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ANATOMIA AULA 9 ABERTURA Olá! O sistema genital feminino possui estruturas internas e externas. Dentre seus órgãos internos estão a vagina, o útero, as tubas uterinas e os ovários. Já na porção externa está a vulva, que compreende o monte do púbis, os lábios maiores e menores, o clitóris, os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores e menores. O sistema genital feminino possui, além de sua função reprodutora, também importante papel na produção de hormônios e no desenvolvimento fetal. Nesta aula, você aprenderá sobre a anatomia e as funções do sistema genital feminino e algumas patologias que podem envolvê-lo com seus respectivos tratamentos. Bons estudos. Sistema Genital Feminino REFERENCIAL TEÓRICO O sistema genital feminino possui órgãos internos e externos, cuja principal função é a reprodução, mas também é responsável pela produção de alguns hormônios e pelo desenvolvimento fetal. Para estudar as funções do sistema genital feminino e suas estruturas anatômicas, além de conhecer a gravidez ectópica e suas particularidades, realize a leitura do capítulo "Sistema Genital Feminino", da obra Anatomia, base teórica para esta aula e, ao final, você saberá: • Identificar a anatomia macroscópica das estruturas que compõem o sistema genital feminino. • Explicar as funções da vulva e dos órgãos e estruturas intrapélvicas do sistema genital feminino. • Relacionar a anatomia topográfica do sistema genital feminino com a gravidez ectópica. Boa leitura! Sistema genital feminino Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Identificar a anatomia macroscópica das estruturas que compõem o sistema genital feminino; � Explicar as funções da vulva e dos órgãos e as estruturas intrapélvicas do sistema genital feminino; � Relacionar a anatomia topográfica do sistema genital feminino com a gravidez ectópica. Introdução Nesta unidade, você vai aprender sobre a anatomia e as funções do sistema genital feminino que, além de sua função reprodutora, também é importante na produção de hormônios e no desenvolvimento fetal. Você também vai aprender sobre algumas patologias que podem envolver o sistema e seus respectivos tratamentos. Estruturas que compõem o sistema genital feminino O sistema genital feminino pode ser dividido em estruturas externas e internas. O órgão genital externo é denominado vulva ou pudendo e inclui o monte do púbis, os lábios maiores e menores, o clitóris, os bulbos do vestíbulo e as glân- dulas vestibulares maiores e menores. Os órgãos internos são constituídos pela vagina, pelo útero, pelas tubas uterinas ou trompas e pelos ovários (Figura 1). Figura 1. Estruturas reprodutoras femininas (corte sagital). Fonte: Vanputte et al. (2016, p. 1035). O monte do púbis é a porção adiposa anterior à sínfise púbica. Os lábios maiores são pregas cutâneas preenchidas por panículo adiposo que contém músculo liso e extremidades do ligamento redondo do útero. Os lábios menores são pregas arredondadas de pele sem pelos e gordura, cujas lâminas mediais formam o frênulo do clitóris e as lâminas laterais, o prepúcio do clitóris. O clitóris é um órgão erétil localizado anteriormente no ponto de encontro dos lábios menores. O vestíbulo é o espaço circundado pelos lábios menores, onde se encontram os óstios da uretra e da vagina e os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores. O óstio da uretra está localizado anteriormente ao da vagina. O hímen é uma prega fina de mucosa que circunda a luz dentro do óstio da vagina, os bulbos vestibulares são massas de tecido erétil, alongados e pares, situados ao longo das laterais do óstio da vagina. As glândulas vestibulares maiores estão situadas na porção superficial do períneo, e as vestibulares menores, entre os óstios da uretra e da vagina. Os órgãos internos do sistema genital feminino atuam na produção de gametas funcionais, proteção e sustentação do embrião em desenvolvimento, além de propiciar a amamentação ao recém-nascido. Sistema genital feminino2 A vagina é um tubo músculo membranáceo que se estende do colo do útero até a fenda entre os lábios menores, é posterior à uretra e anterior ao reto. A Figura 2 a seguir apresenta a vista posterior do útero e suas estruturas e a vista de uma secção no ovário para observação de sua composição interior. Figura 2. Anatomia externa do útero em vista posterior. Fonte: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p.729). O útero é um órgão muscular oco de paredes espessas e piriformes, pode ser dividido em corpo do útero (dois terços superiores do órgão), que inclui o fundo do útero, parte arredondada acima dos óstios uterinos das tubas, e o colo do útero. O corpo é separado do colo pelo istmo do útero. O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e estreito do útero. A quantidade de tecido muscular no colo é bem menor do que no corpo do útero, sendo constituído principalmente por tecido fibroso e colágeno. A parede do corpo do útero é formada por três lâminas: perimétrio (serosa), miométrio (músculo liso) e endométrio (mucosa interna). As tubas uterinas se estendem lateralmente a partir dos cornos uterinos e se abrem para a cavidade peritoneal próximo aos ovários. Os ovários são as 3Sistema genital feminino gônadas femininas com formato e tamanho semelhantes a uma amêndoa, estão suspensos pelas duas pregas peritoneais e fixados ao útero pelos ligamentos útero-ováricos. Endometriose é o crescimento de tecido endometrial fora do útero. Essa formação de tecido ectópico geralmente ocorre na região pélvica, externo ao útero, nos ovários, no intestino, no reto, na bexiga e na delicada membrana que reveste a pélvis. Porém, esses crescimentos também podem ocorrer em outras partes do corpo. A endome- triose é um problema comum, que pode transcorrer em gerações seguintes de uma mesma família. Geralmente, o diagnóstico acontece entre 25 e 35 anos, mas a doença provavelmente inicia após a menstruação regular. A endometriose é uma causa comum de infertilidade feminina, com prevalência em torno de 10%. As causas da endometriose ainda não são um consenso, porém algumas já foram identificadas: � menstruação retrógrada; � crescimento de células embrionárias; � sistema imunológico deficiente; � outras causas como histerectomia prévia e o transporte de células pelo sistema linfático. Funções da vulva e dos órgãos e estruturas intrapélvicas do sistema genital feminino A vulva tem como função evitar a entrada de material exógeno no trato uro- genital, orientar o jato de micção e funcionar como tecido sensitivo e erétil para relação e excitação sexual (Figura 3). Os lábios maiores e os menores têm como função proteger as demais estruturas da vulva. O clitóris é uma estrutura para excitação sexual. As glândulas vestibulares têm função secretora para lubrificação do vestíbulo e da vagina durante a relação sexual. Sistema genital feminino4 Figura 3. Vulva. Fonte: Martini, Timmons e Tallitsch (2009, p. 738). A vagina serve como canal para o líquido menstrual e como canal de parto, além de, na relação sexual, receber o pênis e o ejaculado. O útero tem como função abrigar o embrião durante todo o seu desenvolvi- mento. As tubas uterinas servem como conduto e local de fertilização para os ovócitos liberados durante o ciclo menstrual. O infundíbulo é a porção distal afunilada da tuba uterina. A abertura do infundíbulo é o óstio, que é rodeado por fímbrias que se abrem na porção média do ovário. O infundíbulo se liga à ampola, que se estreita para se tornar o istmo, que é a parte da tuba uterina mais próxima do útero. 5Sistema genital feminino Os ovários têm como função a produção de hormônios reprodutivos e de células germinativas. O peritônio (epitélio do ovário) cobre a superfície dos ovários, que possuem uma cápsula externa denominada de túnica albugínea, dividida internamente em um córtex contendo folículos e uma medula, que recebe vasossanguíneos e linfáticos e nervos. Síndrome do ovário policístico: é o distúrbio hormonal mais comum entre mulheres em idade fértil, afetando de 6 a 7% delas. A síndrome é caracterizada pela cessação permanente da ovulação e pela elevada produção de andrógenos. As mulheres afetadas podem apresentar alterações como menstruações irregulares, infertilidade, acne e perda de cabelos. Além disso, nas últimas décadas, várias complicações têm sido associadas à síndrome devido ao desequilíbrio metabólico e a inflamações, como diabetes melito tipo 2. No miométrio, estão localizados os principais ramos dos vasos sanguíneos e nervos do útero; durante o parto, a contração do miométrio dilata o óstio do colo e expele o feto e a placenta. O endométrio está em constante modificação durante o ciclo menstrual; se há concepção, o blastocisto se implanta nessa camada; se não houver concepção, a camada mais superficial é eliminada na menstruação. O sangramento menstrual é sempre proporcional ao crescimento do endo- métrio uterino; este processo é fisiológico e quando esse sangramento excede a normalidade existe alguma alteração na mulher. Os distúrbios do útero podem incluir uma disfunção hormonal, miomas (fibroides, tumores benignos do miométrio subjacente) e o câncer de endométrio, sendo que todos apresentam um sangramento vaginal anormal. As infecções pélvicas acabam produzindo aderências e cicatrizes do endométrio ou das tubas uterinas, podendo resultar em infertilidade. Os sinto- mas iniciais podem ser dor abdominal e pélvica (cervical e dos anexos) e febre, os leucóticos aparecem elevados e a cultura endocervical é positiva. Dentre os agentes infecciosos comuns estão a gonorreia, as bactérias anaeróbias e a clamídia. Sistema genital feminino6 Sabemos que uma das principais funções do sistema genital feminino é a fecundação, porém, existem problemas que podem impedir que a mulher fecunde ou que consiga manter uma gestação. Dentre as possíveis causas da infertilidade feminina estão: disfunção ovulatória (diminuição da reserva ovariana, oligo-ovulação ou amenorreia, síndrome dos ovários policísticos, amenorreia hipotalâmica); patologia tubária ou pélvica (endometriose; cica- trizes e aderências que podem ser causadas por doença inflamatória pélvica, infecção crônica, cirurgia tubária, gravidez ectópica ou ruptura de apêndice); doença da tireoide; doença da hipófise (hiperprolactinemia). A histerectomia é a excisão do útero por abordagem abdominal ou vaginal. Pode ser indicada para o tratamento de: � miomas; � endometriose; � doença inflamatória pélvica; � cistos de ovário recorrentes; � sangramento uterino excessivo; � câncer do colo do útero, do corpo do útero ou dos ovários, de acordo com o seu estadiamento. A histerectomia pode ser: � parcial: remoção do corpo do útero, mantendo-se o colo do útero. � total: ocorre a retirada do corpo e do colo do útero. Gravidez ectópica Cerca de 15% de todas as gestações acabam em aborto espontâneo; dentre as possíveis causas estão as genéticas ou ambientais, anterior ao período em que é possível ocorrer vida extrauterina (cerca de 24 semanas de gestação e 750 g de peso corporal). O aborto, quando inevitável, é manifestado com sangramento maciço, dor e dilatação do óstio interno. O aborto pode ser uma ameaça quando ocorre sangramento uterino indolor, com o colo do útero fechado e não apagado. 7Sistema genital feminino Gravidez ectópica é a nomenclatura utilizada para qualquer gravidez que ocorra fora do útero. A gravidez tubária é o tipo mais comum de gestação ectópica. Quando ocorre uma oclusão parcial da tuba, como nos casos de piossalpinge (coleção de pus na tuba uterina) ou aderências, o blastocisto pode não fazer o trajeto da tuba até o útero, podendo implantar-se na mucosa da tuba uterina. O local mais comum é na ampola. Algumas das possíveis causas da gravidez ectópica incluem: uso de DIU, doença inflamatória pélvica, salpingite (inflamação ou deformação das trom- pas de falópio), complicações de infecção por clamídia e fertilização in vitro, entre outras. O diagnóstico se dá pela ausência de elevação apropriada do nível sérico de β-hCG nas primeiras semanas de gravidez e também por ultrassonografia, quando não se localiza uma gravidez intrauterina. Nos casos de gravidez ectópica tubária, ocorre apenas a formação de âmnio e cório, não se encontrando uma verdadeira decídua. Geralmente, a gestação termina com a expulsão do embrião para a cavidade abdominal. Se não for realizado o diagnóstico precoce, existe o risco de ruptura da tuba uterina e hemorragia grave durante as oito primeiras semanas da gestação, constituindo uma ameaça à vida materna e levando à morte do embrião. Quando ocorre na tuba direita, pode ser frequentemente confundida com um quadro de apendicite, com irritação do peritônio parietal e dor referida em fossa ilíaca direita. A implantação, em casos raros, também pode ocorrer no mesentério da cavidade abdominal. Embora o desenvolvimento do feto possa ocorrer normalmente, é considerada uma gravidez de altíssimo risco devido à grave ameaça à vida da mãe e do feto. As opções de tratamento incluem: utilização de metotrexato (age inibindo o metabolismo do ácido fólico) e cirurgia. Sistema genital feminino8 Existem vários artigos publicados sobre endometriose em bases de dados científicas, faça uma busca no link a seguir e conheça alguns deles: https://goo.gl/Y2QzC Saiba como a endometriose pode afetar a qualidade de vida de mulheres neste artigo: https://goo.gl/n5m7kQ Assista ao vídeo a seguir para entender melhor o que é a endometriose: https://goo.gl/St8HHP A ida periódica ao ginecologista é importante para o cuidado da mulher com o seu corpo. Em geral, realiza-se uma consulta anual para a coleta do exame de Papanicolau e a verificação de alterações patológicas e morfológicas do colo do útero. Nessa consulta, também é realizado o exame das mamas. A consulta ginecológica é um momento propício para a mulher tirar dúvidas sobre possíveis alterações hormonais e menstruais, em um contexto de atenção integral à sua saúde. O Ministério da Saúde vem abordando, nos últimos anos, a importância da atenção primária à saúde da mulher como um forte indicador de prevenção de cânceres como o de ovário, o de mama e o de colo do útero. Não raras vezes, as mulheres acabam por acostumar-se com dores ou desconfortos na região pélvica, imaginando que podem passar ou que se tratam de sintomas normais do sistema genital feminino. Postergar a investigação nesses casos é um risco para saúde, de modo que a ida ao consultório do ginecologista ou ao posto de saúde é um importante meio para a investigação e para o tratamento desses tipos de problemas. 9Sistema genital feminino MARTINI, F. H.; TIMMONS, M. J.; TALLITSCH, R. B. Anatomia humana. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. 10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. VANPUTTE, C. L. et al. Anatomia e fisiologia de Seeley. 10. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. VARELLA, D. Endometriose: Drauzio Comenta #38. YouTube, 2017. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=P5G-ouo8T6o>. Acesso em: 19 out. 2017. Leituras recomendadas GOSS, C. M. Gray anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. HAMMER, G. D.; MCPHEE, S. J. Fisiopatologia da doença: uma introdução à medicina clínica. 7. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. HANKIN, M. H.; MORSE, D. E.; BENNETT-CLARKE, C. A. Anatomia clínica: uma abordagem por estudos de casos. Porto Alegre: AMGH, 2015. 432 p. MOORE, K. L; DALLEY, A.F. Anatomia orientada para clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Gua- nabara Koogan, 2007. PUTZ, R.; PABST, R. Atlas de anatomia SOBOTTA. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. SOCIEDADE BRASILEIRA PARA ESTUDO DA DOR. Endometriose. São Paulo: SBED, 2017. Disponível em: <http://www.sbed.org.br/lermais_materias.php?cd_materias=491>. Acesso em: 19 out. 2017. Sistemagenital feminino10 PORTFÓLIO ATIVIDADE Você faz parte de uma equipe de atenção da Saúde da Mulher e atende uma jovem de 20 anos, que nunca realizou coleta de Papanicolau. Ela refere que sua primeira menstruação aconteceu aos 16 anos e que, desde os 18, tem relações sexuais com o mesmo namorado sem camisinha. Diz que esporadicamente vem tendo corrimentos e que às vezes tem um pouco de sangramento fora do período menstrual. Ao ser questionada se tem dor durante a relação sexual, ela responde que sim. Ao exame físico, apresenta dor pélvica ao exame de toque vaginal. Ao exame especular, apresenta um pólipo em colo cervical. Com base nas informações acima, para auxiliar a paciente a compreender seu caso clínico, responda: 1 - Qual o possível diagnóstico da paciente? 2 - Quais as possíveis causas desse diagnóstico? 3 - Cite os possíveis tratamentos. 4 - Existem medidas de prevenção ou testes que poderiam ter sido realizados pela paciente? Quais? PESQUISA AUTOESTUDO Cistos no ovário | Drauzio Comenta #42 aCESSE https://www.youtube.com/watch?v=EDY48pyJIDs Dependendo da idade da paciente, do tamanho e da aparência do cisto, pode haver a necessidade de retirada. Mas na maioria das vezes, cistos no ovário não causam maiores problemas. N
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