Aleitamento materno e alimentação complementar

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Ann� Carolin� Arcanj� Sant��.
Aleitamento materno:
Diz-se que a criança está em aleitamento materno quando ela recebe leite materno, direto da mama ou
ordenhado, independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos.
O aleitamento materno é influenciado por fatores individuais e contextuais, de ordem cultural, étnica,
psicológica e socioeconômica.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) recomendam o aleitamento materno por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos
primeiros 6 meses de vida.
Atualmente, o crescimento da criança amamentada é uma das referências utilizadas nas curvas de
crescimento da OMS.
O aleitamento materno deve ser iniciado tão logo quanto possível após o parto.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil (MS) recomendam o contato
pele a pele na primeira hora de vida, sempre que as condições de saúde da mãe e do bebê permitirem. A
maioria dos bebês suga na primeira hora de vida, se lhe for dada oportunidade. A sucção precoce da mama
reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a
motilidade gastrointestinal.
● O risco de hemorragia pós-parto se dá após a dequitação placentária e o início da involução uterina.
O aleitamento materno por 2 anos ou mais é vantajoso em razão da proteção contra doenças infecciosas, que
se mantém enquanto a criança for amamentada, independentemente da idade.
Além de alimentar o lactente, o aleitamento materno:
● assegura afeto, bem-estar físico e psíquico, intimidade e vínculo de díade mãe-filho.
● auxilia na remineralização óssea durante o período pós-parto.
● reduz a incidência de fraturas do colo do fêmur no período pós-menopausa.
● promove o desenvolvimento neurocognitivo e psicológico do lactente.
● protege o lactente e sua mãe contra doenças agudas e crônicas.
● diminui a morbidade do lactente por infecção respiratória.
● reduz a incidência e a gravidade da diarreia no lactente.
o O aleitamento materno confere proteção contra diarreia, sobretudo em crianças de baixo
nível socioeconômico de países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos. Essa proteção
diminui quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo.
● diminui a mortalidade infantil.
o O aleitamento materno na primeira hora de vida tem sido associado à redução da
mortalidade neonatal.
o O aleitamento materno reduz em 13% a mortalidade infantil em menores de 5 anos de idade
por causas preveníveis.
A duração média do aleitamento materno no Brasil é de 10 a 14 meses.
Em torno de 25% das mulheres amamentam entre 18 e 23 meses após o parto.
A presença do pai em casa pode diminuir a chance de manutenção do aleitamento materno por 2 anos ou
mais.
Anatomofisiologia da produção e da secreção do leite materno:
Mulheres adultas possuem de 15 a 25 glândulas tubuloalveolares denominadas lobos mamários.
Cada lobo mamário possui de 20 a 40 lóbulos.
Tecidos adiposo, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular envolvem lobos mamários.
Lóbulos mamários possuem de 10 a 100 alvéolos.
Células epiteliais de alvéolos secretam leite materno.
Células mioepiteliais envolvem alvéolos.
Ductos conduzem leite materno ao meio externo.
Durante a amamentação, enquanto o reflexo de ejeção do leite materno está ativo, os ductos sob a aréola
enchem-se de leite e dilatam-se, formando o que antes se chamava, equivocadamente, de seios lactíferos.
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios.
Progestogênio estimula formação de lóbulos mamários.
Estrógenos estimulam ramificação de ductos lactíferos.
Lactogênio placentário estimula crescimento mamário.
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Prolactina estimula crescimento mamário.
Gonadotrofina coriônica estimula crescimento mamário.
Fase I da lactogênese se dá durante a gestação.
Apesar de a secreção de prolactina estar aumentada na gestação, a mama não secreta leite materno, graças à
inibição pelo lactogênio placentário.
O começo da secreção de leite materno caracteriza o início da fase II da lactogênese e ocorre graças à
redução da concentração sanguínea do progestogênio após o nascimento e a expulsão de placenta.
A adeno-hipófise secreta prolactina quando a concentração sanguínea de progestogênio cai após o parto.
A “descida do leite materno”, que costuma ocorrer até o terceiro ou o quarto dia após parto, ocorre mesmo
sem a sucção do neonato.
A fase III da lactogênese, ou galactopoese, é de controle autócrino e persiste por toda a lactação, uma vez
que depende primordialmente da sucção do lactente e do esvaziamento da mama.
Qualquer fator associado à mãe ou ao lactente que limite o esvaziamento das mamas pode diminuir a síntese
de leite materno, por inibição mecânica e química.
A remoção de peptídios supressores da lactação - feedback inibitor of lactation ou FIL - do leite materno
garante a reposição total de leite removido.
À medida que o leite materno se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica alterada e a
prolactina não consegue se ligar aos receptores de prolactina nas membranas basais dos alvéolos, inibindo
asíntese de leite materno.
Grande parte do leite da mamada é produzido enquanto o lactente mama, sob estímulo da prolactina, que é
liberada graças à inibição da dopamina, que é fator inibidor de prolactina.
A liberação de prolactina e ocitocina é regulada por reflexos de produção e ejeção de leite materno,
respectivamente, ativados por estimulação de mamilos, sobretudo por sucção de lactente.
Liberação ocitocina ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, olfato e audição, e
emocionaiss.
Secreção de leite materno aumenta de menos de 100 mL/dia no início da lactação para aproximadamente 600
mL no quarto dia da lactação, em média.
Volume de leite materno produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com demanda de lactente. Em
média, é de 850 mL por dia no sexto mês de vida no aleitamento materno exclusivo.
Taxa de síntese de leite materno após cada mamada varia, sendo maior quando mama é esvaziada com
frequência.
Habitualmente, capacidade de produção de leite materno é maior que demanda.
Leite materno:
Leite materno:
● é alimento vivo;
● contém todos os nutrientes essenciais para crescimento e desenvolvimento do lactente;
● é bem digerido;
● apresenta fatores protetores inespecíficos (neutrófilos, macrófagos, linfócitos, fator bífido, lisozima,
lactoferrina, lactoperoxidase, fator de resistência à infecção estafilocócica, frações do complemento,
gangliosídeos, interleucinas, glicoproteínas, ácidos graxos, oligossacarídeos) e específicos (IgA,
IgM, IgG);
● não possui composição uniforme;
● sofre influência de idade de gestante, horário do dia, duração de mamada;
● previne doenças degenerativas no adulto;
● faz imunomodulação.
Glândula mamária sintetiza IgA, sobretudo IgA secretória.
● IgA secretória é dímero, não é digerida e nem absorvida por secreções de trato gastrintestinal por
possuir alto peso molecular. Previne agressão por antígenos, bactérias, toxinas ao revestir mucosa
intestinal;
● Especificidade de anticorpos IgA no leite humano é reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da
mãe, o que proporciona proteção à criança contra agentes infecciosos prevalentes no meio em que
ela está inserida;
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● Concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês de vida, permanecendo
relativamente constante a partir de então.
Fator bífido é carboidrato nitrogenado, substrato para crescimento de Lactobacillus bifidus, bacilo anaeróbio
que compõe microbiota intestinal predominante em crianças amamentadas exclusivamente. Constitui
microbiota saprófita, impedindo proliferação de microorganismos patogênicos, como Shigella, Salmonella,
Escherichia coli. Junto com lactose, fator bífido favorece formação de ácidos orgânicos, que determinam pH
intestinal baixo (acidificação fecal).
Alguns fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente inativados pelocalor.
Lisozima, que possui ação bactericida e anti-inflamatória, é produzida por neutrófilos e macrófagos e
promove lise de parede celular de bactérias gram-positivas e negativas.
Lactoferrina, de ação bacteriostática, é proteína carreadora de ferro que, por quelação, diminui
biodisponibilidade deste mineral para patógenos, em especial, Staphylococcus sp., E. coli. e Candida sp., e
aumenta sua biodisponibilidade para lactente, liberando-o em seu sítio de absorção no intestino delgado.
Terapia com ferro oral pode inibir esse processo.
Lactoperoxidase é enzima ativa contra Streptococcus.
Lipase atua contra parasitas como Giardia lamblia e Entamoeba histolytica.
Neutrófilos, macrófagos e linfócitos ativam outras células de defesa e produzem imunoglobulinas, fatores de
crescimento celular e lactoperoxidase.
De 80 a 90% do leite materno é sugado nos quatro primeiros minutos de sucção.
Concentração de lipídios no leite materno é maior no fim da mamada.
Concentração de lipídios no leite materno é maior no final do dia.
Concentração de proteínas e lipídios no leite materno muda de acordo com frequência de mamadas.
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Lactentes prematuros recebem 20% a mais de nitrogênio em leite materno do que lactentes a termo.
Enquanto biodisponibilidade de ferro no leite humano alcança 50%, apenas 10% do ferro do leite de vaca é
absorvido.
Galactose é essencial para formação de cerebrosídeos. É açúcar não completamente digerido, o que facilita
amolecimento de fezes, essencial para lactentes que não se utilizam da prensa abdominal para evacuar.
Funciona como substrato para formação de ácidos orgânicos por microbiota saprófita de lactobacilos, o que
reduz pH intestinal, formação de sabões insolúveis (palmitato), aumentando absorção de cálcio.
Apesar de concentração de cálcio do leite materno ser inferior a do leite de vaca, ele é mais bem absorvido
em humanos.
Leite materno possui alta digestibilidade, pois tem lipase, que é ativada logo que entra em contato com sais
biliares em duodeno.
Dos lipídios presentes em maior quantidade em leite humano, os de cadeia longa insaturados e o colesterol
são os mais importantes. Alto teor de colesterol facilita desenvolvimento de sistemas enzimáticos que
regulam metabolismo na vida adulta,
transformando lactente num adulto “bom metabolizador” de colesterol. Ácidos graxos de cadeia longa (ácido
linoleico e ácido alfalinolênico) e seus derivados poli-insaturados de cadeia muito longa (PUFA’s, como
ácido docosaexaenoico – DHA) têm ação primordial em desenvolvimento neuropsicomotor e formação de
retina. Todas as membranas celulares envolvidas no processo de crescimento neural e mielinização são
formadas por fosfolipídios e por PUFA’s, especialmente DHA.
Leite maduro só é secretado por volta do décimo dia pós-parto.
Leite de mães de recém-nascidos pré-termo difere do de mães de recém-nascidos a termo.
Água contribui com quase 90% da composição do leite materno.
Lipídios do leite materno suprem até 50% das necessidades energéticas do lactente.
Principal carboidrato do leite materno é lactose.
Principal proteína é lactoalbumina.
Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais em desenvolvimento cognitivo e visual e
mielinização de neurônios.
Coloração e consistência de leite humano variam ao longo de mamada como decorrência de variações em sua
composição e de acordo com dieta de mãe.
Leite materno é mais amarelado em dietas ricas em betacaroteno, e esverdeado em dietas ricas em
riboflavina.
No início da mamada, teor de água e presença de constituintes hidrossolúveis confere ao leite coloração de
água de coco; no meio da mamada, com aumento de concentração de caseína, leite tende a ter coloração
branca opaca; e, no final da mamada, em virtude de concentração de constituintes lipossolúveis, leite é mais
amarelado.
Mulheres com desnutrição grave podem ter seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente.
Vitaminas hidrossolúveis do complexo B e vitamina C estão diminuídas no leite de uma mãe desnutrida, o
que reflete uma ingestão recente deficiente.
Tipos de aleitamento materno:
Aleitamento materno exclusivo:
Lactente recebe apenas leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte. Como
exceção, pode receber também suplementos vitamínicos, sais de reidratação oral, suplementos minerais,
medicamentos.
Aleitamento materno exclusivo prolonga amenorreia lactacional, pois retarda ovulação.
Aleitamento materno exclusivo evita anemia em puérperas.
Aleitamento materno predominante:
Lactente recebe, além de leite materno, água ou bebidas à base de água, como água adocicada, chás e
infusões, e sucos de frutas.
Aleitamento materno complementado:
Lactente recebe, além de leite materno, alimentos complementares, definidos como qualquer alimento sólido
ou semissólido com finalidade de complementar, sem substituir, leite materno.
Aleitamento materno misto ou parcial:
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Lactente recebe, além de leite materno, outros tipos de leite.
Aleitamento materno exclusivo:
Existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6
meses.
Duração mediana de aleitamento materno exclusivo no Brasil é de 23 dias a 1,4 meses.
Menos de 10% das mulheres conseguem manter aleitamento materno exclusivo até 6 meses de vida do filho.
Deve‐se iniciar aleitamento materno exclusivo e natural, sob regime de livre demanda, sem horários
pré‐fixados imediatamente após parto, estando mãe em boas condições, e recém‐nascido com manifestação
ativa de sucção e choro.
Nos primeiros dias de vida do recém‐nascido, mamas produzem colostro, rico em proteínas, minerais,
fatores de crescimento e fatores imunológicos, em volume médio de 30 mL/dia. Durante as 2 primeiras
semanas de vida, o colostro dá lugar ao leite de transição, e posteriormente ao leite maduro, que supre todas
as necessidades nutricionais do lactente até o sexto mês de vida.
Benefícios do aleitamento materno exclusivo:
Até 6º mês de vida, aleitamento materno exclusivo:
● reduz suscetibilidade a infecções gastrintestinais e respiratórias e otite média;
● diminui risco de hospitalização por infecção gastrintestinal ou respiratória;
● gera sentimentos de autoconfiança e realização em mães.
● promove sensação de segurança em lactente;
● diminui suscetibilidade a alergias;
● reduz chance de crianças sem história familiar de asma desenvolverem asma;
● decresce suscetibilidade a doenças crônicas, como obesidade e diabetes mellitus tipo 2;
● tem efeito dose‐dependente e protetor ao reduzir risco de obesidade até idade adulta;
● é intervenção econômica, eficaz e sensível para diminuir morbimortalidade infantil;
● reduz pressões sistólica e diastólica;
● melhora desenvolvimento de cavidade bucal;
● mantém adequada concentração de colesterol total.
Interrupção precoce de exercício que criança faz para retirar leite do seio da mãe pode determinar ruptura de
desenvolvimento motor-oral harmônico, prejudicando alinhamento adequado de dentes e funções de
mastigação, deglutição, respiração e fala.
Risco de dermatite atópica em crianças amamentadas exclusivamente por pelo menos três meses, com
história familiar de atopia e nascidas a termo é menor quando comparadas com crianças amamentadas por
menos tempo.
Crianças amamentadas apresentam melhor desenvolvimento neurocognitivo, quando comparadas com
crianças não amamentadas ou amamentadas por período inferior. Isso foi observado em diferentes faixas
etárias, até mesmo em adultos.
Mulheres que amamentam têm menor chance de desenvolver câncer de mama e de ovário, diabetes mellitus
tipo 2.
Durante crescimento e desenvolvimento, alimentos são os principais fatores ambientais a afetar o genoma
humano.
Orientações em relação à amamentação:
Técnica de amamentação:
Técnica de amamentação, em especial posicionamento de dupla mãe-bebê e pega/sucção de bebê, são
importantes para retirada efetiva de leite materno por criança e proteção de mamilos.
Posição inadequada de mãe e/ou de bebê dificultaposicionamento correto de boca de bebê em relação ao
mamilo e à aréola, podendo resultar em “má pega”. Esta, por sua vez, interfere em dinâmica de sucção e
extração de leite, dificultando esvaziamento de mama, com consequente diminuição de produção do leite e
ganho de peso insuficiente de bebê, apesar de, muitas vezes, ele permanecer longo tempo no peito. Muitas
vezes, bebê com pega inadequada é capaz de obter leite anterior, mas tem dificuldade de retirar leite
posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Além disso, má pega favorece traumas mamilares.
Quando bebê faz a pega correta, mamilo fica posicionado na parte posterior do palato, protegido de fricção e
compressão, prevenindo traumas mamilares.
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Durante mamadas, é importante que mãe e bebê estejam em posição confortável, que não haja obstáculos
para bebê abocanhar tecido mamário suficiente, retirar leite efetivamente, deglutir e respirar livremente.
Mãe deve estar relaxada e segurar com firmeza bebê completamente voltado para si.
É importante enfatizar que quando criança é amamentada em posição adequada e tem pega boa, mãe não
sente dor.
Toda dupla mãe/bebê em aleitamento materno deve ser avaliada por meio de observação completa de
mamada.
Técnica inadequada de amamentação:
● bochechas do bebê encovadas a cada sucção;
● ruídos da língua;
● mama aparentando estar esticada ou deformada durante mamada;
● mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando bebê solta mama;
● dor durante amamentação.
Laid-back breast-feeding:
“Jeito de amamentar” mais natural e descontraído, que consiste em adotar posições que facilitem liberação de
comportamentos instintivos na mãe e na criança que favoreçam amamentação.
Mãe assume posição semideitada, relaxada, com ombros, cabeça e pescoço bem apoiados.
Bebê fica em cima da mãe, em posição longitudinal ou oblíqua, não havendo necessidade de apoiá-lo, pois
ele se mantém fixado à mãe pela força da gravidade, livre da pressão das costas.
Mãos da mãe podem ficar livres.
Bebê usa mais os seus reflexos neonatais primitivos (rastejamento, acomodação, preensão palmar e plantar,
flexão das mãos, dos pés e dos dedos, mãos na boca, abertura da boca, lambida, sucção e deglutição).
Lactente rasteja, acomoda-se e frequentemente pega sozinho a mama. A
lguns autores defendem que amamentar utilizando a laid-back position dá mais autonomia ao bebê,
dando-lhe chance para utilizar o seu potencial inato.
Frequência de amamentação:
Recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum bebê em aleitamento
materno exclusivo sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes ao dia. Muitas mães, em especial as inseguras e
com baixa autoestima, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome do bebê, leite fraco ou
insuficiente, culminando, quando não assistidas adequadamente, com introdução de suplementos
Tamanho das mamas da mãe pode exercer alguma influência na frequência das mamadas. Mulheres com
mamas maiores têm maior capacidade de armazenamento de leite.
● Tamanho de mama não tem relação com produção de leite materno.
Duração de mamadas:
Tempo necessário para esvaziar mama varia entre bebês.
Numa mesma criança, pode variar dependendo de fome, intervalo transcorrido desde última mamada e
volume de leite armazenado na mama.
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Demanda por leite materno:
Toda criança experimenta períodos de aceleração do crescimento, o que se manifesta por aumento de
demanda por leite materno. Esse período dura de 2 a 3 dias.
Em geral, ocorrem três episódios de aceleração do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14
dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e um terceiro em torno dos 3 meses. Bebês prematuros podem
experimentar vários períodos de aceleração do crescimento nos primeiros meses de vida.
Outras recomendações:
Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que seu uso está associado
com desmame precoce e aumento de morbimortalidade infantil.
Mamadeira, além de ser importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo sobre aleitamento
materno, pois algumas crianças desenvolvem preferência por bicos de mamadeira.
● “Confusão de bicos”.
Crianças que usam chupetas, em geral, são amamentadas menos frequentemente, o que pode prejudicar
produção de leite materno.
Uso de chupetas afeta negativamente formação de palato.
Fatores que reduzem duração de aleitamento materno:
● gemelaridade;
● dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo, inseguranca e falta de autoconfiança;
● mãe primigesta;
● leite materno insuficiente;
● rejeição de seio por criança;
● “leite fraco”;
● hospitalização de criança;
● mãe adolescente;
● desinformação;
● baixa escolaridade;
● prematuridade;
● baixo peso ao nascimento;
● experiência negativa em amamentação prévia;
● mães que trabalham fora de casa;
● uso de mamadeiras e chupetas.
Malefícios de cessar aleitamento materno exclusivo antes de criança completar 6 meses de idade:
Não amamentar tem implicações financeiras, podendo onerar famílias de modo substancial.
Ao gasto com leites industrializados, devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha,
além de eventuais gastos decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas.
Não amamentar onera sistema público de saúde e empresas/serviços públicos e privados, por faltas ao
trabalho de mães e pais por doença de criança.
Prejuízos relacionados à introdução precoce de alimentos complementares na dieta de lactentes:
Introdução precoce de alimentos complementares:
● diminui duração de aleitamento materno;
● interfere em absorção de nutrientes existentes no leite materno, como ferro e zinco;
● reduz eficácia de lactação em relação à prevenção de novas gestações.
Complicações associadas à introdução de leite de vaca na dieta de neonatos:
Leite de vaca:
● é maior substituto do leite materno;
● é mais calórico que leite materno;
● não é recomendado para menores de um ano de idade;
● tem alta concentração de proteínas, sódio, cloreto, cálcio, fósforo;
● possui ferro de baixa biodisponibilidade;
● apresenta baixa concentração de carboidratos, ácidos graxos essenciais, vitaminas, minerais;
● é menos digerido e absorvido que leite materno;
● pode gerar sobrecarga renal por conter alta concentração de proteínas;
● pode promover desequilíbrio hidroeletrolítico e desidratação;
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● dificulta digestão;
● retarda esvaziamento gástrico;
● contém caseína, lactoglobulina, lactoalbumina, soroalbumina, imunoglobulinas;
Exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar risco de alergia ao
leite de vaca.
Herança poligênica pode desencadear alergia à proteína do leite de vaca.
Hipersensibilidade do tipo I pode desencadear alergia à proteína do leite de vaca.
Hipersensibilidade do tipo III pode desencadear alergia à proteína do leite de vaca.
Alergia à proteína do leite de vaca atinge Sistema Imune. Gera respostas imunes.
Alergia à proteína do leite de vaca pode causar sinais e sintomas como náuseas, vômitos, dores abdominais,
diarreia, regurgitação, urticária, prurido, refluxo gastroesofágico, constipação intestinal, hematêmese,
enterorragia, hematoquezia.
Alergia à proteína do leite de vaca pode gerar desnutrição, angiodema, broncoespasmo, esofagite
eosinofílica, gastroenteropatia eosinofílica, enterocolite, colite, gastrite.
Dieta de exclusão-provocação pode auxiliar em diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca.
Biópsias de esôfago, estômago, intestino delgado ou intestino grosso pode auxiliar em diagnóstico de alergia
à proteína do leite de vaca.
Desencadeamento oral pode auxiliar em diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca.
● Desencadeamento oral aberto.
● Desencadeamento oral simples-cego.
● Desencadeamento oral duplo-cego.
Tratamento por um período de 6 a 12 meses de exclusão de leite de vaca pode reverter alergia à proteína do
leite de vaca.
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É importanteevitar uso desnecessário de fórmulas infantis nas maternidades.
Desmame:
Desmame deve ocorrer naturalmente.
Administração de ferro profilático deve ocorrer para todos os lactentes a partir da interrupção do aleitamento
materno exclusivo até os 24 meses de idade.
Considerando desmame fase do desenvolvimento da criança, o ideal seria que ele ocorresse naturalmente
(desmame natural), na medida em que criança, sob liderança da mãe, vai adquirindo competência para isso.
Esse tipo de desmame proporciona transição amamentação/desmame mais tranquila, menos estressante para
mãe e criança, preenche necessidades de criança (fisiológicas, imunológicas e psicológicas) até elas estarem
maduras e, teoricamente, fortalece relação mãe-filho. Desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se
criança não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia.
Na mãe, desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamário, estase do leite e mastite, além de tristeza
ou depressão, por luto pela perda da amamentação ou por mudanças hormonais.
No desmame natural, criança autodesmama-se gradualmente, o que pode ocorrer em diferentes idades, em
média entre 2 e 4 anos, e, raramente, antes de 1 ano. Mãe tem participação ativa no processo, sugerindo
passos quando criança estiver pronta para aceitá-los e impondo limites adequados à idade. Há vários
indicativos de que criança pode estar pronta para iniciar desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse
nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de
consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra
pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a
mãe em vez de mamar.
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Deve-se estar atento para não confundir autodesmame natural com a chamada “greve de amamentação” do
bebê, que ocorre principalmente em crianças menores de 1 ano. De início súbito e inesperado, a criança
parece insatisfeita e, em geral, é possível identificar uma causa: doença, dentição, diminuição do volume ou
sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. Essa condição usualmente não dura mais que 2 a
4 dias.
Alimentação complementar a partir do 6º mês de vida para lactentes:
Alimentação complementar:
● deve fornecer água, eletrólitos, energia, macronutrientes, micronutrientes;
● deve ser aceita culturalmente, acessível economicamente e segura;
● deve oferecer baixo risco para criança;
● deve ser oferecida de acordo com horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma
a respeitar apetite da criança;
● deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; iniciar com consistência pastosa (papas/purês)
e, gradativamente, aumentar con‐ sistência até chegar à alimentação da família;
● deve reduzir índices de diarreia, desnutrição, anemia, obesidade;
● deve ser manipulada, preparada, armazenada e conservada adequadamente;
● deve suprir aproximada‐ mente 200 kcal/dia entre 6 e 8 meses, 300 kcal/dia entre 9 e 11 meses e 550
kcal/dia dos 12 aos 23 meses;
Frequência de alimentação complementar varia com idade de lactente.
OMS recomenda duas a três refeições ao dia de 6 a 8 meses, e três a quatro refeições ao dia de 9 a 24 meses.
Após 12 meses, são recomendados lanches adicionais. Frequência das mamadas no seio pode ser mantida.
Higiene deve envolver lavagem de mãos, higienização de alimentos e utensílios, técnicas de conservação de
alimentos.
Lactentes desenvolvem precocemente autocontrole de saciedade. É importante que, após introdução de
alimentos complementares, pais e cuidadores não adotem esquemas rígidos de alimentação, com horários e
quantidades fixas.
De 6 a 12 meses de vida, leite materno contribui com aproximadamente ½ da energia requerida nessa faixa
etária e 1/3 da energia necessária no período de 12 a 24 meses.
Aos 6 meses de vida, dar alimentos complementares, como cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas,
verduras e legumes, três vezes ao dia, se criança estiver em aleitamento materno.
Deve-se:
● estimular criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus
alimentos preferidos, respeitando sua aceitação;
● usar sal com moderação;
● evitar açúcar, café, enlatados, frituras;
● oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida;
● estimular consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições;
Ingestão de proteínas deve ser de 0,7 g/100 kcal dos 5 aos 23 meses.
Ingestão de lipídios deve ser de 30 a 45% da energia total.
Em média são necessárias de oito a dez exposições para plena aceitação de alimento.
Deficiência de ferro é principal causa de anemia em menores de dois anos de idade.
Ferro pode ser heme ou não heme. Ferro heme, de origem animal, apresenta alta biodisponibilidade, é
absorvido em torno de 20 a 30% e não sofre influência de fatores inibidores. Ferro não heme, de origem
vegetal, é absorvido em torno de 2 a 10% e sofre influência de agentes facilitadores ou inibidores.
● Ácido ascórbico é facilitador.
● Cálcio, fitatos, fosfatos e taninos são inibidores.
Frutas devem ser oferecidas após 6 meses de idade, amassadas ou raspadas, sempre às colheradas. E após
aparecimento de dentição e em dependência de desenvolvimento,em pedaços pequenos ou inteira. Tipo de
fruta a ser oferecido deve respeitar características regionais, custo, estação do ano e hábito alimentar da
família. Nenhuma fruta é contraindicada.
Sucos devem ser evitados, mesmo naturais, por serem muito calóricos e favorecerem aparecimento de
obesidade, além de não proporcionarem consumo de fibras das frutas.
No primeiro ano de vida, não se recomenda uso de mel de abelha.
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Suplementação de flúor não está indicada nos primeiros seis meses de vida, independente da fluoração da
água. Recomendação de suplementação é restrita a crianças entre seis meses e três anos, quando a
concentração na água local for menor que 0,3 ppm.
Aleitamento materno deve prosseguir entre um e dois anos de idade. Nessa faixa etária, as refeições devem
assemelhar‐se às dos adultos segundo o Guia Alimentar da População Brasileira proposto pelo Ministério da
Saúde.
É importante que lactentes entre um e dois anos de idade manuseiem alimento.
● uso de utensílios;
● estímulo ao desenvolvimento neuropsicomotor.
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Suplementação de flúor não se justifica em localidades onde há fluoretação de água para abastecimento.
Recém‐nascido deve receber ao nascimento vitamina K1 na dose de 0,5 a 1 mg por via intramuscular, ou 1 a
2 mg por via oral, como forma de prevenir sangramentos resultantes de carência de fatores de coagulação
dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X).
Departamento Científicode Nutrologia da SBP recomenda suplementação profilática de vitamina D 400
UI/dia de primeira semana de vida a 12 meses, e de 600 UI/dia de 12 a 24 meses, inclusive para lactentes em
aleitamento materno exclusivo, independentemente de região do país. Avaliar necessidade de suplementação
profilática para lactentes em uso de fórmula infantil, tendo em vista que seria necessário consumo de 1 litro
para atendimento de recomendações. Com respeito ao horário de exposição ao sol, cabe salientar que, antes
de 10 e após 15 horas, ângulo de incidência é mais oblíquo, semelhante ao que ocorre no inverno, e, por isso,
pouca vitamina D3 é sintetizada pela pele. Por outro lado, exposição ao sol no período de 10 a 15 horas pode
ser associada ao aumento no risco de câncer de pele. Em vista disso, suplementação de vitamina D é
altamente recomendável.
Alimentação complementar a partir do 6º mês de vida para crianças não amamentadas:
Todas as fórmulas (infantis para lactentes e de seguimento para lactentes) disponíveis no Brasil são
consideradas seguras, pois seguem as resoluções da Anvisa (RDC no 43 e 44/2011), cuja resolução mais
recente foi em 19 de setembrode 2011.
Antes de sexto mês de vida, deve ser utilizada fórmula infantil para lactentes (primeiro semestre).
A partir de sexto mês de vida, recomenda‐se fórmula infantil de seguimento para lactentes (segundo
semestre), que, quando ingeridas em volume de 500 mL/dia, proporcionam aproximadamente 60% das
necessidades nutricionais da criança nessa faixa etária.
Para crianças que usam fórmulas infantis, introdução de alimentos deve seguir mesmo padrão preconizado
para aquelas que estão em aleitamento materno exclusivo.
Consumo de fórmulas infantis foi de 23% em crianças menores de 6 meses, 9,8% de 6 a 12 meses e menor
que 1% nas demais idades.
Situações em que aleitamento materno não é indicado:
Fatores maternos:
● Infecção por HIV;
● Uso de medicamentos, como amiodarona, andrógenos, antineoplásicos, ciclosporina, fenindiona,
imunossupressores;
● Psicose puerperal;
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● Eclâmpsia;
● Infecção ativa por herpes simples vírus;
● Infecção por vírus linfotrópico da célula humana ou HTLV tipos 1 e 2.
HTLV-1 está associado ao desenvolvimento de neoplasias e transtornos neurológicos em crianças.
Risco de transmissão de HTLV-1 por leite materno é de 13 a 22%.
Tuberculose ativa materna não é contraindicação à amamentação, desde que mãe use máscara durante
período bacilífero e criança receba quimioprofilaxia.
Fatores da criança:
● Galactosemia.
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