnia de 
hiato...O fato é que, em geral, quando um portador de hérnia 
de hiato faz DRGE, esta tende a ser mais grave (ex.: maior 
probabilidade de esofagite erosiva e esôfago de Barrett) 
São mecanismos de DEFESA contra o refluxo: (1) bicarbonato 
salivar, que neutraliza a acidez do material refluído; (2) 
peristalse esofagiana, que devolve esse material para o 
estômago. Logo, contribuem para a ocorrência e a gravidade 
da DRGE, a coexistência de disfunção das glândulas salivares 
(ex.: síndrome de Sjögren, medicamentos com efeito 
anticolinérgico) e/ou distúrbios motores primários do esôfago 
SINTOMAS 
PIROSE E REGURGITAÇÃO ÁCIDA 
• Sintomas no mínimo duas vezes por semana, em 
período de quatro a oito semanas ou mais → 
AVALIAR DRGE 
• Avaliar: duração, intensidade, frequência, fatores 
desencadeantes e de alívio, padrão de evolução no 
decorrer do tempo e impacto na qualidade de vida 
PIROSE 
• Sensação de queimação retroesternal que se 
irradia do manúbrio esternal até a base do pescoço. 
Ela ocorre, em geral, 30-60 min após a ingestão de 
alimentos 
• FATORES DESENCADEANTES → alimentos 
gordurosos ou picantes, cítricos, café, refrigerantes, 
álcool, refeições volumosas, tabaco, medicamentos e 
o hábito de se deitar imediatamente após as refeições 
• Os fatores de alívio são → ingestão de leite, água ou 
antiácidos 
REGURGITAÇÃO ÁCIDA 
• A regurgitação ácida é o retorno do conteúdo ácido 
até a cavidade oral 
• Sintomas dispépticos associados → plenitude pós-
prandial, sensação de empachamento, eructações, 
menos comumente, náuseas, sialorreia e soluços 
COMPLICAÇÕES 
• ESÔFAGO DE BARRET 
10-15% dos refluidores crônicos 
Há substituição do epitélio escamoso esofágico, em 
geral, de sua porção distal, por um epitélio colunar 
glandular contendo células caliciformes 
• ESTENOSE PÉPTICA 
• HEMORRAGIA 
• ÚLCERA 
• NEOPLASIA 
SINTOMAS DE ALARME 
• Anemia, hemorragia digestiva, perda ponderal, 
disfagia, odinofagia, sintomas de grande intensidade 
e de início recente em idosos, história familiar de 
câncer e vômitos recorrentes 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Úlcera péptica, gastrite e câncer gástrico 
• 
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS 
 
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Portadores de DRGE podem se queixar também de disfagia 
(1/3 dos casos), o que sugere a ocorrência de complicações 
como estenose péptica ou adenocarcinoma, mas pode resultar 
apenas do edema inflamatório na parede do esôfago ou da 
coexistência de um distúrbio motor associado 
Uma queixa menos frequente – mas que assusta bastante o 
paciente – é a dor precordial, que pode ser indistinguível da 
dor coronariana, fazendo diagnóstico diferencial com angina 
pectoris (a DRGE é uma das principais etiologias de "dor 
torácica não cardíaca") 
Certos pacientes têm ainda sintomas extraesofagianos, os 
chamados "sintomas atípicos", que podem ser relacionados ao 
refluxo ácido para a boca (erosão do esmalte dentário), faringe 
(irritação da garganta, sensação de globus), laringe (rouquidão, 
granuloma de corda vocal), cavidadenasal (sinusite crônica, 
otite média) e árvore traqueobrônquica (tosse crônica, 
broncoespasmo, pneumonite aspirativa) 
A anemia ferropriva por perda crônica de sangue aparece nos 
pacientes que desenvolvem esofagite erosiva grave, com 
formação de úlceras profundas. Raramente estes indivíduos 
evoluem com perfuração do esôfago 
SINTOMAS PULMONARES 
• TOSSE CRÔNICA → mais de 8 semanas 
• As quatro causas mais comuns de tosse em não 
fumantes, com RX de tórax normal e sem uso de i-
ECA, são: DRGE, asma, bronquite crônica e 
gotejamento pós nasal 
• Cerca de 50% dos pacientes com tosse crônica são 
diagnosticados como portadores de DRGE, que pode 
ser implicada como fator causal ou apenas um 
agravante da tosse 
DRGE +TOSSE 
Estudo recente demonstrou que os portadores de DRGE 
e tosse que irão se beneficiar do tratamento com IBPs 
são os que apresentam sintomas típicos de refluxo 
associados (pirose e regurgitação), hernias hiatais 
volumosas (maiores que 4cm) e com exposição ácida à 
pHmetria superior a 12% do tempo total de exposição 
ácida. 
A DRGE pode causar ou exacerbar episódios de 
broncoespasmo através de dois possíveis mecanismos: 
reflexo esofagobrônquico mediado pelo nervo vago; 
microaspiração de ácido para a árvore brônquica 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
Na maior parte das vezes o diagnóstico de DRGE pode ser 
feito somente pela anamnese, quando o paciente refere pirose 
pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de 
quatro a oito semanas. A resposta à prova terapêutica 
(redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP) 
é considerada o principal teste confirmatório! 
Perceba, então, que é perfeitamente possível estabelecer o 
diagnóstico de DRGE sem pedir exames complementares... 
Não obstante, a realização de exames está indicada em certas 
situações específicas. Os principais métodos utilizados são: (1) 
endoscopia digestiva alta; (2) pHmetria de 24h (com ou sem 
impedanciometria); (3) esofagomanometria; (4) esofagografia 
baritada 
QUADRO CLÍNICO 
• Doença do refluxo não erosiva 
• Doença do refluxo erosiva 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Abordagem do diagnóstico inicial sem necessidade 
de investigação: 
Idade < 45 anos 
Manifestações típicas 
Sem sinais de alerta 
➔ TESTE TERAPÊUTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
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• Sintomas crônicos, idade > 45 anos e com sintomas 
de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda de 
peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e 
história familiar de câncer 
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) 
Método de escolha para lesões causadas pelo refluxo 
Classificação: DRGE erosiva e não erosiva 
Identificar complicações (esôfago de Barret, úlceras, 
estenoses e neoplasias de esôfago) 
Realização de biópsias 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) 
PERMITE VISUALIZAR 
• Erosões – soluções de continuidade limitadas à 
mucosa, com pelo menos 3mm de extensão, com 
deposito de fibrina e permeação neutrofílica do 
epitélio, caracterizando a esofagite 
• Úlceras – soluções de continuidade que atingem pelo 
menos a camada muscular da mucosa 
• Estenose péptica de esôfago de Barret 
10% têm pirose funcional – sem alteração na 
endoscopia 
 
CLASSIFICAÇÃO DA ESOFAGITE DE 
REFLUXO 
• Diagnóstico de esofagite é observado em apenas 
40% dos pacientes com DRGE e a gravidade da 
esofagite não mostra correlação com a intensidade 
dos sintomas 
Dizemos que o paciente tem esofagite de refluxo quando ele 
desenvolve alterações inflamatórias na mucosa esofagiana 
visíveis pela endoscopia. Curiosamente, nem sempre essas 
alterações possuem correspondência direta com as 
manifestações clínicas: a maioria dos pacientes sintomáticos 
apresenta EDA normal, enquanto outros, a despeito de uma 
esofagite grave, podem não referir qualquer queixa. Entenda 
que é justamente por este motivo que tal exame NÃO É 
obrigatório para o diagnóstico de DRGE (ao contrário do que 
muita gente pensa) – a EDA geralmente é normal, e isso não 
descarta a existência da doença! 
A esofagite de importância clínica é aquela que possui erosões 
(definidas como soluções de continuidade limitadas à mucosa, 
com pelo menos 3 mm de extensão). A classificação de Los 
Angeles é a mais utilizada na atualidade para estadiar a 
gravidade da esofagite de refluxo 
 
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES (1994) 
 
GRAU A → uma (ou mais) solução de continuidade da 
mucosa confinada às pregas mucosas, não maiores que 
5mm cada 
GRAU B → pelo menos uma solução de continuidade da 
mucosa com mais de 5mm de comprimento, confinada às 
pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas 
pregas 
GRAU C→ pelo menos uma solução de continuidade da 
mucosa contígua entre o topo de duas (ou mais) pregas 
 
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mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que 
75% da circunferência do esôfago) 
GRAU D → uma mais solução de continuidade da 
mucosa circunferencial (ocupa no mínimo 75% da 
circunferência do esôfago) 
QUANDO FAZER BIÓPSIA? 
• Nos casos de complicações do refluxo 
gastroesofágico (úlceras, estenose péptica e esôfago 
de Barret) 
A biópsia esofágica não deve ser realizada 
aleatoriamente e deve seguir a seguinte preposição: 
Não ser indicada em pacientes que se apresentam 
para realização do exame endoscópico na fase aguda 
da esofagite erosiva sem úlcera, estenose ou suspeita 
de metaplasia colunar 
EXAME RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO 
ESÔFAGO (EED) 
• Baixa sensibilidade e especificidade para o 
diagnóstico da DRGE 
• Paciente com disfagia ou odinofagia 
• Avalia a morfologia do esôfago 
• Hérnia hiatal por deslizamento e ângulo esofágico 
gástrico anormal 
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA 
• Não é utilizada para fins diagnósticos 
• Avalia o tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos 
e a atividade motora do corpo esofágico 
• Indicações: 
a) Localização dos esfíncteres esofagianos, 
informação indispensável para o correto 
posicionamento dos sensores de pHmetria 
b) Diagnóstico de distúrbios motores específicos: 
acalasia, doenças do colágeno, aperistalse e 
hipocontratilidade acentuada 
c) Análise da atividade motora no pré-operatório: 
fundoplicatura 
CINTILOGRAFIA 
• Este exame demonstra o refluxo gastroesofágico 
após ingestão de contraste marcado com técnesio 99. 
É a técnica não invasiva que pode ser utilizada para 
diagnóstico da DRGE em crianças 
PHMETRIA ESOFÁGICA PROLONGADA 
• INDICAÇÕES: 
a) Diagnóstico da DRGE em pacientes com 
endoscopia normal 
b) Caracterização do padrão do refluxo 
gastroesofágico 
c) participação do refluxo ácido nas manifestações 
atípicas do refluxo ácido nas manifestações 
atípicas do RGE 
d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório 
e) avaliação da eficácia do tratamento clínico 
PHMETRIA 
• o refluxo é considerado patológico quando o pH intra-
esofágico se mantém abaixo de quatro por mais de 
4% do tempo total da duração do exame 
• pHmetria normal, porém com resposta favorável aos 
inibidores da bomba de prótons → diagnóstico de 
doença do refluxo não erosiva 
• pHmetria normal, índice de sintomas negativo e falta 
de resposta aos inibidores da bomba de prótons → 
pirose funcional 
pHmetria de 24h: trata-se do método PADRÃO-OURO para 
confirmação diagnóstica de DRGE (sensibilidade e 
especificidade acima de 90%)! Contudo, lembre-se que na 
maioria dos pacientes não é preciso realizar qualquer exame 
complementar (logo, uma pHmetria não é feita de rotina)... 
 
 
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TRATAMENTO 
• Individualizado 
• Alívio dos sintomas 
• Cicatrização das lesões 
• Prevenção de complicações 
• Teste diagnóstico terapêutico 
TRATAMENTO – MEDIDAS COMPORTAMENTAIS 
• Perda ponderal 
• Evitar deitar-se durante o período de 2h após a 
refeição 
• Evitar refeições copiosas 
• Cessar usode álcool e tabagismo 
• Elevar cabeceira da cama em 15cm 
• Evitar alimentos e medicamentos que reduzam a 
pressão do IEI e irritantes da mucosa 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - As classes de 
medicamentos empregadas no tratamento da DRGE são: 
(1) Bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2); (2) 
Inibidores da Bomba de Prótons (IBP); (3) antiácidos. Os 
procinéticos (ex.: bromoprida, domperidona, metoclopramida) 
não são mais indicados de rotina... Antigamente, os 
procinéticos eram sempre prescritos como adjuvantes ao 
tratamento antissecretor, com o intuito de melhorar o tônus e a 
motilidade da região esofagogástrica, mas nunca foi 
demonstrado um benefício consistente para a maioria dos 
pacientes. Todavia, os procinéticos podem ser prescritos para 
pacientes que, além dos sintomas típicos de refluxo, 
apresentam outras queixas dispépticas sugestivas de 
gastroparesia associada (ex.: náuseas, saciedade precoce, 
plenitude pós-prandial)... 
TESTE TERAPÊUTICO 
• <40 anos, com queixas típicas de DRGE e sem 
manifestações de alarme (e tempo de sintomas 
<4semanas) 
• Tratamento com inibidores de bomba de prótons em 
dose plena por 4 semanas + medidas 
comportamentais 
• o teste é considerado positivo quando os sintomas 
são abolidos, sugerindo fortemente o diagnóstico de 
DRGE 
 
 
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INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (IBP) 
• Elevado índice de cicatrização 
• Eficazes para o tratamento prolongado 
• Sintomas típicos e EE grau A e B de Los Angeles – 
dose plena, 4-8 semanas na fase aguda da doença 
• Sintomas atípicos, 
EE grau C e D de 
Los Angeles, 
presença de úlcera, 
estenose ou Barret 
– dose dobrada, 2-6 
meses 
Inibem aH+ /K+ 
ATPase ("bomba de 
prótons") bloqueando a via final para a secreção de ácido 
pelas células parietais do estômago. Constituem as drogas 
de escolha quando o paciente é muito sintomático, e 
também quando apresenta esofagite ou outras 
complicações da DRGE. A melhora da pirose é observada 
em 80-90% dos pacientes, desaparecendo por completo 
em cerca de 50%. A resolução da esofagite é esperada 
em > 80% quando a dose padrão é utilizada (1x ao dia, 
30min antes do café da manhã), e quase todo o restante 
melhora quando a dose é "dobrada" (2x ao dia, 30min 
antes do café da manhã e 30min antes do jantar). Não 
parece haver diferenças significativas em termos de 
eficácia clínica entre as formulações, ficando a escolha 
mais por conta do potencial de interações 
medicamentosas e do custo (o omeprazol é o que tem 
maior número de interações, mas é também o mais 
barato) 
Raramente os IBP produzem efeitos adversos... cefaleia, 
diarreia e dor abdominal são os paraefeitos AGUDOS 
mais comuns, e podem ser resolvidos com uma simples 
troca da medicação (ex.: trocar omeprazol por 
pantoprazol). Em relação aos paraefeitos CRÔNICOS, os 
mais importantes são: (1) maior risco de enterocolite 
infecciosa, incluindo infecção por Clostridium difficile; (2) 
maior risco de pneumonia (por enteropatógenos Gram-
negativos que passam a colonizar a mucosa gástrica e 
podem ser aspirados para a via aérea); (3) má absorção 
intestinal de ferro, cálcio, magnésio e vitamina B12, 
provocando anemia (ferropriva e/ou megaloblástica), 
hipomagnesemia e fraturas osteoporóticas, especialmente 
fraturas de quadril... Usuários crônicos de IBP também 
estão mais propensos a desenvolver pólipos gástricos 
fúndicos, porém, o significado clínico deste achado ainda é 
incerto (não há evidências definitivas de que o risco de 
tumores de estômago como adenocarcinoma ou 
carcinoide esteja aumentado). A causa da maior 
ocorrência desses pólipos é a hipergastrinemia (que 
exerce estímulo trófico sobre as glândulas fúndicas), 
decorrente da hipo/acloridria gerada pelos IBP 
MANUTENÇÃO 
• Pacientes sintomáticos após a descontinuação do 
IBP 
• Esofagite erosiva 
• Esôfago de Barret 
PROCINÉTICOS → bromoprida ou domperidona 
10mg, 3x ao dia, 30 min antes das refeições 
ANTIÁCIDOS, ALGINATOS E SUCRAFALTO → alívio 
sintomático e temporário 
os antiácidos (ex.: hidróxido de alumínio e/ou magnésio, como 
o Mylanta Plus® 10-20 ml VO) neutralizam diretamente a 
acidez do suco gástrico, sem interferir na secreção 
cloridropéptica das células parietais. Logo, NÃO são úteis no 
tratamento prolongado da DRGE, pois seu efeito é de curta 
duração (cerca de 2h): seriam necessárias muitas tomadas 
diárias a fim de manter o pH gástrico controlado, uma conduta 
simplesmente inviável na prática (até porque, durante a noite, o 
paciente ficaria desprotegido)... Não obstante, podem ser 
utilizados como "SOS" para alívio imediato! Seja como for, 
antiácidos isolados não têm eficácia na cicatrização da 
esofagite erosiva, tampouco na presença de outras 
complicações. É importante lembrar que formulações contendo 
magnésio devem ser evitadas em portadores de doença renal 
crônica, pelo risco de causar hipermagnesemia... 
O alginato é um polímero de ocorrência natural que, quando 
tomado por via oral após uma refeição, possui a propriedade 
de formar uma película isolante sobre o acid pocket (bolsão 
ácido que se acumula no fundo gástrico, por cima do bolo 
alimentar), impedindo seu contato com o esôfago! Quando 
combinado ao bicarbonato (Gaviscon®), torna-se 
particularmente útil no controle da pirose pós-prandial de 
portadores de DRGE que também possuem grandes hérnias 
de hiato 
BLOQUEADORES H2 DE HISTAMINA → bloqueiam os 
receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas, 
inibindo, desse modo, uma das três vias de estímulo 
neuroendócrino à secreção ácida (as outras duas são 
mediadas por acetilcolina e gastrina). São comprovadamente 
menos eficazes do que os IBP, não devendo, por conseguinte, 
ser prescritos na vigência de esofagite grave ou outras 
complicações (ex.: esôfago de Barrett). Os BH2 devem sempre 
ser tomados 2x ao dia 
DELINEANDO A ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA 
• Sintomas leves e intermitentes 
 
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As medidas antirrefluxo devem ser indicadas, como 
vimos, de forma individualizada. Quando os sintomas 
aparecem com frequência < 1x/semana, podemos optar 
pelo "tratamento sob demanda", isto é, os medicamentos 
são usados apenas conforme a necessidade... As drogas 
de escolha são os antiácidos ou os BH2. Os antiácidos 
promovem alívio quase que imediato da pirose, porém, 
sua ação dura no máximo 2h. Já os BH2 demoram um 
pouco mais para começar a agir (cerca de 30min), porém, 
seu efeito é prolongado (cerca de 8h). Quando o paciente 
é capaz de prever o início dos sintomas (ex.:quando ele 
sabe que vai comer algum desencadeante de pirose), os 
BH2 devem ser tomados 30min antes da refeição 
• Sintomas mais graves e frequentes 
TRATAMENTO INICIAL. As drogas de escolha são os 
IBP em dose padrão (1x ao dia), mantidos por 4-8 
semanas. Cerca de 10-20% dos pacientes não melhoram 
com a dose padrão após as primeiras 2-4 semanas, 
situação que autoriza o médico a "dobrar a dose" 
empiricamente (2x ao dia). Na ausência de resposta à 
dose dobrada (5% dos casos), o paciente deve ser 
submetido a exames complementares (ver adiante). 
Pacientes virgens de tratamento, que porventura recebem 
o diagnóstico já com complicações da DRGE (ex.: 
esofagite erosiva grave, esôfago de Barrett, estenose 
péptica), podem começar com a dose dobrada! 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO. Pacientes que 
respondem de forma satisfatória ao IBP na dose padrão 
devem tentar suspender a medicação após o tratamento 
inicial... Cerca de 80% evoluem com recidiva dos 
sintomas, geralmente dentro dos primeiros três meses, e 
para estes indivíduos as seguintes opções são válidas: 
(1) reintroduzir o IBP na dose padrão e mantê-lo 
indefinidamente; (2) utilizar o IBP na dose padrão, mas de 
forma intermitente (cursos alternantes de 2-4 semanas); 
(3) utilizar o IBP"sob demanda" (isto é, somente para 
resolver sintomas eventuais). Alguns autores também 
consideram válido tentar manter o paciente em uso 
contínuo de BH2 (2x ao dia), desde que não haja história 
de esofagite erosiva ou complicações. O fato é que a 
estratégia a ser adotada dependerá da frequência e do 
impacto dos sintomas na qualidade de vida do paciente, 
bem como de suas preferências pessoais... 
Para pacientes que necessitaram de IBP em dose 
dobrada durante o tratamento inicial, bem como para 
aqueles diagnosticados com complicações da DRGE, 
recomenda-se NÃO TENTAR A SUSPENSÃO DA 
MEDICAÇÃO, devendo o tratamento ser mantido 
indefinidamente com a menor dose efetiva possível 
ESÔFAGO DE BARRET 
• Risco potencial de adenocarcinoma de esôfago (risco 
0,2% a 2,1% ao ano em pacientes sem displasia) 
• Realização de endoscopia a cada 1-3 anos, sem 
displasia 
 
 
• Não há nenhum tratamento eficaz para regredir o 
esôfago de Barret 
• Tratamento controla o refluxo, diminuindo, 
consequentemente, o processo inflamatório 
• DISPLASIA DE BAIXO GRAU precisa de 
acompanhamento a cada 6 meses 
• DISPLASIA DE ALTO GRAU deve ter o diagnostico 
confirmado por outro patologista, sendo indicada 
intervenção cirúrgica 
• Para o controle clínico do esôfago de Barret, o 
tratamento adequado é obtido com IBP 
• Barret curto → IBP em dose plena 
• Demais casos de Barret → IBP em dose dupla em 
duas tomadas diárias 
 
ESTENOSE → geralmente o tratamento é cirúrgico! 
Recomenda-se que o paciente seja submetido a uma 
avaliação prévia do refluxo 
Os pacientes com estenose também podem ser tratados 
com IBP e dilatação 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Joara, GASTRO – FPM VII 
ÚLCERA E SANGRAMENTO ESOFÁGICO 
• O sangramento esofágico na DRGE costuma ser 
lento e insidioso e, muitas vezes, é o responsável por 
quadros de anemia crônica 
• O tratamento clínico constitui a melhor opção 
terapêutica 
• IBP em dose dupla por um período de pelo menos 8 
semanas. Após a cicatrização, deve ser instituído um 
tratamento de manutenção 
QUESTÕES - MEDCURSO 
01. 2020 UNICAMP 
Homem, 32a, procura a Unidade Básica de Saúde com 
queixa de queimação retroesternal há vários meses, do 
estômago à base do pescoço, de intensidade moderada, 
principalmente à noite, de 2-3 vezes por semana. 
Também refere tosse crônica e rouquidão. Endoscopia 
digestiva alta: sem alterações. A CONDUTA É: 
A) Realizar pHmetria para definição diagnóstica. 
B) Realizar broncoscopia. 
C) Repetir endoscopia digestiva alta com biópsia da 
mucosa esofágica. 
D) Prescrever inibidor de bomba de prótons, medidas 
dietéticas e comportamentais. 
02. 2020 USP - SP 
Homem, 48 anos, com queixa de azia, tosse noturna e 
broncopneumonias de repetição. Encaminhado pela 
equipe de otorrinolaringologia para avaliação. Já está em 
uso de 40 mg de omeprazol 1 vez por dia, com melhora 
clínica da azia e tosse. Com relação ao caso 
apresentado, assinale a melhor alternativa: 
A) A melhora da sintomatologia contraindica 
prosseguimento da investigação. 
B) Não se deve propor tratamento cirúrgico do refluxo 
gastroesofágico, já que houve melhora do quadro clínico. 
C) O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico é 
uma boa proposta terapêutica, tendo como preditor de 
bom resultado a boa resposta ao tratamento clínico. 
D) A cirurgia somente estaria indicada após confirmação 
da presença de hérnia hiatal através do estudo 
radiológico contrastado de esôfago e estômago. 
03. 2020 UNIFESP 
Mulher, 30 anos de idade, apresenta história de dor 
epigástrica e queimação retroesternal, que piora após 
alimentação, e empachamento com determinados 
alimentos. Exame físico: sem alterações relevantes. 
Diante da principal suspeita diagnóstica, qual é o 
tratamento medicamentoso inicial mais adequado? 
A) Lansoprazol 30 mg em duas tomadas diárias por 4 
semanas 
B) Esomeprazol 40 mg ao dia tomado durante a primeira 
refeição por 12 semanas 
C) Rabeprazol 10 mg ao dia tomado 2 horas antes da 
primeira refeição por 6 semanas 
D) Omeprazol 20 mg ao dia tomado 30 minutos antes da 
primeira refeição por 8 semanas 
E) Pantoprazol 40 mg em duas tomadas diárias junto com 
as refeições por 8 semanas 
04. Mulher de 52 anos apresenta queimação retroesternal 
e regurgitação há 5 anos, inicialmente cerca de 3 vezes 
na semana, e há 1 ano diariamente. O quadro é 
desencadeado minutos após a alimentação ou quando 
fica “estressada” e melhora com o uso de antiácidos, os 
quais utiliza sob demanda desde o início dos sintomas. 
Relata rouquidão recorrente há mais de 10 anos. AP; 
tabagismo ativo (20 anos-maço). Exame físico: IMC: 30,4 
kg/m2, sem demais alterações. Além de orientações 
dietéticas e comportamentais, a conduta inicial mais 
adequada é 
A) prescrição de inibidor de bomba de prótons; pHmetria 
de 24 horas. 
B) prescrição de inibidor de bomba de prótons; 
endoscopia digestiva alta. 
C) manometria convencional; pHmetria de 24 horas. 
D) manometria alta resolução; endoscopia digestiva alta. 
05. 2020 HNMD 
Qual o padrão-ouro para o diagnóstico e quantificação do 
refluxo gastroesofágico? 
A) Esofagografia. 
B) Endoscopia digestiva alta. 
C) Manometria esofagiana. 
 
Gabriela Bordignon – UFMS CPTL (T5) 
 
 Prof. Joara, GASTRO – FPM VII 
D) pHmetria de 24 horas. 
E) Ultrassonografia endoscópica. 
RESPOSTAS COMENTADAS - MEDCURSO 
01. Paciente com quadro de pirose há meses, sintoma 
este que sugere fortemente doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE). A tosse crônica e a 
rouquidão, certamente, estão relacionadas à mesma 
condição – tais achados são ditos “sintomas atípicos 
de DRGE”. Com essa ideia em mente, vamos pensar 
nas alternativas. Em pacientes com forte suspeita de 
DRGE, deve-se, em princípio, iniciar prova 
terapêutica com inibidores de bomba de prótons, 
além de medidas comportamentais e dietéticas – a 
perda ponderal é importante. A pHmetria de 24h é 
desnecessária aqui – está indicada em pacientes com 
indicação cirúrgica para DRGE ou, por exemplo, 
naqueles cujos sintomas não respondem aos 
inibidores de bomba protônica (A errada). A 
realização de broncoscopia seria necessária, por 
exemplo, em tabagistas mais velhos, para investigar 
doenças malignas das vias aéreas (B errada). Nosso 
paciente não tem sinais de alarme, portanto, não 
necessita de endoscopia digestiva alta no momento 
(C errada). Resposta: D. 
 
02. A- INCORRETA: A melhora da sintomatologia não 
significa resolução do quadro, pois a maioria dos 
pacientes responde bem inicialmente a terapia com 
Inibidor de Bomba de Prótons (IBP) mas retorna a 
sintomatologia com a suspensão do medicamento. 
B- INCORRETA: Paciente jovem apresentando 
refluxo com sintomatologia extra-esofagiana. Ainda 
que responda bem ao tratamento com IBP, estes 
pacientes necessitam manter a terapia 
medicamentosa pelo resto da vida, com seus riscos 
inerentes como por exemplo adenocarcinoma 
gástrico. 
C- CORRETA: Pacientes com sintomas extra-
esofagianos já são uma boa indicação para o 
tratamento cirúrgico. Aliado ao fato do paciente ser 
jovem, onde vários trabalhos mostram benefício do 
tratamento cirúrgico quanto ao controle do refluxo e 
menos complicações em médio e longo prazo. 
D- INCORRETA: A presença de hérnia hiatal por si só 
não causa a doença do refluxo gastroesofágico 
Resposta: C 
 
03. O quadro clínico é de uma paciente jovem com 
sintomas dispépticos (dor epigástrica, plenitude pós-
prandial) e pirose, esse último tipicamente 
relacionado à doença do refluxo gastroesofágico. O 
tratamento empírico da DRGE é feito com inibidores 
da bomba de próton por 8 semanas, em dose plena, 
uma vez ao dia. Se os sintomas não melhorarem nas 
duas primeiras semanas, a dose deve ser dobrada. 
Dentre as alternativas, a única que cita corretamente 
essa posologia é a letra D - omeprazol, 20 mg/dia, 
respeitando-se o tempo de jejum adequadode pelo 
menos 30 minutos antes da refeição. Resposta: D. 
 
04. Pirose e regurgitação são os dois sintomas típicos de 
DRGE e temos ainda outro sintoma dito como 
“atípico” dessa condição, a rouquidão. O fato de os 
sintomas melhorarem parcialmente com o uso de 
antiácidos corrobora para o diagnóstico, mas a 
persistência dos mesmos e a piora recente nos 
obrigam a tratar com um medicamento mais eficaz, 
ou seja, um inibidor da bomba de próton (ex.: 
omeprazol, pantoprazol, etc.). O exame inicial de 
escolha para qualquer paciente com DRGE é a 
endoscopia digestiva alta (EDA), para avaliar a 
presença de esofagite e de suas possíveis 
complicações. A indicação de EDA nesse caso torna-
se ainda mais precisa, pois a paciente possui 
indicação para rastreio de esôfago de Barrett - idade 
> 50 anos, obesidade e tabagismo. Resposta: B. 
 
05. A pHmetria de 24 horas é o exame padrão-ouro para 
detecção do refluxo gastroesofágico patológico! 
Contudo, é um exame dispendioso e desconfortável, 
pois o paciente deve permanecer com um cateter 
nasoesofágico durante 24 horas... Entretanto, o 
exame vem se tornando mais aceitável devido às 
inovações tecnológicas. Novos cateteres sem fio 
(wireless) permitem uma monitorização mais 
confortável que pode até se estender por mais de 24 
horas! Os inibidores de bomba de próton devem ser 
descontinuados antes da realização do exame. Como 
a inibição da bomba de hidrogênio é irreversível, a 
suspensão deve ser realizada de quatro a cinco dias 
antes do teste, que é o tempo de vida da célula 
parietal.