Resumo de Doença do Refluxo Gastroesofágico - Gastroenterologia

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Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Doença do Refluxo 
Gastroesofágico (DRGE) 
É uma doença com grande importância médico 
social, visto que é a doença orgânica mais 
frequente do aparelho digestivo com uma alta 
prevalência (15 a 28% no ocidente), que tem uma 
evolução benigna, mas causa um grande impacto 
na qualidade de vida dos pacientes, sendo que 53% 
dos pacientes apresentam distúrbio do sono, 
aumento da ansiedade e depressão, 
comprometimento da atividade diária em 40% dos 
pacientes, queda da produtividade no trabalho e 
perda econômica. É importante dizer que o 
aumento da prevalência da DRGE coincide com o 
aumento exponencial da obesidade no mundo (é 
um fator de risco para DRGE), além da obesidade, 
outras possíveis causas para o aumento da 
prevalência da DRGE são diminuição do H. pylori, 
aumento da longevidade e uso de fármacos. 
*Betabloqueadores e nitratos relaxam o esfíncter 
inferior do esôfago. 
Se considerarmos apenas os sintomas, homens e 
mulheres possuem a mesma incidência, mas as 
formas mais complicadas da doença são mais 
comuns nos homens (está relacionada com a 
obesidade central que o homem possui, a 
obesidade na mulher se distribui de uma forma 
diferente). 
 
Segundo o consenso de Montreal, a DRGE é uma 
condição que se desenvolve quando o refluxo 
do conteúdo gástrico causa sintomas que 
incomodam ou complicações, por isso é 
importante a valorização dos sintomas e das 
complicações que o paciente pode vir a possuir. 
Segundo o consenso de Lyon, os critérios para o 
diagnóstico da DRGE são: 
1. Esofagite avançada (grau C e D de Los 
Angeles). 
2. Barret longo (mais de 3cm do epitélio 
metaplásico). 
3. Estenose péptica. 
4. pH ou pH + impedanciometria com tempo de 
exposição ácida > 6%. 
São critérios rigorosos e sem a consideração das 
manifestações clínicas, o que não foi muito bem 
aceito na comunidade científica. 
Endoscopia com esofagite erosiva com várias 
erosões confluentes, paciente entraria nos critérios 
de Lyon. 
Endoscopia mostrando erosões lineares 
ascendentes não confluentes, classificadas como 
esofagite grau B, o que não entraria como refluxo 
segundo o critério de Lyon. 
Por isso que é um critério que temos que ter uma 
visão crítica sobre ele, mas o que ainda continua 
valendo é o diagnóstico clínico da DRGE. 
- Fisiopatologia: 
Dentre os vários mecanismos envolvidos na gênese 
da doença do refluxo, o dominante é o relaxamento 
transitório do esfíncter inferior do esôfago, não 
existe nenhuma alteração anatômica 
esofagogástrica, o ângulo de His está íntegro, a 
transição epitelial está abaixo do pinçamento do 
diafragma, além do esfíncter inferior e do esfíncter 
externo (diafragma) estão em posições anatomicas, 
portanto, está tudo no seu lugar, o que ocorre é um 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
relaxamento do EIE transitório e prolongado não 
relacionado com a deglutição, durante esse 
relaxamento, o ácido sobrenadante (que fica acima 
do conteúdo gástrico) que fica dentro do estômago 
no período pós-prandial reflui para a região do 
esôfago, dando os sintomas. 
 
 Outra condição que, normalmente, está 
relacionada as formais mais graves do refluxo é a 
presença da hérnia antral por deslizamento, ocorre 
por um deslizamento da porção antral do estomago 
e o pinçamento diafragmático não está coincidindo 
com o EIE, sendo que a hérnia antral é um fator 
predisponente a DRGE, ela em si é uma alteração 
anatômica. 
 
Os mecanismos de defesa contra o refluxo são o 
bicarbonato salivar que neutraliza a acidez do 
material refluído e a peristalse esofagiana que 
devolve o material para o estomago, portanto, se 
houver alguma disfunção das glandulas salivares 
e/ou distúrbios motores primários do esofago, pode 
contribuir para a ocorrência e gravidade da DRGE. 
- Diagnóstico e investigação: 
O diagnóstico da DRGE é um diagnóstico clínico e 
o paciente pode apresentar sintomas típicos e 
atípicos, sendo que os sintomas típicos são pirose 
retroesternal e a regurgitação (sensação objetiva do 
refluxo, paciente sente o gosto de ácido na boca), 
os sintomas atípicos podem ser esofágicos 
(disfagia, odinofagia e dor torácica) e extra 
esofágicos (laringite, faringite, pigarro, tosse, 
asma, fibrose pulmonar e distúrbios do sono), 
sendo que esses sintomas ocorrem 2 ou mais vezes 
por semana em um período de 3 meses, portanto, 
o refluxo pós-prandial de um final de semana não é 
doença do refluxo. 
O diagnóstico deve ser complementado com a 
endoscopia digestiva alta, mas é sempre bom 
lembrar que o quadro clínico do paciente não vai 
estar diretamente ligado com a gravidade dos 
sintomas, é um exame inicial, padrão ouro para o 
diagnóstico da alteração da mucosa, faz a 
caracterização dos fenótipos, muito importante para 
definir o prognóstico da doença e “tranquiliza” o 
paciente. 
Paciente com uma endoscopia normal, padrão 
vascular do esôfago bem visível, sem alterações 
inflamatórias na mucosa, essa é uma endoscopia 
normal que ocorre em cerca de 50% dos portadores 
de DRGE, por isso que uma endoscopia normal não 
exclui o diagnóstico de refluxo. 
Nessa endoscopia não conseguimos ver o padrão 
vascular com mucosa do esôfago opacificada, há 
erosões lineares ascendentes, portanto, o paciente 
possui uma forma erosiva da DRGE. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Além disso, é importante a realização da 
endoscopia para o diagnóstico diferencial com 
outras doenças, como a esofagite eosinofílica, que 
tem uma prevalência cada vez maior no mundo 
moderno, há um infiltrado eosinofílico na mucosa do 
esôfago, com alterações da motilidade do esôfago, 
ocorre uma disfunção, e o paciente ainda pode 
apresentar pirose, o que vai confundir ainda mais 
com o refluxo. 
 
Após realizar a EDA, vamos classificar o fenótipo do 
paciente, a maioria apresenta o fenótipo não 
erosivo, uma menos parte apresenta a forma de 
esofagite erosiva e uma parte pequena apresenta 
a forma de esôfago de Barret. 
Outro exame utilizado para complementar o 
diagnóstico é a pHmetria associada ou não a 
impedanciometria, consiste em um cateter 
posicionado no esofago distal que possui um sensor 
de pH, qualquer trânsito de liquido ou gás é 
registrado, por isso avalia refluxo ácido e não-ácido 
líquido ou gasoso, e é uma boa indicação em 
resposta inadequada ao paciente com tratamento 
de IBP (inibidores de bomba de prótons). 
 
O grupo de pacientes com a DRGE não erosiva é 
bem heterogêneo, que possui sintomas típicos, mas 
ausência de lesões mucosas a endoscopia, por isso 
a pHmetria classifica eles em 3 grandes grupos: 
 
1. DRGE não erosiva verdadeira: Isso ocorre 
com a pHmetria anormal com refluxo patológico 
em 46% dos pacientes. 
2. Refluxo hipersensível: pHmetria normal, mas 
com índice de sintomas positivos, ou seja, um 
refluxo fisiológico com um limiar de 
sensibilidade mais baixo. 
3. Pirose funcional: pHmetria normal com índice 
de sintomas negativos. 
- Tratamento: 
Existem 3 objetivos no tratamento da DRGE, aliviar 
os sintomas (melhorar a qualidade de vida), 
cicatrização (quando o paciente apresenta 
esofagite) e prevenir recorrência e 
complicações. 
 
Existem duas modalidades de tratamento, o não 
medicamentoso e o medicamentoso: 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
 Tratamento não medicamentoso: Correções 
de hábitos alimentares e estilo de vida do 
paciente, orientar par a realização de uma dieta, 
evitar deitar após as refeições, refeições mais 
fracionadas e porcionadas, evitar alimentos que 
relaxem o EIE como chocolate e menta, evitar 
alimentos muito gordurosos que demoram o 
esvaziamento do estomago, elevação da 
cabeceira da cama (se o paciente possui 
sintomas noturnos) e perda de peso. 
Quanto maior o número de restrições, maior o 
comprometimento da qualidade de vida do 
paciente, a única medida com bom grau de 
evidencia de efetividade é a perda depeso 
ponderal, se formos muito rigorosos nessas 
adaptações, vai comprometer a qualidade de vida 
do paciente e reduzir a taxa de adesão ao 
tratamento. 
 
 Tratamento medicamentoso: Os que são mais 
utilizados são os inibidores da bomba de 
prótons (IBP, grupo dos zol, omeprazol, 
pantoprazol, etc) são potentes anti secretores 
que diminuem a produção de ácido em 90%, 
elevam o pH > 4 por um período prolongado de 
15 a 20 horas, cicatrização da esofagite > 90% 
(a cicatrização só é possível com o pH maior do 
que 4) e seguro para uso prolongado. 
 
Os IBP são pró-drogas que se ativam no meio ácido 
nos canalículos da célula parietal, possuem um alvo 
bem específico, são mais eficazes antes das 
refeições (30 a 60 minutos antes das refeições) e 
após jejum prolongado, efeito pleno começa após a 
3ª dose (não tem um bom efeito imediato, existem 
outras medicações melhores), é importante evitar a 
associação concomitante com outros anti 
secretores e os efeitos colaterais estão 
relacionados com a hipergastrinemia, evolução 
para gastrite atrófica e hipocloridria prolongada. 
A administração é com uma dose plena/dia ou 
fracionar essa dose em duas, dando meia dose 
2x/dia. O paciente que apresenta uma esofagite 
mais erosiva como C e D pode dobrar a dose, 
dando dose plena 2x/dia (pode usar quando o 
paciente apresenta manifestações atípicas e 
sintomas noturnos), geralmente o tratamento é feito 
por 8 semanas, se apresentar esofagite erosiva 
mais intensa o período tem que ser de 12 semanas 
para cicatrizar e a medicação deve ser ingerida 30 
a 60 minutos antes das refeições. 
*Usar doses mais que dobradas não tem nenhum 
efeito terapêutico a mais, por isso não é 
recomendado. 
Também podem ser utilizados os bloqueadores 
H2, que bloqueiam os receptores H2 de histamina 
nas células parietais gástricas, inibindo, desse 
modo, uma das três vias de estímulo 
neuroendócrino à secreção ácida. 
A DRGE é uma doença crônico, portanto, o 
tratamento é crônico, é necessário fazer um 
tratamento de manutenção, que pode ser com 
mudança de hábitos depois do tratamento 
medicamentoso, mas quando o paciente precisa de 
fazer a manutenção com medicação, existem várias 
estratégias como manter a dose plena (casos de 
esofagites C e D e resposta insatisfatória de meia 
dose), manter meia dose (esofagites erosivas grau 
A e B e esofagites não erosivas) e o tratamento por 
demanda (após o ciclo de 8 a 12 semanas, fazer o 
tratamento quando houver recidiva dos sintomas). 
Outro tratamento é a cirurgia antirrefluxo ou 
fundoplicatura laparoscópica, mas comparando 
o tratamento medicamentoso com o cirúrgico, o 
efeito a longo prazo é equivalente. 
O melhor candidato para a cirurgia é o paciente que 
apresenta uma boa resposta para o tratamento 
clínico, como pacientes jovens que fazem uso de 
crônico de altas doses de IBP, mas podem ser 
pacientes com sintomas atípicos com refluxo 
comprovado de difícil controle, pacientes com 
regurgitação importante, intolerância ao IBP e 
desejo do paciente. 
*IBPs não tem um efeito bom sobre a regurgitação. 
 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Esôfago de Barret 
É uma complicação da DRGE, ocorre me quase 2% 
da população geral, em 5% dos exames 
endoscópicos de qualquer indicação e de 10 a 15% 
nos pacientes com DRGE, é muito importante pois 
é o precursor conhecido do adenocarcinoma de 
esôfago, uma neoplasia que aumentou muito no 
mundo ocidental. 
A oncogênese ocorre pela seguinte ordem, o 
paciente tem um refluxo crônico, isso gera uma 
metaplasia, que evolui para uma displasia de baixo 
grau, que evolui para uma displasia de alto grau, e 
chega em um adenocarcinoma. 
Esse modelo é importante, pois podemos interferir 
em cada fase dessa para não chegar no 
adenocarcinoma. 
Os fatores de risco para o esôfago de Barret são: 
1. Idade maior que 50 anos (6ª e 7ª década). 
2. Sexo masculino. 
3. Raça branca. 
4. Refluxo crônico. 
5. Obesidade. 
Quando o paciente apresenta vários desses riscos 
associados com o refluxo crônico é indicativo de 
Screening para afastar a possibilidade do esofago 
de barret. 
- Diagnóstico: 
O epitélio do esôfago é substituído pelo epitélio do 
tipo cilíndrico do intestino por conta de uma 
agressão continua na mucosa, esse epitélio 
metaplásico é identificado na endoscopia e é feita 
uma biópsia dirigida para a identificação e histologia 
desse epitélio, e a partir disso que é feito o 
diagnóstico do esôfago de Barret, ou seja, é um 
diagnóstico endoscópico e histológico. 
Histologia de um esofago normal comparada com a 
de um esofago com metaplasia intestinal. 
Esquema mostrando um esquema comparativo 
entre um epitélio normal e um epitélio metaplásico.
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes T103 
Paciente com esôfago de Barret do tipo longo (com 
mais de 3 cm de extensão do epitelio metaplásico), 
vemos o epitelio escamoso do esôfago e o epitelio 
do cilíndrico do intestino na cor de salmão. 
 Pela sociedade americana, a presença de 
metaplasia intestinal incompleta é o diagnóstico 
de esofago de Barret. 
 Pela sociedade britânica e japonesa a presença 
do epitelio metaplásico do tipo cárdia já é 
suficiente para o diagnóstico. 
*Quando há a presença de metaplasia intestinal o 
risco de câncer aumenta. 
Imagem endoscópica mostrando uma hérnia de 
hiato com projeção ascendente pequena de um 
epitélio metaplásico, não é esofago de Barret, só 
consideramos que é quando essa projeção é maior 
que 1 cm, portanto, pequenas projeções não devem 
ser biopsiadas. 
Paciente com um epitélio sugestivo metaplásico, 
mas com uma esofagite erosiva presente, nesse 
doente não deve ser feita a biópsia pois há muita 
esofagite em atividade e pode confundir o 
patologista com uma displasia de baixo grau, por 
isso é importante um exame de controle nos 
pacientes com esofagite erosiva após 8 a 12 
semanas. 
Paciente com esofago de Barret e ulcerações, que 
a biopsia mostrou um adenocarcinoma. 
Tudo que a gente não quer é que o paciente chegue 
nesse estágio, com adenocarcinoma avançado do 
esôfago e o precursor dessa neoplasia é o esofago 
de Barret. 
Como faz o acompanhamento do paciente após o 
diagnóstico? 
O protocolo para o endoscopista é a biópsia dos 4 
quadrantes a cada 1-2 cm, se essa biópsia mostra 
um epitélio sem displasia, devemos fazer o controlo 
com 3 a 5 anos, se mostra uma displasia de baixo 
grau, devemos fazer o controle de 6 a 12 meses 
(pode fazer uma ressecção cirúrgica se bem 
localizada), se mostra uma displasia de alto grau, 
devemos fazer um controle de 3 meses na ausência 
de erradicação terapêutica. 
O seguimento endoscópico deve ser associado 
ao IBP de forma contínua para o resto da vida, o 
que mostrou num trabalho que o uso de IBP reduz 
o risco de adenocarcinoma e displasia de alto grau 
em 50 a 71%. 
*Não há indicação de fazer AINE e estatinas como 
profilaxia para esôfago de Barret.