LEITE MATERNO - PAPM V - Semiologia Pediatrica

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PAPM V - SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA Bruna Pitanga - MED 104C
LEITE MATERNO
#Introdução
O incentivo e apoio ao aleitamento materno devem ocorrer no pré-natal, sala de parto, alojamento
conjunto e após a alta hospitalar, bem como nas unidades de alto risco que atendem o RN.
Em 1990, com o objetivo de desenvolver mecanismos e ações de proteção, promoção e apoio ao
aleitamento materno, foi criada Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) e instituído os "dez
passos para o sucesso do aleitamento materno" que visam às modificações de rotinas hospitalares e à
mobilização de profissionais de saúde envolvidos, direta ou indiretamente, nos cuidados da díade
mãe e bebê.
#Principais práticas clínicas
● Discutir a importância e o manejo da amamentação com puérperas/famílias
● Facilitar contato pele a pele imediato e ininterrupto e apoiar as mães a iniciarem a
amamentação o mais rápido possível após o nascimento
● Apoiar a amamentação e superar as dificuldades mais comuns
● Tentar não fornecer outros alimentos ou líquidos além do leite materno, a menos que seja por
indicação médica
● Permanência em alojamento conjunto 24h por dia
● Ajudar as mães a reconhecer e responder aos sinais dos bebês para a amamentação
● Aconselhar sobre o uso de riscos de mamadeiras, bicos e chupetas
● Acesso adequado à assistência e cuidados contínuos
#Particularidades
● Reúne mais de 150 substâncias diferentes
● Colostro - 3º trimestre à 1ª semana pós-parto
○ > proteínas
○ < carboidratos e gorduras
○ > Na, K e Cl
○ Volume nos 3º: 40 a 50 ml/dia
○ Rico em vitaminas A, E e K
● Leite de transição - produzido entre 7 e 14 dias
● Leite maduro - após segunda semana de lactação
○ < proteína
○ Apresenta 87,5 % de água - baixa carga de
soluto
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#Proteínas
● Do conteúdo proteico, 60% é constituído de lactoalbumina
● Apresenta uma proporção maior de proteínas de soro de leite em comparação com leite da
vaca, incluindo proteínas solúveis, como albumina, e proteínas bioativas, incluindo
lactoferrina, lisozima e imunoglobulina A
● A lactoferrina compõe 20% de proteína de soro, é resistente a enzimas digestivas, podendo se
ligar aos receptores do intestino delgado. Ela atua como um fator de transcrição que regula a
produção inflamatória de citocinas.
Além disso, é bactericida,
particularmente contra muitas cepas de
espécies patogênicas intestinais,
incluindo Streptococcus, Escherichia,
Vibrio, Pseudomonas e Candida
● A lisozima é uma enzima que degrada
peptidoglicanos, que são componentes
primários da parede celular de
bactérias gram-positivas. Além do leite
materno, a lisozima é encontrada em
outras secreções, incluindo lágrimas,
saliva e mucosas.
● A IgA secretora liga vírus, bactérias e alérgenos
● Caseína é uma das proteínas mais imunogênicas do leite, e compreende apenas 13% da
proteína do leite humano, em comparação com 80% da proteína do leite da vaca, com
estrutura molecular diferente, além de impedir adesão da Helicobacter pylori às células da
mucosa intestinal
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#Carboidratos
● Lactose - glicose e galactose
● Maior componente de carboidrato do leite
materno
● Necessita de hidrólise para absorção - lactase
● Galactose - constituinte dos glicolipídeos
#Lipídeos
● Principal fonte energética RNs - 40-50% VET
● AGE - metabolismo
cerebral, transporte de
vitaminas e hormônios
● Concentração de gorduras
variável - dieta materna,
fases das mamadas
● Composição de ácidos
graxos é relativamente
estável - 57% ácidos graxos insaturados e 42% saturados. Conteúdo de colesterol é de 10-20
mg/dl
● AG insaturados - DHA (docosahexaenóico) e ARA (araquidônico)
#Vitaminas
● Quantidade suficiente, exceto vitamina D
● AAP, Vitamina D 400U/dia 1º ano, 600U/dia 2º ano
● Vitamina A - colostro 2x > leite maduro
● Vitamina E - 2 UI/L
● Vitamina K - > no colostro e aumenta nas duas primeiras semanas
● Vitaminas hidrossolúveis refletem ingestão materna
#Perguntas
Criança com 4 meses de vida é atendida em consulta de Puericultura no ambulatório do HUV. A
mãe, que a está amamentando exclusivamente ao seio, não apresenta nenhuma queixa e informa que
voltará a trabalhar em 15 dias, já tendo sido orientada quanto à ordenha. Por ter bastante leite, a
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mãe pretende estocá-lo para que seja ofertado a sua filha no período em que estiver trabalhando.
Nessa situação, a mãe deve ser informada de que o leite pode ser armazenado em
A) freezer, por até 15 dias.
B) freezer, por até 30 dias.
C) geladeira comum, por até 48 horas.
D) geladeira comum, por até 72 horas.
E) temperatura ambiente, por até 12 horas.
#Suplementação
Recomenda-se a ingestão de 400 UI/dia - 1º ano e 600
UI/dia - 2º ano de Vit. D. Vitamina D (200 UI/gota),
logo prescreve-se 2 gotas por dia
#Oligoelementos
● Catalisadores de reações enzimáticas
● Concentração < fórmulas infantis e leite de vaca
● Relação cálcio-fósforo (2:1) adequada
● Ferro - quantidades baixas, absorção > que no leite de vaca (70% x 30%)
● Zinco - estruturas de enzimas / imunidade celular
● Cobre, selênio e cobalto - < leite de vaca, mas adequados às necessidades da criança
● Flúor - concentração suficiente
#Suplementação de ferro
● Verificar fatores de risco para anemia ferropriva:
○ Baixa reserva materna
■ Perda de sangue
■ Falta de suplementação
■ Dieta deficiente
■ Gestação múltiplas
○ Alta demanda metabólica
■ Prematuridade
■ Baixo peso
■ Lactentes em crescimento rápido - P90
○ Baixo fornecimento
■ Clampeamento do cordão < 1 min
■ AME > 6 meses
■ Leite de vaca < 1º
■ Alimentos complementares pobres em ferro
○ Perda sanguínea
■ Trauma
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■ Cirurgia Hemorragia
○ Má absorção
■ Síndromes disabsortivas
■ Redução da acidez gástrica - omeprazol, bloqueador H2
● Recomendação - Prevenção
○ RN a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno
exclusivo e sem fatores de risco ➡ 1 mg de ferro elementar/kg/dia iniciados 180
dias de vida até o 24º mês de vida
○ RN a termo, peso adequado para a idade gestacional, em aleitamento materno
exclusivo e com fatores de risco ➡ 1 mg de ferro elementar/kg/dia, iniciados aos
90 dias de vida até o 24º mês de vida - o que mais se tem feito hoje em dia
■ sem fator de risco: ferro com 6 meses de idade ( 1mg/kg/dia até 2 anos)
■ com fator de risco: ferro com 3 meses de idade ( 1 mg/kg/dia até 2 anos)
○ RN prematuro com peso inferior a 1000g ➡ 4 mg de ferro elementar/kg/dia,
iniciado com 30 dias de vida, durante 1 ano. Após esse prazo 1 mg/kg/dia por mais 1
ano
○ RN prematuro com peso entre 1.500 e 1000g ➡ 3 mg de ferro
elementar/kg/dia, iniciado com 30 dias de vida, durante 1 ano. Após este prazo, 1
mg/kg/dia por mais 1 ano
○ RN prematuro com peso superior a 1.500g ➡ 2 mg de ferro elementar/kg/dia
iniciado com 30 dias de vida, durante 1 ano. Após esse prazo, 1 mg/kg/dia por mais 1
ano
Sulfato ferroso 125 mg/ml - Sendo que 125 mg de Sulfato ferroso tem 25 mg de Fe/ml, logo temos 25
mg / 20 gotas ( 1 ml = 20 gotas)
1 mg = 1 gota
Então 1 mg / Kg = 1 gota / Kg
Paciente pesa 7 Kg, necessita fazer 7 mg, logo 7 gotas - Prescrição:
Sulfato ferroso 125 mg/ml ___________________ 1 frasco
Dar 7 gotas via oral 1 vez ao dia, longe das refeições
#Fatores Bioativos
● Componentes solúveis e celulares
imunologicamente ativos na proteção do RN
● Lisozima - degradar parede externa G+, além da
ação contra G-
● Lactoferrina - bacteriostático,citotóxico direto
● Lactoperoxidade - peróxido de hidrogênio ação
contra G+ / G-, defesa contra infecções de boca e
TGI
● Componente secretor - bloqueia adesão epitelial
de E. coli enterotoxigênica
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● Nucleotídeos - 15 a 20% do nitrogênio não protéico, influenciam função imune e reparo
intestinal
● Oligossacarídeos - fator nutricional e estimular o crescimento lactobacilos e bifigobactérias
● Fatores estimuladores de colônias (CSF) - proliferação de granulócitos, aumento da atividade
bactericida e fagocítica
● Citocinas - imunomoduladoras - IL-10 (Citocina antiinflamatória, homeostase da barreira
intestinal RN)
● Altos níveis de CD14 solúvel - fagócitos intestinais
● Elevado número de macrófagos
#Perguntas
#1 Lactente de 10 meses de idade é levada à consulta por sua mãe, em solicitação à demanda da
Agente Comunitária de Saúde da equipe de Estratégia de Saúde da Família, que, ao visitar a família,
achou a lactente muito pálida. Embora as vacinas estejam em dia, a mãe não leva a criança às
consultas regulares. Na anamnese, obteve-se a informação de que, em relação à alimentação, é
oferecida à criança, de 3/3 horas, mamadeira à base de leite de vaca integral, amido de milho ou
aveia, com acréscimo de açúcar. Geralmente, o almoço é feijão batido com angu e, ainda, não lhe foi
oferecido carnes, ovos e frutas. Não faz uso de medicamentos. Apresenta bom desenvolvimento
motor. O peso e a estatura estão em curvas decrescentes no Z score-2, enquanto o restante do exame
não apresenta anormalidades. Considerando o caso apresentado, além da adequação alimentar da
criança, qual a conduta a ser adotada?
A) Prescrever ferro elementar na dose de 3 mg/kg/dia até os dois anos de idade.
B) Prescrever ferro elementar na dose 1 mg/kg/dia até os dois anos de idade.
C) Prescrever ferro elementar, via oral, na dose 4 mg/kg/dia durante 3-4 meses.
D) Solicitar dosagem de ferritina e hemograma antes de iniciar a suplementação de ferro.
E) Não há necessidade de reposição de reposição de ferro elementar.
#2 O aleitamento materno é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve
interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua
habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e
emocional, e em sua saúde no longo prazo, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe.
A OMS, endossada pelo Ministério da Saúde do Brasil, recomenda aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses. Em relação ao leite materno analise as afirmativas abaixo:
I .A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final
da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí
a importância da criança esvaziar bem a mama.
II.O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções.
A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas superfícies
mucosas.
III.Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais gorduras e menos
proteínas do que o leite maduro.
Podemos afirmar que:
a) I,II e III apenas são verdadeiras
b) Apenas I é verdadeira
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c) I e II apenas são verdadeiras
d) Apenas II é verdadeira
#Conclusões
● Efeito protetor anti-infeccioso imediato
● Não interfere na resposta vacinal
● Efeito protetor em diversas doenças crônicas na infância e fase adulta
● Doenças alérgicas
● Diabetes Melito tipo 1 e 2
● Hipertensão arterial
● Obesidade
● Leucemia
● Doença de Hodgkin
#Referências
● Rego, JD. Aleitamento Materno. 3.ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
● Ministério da Saúde. Guia Alimentar para a População Brasileira, 2ª. ed. 2017.
● Nazaré M, Rêgo C, Pinto E. Recomendações nutricionais em idade pediátrica: Estado da arte.
Acta Portuguesa de Nutrição 2016; 7:18-33.
● Silva, AAP; Costa, KAO; Giugliani ERJ. Infant feeding: Beyond the nutrition aspects. J Pediatr
(Rio J) 2016;92(3 Suppl 1):52-57
● Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação:
alimentação do lactente, alimentação do pré-escolar, alimentação do escolar, alimentação do
adolescente e alimentação na escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria,
Departamento de Nutrologia, 2018.
● Da Cunha, AJLA; Leite, AJM; Almeida, IS. The pediatricians role in the first thousand days of
the child: the pursuit of healthy nutrition and development. J Pediatr (Rio J) 2015; 91
(6suppl1):544-51
● Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos de Nutrologia e Hematologia. Consenso
sobre anemia ferropriva: atualização: destaques 2021. 26.08.21
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