Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório

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Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório 1
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Abordagem do Paciente com 
Ataque Isquêmico Transitório
Especialidade Neurologia
Assunto Neurovascular
Date
Materials
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/20/abordagem-do-
paciente-com-ataque-isquemico-transitorio/
Reviewed
Tipo Revisão
Entre 7,5 a 14% dos pacientes com AIT evoluem com AVCi em 3 
meses → em metade dos casos, o novo evento ocorre nas 
primeiras 48h após o AIT.
Definição de AIT
Atual: déficit neurológico agudo transitório causado por isquemia focal 
encefálica, medular ou retiniana, sem evidência de infarto (AHA/ASA 2009).
Ou seja, ausência de áreas de infarto na neuroimagem é obrigatória. 
Não existe mais um tempo fixo (era 24h) para determinar a transitoriedade 
do déficit, bastando que ele seja completamente revertido → isso porque a 
duração dos sintomas não é capaz de predizer se há infarto ou não.
A nova definição estimula a realização de neuroimagem para diagnóstico de 
AIT e AVCi. 
Diagnóstico
@June 27, 2022
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/20/abordagem-do-paciente-com-ataque-isquemico-transitorio/
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TC de crânio, pela rapidez e acessibilidade, normalmente é o primeiro 
exame na suspeita, mas a capacidade da TC habitual de detectar novas 
áreas de infarto que causam os sintomas transitórios é muito baixa 
(61% em 6 horas)→ não existem recomendação sobre repetir TC em 
pacientes com suspeita de AIT/AVCi inicial normal → é razoável considerar 
solicitar uma nova TC em 24 a 72 horas para avaliar áreas de infarto 
(momento em que a sensibilidade para detecção de áreas de infarto seria 
maior), porém, esta conduta não deve atrasar o manejo de um possível 
AIT/AVCi em termos de tratamento/prevenção.
O exame de escolha é a RM de crânio, devendo ser feita com sequencia 
de difusão, tendo alta sensibilidade e especificidade nas primeiras 24h.
Área isquêmica desenvolve edema tecidual, reduzindo a movimentação de 
água na região, gerando um hipersinal (áreas brancas) na difusão → se a 
área da lesão tem um hipersinal na difusão e um hipossinal no mapa ADC, 
diz-se que a lesão restringe a difusão, devendo ser um infarto novo → 
outras possíveis causas seriam tumores hipercelulares e abscessos. 
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Etiologias
São as mesmas de um AVCi.
Cardioembólico
Aterotrombótico de Grandes Vasos: por embolização a partir das placas 
quanto por baixo fluxo pro estenose significativa.
Isquemia Lacunar ou de Pequenos Vasos: principalmente por obstrução 
aterotrombótica dos vasos penetrantes. 
Outras menos frequentes são: dissecção, síndrome de vasoconstrição 
cerebral reversível, vasculite, estados de hipercoagulabilidade, embolias 
paradoxais, Moyamoya, etc.
Quadros embólicos têm sintomas com duração mais prolongada (até 
horas) e manifestação neurológicas diversas, a depender do local de 
alocação do trombo. 
Casos de baixo fluxo por estenoses tendem a durar menos (minutos) e 
com um menos padrão relacionado a área de redução de fluxo.
Estratificação de Risco
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Após o diagnóstico, deve-se estratificar o risco de novos eventos com o 
escore ABCD2 → pontuação varia de 0-7, sendo que as mais altas 
representam maior risco de AVCi em 7 dias.
Esse escore não é mais usado para definir necessidade de internação → 
usado para embasar necessidade de tratamento com terapia 
antiplaquetária dupla.
Internação
Todos devem ser avaliados e tratados em menos de 48h → hospitalar 
ou ambulatorial
Sociedades recomendam internar pacientes se: (1) DCV associada que 
necessite de tratamento (HAS não controlada, aterosclerose de vasos 
cervicais com estenose > 70% e FA); (2) infarto agudo em RM de crânio ou 
histórico de AVCi prévio; (3) múltiplas áreas de isquemia prévia em RM de 
crânio; (4) impossibilidade de manejo ambulatorial em 48h. 
Exames Após Diagnóstico
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Segundo a Diretriz de AVC/AIT da AHA/ASA de 2021, deve-se solicitar: 
Imagem Vascular Não-Invasiva de Crânio e Cervical: investigar doença 
aterosclerótica intra e extracraniana. AngioTC, angioRM ou USG Doppler de 
vasos cervicais e transcranianos são os de escolha para avaliar estenoses 
significativas. 
ECG: investigar FA em pacientes com AIT. Se disponível, realizar Holter 
durante internação para maior acurácia diagnóstica. 
Ecocardiograma: investigar doença cardíaca estrutural e valvopatias 
associadas.
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Perfil Lipídico e HB Glicada: estratificar risco cardiovascular e auxiliar na 
otimização de meta terapêutica. 
Prevenção de Novos Eventos
Primeiro, avaliar se existe etiologia cardioembólica evidente (FA ou 
flutter atrial com clínica e imagem compatíveis ou história de AIT/AVCi 
cardioembólico) → nesses casos, anticoagulação está indicada, 
independentemente se arritmia for paroxística, persistente ou permanente 
→ sem necessidade de terapia antiplaquetária.
Se etiologia aterotrombótica ou lacunar, a base do manejo é terapia 
antiplaquetária e controle do risco cardiovascular (HAS, dislipidemia, 
síndrome metabólica, etc).
Estudo EXPRESS: redução de risco de AVCi em 90 dias quando o 
tratamento foi iniciado em < 24h → redução de risco sustentada em 
acompanhamento de 10 anos → benefício em iniciar medidas 
preventivas o quanto antes. 
Uso de AAS precocemente no AIT já é bem estabelecido → se paciente 
com ABCD2 maior ou igual a 4, podem se beneficiar de DAPT - associação 
AAS e clopidogrel. 
Estudos CHANCE e POINT: benefício da DAPT na prevenção de AVCi em 
90 dias, sendo a maior redução de risco nos primeiros 21 dias após o AIT.
ABCD2 < 4: monoterapia com AAS 300mg de ataque seguido de 75-
100mg/dia.
ABCD2 ≥ 4: DAPT por 21 dias. Ataque com clopidogrel 300mg e AAS 
300mg, seguido de manutenção com clopidogrel 75mg/dia e ASS 75-
100mg/dia. Após, manter apenas AAS. 
Se paciente apresentar após 7 dias do evento isquêmico, não há benefício 
de realizar DAPT, mesmo se alto risco. 
Dislipidemia: tratamento com estatina de alta potência (atorvastatina 40-
80mg/dia). A meta de LDL é < 50-70 mg/dL em controle ambulatorial. 
Aterosclerose de Grandes Vasos: endarterectomia de carótida é 
recomendada se estenose 70-99% e AIT compatível com lado da estenose 
→ maior benefício se realizado em até 14 dias do evento → se risco 
cirúrgico alto ou estenose < 70%, a indicação deve ser individualizada. 
Tratamento com ASS, DAPT e controle do RCV seguem os mesmo. 
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Estenose de Grandes Vasos Intracranianos: não está recomendado 
terapia com angioplastia ou stent no tratamento inicial. Se estenose 50-
99%, tratar com AAS 325mg/dia. Se estenoses 70-99%, a DAPT pode ser 
considerada por até 90 dias após evento.
Lacunares/Aterosclerose de Pequenos Vasos: tratamento deve seguir as 
recomendações de terapia antiplaquetária e controle de risco cardiovascular 
gerais.