Fundamentos_Basicos_em_Geriatria - SANAR

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2021
 
Título: Fundamentos Básicos em Geriatria
Editor: Guilherme Melo
Projeto gráfico: Bruno Brum
Revisor: Bernardo Machado
Diagramação: caixadedesign.com
Capa: Mateus Machado
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Itaciara Larroza
Nunes, Paulo Costa Lima, Sandra de Quadros Uzêda, Silvio José
Albergaria da Silva
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
S729f 
  Souza, Jonas Gordilho (org).
  Fundamentos Básicos em Geriatria / Organizadores: Jonas
Gordilho Souza e Débora Fontenele Alves.– 1. ed.– Salvador,
BA : Editora Sanar, 2021.
  512 p.; 16x23 cm.
 
  Inclui bibliografia.
  ISBN 978-65-89822-12-7.
 
  1. Fundamentos Básicos. 2. Geriatria. 3. Medicina. I. Título. II.
Assunto. III. Souza, Jonas Gordilho. IV. Alves, Débora
Fontenele. 
CDD 618.97
CDU 616-053.9
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO
1. Outros ramos da medicina: Geriatria.
2. Geriatria.
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
SOUZA, Jonas Gordilho; ALVES, Débora Fontenele (org.).
Fundamentos Básicos em Geriatria. 1. ed. Salvador, BA: Editora
Sanar, 2021.
 
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846
 
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 0800 337 6262
sanarsaude.com
atendimento@sanar.com
 
COORDENADORES
Jonas Gordilho Souza
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Médico geriatra titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia (SBGG), professor do Departamento de Medicina
Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia - FMUFBA. Doutor em Ciências
Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
 
 
Débora Fontenele Alves
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Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2017-2023). Presidente da Academia de Medicina Geriátrica
e Gerontologia de Sobral (AMG GES), no ano de 2019.
 
AUTORES
Adriano Cesar Gordilho
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Especialista em
Gerontologia e Geriatria pela PUC/Porto Alegre. Ex-presidente da
SBGG nacional Biênio 2002-2004.
 
Alini Maria Orathes Ponte Silva
Médica geriatra com área de atuação em Medicina Paliativa. Pós-
graduação em Medicina da Família e Comunidade pela Irmandade
da Santa Casa de São Paulo (2007). Pós-graduação em Geriatria
pela Universidade de São Paulo - USP (2009). Pós-graduação em
Medicina Paliativa pela SBGG/AMB (2017). Médica assistente em
Medicina Paliativa no Hospital Universitário Edgard Santos
(HC/UFBA)
 
Ana Rebeca Sousa de Freitas
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2018.2- 2024). Membro da Academia de Medicina Geriátrica
e Gerontologia de Sobral (AMGGES), no período 2018-2020.
Integrante da Liga Interdisciplinar de Saúde Digital (LISD), desde
2019.
 
Andressa Maria Guedes Lemos
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2018-2023). Tesoureira da Academia de Medicina Geriátrica
e Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de 2019.
Atila Coelho Botelho Ponte
Médico formado pela Universidade de Fortaleza, em 2015, com
residência médica em Clínica Médica pelo hospital geral dr.
Waldemar Alcântara concluída em 2019, atualmente Residente de
Geriatria no Hospital Geral Dr. César Cals pela Universidade de
Fortaleza.
Cândido Rodrigues Maia Neto
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2018-2023). Membro da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMGGES).
Christiane Machado Santana
Médica Geriatra especialista pela SBGG. Professora de Geriatria da
Faculdade de Medicina da UFBA. Médica Geriatra do Serviço Médico
Universitário Rubens Brasil - UFBA.
Débora Fontenele Alves
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2017-2023). Monitora de Princípios de Farmacologia e
Farmacologia de órgãos e sistemas pelo Programa de Iniciação à
Docência (PID), vinculado a Pró Reitoria de Graduação, no ano de
2019; Monitora de Endocrinologia clínica e pelo PID, vinculado a Pró
Reitoria de Graduação no ano de 2020. Presidente da Academia de
Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de
2019, diretora de marketing da AMGGES em 2020.
Edmilson Correia Timbó
Médico Graduado pela UFAL (Universidade Federal de Alagoas). Pós-
Graduado em Saúde da Família Lato-Sensu. Possui especialização
em Geriatria pela Escola de Saúde Pública do Ceará.
Francisca Thalía Magalhães Rodrigues
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2017-2023). Monitora de Imunologia Básica pelo Programa
de Iniciação à Docência (PID), vinculado à Pró Reitoria de Graduação
no ano de 2020. Secretária da Academia de Medicina Geriátrica e
Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de 2019, e Vice-
presidente da AMGGES em 2020.
Gabriel Costa dos Reis
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2017-2022). Membro da Sociedade Científica de
Neurociências de Sobral (2018-2020). Monitor de Semiologia
Médica pelo Programa de Iniciação à Docência (PID), vinculado a
Pró Reitoria de Graduação, no ano de 2019; Monitor de Fisiologia
Médica pelo PID, vinculado a Pró Reitoria de Graduação no ano de
2020. Estagiário da Emergência Adulto pelo Programa de Integração
Ensino Serviço (PIES) da Santa Casa de Misericórdia de Sobral no
ano de 2021.
Gustavo Pessoa Pinto
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2017-2022). Monitor de Atenção Básica à Saúde pelo
Programa de Iniciação à Docência (PID), vinculado a Pró Reitoria de
Graduação, no ano de 2019; Diretor de Pesquisa da Academia de
Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de
2019. Presidente da AMGGES em 2020.
Hiroki Shinkai
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará.
Especialista em Geriatria pela Escola de Saúde Pública do Ceará.
Médico de Família e Comunidade pela Sociedade Brasileira de
Medicina de Família e Comunidade. Mestre em Saúde Pública pela
Universidade Federal do Ceará. Professor Assistente na
Universidade Federal do Ceará. Professor Adjunto na UNINTA.
Ianna Lacerda Sampaio Braga
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2003).
Residência em clínica médica no Hospital Geral Dr. César Cals
(HGCC) (2006) e Residência em Geriatria pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP) (2009). Titulada pela Associação Médica
Brasileira (AMB) em Terapia Intensiva (2012) e Cuidados Paliativos
(2016). Doutora em Biotecnologia pela UNIFOR (2018). Médica do
Hospital Geral Dr. César Cals (HGCC) e coordenadora da
Geriatria/Cuidados Paliativos. Professor Assistente na Universidade
de Fortaleza (UNIFOR).
Ithaan Barboza da Silva
Médico formado pela Universidade Federal do Maranhão (2012-
2017). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Geral de
Fortaleza (2018-2020). Residente de Geriatria pela Universidade de
Fortaleza (2020-2022).
Ivna Vasconcelos de Oliveira
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2019-2025). Tesoureira da Academia de Medicina Geriátrica
e Gerontologia de Sobral (AMGGES), no ano de 2020. Integrante da
Liga de Medicina de Família e Comunidade de Sobral (LIMFACS), por
meio da qual realiza estágio voluntário em Centros de Saúde da
Família (CSF), desde 2020. Tesoureira do Projeto Interdisciplinar de
Abordagem a Sexualidade e Gênero (PIASG), desde 2020. Integrante
do corpo docente do projeto Espaço Novo Acadêmico, desde 2019.
Izabelle Fraga Gomes
Acadêmica de Medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia-
FMB/UFBA (2017-2023). Bacharela em Saúde pelo Instituto de
Humanidades, Artes & Ciências Professor Milton Santos (IHAC) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA) (2017). Integrante do Projeto
de Extensão chamado AbraSUS da FMB/UFBA, desde 2019. Membro
e atual diretora de extensão da Liga Acadêmica de
Gastroenterologia e Hepatologia da Bahia, desde 2020.
Jonas Gordilho Souza
Médico geriatra titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatriae
Gerontologia SBGG. Residência Médica em Geriatria pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP). Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor adjunto
do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia –
FMUFBA. Vice-presidente da SBGG seccional Bahia biênio 2021-
2022.
Josecy Maria de Souza Peixoto
Médica geriatra titulada pela SBGG/AMB. Graduação em Medicina
pela Universidade Federal da Bahia (1989). Mestrado em Medicina e
Saúde pela Universidade Federal da Bahia (2006). Doutorado em
Medicina e Saúde Humana pela EBMSP (2018). Professora
assistente da Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências
e Universidade de Salvador (UNIFACS). Coordenadora da Residência
Médica em Geriatria e Gerontologia das Obras Sociais Irmã Dulce.
Juliana Borges Casqueiro Fernandes
Graduada em medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA). Residência Médica em
Geriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica Geriatra titulado
pela SBGG/AMB. Supervisora da Residência de Clínica Médica do
Hospital Ana Nery (HAN). Diretora Científica da SBGG seccional
Bahia, 2021-2022.
Juliana de Araújo Melo Fortes
Graduada em medicina pela Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia (FMB-UFBA). Residência Médica em
Geriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica Geriatra titulada
pela SBGG/AMB. Supervisora da Residência de Clínica Médica do
Hospital Ana Nery (HAN).
Juliana Rodrigues Teixeira
Geriatria pela Universidade Federal do Ceará- UFC, pós graduação
em Cuidados Paliativos pela Unifor, mestranda em Saúde Coletiva
pela Universidade de Fortaleza (Unifor), preceptora da Unifor,
membra da equipe de Cuidados Paliativos.
Leonardo Brandão de Oliva
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em
Geriatria pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Residência
Médica em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina-SP.
Graduado pela Universidade Federal da Bahia. Presidente da SBGG-
BA biênios 2016-18 e 2018-20.
Lílian Barbosa Ramos
Nutricionista pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em
Nutrição Humana aplicada pela Universidade de São Paulo (USP).
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp). Professora Associada da Escola de Nutrição da UFBA,
especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia (SBGG). Coordenadora do Centro de Estudos e
Intervenção na Área do Envelhecimento (Ceiae) da UFBA.
Lucas Khun Pereira Prado
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em
Geriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP). Mestrado em Ciências Médicas
pela Universidade de São Paulo (USP). Professor assistente da
Universidade de Salvador (UNIFACS). Preceptor da Residência de
Geriatria das Obras Sociais de Irmã Dulce. Presidente da SBGG
secional Bahia biênio 2021-2022.
Luisa Castro Souza
Médica geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em
Geriatria nas Obras Sociais Irmã Dulce (2018 – 2020). Residência
médica em Clínica Médica pelo Hospital Português da Bahia (2016 –
2018). Graduada em Medicina pela Faculdade de Tecnologia e
Ciências em 2014.
Madeleine Sales de Alencar
Médica formada pela Universidade Federal do Ceará (UFC)- 2014.
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Geral de Fortaleza-
2017. Residência em Geriatria pelo Hospital Universitário Walter
Cantídio (UFC)- 2019. Pós- graduação em Cuidados Paliativos e
Bioética pela Universidade de Fortaleza- 2021. Mestranda em
Fisioterapia e Funcionalidade pela Universidade Federal do Ceará-
em curso. Professora do curso de Medicina da Universidade
Christus.
Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães
Médica geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em
Clínica Médica e em Geriatria nas Obras Sociais Irmã Dulce.
Mestrado em Medicina e Saúde pela UFBA (2006). Doutorado em
Saúde Pública com área de concentração em Epidemiologia pelo
ISC-UFBA (2018). Professora assistente de geriatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal da Bahia e da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública. Médica preceptora da Residência Médica
em Geriatria e Gerontologia das Obras Sociais Irmã Dulce.
Maria das Graças d’Araujo Senna
Assistente Social Graduada pela Universidade Católica do Salvador
– 1987. Titulada como Especialista em Gerontologia Social pela
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - 1993. Pós-
Graduada em Gerontologia Social pela Faculdade Olga Mettig. Pós-
Graduada em Saúde Mental pela UFBA. Professora da Pós
graduação em Gerontologia da Universidade Católica do Salvador -
UCsal. Professora da Pós graduação em Gerontologia do Instituto de
Desenvolvimento Educacional – IDE. Idealizadora e Coordenadora
da Faculdade Livre da Maturidade/São Bento desde 2007.
Fundadora e Membro da ANG/Bahia – Associação Nacional de
Gerontologia da Bahia e Vice-Diretora Técnico-científica. Sócia
fundadora e professora do Curso de Formação para Cuidador de
Pessoa Idosa, da GR Consultoria gerontológica desde 2017.
Marina Filgueiras Gordilho Caldas
Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Salvador-Ucsal.
Especialista em Reabilitação Gerontológica pela UNIFESP.
Presidente da Associação Brasileira de Alzheimer regional Bahia
(ABRAz-Ba). Secretaria adjunto da SBGG-BA. Coordenadora técnica
do Instituto Longevitat.
Márlon Juliano Romero Aliberti
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Doutor em Ciências
Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Professor da Disciplina de Geriatria do Departamento de
Clínica Médica da FMUSP. Professor de Epidemiologia do Programa
de Pós-graduação do Hospital Sírio-Libanês São Paulo.
Olivia Carla Bonfim Boaventura
Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela USP e pela
SBEM. Titulada pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e especialista
em DENSITOMETRIA ÓSSEA. Profa. Assistente da Escola Bahiana
de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e da UNIFACS, Salvador-BA.
Preceptora da Residência de Clínica Médica do Hospital São Rafael,
Rede D'Or, Salvador-BA.
Patrick Gonçalves de Oliveira
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral (2019-2025). Membro do Núcleo de Pesquisa em Avaliação
Neurocognitva e Comportamental (Neurocog), desde  2020. Diretor
de marketing da Liga Acadêmica de Cirurgia Plástica de Sobral
(LACIPS) no ano de 2019. Secretário da Academia de Medicina
Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES), desde 2020.
Secretário do Projeto Interdisciplinar de Abordagem a Sexualidade e
Gênero (PIASG), desde 2020.
Priscila Pinheiro Silvestre Nogueira
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará
(2008), especialização em Saúde da Família pela Universidade
Federal do Ceará (2011). Residência em Clínica Médica pela
Universidade Federal do Ceará (2012) e Residência em Geriatria pela
Universidade de Fortaleza(2019).
Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro
Médico pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Residência em
Clínica Médica no Hospital Geral César Cals (HGCC). Residência em
Geriatria pela Universidade de Fortaleza (Unifor).
Sileno de Queiroz Fortes Filho
Médico geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em
Geriatria pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP). Doutorado em Ciências do
Aparelho Locomotor pela Universidade de São Paulo (USP).
Professor da Universidade do Estado do Amazonas.
Simone Lessa Metzger
Médica geriatra titulado pela SBGG/AMB. Residência Médica em
Geriatria pelas Obras Sociais Irmã Dulce. Residência Médica em
Clínica Médica pelo Hospital Sagrada Família. Professora assistente
da Universidade Salvador. Professora auxiliar na Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública. Preceptora da Residência Médica de
Geriatria nas Obras SociaisIrmã Dulce. Graduação em Medicina pela
Universidade Federal da Bahia.
Thayná Araújo Freire
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2014-
2019). Residente de Clínica Medica pela UFC/Santa Casa de
Misericórdia de Sobral (2020-2022).
Thays Araújo Freire
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (2014-
2019). Residente de Clínica Medica pela UFC/Santa Casa de
Misericórdia de Sobral (2020-2022).
Wallena Cavalcante Brito
Médica formada pela Universidade Federal do Ceará - campus
Sobral em 2015. Residência de Clínica Médica pela Universidade
Federal do Ceará - Santa Casa de Misericórdia de Sobral 2017-2019.
Residência de Geriatria pela Universidade de Fortaleza 2019-2021.
Sumário
Capítulo 1
Abordagem do idoso: Avaliação Geriátrica Ampla
Caso clínico
Introdução e epidemiologia
Histórico da Geriatria
Avaliação Geriátrica Ampla
Evidências do uso da AGA
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 2
Síndrome de fragilidade no idoso
Caso clínico
Definição
Fenótipo de fragilidade
Escala de Rockwood
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico e abordagem diagnóstica
Tratamento
Medidas não farmacológicas
Tratamento medicamentoso
Prognóstico
Considerações finais
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 3
Polifarmácia e princípios da prescrição medicamentosa no
idoso
Caso clínico
Introdução
Epidemiologia
Idosos e o metabolismo dos fármacos
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Excreção
Adesão ao tratamento
Reações adversas a medicamentos
Uso inadequado de medicações
Princípios gerais da prescrição e desprescrição
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 4
Iatrogenia
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fatores de Risco
Classificação
Distanásia
Prevenção
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 5
Doença de Alzheimer e outras síndromes demenciais
Caso clínico
Introdução e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
História clínica
Testes para rastreio diagnóstico
Testes laboratoriais
Neuroimagem
Punção lombar
Biópsia
Tratamento
Prevenção
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 6
Delirium
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Fatores de risco
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
Prevenção
Tratamento
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Versão em português do Confusion Assessment Method (CAM)8
Referências bibliográficas
Capítulo 7
Depressão
Introdução e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
Peculiaridades no diagnóstico da depressão no idoso
Tratamento
Medidas não farmacológicas
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 8
Transtornos do movimento
Caso clínico
Doença de Parkinson Breve histórico e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
Diagnóstico diferencial
Tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológico
Terapias cirúrgicas para doença de Parkinson
Prognóstico
Tremor essencial
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 9
Instabilidade postural e quedas
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Classificação
Fatores de Risco
Abordagem diagnóstica
Prevenção e tratamento
Consequências
Conclusões
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 10
Síndrome da imobilização
Caso clínico
Introdução
Definição
Epidemiologia
Etiologia
Quadro clínico e abordagem diagnóstica
Complicações da síndrome de imobilização
Manejo clínico
Prevenção
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 11
Incontinência urinária
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
Diário de micção
Questionários validados
Exame Físico
Teste de esforço
Exames laboratoriais e de imagem
Exames urodinâmicos
Tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológico
Dispositivos e cirurgia
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 12
Abordagem social no paciente idoso
Caso clínico
Introdução
Políticas Públicas voltadas ao idoso
Relações familiares
Insuficiência familiar
Institucionalização do idoso
Condições sociais
Violência contra o idoso
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 13
Distúrbios do sono em idosos
Caso clínico
Introdução
Fisiologia do sono
Insônia
Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono
Síndrome das Pernas Inquietas
Transtorno comportamental do sono REM
Sono e comorbidades
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 14
Exames de rastreamento no paciente idoso
Caso clínico
Introdução
Rastreio de doenças não oncológicas
Rastreio de doenças oncológicas
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 15
Abordagem do idoso em cuidados paliativos
Caso clínico
Introdução e conceitos
Princípios fundamentais dos cuidados paliativos
Conhecendo o paciente geriátrico
Principais condições clínicas
Indicações de cuidados paliativos
Aspectos éticos em cuidados paliativos
Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV)
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 16
Hipertensão arterial em idosos
Caso clínico
Definição e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
Tratamento
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 17
Diabetes no idoso
Caso clínico
Introdução e epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro clínico e exame físico
Abordagem diagnóstica
Metas glicêmicas no idoso
Fatores associados à hipoglicemia
Tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológico
Acompanhamento
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 18
Osteoporose
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Fatores importantes ao crescimento ósseo
Quadro clínico e abordagem diagnóstica
Tratamento
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
Capítulo 19
Manejo da perda de peso no idoso
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Fisiopatologia
Etiologia
Abordagem diagnóstica
História
Exame clínico
Exame laboratorial
Tratamento
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referência bibliográficas
Capítulo 20
Manejo da anemia no idoso
Caso clínico
Definição
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia e classificação
Quadro clínico
Abordagem diagnóstica
Tratamento
Prognóstico
Comentários sobre o caso clínico
Referências bibliográficas
PREFÁCIO
Este projeto trata-se de uma iniciativa da Academia de Medicina
Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES) em parceria com a
Sanar e diversos colaboradores. Ele surgiu com o objetivo de
fornecer um material didático de qualidade para aqueles que
buscam aprimorar seus conhecimentos básicos em geriatria,
focando nas particularidades do idoso. Cada tema apresentado foi
embasado em casos clínicos fictícios de forma a facilitar o
entendimento do leitor, permitindo uma maior proximidade com a
rotina do atendimento dos pacientes nessa faixa etária. Durante o
desenvolvimento do livro, pudemos contar com a participação de
diversos profissionais com ampla experiência clínica e acadêmica
nas áreas de geriatria e gerontologia, que, em parceria com os
alunos da liga colaboraram com a escrita e revisão de cada capítulo.
Portanto, com esse processo, buscamos escrever um livro que
possa abranger tanto os estudantes quanto médicos, trazendo uma
visão atualizada e prática das rotinas no atendimento ao idoso.
Coordenadores
Jonas Gordilho Souza 
e Débora Fontenele Alves
1. ABORDAGEM DO IDOSO: AVALIAÇÃO
GERIÁTRICA AMPLA
CASO CLÍNICO
MCV, sexo feminino, 76 anos, viúva, natural e procedente de
Sobral/CE, mora com a irmã, Isabela, 73 anos. Foi conduzida ao
departamento de Emergência após ter escorregado no banheiro
durante a madrugada. Após a admissão hospitalar, uma fratura de
colo de fêmur foi identificada, sendo indicada para a intervenção
cirúrgica, de onde, posteriormente, seguiria para a enfermaria, na
qual receberiaos cuidados de reabilitação. Isabela relatou que a
paciente era independente em suas atividades, controlava seus
remédios e o dinheiro, ia à missa todos os domingos e saía para
conversar com os amigos na praça diariamente. Há cinco dias
começou a ingerir “remédio para dormir”, por conta própria, pois não
conseguia dormir à noite, desde o falecimento do marido, há dois
meses. Dado o exposto, responda:
 
A. A paciente se beneficiaria da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA)
antes do procedimento cirúrgico? Por quê?
 
B. Se sim, quais profissionais estão habilitados para conduzir a
AGA neste caso?
 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O envelhecimento populacional é um fenômeno que tem sido
observado mundialmente, em meio a uma redução das taxas de
mortalidade e natalidade.8 44 Em 2050, estima-se que o número
global de pessoas idosas alcançará 2,1 bilhões. Dados
epidemiológicos da Organização das Nações Unidas (ONU) também
demonstram que a população com 60 anos ou mais cresce a uma
taxa de 3% ao ano, mais rápido que os grupos etários jovens.45 No
Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estima
que, em 2060, 25% dos habitantes terão 65 anos ou mais, o
equivalente a 58,2 milhões de indivíduos. Apesar desse processo de
transição demográfica ocorrer universalmente, não é homogêneo,
uma vez que sofre influência dos ambientes habitados e das
circunstâncias sociais vivenciadas.7 46 51
Diante do aumento global no número de idosos, alguns conceitos
precisam ser esclarecidos, a fim de não considerar toda alteração
associada ao envelhecimento como algo patológico. Enquanto
senescência se refere a um processo fisiológico, que envolve
alterações no organismo de um indivíduo — cabelos brancos e pele
enrugada, por exemplo —, senilidade compreende processos
patológicos que interferem na qualidade de vida e capacidade
funcional, ou seja, na independência para realizar atividades diárias
(AVDs).13 A autonomia é um outro conceito importante de ser
descrito, que está relacionado à capacidade do indivíduo de tomar
suas decisões e gerenciar sua vida (cognição).
Tendo em vista a heterogeneidade observada entre os idosos,
instrumentos destinados para avaliá-los de forma individualizada
tornam-se necessários, permitindo assim um atendimento
multidimensional e integral. Nesse contexto, a AGA é uma
ferramenta fundamental para guiar os processos de diagnóstico e
formulação de planos de cuidado.7
 
HISTÓRICO DA GERIATRIA
No início do século XX, o norte-americano Ignatz L. Nascher foi
um dos primeiros autores a sugerir uma abordagem médica focada
no paciente idoso, recebendo o nome de Geriatria, pela junção das
palavras gregas geronto (idoso) e iatro (médico/medicina). No
entanto, foi apenas na década de 1930 que a especialidade passou
a ganhar visibilidade, quando, no Reino Unido, Marjory Warren
elaborou um plano de cuidados e reabilitação individualizado para
os pacientes crônicos do Hospital West Middlesex. Antes, esses
idosos eram vistos como pacientes enfermos, sem previsão de
melhora. No entanto, após a intervenção proposta, muitos deles
puderam ser reabilitados e alguns receberam alta para o domicílio. A
partir de então, ficou clara a importância de uma abordagem
multidisciplinar, individualizada, servindo como pilar para o
desenvolvimento da AGA.17 28 41
 
AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
A AGA é um processo diagnóstico, frequentemente
multidisciplinar e sempre multidimensional, cujo objetivo é traçar um
plano de cuidados e assistência ao idoso a médio e longo prazo.
Inicialmente, são coletados dados sociodemográficos e, em
seguida, outros domínios importantes são avaliados, como
capacidade funcional, cognição, humor, estado nutricional, equilíbrio,
marcha, suporte social, visão e audição. Em diversos serviços, o
processo de avaliação multidimensional se dá por um time, que
pode ser composto por médico (geriatra), enfermeira, assistente
social e outros profissionais — entre eles terapeutas ocupacionais,
farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores físicos,
nutricionistas e dentistas.16
Avaliação da Funcionalidade:
A capacidade funcional diz respeito ao potencial que os idosos
têm para atuar independentemente em suas vidas. Uma vez que a
senilidade é um processo que pode culminar com perda funcional,
um dos principais objetivos da abordagem geriátrica é preservar ou
reduzir essa perda de independência.23
Existem diversas escalas sugeridas para a avaliação de AVDs. No
entanto, as mais comumente utilizadas nos serviços de atendimento
ao idoso são as escalas de Lawton e Katz, para avaliação de
atividades instrumentais e básicas de vida diária, respectivamente.38
39
 
Quadro 1. Escala de Avaliação Funcional de Atividades Básicas de Vida Diária (Katz).
ATIVIDADE INDEPENDENTE Sim Não
1. Banho
Não recebe ajuda ou
somente recebe ajuda para
uma parte do corpo
 
2. Vestir-se
Pega as roupas e se veste
sem nenhuma ajuda,
exceto para amarrar os
sapatos
 
3. Higiene
pessoal
Vai ao banheiro, usa o
banheiro,
veste-se e retorna sem
nenhuma ajuda (pode usar
andador ou bengala)
 
4.
Transferênci
a
Consegue deitar na cama,
sentar
na cadeira e levantar sem
ajuda
(pode usar andador ou
bengala)
 
5. Continência Controla completamenteurina e fezes 
�. Alimentação
Come sem ajuda (exceto
ajuda
para cortar carne ou passar
manteiga no pão)
 
 
Escore: 6 pontos (independência para AVDs); 4 pontos (dependência parcial para AVDs);
2 pontos (dependência importante).
Adaptado de Katz et al., 1970.35
Quadro 2. Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária (Lawton e Brody).
1. O(a) Sr.(a) consegue usar o
telefone?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
2. O(a) Sr.(a) consegue ir a
locais distantes, usando
algum transporte sem
necessidade de
planejamentos especiais?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
3. O(a) Sr.(a) consegue fazer
compras?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
4. O(a) Sr.(a) consegue
preparar suas próprias
refeições?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
5. O(a) Sr.(a) consegue
arrumar a casa?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue
1
�. O(a) Sr.(a) consegue fazer
os trabalhos manuais
domésticos, como
pequenos reparos?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
7. O(a) Sr.(a) consegue tomar
os seus remédios na dose
certa e no horário correto?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
�. O(a) Sr.(a) consegue cuidar
de suas finanças?
Sem ajuda 3
Com ajuda 2
Não
consegue 1
 
Escore: 9 pontos (totalmente dependente); 10 a 15 pontos (dependência grave); 16 a 20
pontos (dependência moderada); 21 a 25 pontos (dependência leve); 25 a 27 pontos
(independência). Adaptado de Lawton et al., 1969.8
Avaliação da Cognição
Cognição é definida como o processo que permite aquisição de
conhecimento. Entre seus componentes estão inclusos a atenção,
raciocínio, memória, juízo, abstração, linguagem, pensamento,
percepção, associação.4 47
Existem diversos instrumentos que auxiliam no rastreamento de
alterações cognitivas em idosos. A seguir, serão destacados os
mais utilizados na rotina diária, a exemplo do miniexame do estado
mental (MEEM), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) a fluência
verbal e teste do desenho do relógio.
MEEM
É um dos testes de triagem cognitiva mais utilizados
mundialmente. Ele avalia diversas funções: orientação temporal,
orientação espacial, memória imediata, atenção e cálculo, memória
de evocação e linguagem. É importante, no entanto, que os
resultados sejam avaliados de forma crítica, levando em
consideração a escolaridade de cada indivíduo, além da relação
entre os domínios afetados e a provável etiologia da demência.
Existem diferentes pontos de corte, corrigidos para o nível
educacional, sugeridos na literatura, a exemplo da classificação de
Brucki et al. (2003): analfabetos (20); escolaridade de 1 a 4 anos
(25); escolaridade de 5 a 8 anos (26,5); escolaridade de 9 a 11 anos
(28); escolaridade superior a 11 anos (29) — (Quadro 3).11
 
Quadro 3. Miniexame do Estado Mental.
Orientação
temporal
(Qual é o...
?)
1. Ano2. Mês
3. Dia do mês
4. Dia da semana
5. Hora
5 pontos
Orientação
espacial
(Onde
estamos?)
1. Local específico
2. Local genérico
3. Bairro ou rua próxima
4. Cidade
5. Estado
5 pontos
Memória Nomear 3 objetos e pedir para o 3 pontos
imediata paciente repetir: “carro, vaso,
tijolo”.
Atenção e
cálculo
Pedir para o paciente diminuir 7
de 100 (até 5x). Alternativa:
soletrar a palavra mundo na
ordem inversa.
5 pontos
Memória
de
evocação
Repetir os 3 objetos nomeados
antes. 3 pontos
Linguagem Mostrar um relógio e uma caneta
e pedir para nomear 2 pontos
Repetir “nem aqui, nem lá”. 1 ponto
Seguir o comando de 3 estágios:
“pegue este papel com a mão
direita, dobre-o ao meio e
coloque-o no chão.
3 pontos
Ler, executar a ordem: Feche os
olhos. 1 ponto
Escrever uma frase. 1 ponto
Copiar o desenho
 
1 ponto
 
 
Adaptado de Folstein et al., 1975, e Brucki et al., 2003.10 26
MOCA:
Trata-se de uma ferramenta de rastreio cognitivo, que se destaca
pela sua sensibilidade em identificar indivíduos com
Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e estágios iniciais da
demência, uma vez que avalia funções como memória, orientação,
planejamento, linguagem, praxia e função visuoespacial. Neste
teste, um escore acima de 26 é considerado normal. Sua
aplicabilidade, no entanto, é mais limitada em indivíduos de baixa
escolaridade, como uma grande parte dos idosos em nosso país
(Figura 1).27
 
Figura 1. Montreal Cognitive Assessment.
Adaptado de Rosas et al., 2007.53
Fluência verbal:
Esse teste é de fácil aplicação, em especial nos indivíduos com
baixa escolaridade. Ele avalia a função executiva, a linguagem e a
memória semântica, envolvendo a capacidade de gerar o máximo de
palavras em 1 minuto. Existem diversas formas de aplicação, entre
elas a semântica e a fonêmica. A primeira é relacionada à geração
de palavras pertencentes a certa classe semântica, por exemplo à
categoria “animal”. Já a fonêmica se dá pela evocação de palavras
que começam com certa letra, por exemplo, a F. Para analfabetos, o
ponto de corte é 9, já para indivíduos com mais de 8 anos de
escolaridade, o ponto de corte é 13. 10, 52
Teste do relógio
Trata-se de uma ferramenta de fácil e rápida aplicação, que
consiste em solicitar que o paciente desenhe um relógio com
números e ponteiros, marcando determinado horário como 11 horas
e 10 minutos. No entanto, em alguns pacientes, o seu uso pode ser
mais limitado, uma vez que o desempenho no teste depende do grau
de escolaridade. Tendo em vista essa limitação, recomenda-se
realizar o teste naqueles com escolaridade superior a quatro anos.
Além da utilização como ferramenta diagnóstica, o teste do relógio
também pode ser útil para acompanhamento da evolução do quadro
demencial. Atualmente, existem diversas pontuações sugeridas na
literatura, sendo a de Sunderland et al. (1989), uma das mais
utilizadas — Quadro 4.3 62
 
Quadro 4. Pontuação sugerida para o teste do relógio.
Avaliação do desenho
10 a 6: Desenho do relógio e números corretos.
10 Ponteiros na posição correta.
9 Distúrbio leve nos ponteiros.
8 Distúrbios mais intensos nos ponteiros.
7 Ponteiros completamente errados.
6 Uso inapropriado dos ponteiros.
5 a 1: Desenho do relógio e números incorretos.
5 Números em ordem inversa ou concentradosem alguma parte do relógio.
4 Distorção da sequência numérica, faltanúmeros ou estão fora dos limites do relógio.
3 Números e mostrador não estãorelacionados. Não há ponteiros.
2
Aparenta ter entendido as instruções, mas o
desenho tem vaga semelhança com um
relógio.
1 Não tentou ou não conseguiu representar umrelógio.
 
Adaptado de Sunderland T et al., 1989 e Mendes-santos L et al., 2015.42 62
Avaliação do Humor
O humor, ou estado de ânimo, é definido como o tônus afetivo do
indivíduo, seu estado basal em um determinado momento.
Alterações no humor de idosos, por vezes, passam despercebidas
por cuidadores, médicos e familiares, levando a um risco de
desfechos negativos. Portanto, é crucial que a equipe de saúde
realize uma busca ativa desses sintomas, que podem inclusive estar
mascarados em queixas somáticas.15
Um instrumento amplamente utilizado e de fácil aplicação é o
Geriatric Depression Scale (GDS). Trata-se de um questionário com
respostas dicotômicas com 30 questões associadas ao estado de
humor, com um ponto de corte de 10 pontos para o diagnóstico de
depressão. Existem também versões reduzidas de 15 e 4 itens com
pontos de corte de 5 e 1 respectivamente. Essas versões permitem
uma aplicação em menor tempo, o que facilita seu uso na prática
diária. O GDS também é uma excelente ferramenta para o
monitoramento da resposta ao tratamento medicamentoso.2 No
Quadro 5 está demonstrada a escala na versão de 15 itens.
 
Quadro 5. Escala de Depressão Geriátrica, versão 15 itens.
Você está basicamente satisfeito
com sua vida?
0 1
Sim Não
Você deixou muitos de seus
interesses e atividades?
1 0
Sim Não
Você sente que sua vida está vazia?
1 0
Sim Não
Você se aborrece com frequência?
1 0
Sim Não
Você se sente de bom humor a
maior parte do tempo?
0 1
Sim Não
Você tem medo de que algum mal 1 0
vá lhe acontecer? Sim Não
Você se sente feliz a maior parte do
tempo?
0 1
Sim Não
Você sente que sua situação não
tem saída?
1 0
Sim Não
Você prefere ficar em casa a sair e
fazer coisas novas?
1 0
Sim Não
Você se sente com mais problemas
de memória do que a maioria?
1 0
Sim Não
Você acha maravilhoso estar vivo?
0 1
Sim Não
Você se sente um inútil nas atuais
circunstâncias?
1 0
Sim Não
Você se sente cheio de energia?
0 1
Sim Não
Você acha que sua situação é sem
esperança?
1 0
Sim Não
Você sente que a maioria das
pessoas está melhor do que você?
1 0
Sim Não
Total 
 
Adaptado de Almeida e Almeida, 1999.2
Avaliação do Risco Nutricional
Os idosos compõem um grupo de vulnerabilidade nutricional. A
desnutrição, por sua vez, está associada a mortalidade, redução da
qualidade de vida e susceptibilidade imunológica a diversas
infecções. Investidas para prover uma nutrição adequada a esse
grupo encontram alguns problemas, como: dificuldade de definir
suas necessidades nutricionais, diminuição da massa corpórea e o
declínio energético/metabólico.64
Dentro da abordagem interdisciplinar da AGA, destacamos a
importância do nutricionista que, junto com a equipe de saúde, pode
utilizar instrumentos que estimem o risco nutricional e auxiliem no
plano de intervenção. A medida do Índice de Massa Corpórea (IMC)
e a avaliação da circunferência da panturrilha < 31 cm podem ser
utilizadas para estimar o estado nutricional e avaliar sarcopenia, por
exemplo.7 Desde 1992, a Nutrition Screening Initiative determina que
o IMC que o idoso obeso tem é o IMC ≥ 27 Kg/m2.48
Durante a aplicação da AGA é importante realizar um inquérito
nutricional, no qual paciente ou acompanhante são questionados
sobre histórico alimentar recordatório.64 Além disso, existem
ferramentas de rastreio, como a Mini Avaliação Nutricional (MAN),
instrumento que tem o objetivo de avaliação do risco nutricional, por
meio de um questionário padronizado, composto de duas partes
(triagem e avaliação global) — Quadro 6.
De acordo com o teste, todos os indivíduos com uma pontuação
menor que 11 na triagem devem ser submetidos à segunda parte do
questionário, e aqueles com escore abaixo de 14 são considerados
desnutridos. 30, 31
 
Quadro 6. Mini Avaliação Nutricional.
TRIAGEM
A. O consumo de
alimentos diminuiu nos
E. Problemas
neuropsicológicos:
últimos 3 meses devido
à perda de apetite,
problemas digestivos,
dificuldades para
mastigar ou deglutir?
0 = diminuição severa da
ingesta.
1 = diminuição
moderada da ingesta.
2 = sem diminuição da
ingesta.
                         
0 = demência ou
depressão grave
1 = demência leve
2 = sem problemas
psicológicos                     
B. Perda de peso nos
últimos 2 meses:
0 = superior a três
quilos.
1 = não sabe informar.
2 = entre um e três
quilos.
3 = sem perda de peso.
F. Índice de massa
corpórea
(IMC = peso
[kg]/estatura [m]2):
0 = IMC <19.
1 = 19 ≤ IMC < 21.
2 = 21 ≤ IMC < 23.
3 = IMC ≥ 23.
C. Mobilidade:
0 = restrito ao leito ou à
cadeira de rodas.
1 = deambula, mas não é
capaz de sair de casa
sem ajuda.
2 = deambula
normalmente e é capaz
de sair de casa sem
ajuda.
G. Vive independente e
não está asilado ou
hospitalizado?
0 = não.
1 = sim.
D. Passou por algum
estresse psicológico ou
Escore de triagem
(máximo de 14 pontos)
doença aguda nos
últimos três meses?
0 = sim.
2 = não.
≥12 = normal;
desnecessário continuar
a avaliação.
≤11 = possibilidade de
desnutrição; continuar a
avaliação.
 
 
AVALIAÇÃO GLOBAL
H. Utiliza mais de 3
medicamentos por dia?
0= sim.
1= não.
M. Quantos copos de
líquidos (água, suco,
café, chá, leite) o
paciente consome por
dia?
0,0 = menos de três
copos
0,5 = três a cinco copos
1,0 = mais de cinco
copos                  
I. Lesões de pele ou
escaras?
0 = sim.
1 = não.
N. Modo de se alimentar
0 = não é capaz de se
alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho,
porém com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho
sem dificuldade       
J. Quantas refeições faz
por dia?
0 = uma refeição.
1 = duas refeições.
O. O paciente acredita
ter algum problema
nutricional?
2 = três refeições ou
mais.
0 = acredita estar
desnutrido
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter
problema nutricional    
K. O paciente consome:
Pelo menos uma porção
diária de leite ou
derivados (queijo,
iogurte)?
(  ) Sim (   ) Não
Duas ou mais porções
semanais de legumes ou
ovos?
(  ) Sim (   ) Não
Carne, peixe ou aves
todos os dias?
(  ) Sim (  ) Não
P. Em comparação a
outras pessoas da
mesma idade, como o
paciente considera a
sua própria saúde?
0,0 = pior
0,5 = não sabe
responder
1,0 = igual
2,0 = melhor
0,0 = nenhuma ou uma
resposta «sim».
0,5 = duas respostas
«sim».
1,0 = três respostas
«sim».
Q. Circunferência do
braço (CB) em cm:
0,0 = CB < 21.
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22.
1,0 = CB > 22.
L. O paciente consome
duas ou mais porções
diárias de frutas ou
vegetais?
0 = não.
1 = sim.
R. Circunferência da
panturrilha (CP) em cm:
0 = CP < 31.
1 = CP ≥ 31.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL:
< 17 = DESNUTRIDO.
17 A 23,5 = RISCO DE DESNUTRIÇÃO.
≥ 23,5 = NUTRIDO.
 
Adaptado de Guigoz et al., 1994.30
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E MARCHA
No idoso, podem existir fatores intrínsecos que culminam com
alteração da marcha e equilíbrio, levando a uma maior propensão ao
risco de quedas. É importante que isso seja prevenido, uma vez que
pode gerar inúmeras consequências, como fraturas, dependência e
redução da qualidade de vida. Nesse contexto, dentro da AGA,
existem diversas formas para avaliar esse risco.34
Inicialmente, em toda consulta, o paciente precisa ser
questionado ativamente sobre o histórico de quedas, uma vez que
isso pode ser um sinal de alarme para futuros eventos. Existem
também alguns testes de fácil aplicabilidade que podem ser
realizados, como a avaliação da velocidade de marcha e o teste do
Get Up and Go.
No teste do Get Up and Go o paciente deve se levantar de uma
cadeira reta e com um encosto (apoio de aproximadamente 46 cm
de altura e braços de 65 cm de altura), caminhar por 3 metros e
voltar após girar 180°, retornando para a mesma posição inicial,
sentado. Um escore final qualitativo pode ser obtido com uma
escala que vai de 1 (normal) a 5 (severamente anormal).40 Outra
forma de avaliação do teste é calcular o tempo necessário para o
deslocamento, aqui descrito como o Timed Up and Go. Existem
também outros testes validados para a avaliação da marcha e
equilíbrio, como a escala de Tinetti, que serão descritos com mais
detalhes posteriormente, em outro capítulo desta edição.
AVALIAÇÃO SENSORIAL
A deficiência auditiva/visual, comumente, é desvalorizada pela
maioria dos cuidadores e pelos próprios idosos, sendo associada a
perdas naturais do envelhecimento. Entretanto, esses deficits podem
culminar em dificuldade para execução de atividades diárias
básicas, além de interferir na comunicação, fundamental para a vida
em comunidade.60 Cabe ao geriatra rastrear alterações visuais e
auditivas e, caso seja identificado deficiências, encaminhar para um
especialista.
VISÃO
No idoso, a perda da acuidade visual tem sido associada a risco
de quedas, perda de capacidade funcional, isolamento e depressão.
Existem, no entanto, possíveis maneiras do médico generalista
rastrear essa perda. Inicialmente, deve ser realizada uma avaliação
subjetiva, através da anamnese, escutando as queixas do idoso a
respeito de dificuldade para enxergar. O médico também pode usar
estratégias como perguntar ativamente se tem problemas em
atividades cotidianas — como assistir televisão — ou dificuldade
para enxergar quando alguém o cumprimenta de longe.7
Uma ferramenta amplamente usada para triagem é o teste de
Snellen, que é realizado com o paciente situado a uma distância de
cinco metros de um quadro contendo letras do alfabeto. Cada olho é
testado separadamente, com ou sem o uso de lentes corretivas. De
acordo com o teste, as seguintes pontuações definem alterações:
0,1 - 20/200 (cegueira); 0,5 - 20/40 (perda visual importante); 0,8
(demanda investigação complementar com oftalmologista). O uso
alternativo de símbolos como a figura “E” é importante no contexto
da avaliação de pacientes de baixa escolaridade, já que costumam
ter dificuldades em identificar as letras do alfabeto.33
AUDIÇÃO
A perda da audição também está envolvida com a funcionalidade
do idoso, podendo contribuir inclusive para um maior isolamento
social, depressão e alteração cognitiva. É necessário questionar o
paciente sobre dificuldades para escutar, se certificar de estar em
um ambiente sem ruídos, falar de forma clara e simples, além de
fazer testes objetivos, como o teste do sussurro, que se configura
como um bom método de triagem para detecção de presbiacusia.7,36
Para a realização do teste, o avaliador deve se colocar fora do
campo visual do participante, a uma distância de 0,6 metros, com o
braço estendido tocando em seu ombro. Após a oclusão do ouvido
contralateral, são sussurrados uma combinação de três números e
letras intercalados. Para aqueles incapazes de repeti-los
corretamente, a avaliação deve ser repetida com a utilização de
outros três números e outras letras. Em caso de alteração no teste, é
necessário avaliar o conduto auditivo, em busca de obstruções,
como o cerume e, caso permaneça alterado, o idoso deve ser
encaminhado para o otorrinolaringologista.60 63
MULTIMORBIDADES, COMORBIDADES E FERRAMENTAS
PROGNÓSTICAS
O termo multimorbidade é usado para definir a ocorrência de
duas ou mais doenças crônicas em um mesmo indivíduo, ao passo
que comorbidade se refere a efeitos somados de outras doenças
sobre uma principal. A multimorbidade é comum na população
idosa, mas não deve ser um estigma da idade, como propagado. É
crucial que o médico atendente valorize as queixas trazidas, pois
negligenciar os sintomas apresentados passa a mensagem para o
paciente idoso de que todas as alterações são fisiológicas,
pertencentes à idade, o que, em muitas das situações, não é
verdade.21 Existem diversos instrumentos para avaliação das
comorbidades e prognóstico, como o índice de comorbidade de
Charlson12, que avalia o risco de mortalidade em um ano, baseado
na presença de 19 condições clínicas, com diferentes pesos. Outro
instrumento muito utilizado é o Cumulative Illness Rating Scale -
Geriatric (CIRS-G), que permite uma estimativa de prognóstico com
base em uma pontuação composta de acordo com a gravidade do
problema em cada sistema orgânico.50
Apesar da ampla utilização de tais ferramentas, o seu uso ainda
é discutido, uma vez que foram desenvolvidos em amostras
específicas, o que dificulta a aplicação em populações com
características diferentes. Baseado nesse racional, Suemoto61 e Cols
desenvolveram um modelo preditivo de mortalidade em dez anos
com base em dados obtidos em cinco estudos longitudinais
populacionais, inclusive estudos brasileiros. Tal ferramenta se
tornou bastante útil na prática clínica, uma vez que leva em
consideração a heterogeneidade das populações. Parase obter a
pontuação, deve-se inserir diversos dados clínicos em um modelo
que calcula a porcentagem de indivíduos com as mesmas
características que irão morrer em 10 anos, fornecendo um
importante dado para tomadas de decisões na prática do geriatra.9
POLIFARMÁCIA E MEDICAÇÕES POTENCIALMENTE
INAPROPRIADAS
Polifarmácia pode ser definida como o uso de cinco ou mais
medicamentos, ou como a prescrição de um número de
medicamentos maior do que o clinicamente indicado.32 43
Tendo em vista a magnitude desse problema entre os idosos, a
AGS  vem publicando periodicamente os critérios, como os de Beers,
que sistematizam três grupos de medicações: 1) drogas
potencialmente inapropriadas e classes que devem ser evitadas em
idosos; 2) drogas potencialmente inapropriadas e classes que
devem ser evitadas em idosos com determinadas doenças, e
sintomas que possam ser exacerbados pela droga; 3) drogas que
devem ser usadas com cuidado em idosos.24
No Brasil, recentemente foi publicado um consenso brasileiro de
medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, para
auxiliar médicos a avaliarem os medicamentos utilizados por idosos
e propiciar escolhas mais apropriadas e com menos efeitos
colaterais.49
Com base nesses critérios, é recomendado que o geriatra,
durante a consulta, revise todas as medicações utilizadas e
indicações para o uso, de forma a buscar as opções mais seguras e
adequadas. Um detalhamento maior ao tema será dado no capítulo
de princípios de prescrição medicamentosa e polifarmácia.
 
SUPORTE SOCIAL
O apoio social é definido como grupo de pessoas com as quais o
indivíduo tem algum vínculo. Ele constitui um elemento importante
para a manutenção do bem-estar do indivíduo idoso, tendo impacto
positivo sobre a aderência às condutas terapêuticas, funcionalidade
e diminuição da mortalidade. Para que o médico possa entender
toda rede social do indivíduo, é necessário que, durante a consulta, o
paciente seja questionado a respeito das pessoas que moram na
mesma residência, presença de familiares ou vizinhos que possam
dar qualquer tipo de suporte. Muitas vezes nos deparamos com
idosos de baixa escolaridade, alteração cognitiva, limitações de
comunicação ou motoras, sozinhos em consulta. Isso traz diversas
dificuldades, uma vez que pacientes com tais características
necessitam de uma rede de apoio.6 18
Em busca de um instrumento capaz de avaliar o apoio social em
todas as suas dimensões, Sherbourne CD et al., 1991,
desenvolveram o Medical Outcomes Study (MOS), um questionário
que avalia cinco aspectos do suporte social — ajuda física, suporte
afetivo, emocional, informativo e interação social — por meio de 19
perguntas, com respostas graduadas que variam de 1 (nunca) a 5
(sempre). O escore final fornece um valor entre 0 e 95, sendo que
não há ponto de corte proposto na literatura. Tal instrumento
também já foi validado no Brasil por Griep et al., 2005, o que permite
seu uso em nossa população.22 29 56
Uma outra ferramenta utilizada é o APGAR da família e dos
amigos, que representa o seguinte acrônimo da língua inglesa: A,
adaptation (adaptação); P, partnership (companherismo); G, growth
(desenvolvimento); A, affection (afetividade); R, resolve (capacidade
resolutiva). Esse instrumento está demonstrado no Quadro 7.57 58 59
 
Quadro 7. APGAR da família e dos amigos.
Está satisfeito e pode contar
com seus familiares (amigos)
para resolver seus
problemas?
1. Raramente
2. Ocasionalmente
3. Frequentemente
Está satisfeito com a forma
com que seus familiares
(amigos) conversam e
compartilham os problemas
com você?
1. Raramente
2. Ocasionalmente
3. Frequentemente
Está satisfeito com a forma
com que seus
familiares/amigos acatam e
apoiam suas vontades e
decisões?
1. Raramente
2. Ocasionalmente
3. Frequentemente
Está satisfeito com a forma
com que seus
familiares/amigos
expressam afeição e
respondem às suas
emoções, como raiva,
sentimento de culpa, medo,
afeto?
1. Raramente
2. Ocasionalmente
3. Frequentemente
Está satisfeito com a forma
com que você e seus
familiares/amigos
compartilham o tempo
juntos?
1. Raramente
2. Ocasionalmente
3. Frequentemente
 
Escore: < 3 pontos, acentuada disfunção nas relações familiares e de amizade; 4 a 6
pontos, moderada disfunção nas relações familiares e de amizade; > 6 pontos, disfunção
leve ou ausente.
Adaptado de Smilkstein et al., 1978.58
 
EVIDÊNCIAS DO USO DA AGA
As evidências atuais têm demonstrado benefícios com o uso da
AGA em diversos cenários. Idosos no contexto de internação
hospitalar parecem ser aqueles que mais se beneficiam. Em uma
revisão da Cochrane, o uso da AGA em pacientes admitidos no
hospital esteve associado a um menor tempo de internação
hospitalar.19 20 Outro estudo avaliou idosos internados por fratura de
fêmur e o impacto do apoio do geriatra, sendo concluído que houve
uma redução do tempo de internação hospitalar.5 Em pacientes
hospitalizados, a aplicação da AGA foi associada a uma menor
perda de independência para AVDs, menor taxa de
institucionalização, menor custo na hospitalização, além de reduzir
as taxas de readmissão em 30 dias. Importante pontuar que houve
aumento da satisfação entre os pacientes, familiares, médicos e
enfermeiras com a abordagem. 14 25 37
Já no ambiente ambulatorial, apesar de evidências menos
robustas, o uso da AGA parece diminuir o número de internações e
teve impacto positivo na sobrevida dos pacientes após dois anos de
seguimento.19 20 O benefício foi semelhante com idosos frágeis da
comunidade, levando a uma redução da taxa de admissão hospitalar
e o risco de readmissão naqueles que receberam alta.54 A evidência
mais escassa sobre os benefícios do uso da AGA no ambiente
ambulatorial talvez esteja ligado ao fato de ter sido estudada com
populações mais heterogêneas, em diferentes ambientes. Parece
existir um menor benefício nos indivíduos em extremos de saúde e
doença, sendo indicada, principalmente para os idosos com
síndromes geriátricas, multimorbidades e utilização mais frequente
dos serviços de saúde, risco de fragilização e perda de capacidade
funcional.19 20 Um ponto negativo da AGA é o tempo necessário para
a sua aplicação, que normalmente dura de uma a duas horas.
Visando facilitar sua aplicabilidade, Marlon et al. desenvolveram
uma avaliação geriátrica compacta de 10 minutos, que demonstrou
boa acurácia diagnóstica, podendo ser uma alternativa à AGA
tradicional, principalmente no contexto de limitação de tempo.1
Concluindo, a AGA evoluiu muito desde sua criação.
Constantemente, novos estudos são publicados tentando mensurar
os impactos da AGA na saúde da população idosa, o que já foi
corroborado por outras publicações. Selecionando corretamente os
pacientes que se beneficiam, planejando as condutas individuais
junto a uma equipe interdisciplinar, os impactos positivos poderão
ser maiores.
 
 
A. A paciente se beneficiaria da Avaliação Geriátrica Ampla antes
do procedimento cirúrgico? Por quê?
RESPOSTA: Margarida é uma candidata que se beneficiaria do uso
da AGA. Isso porque estamos lidando com uma paciente que
sofrerá uma queda brusca na sua funcionalidade, às custas de uma
fratura de fêmur. Ademais, precisará ser internada para cuidados de
reabilitação pós-cirúrgicos. É sabido que um longo período de
hospitalização e imobilização aumenta os riscos de desfechos
negativos para pacientes, como óbito, perda de funcionalidade e
imobilidade. Isto posto, é conhecido que estudos mostram a eficácia
da utilização da avaliação multidimensional no contexto hospitalar,
reduzindo o tempo de internação e diminuindo a mortalidade.
 
B. Se sim, quais profissionais estão habilitados para conduzir a
AGA neste caso?
RESPOSTA: Para um melhor cuidado no caso descrito, é
imprescindível a elaboração de um plano terapêutico de reabilitação,
envolvendo diversos profissionais, compondo um grupo
multidisciplinar. Este pode conter o médico, nutricionista, psicólogo,
fisioterapeuta, assistente social entre outros.
 
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2. SÍNDROME DE FRAGILIDADE NO IDOSO
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 72 anos, obesa, portadora de
diabetes mellitus tipo 2 há 30 anos, em uso de insulina há 10 anos;
tem transtorno de ansiedade, faz uso de escitalopram regularmente
e o que mais a incomoda são as dores que sente no joelho,
secundárias à ostroartrite avançada. Devido ao quadro álgico de
difícil controle, tem estado progressivamente mais restrita nos
movimentos, caminha com lentidão e muita dificuldade e precisou
deixar de fazer muitas atividades rotineiras como sair para passear
no shopping com sua filha e ir para o supermercado, por exemplo.
Por ser uma pessoa sempre muito ativa, isso tem causado sintomas
depressivos, que se refletem na redução de interesse por atividades
prazerosas e redução do apetite, a ponto de ter perdido cerca de 6
kg nos últimos seis meses. O que agora é muito perceptível é que a
paciente está cada vez mais restrita, com dificuldade para andar e
com menos força, passando a depender de muito mais ajuda de
terceiros para realizar atividades básicas da vida diária. Há dois
meses, necessitou ser internada para tratamento de uma infecção
urinária complicada e, após sete dias restrita ao leito, teve alta
hospitalar e foi percebido que agora ela está com muito mais
dificuldades em relação à capacidade funcional. Em relação ao
peso, mantém IMC de obesidade grau 1, apesar da perda nos
últimos meses. Foi orientada a procurar um geriatra, que a
encaminhou para outros profissionais, como nutricionista e
fisioterapeuta.
 
A. Em relação a esse caso, pode-se suspeitar que essa paciente é
frágil? Por quê?
 
B. Quais são as consequências que a fragilidade pode trazer a
essa paciente?
 
C. Mesmo considerando a condição de obesidade, perder peso
poderá piorar a mobilidade devido à fraqueza muscular. Como
você justificaria essa afirmação?
 
D. Quais seriam as melhores estratégias de abordagem
diagnóstica e terapêutica nesse caso, na intenção de minimizar as
consequências da fragilidade?
 
DEFINIÇÃO
A fragilidade constitui um quadro sindrômico que se apresenta,
em geral, em pacientes com mais de 65 anos, levando a uma
condição de vulnerabilidade que interfere, sobremaneira, na
autonomia e na qualidade de vida da pessoa idosa. É uma condição
multifatorial, no qual mudanças fisiológicas e relacionadas à
senilidade, em diferentes sistemas, levam a alterações
homeostáticas significativas a ponto de interferir no equilíbrio do
organismo.4 Entre os sistemas e fatores envolvidos na fragilidade,
pode-se destacar o envelhecimento celular, alterações no sistema
osteomuscular, com destaque para a sarcopenia, no sistema
endócrino e no sistema imunológico, resultando em uma
apresentação fenotípica considerada característica.25
O idoso considerado frágil vivencia a diminuição gradativa e mais
acentuada de suas reservas fisiológicas, quando comparado a um
indivíduo não frágil, com aumento do risco de perda da capacidade
funcional, além de outros desfechos adversos, como será visto
adiante. Há um comprometimento da força muscular, do
desempenho locomotor, dificuldade no enfrentamento dos diversos
insultos orgânicos aos quais o idoso é suscetível e, com frequência,
o comprometimento cognitivo, entre outros aspectos.
Conforme proposto por Fried et al., a fragilidade pode ser
reconhecida clinicamente por características que compõem um
conjunto de sinais e sintomas, conhecidos como o “modelo do
fenótipo da fragilidade”. Essas características representam, de
alguma maneira, a tradução clínica da vulnerabilidade do indivíduo,
cujo organismo reage de forma desproporcional aos estressores
aos quais é exposto. O modelo do fenótipo surgiu em 2001, quando
Linda Fried e colegas analisaram numa população de idosos,
prospectivamente, a relação existente entre determinadas
características clínicas hipoteticamente representativas da
fragilidade e desfechos, como a incidência de doença,
hospitalizações, quedas, perda da capacidade funcional e morte. Os
resultados corroboraram a hipótese e os indivíduos com dois ou
mais, dentre os cinco sinais propostos (considerados frágeis),
apresentaram maior prevalência dos desfechos analisados. Fried e
colegas embasaram, desde então, o conceito de fragilidade a partir
de uma rede complexa e interligada, descrita como ciclo da
fragilidade, exposto na Figura 1 e que será detalhado ao longo deste
capítulo.13 A Figura 1 traz o modelo conceitual proposto por Linda
Fried, que mostra a fragilidade como uma complexa rede sistêmica
de desequilíbrio homeostático.
 
Figura 1. Ciclo da Fragilidade, conforme proposto por Fried et al. 2001
Adaptado de Fried e colegas, 2001.13
 
Um outro modelo surgiu em 2005, quando Rockwood e colegas,
também a partir da análise prospectivade uma dada população em
estudo, propõem um outro olhar sobre a compreensão da fragilidade
enquanto quadro sindrômico. Nesse estudo, os autores representam
a fragilidade não a partir de determinados sinais e sintomas, mas de
um conjunto composto por “deficit” que, acumulados, graduariam a
vulnerabilidade compreendida no conceito de fragilidade. Quanto
maior a soma dos deficit, maior a chance e o grau de fragilidade. Foi
classificado como deficit toda e qualquer condição adversa e
prevalente em indivíduos idosos e que, consequentemente, seria
capaz de levar a perdas e prejuízos à saúde. Esse modelo ficou
conhecido como Índice de Fragilidade por Acúmulo de Deficits e veio
complementar a proposta de Linda Fried no modelo do fenótipo.24 A
seguir, os critérios diagnósticos de cada modelo.
 
FENÓTIPO DE FRAGILIDADE
O modelo do fenótipo é representado por cinco características
clínicas, que podem ser facilmente identificadas. O paciente será
considerado frágil caso sejam identificados três ou mais dos cinco
critérios. Se um ou dois dos sinais estiverem presentes, o indivíduo
será classificado como pré-frágil.13
 
Quadro 1. Critérios de fragilidade de Linda Fried (modelo do fenótipo).
Perda de peso: não desejada, equivalente a pelo
menos 5% do peso corporal ou superior a 4,5 kg
no último ano.
Sensação de exaustão: relatada pelo próprio
paciente. Para mensurar essa queixa, usa-se a
escala CES-D.
Diminuição da velocidade da marcha:
apresentada pela redução de 20% na velocidade
de deambulação. A marcha deve ser
cronometrada numa determinada distância e a
velocidade deverá ser corrigida pelo sexo e altura.
Baixo nível de atividade física: estimada pela
quantidade de Kcals perdidas semanalmente pelo
paciente por meio de atividade física cotidiana ou
por meio de exercícios.
Redução da força: avalia a força do paciente
através da preensão palmar, medida pelo
dinamômetro e que deve guardar proporção com
o Índice de Massa Corpórea (IMC).
Adaptado de Fried et al., 2001.13
 
ESCALA DE ROCKWOOD
O índice de fragilidade por acúmulo de deficit é representado por
uma ferramenta em que o paciente é classificado de acordo com o
conjunto de deficit que ele apresenta, que basicamente se traduz em
funcionalidade. Foram elencadas nove categorias, baseadas no
quadro clínico do paciente, em que ele pode ser classificado entre
robusto (saudável e não frágil) e em condição de fragilidade
terminal, cujo prognóstico traduz a proximidade com a morte.24
 
Quadro 2. Escala Clínica de Fragilidade (Clinical Frailty Scale).
Robusto: indivíduo com um estado geral
condizente com sua idade e que se apresenta
ativo em relação a suas atividades cotidianas e
pratica exercícios regularmente.
Saudável: não tem doenças ativas. Porém, não é
tão ativo quanto o paciente robusto e pratica
exercícios esporadicamente.
Controlado: possui comorbidades que estão
controladas e tem a prática de atividade física
restrita a caminhadas.
Vulnerável: possui quadro clínico sintomático,
apresenta lentificação da caminhada e cansa em
ocasiões do cotidiano.
Fragilidade leve: necessita da monitorização de
um cuidador em relação a medidas cotidianas,
como uso de medicamentos controlados e a
deambulação.
Fragilidade moderada: necessita dos cuidados de
uma outra pessoa para realizar atividades que
impõem um maior esforço, como subir escadas,
ou até mesmo para deambular, além de requerer
cuidados durante o período do sono noturno.
Fragilidade severa: significativa limitação da
capacidade física e também cognitiva,
requerendo ampla ajuda de um cuidador. Nesse
caso não há estimativa de morte em curto
período de tempo (seis meses).
Fragilidade muito severa: diz respeito a uma
proximidade maior com a morte, podendo ser ela
ocasionada por uma doença adquirida neste
momento.
Fragilidade terminal: é quando o fim da vida é
iminente, em um período de tempo inferior a seis
meses.
Adaptado de Rockwood et al., 2005.24
 
Na verdade, o conceito de fragilidade ainda é algo em construção
e cada vez mais aproxima-se da ideia de que quanto mais ampla a
abordagem ao paciente, maior a precisão diagnóstica. O desafio
está em desenvolver um instrumento que seja facilmente aplicável
na prática clínica.
 
EPIDEMIOLOGIA
Com a transição do perfil populacional nas últimas décadas, a
percentagem de indivíduos idosos e muito idosos tem aumentado
significativamente. No início do século XX, cerca de 4,1% da
população mundial era idosa e apenas 3,2% tinham mais de 85
anos. Na metade do século, cerca de 8% da população era idosa,
evoluindo para 12,6% no início do século XXI.12 Essas mudanças
demográficas e epidemiológicas refletem, respectivamente, a maior
proporção relativa de idosos e o aumento da expectativa de vida.
Esses fenômenos se devem à redução da natalidade (levando a
menos nascimentos e menor proporção de jovens) e aos avanços
em indicadores sociais, junto aos progressos na ciência e na
medicina, permitindo maior sobrevida e mais longevidade. Ressalta-
se que, nesse cenário, é menor a prevalência de doenças
infectocontagiosas em detrimento do aumento das doenças
crônicas degenerativas, configurando um quadro no sistema de
saúde em que as demandas são tanto maiores quanto contínuas. E
é nesse contexto que a síndrome de fragilidade tem apresentado
uma importância epidemiológica significativa, atrelado ao avanço da
expectativa de vida e ao aumento da prevalência de comorbidades
nos indivíduos idosos.
Mais recentemente, muito vem sendo estudado sobre síndrome
de fragilidade e sua relação com desfechos como quedas, declínio
funcional, hospitalização, institucionalização e morte; e os estudos
mostram que idosos frágeis têm piores resultados frente a eventos
estressores relacionados ao envelhecimento.
A prevalência de fragilidade cresce com a idade, de acordo com
os dados obtidos do Cardiovascular Health Study que deu origem
aos critérios do fenótipo, corroborado com os trabalhos
subsequentes.13 Um outro dado importante é que a maioria dos
indivíduos pré-frágeis evolui para a condição de fragilidade, ao
passo que é rara a conversão de frágil para não frágil. Idosos
institucionalizados são mais frágeis, se comparados a idosos da
comunidade. Em relação às diferenças quanto a sexo, a fragilidade
predomina em mulheres, de acordo com os estudos que analisaram
essa variável. Isso deve-se possivelmente ao fato de que mulheres
têm menos massa magra, menos força muscular e mais sarcopenia
associada a maior risco nutricional. Por outro lado, a mortalidade é
maior entre os homens.15
Em 2009, foram analisados dados de um estudo realizado em 10
países europeus, com uma amostragem de 18.227 pessoas, com
idades superiores a 50 anos. Entre os idosos com mais de 65 anos,
cerca de 42,3% dos entrevistados atendiam a um ou dois critérios de
Fried para a fragilidade, sendo classificados como pré-frágeis. Cerca
de 17% atendiam a mais de três critérios, sendo classificados como
frágeis; entre esses, 21% eram do sexo feminino e 11,9% eram do
sexo masculino.18
Em 2012, foi publicada uma revisão sistemática sobre a
prevalência de fragilidade em que 21 estudos foram analisados,
num total de 61.500 idosos da comunidade. A prevalência variou
entre 4% e 59%. No entanto, não foi verificada uniformidade nos
parâmetros diagnósticos utilizados, o que explica essa grande
variação.6
 
FISIOPATOLOGIA
A síndrome de fragilidade tem fisiopatologia complexa e resulta
da perda da homeostase do organismo ao longo do tempo em que o
paciente se expõe a fatores de desgaste orgânico, psíquico e social.
O estado de fragilidade leva o indivíduo a apresentar uma resposta
desproporcional aos estresses aos quais é submetido, gerando um
ciclo no qual um fator de exposição leva a outro. Diferentes
sistemas estão sabidamente envolvidos no quadro sindrômico,
principalmente o osteomuscular, endócrino, imunológico e
nervoso.25 A seguir, serão detalhadas as alterações presentes em
cada um deles.
Sistema muscular
A sarcopenia é compreendida como o elemento-chave e principal
desencadeante da fragilidade. Elaé definida como diminuição de
massa, bem como alterações qualitativas nas fibras musculares.
Isso pode resultar em redução de força, com repercussões no
desempenho motor, prejudicando a capacidade funcional.4 Nesse
contexto, ocorre uma substituição do tecido muscular por tecidos de
reparo, como tecido fibrótico, ou por tecido de reserva.9 Entre os
tecidos musculares acometidos, o de contração rápida, tipo IIB, é o
que sofre maiores perdas via morte celular por apoptose e estresse
oxidativo.22 A sarcopenia pode ainda ser classificada em primária e
secundária, de acordo com sua etiologia, sendo a primeira
relacionada especificamente ao processo de envelhecimento
fisiológico e a sarcopenia secundária resultante de quadros clínicos
concomitantes.
Além das alterações teciduais propriamente ditas, outros fatores
podem estar envolvidos e favorecerem o aparecimento e a
perpetuação da sarcopenia. A seguir, serão descritos mais
detalhadamente.
• Sedentarismo: a perda de massa muscular é um processo
natural do envelhecimento. Nesse sentido, a falta de prática
de exercícios físicos, especialmente os resistidos, interfere de
forma negativa na atenuação da perda fisiológica da massa
magra, na manutenção da força e da resistência muscular.9
• Ação das citocinas: no desenvolvimento da sarcopenia o
papel inflamatório assume relevante importância pela
elevação de interleucinas e fatores de lesão celular. Entre os
marcadores inflamatórios, os níveis de proteína C-reativa
(PCR), de IL-6 e de IL-10 encontram-se aumentados em
idosos, além de fatores de necrose tumoral, como o TNF-a.
Dessa forma, ocorre uma exacerbação do processo oxidativo
e da lesão de tecidos saudáveis pelo sistema imunológico.14
• Deficit nutricional: a ingestão insuficiente de calorias e
proteínas pode levar à perda mais acentuada de massa magra
no idoso, contribuindo de maneira relevante na gênese e na
perpetuação da sarcopenia.9 No contexto do envelhecimento,
o equilíbrio nutricional exerce função essencial na
homeostase corpórea. A diminuição na ingesta alimentar
deve-se, de uma forma global, entre outros fatores, à redução
da necessidade de reposição nutricional frente a uma
lentificação metabólica, além das frequentes perdas
sensoriais, afetando visão, olfato e paladar, e diminuindo a
percepção e o prazer em comer. Também são frequentes
problemas relacionados à saúde bucal, como dentição
precária e/ou ausente.
• Alterações endócrinas: com o envelhecimento e a fragilidade
podem ocorrer algumas alterações hormonais no organismo,
a exemplo da redução nas concentrações do hormônio do
crescimento (GH) e o fator de crescimento insulina-símile
(IGF-1). Esses hormônios estão relacionados com a regulação
das reservas energéticas, estruturais e com a síntese proteica,
afetando, desse modo, processos anabólicos. Além desses, a
insulina, a vitamina D e o paratormônio também estão
envolvidos na manutenção da estrutura muscular e podem
sofrer alterações ao longo do desenvolvimento da
fragilidade.4
 
É importante também destacar outras condições que geram
desequilíbrios no sistema muscular e contribuem para o quadro
sindrômico da fragilidade. Esses quadros estão associados à
sarcopenia secundária; a seguir, os mais comuns.
• Obesidade sarcopênica: quando ocorre redução da massa
muscular e aumento significativo da gordura corporal,
sobretudo a visceral, mais comumente associada a quadros
de dislipidemia e maior risco de eventos cardiovasculares.
Nessas situações, se estabelece um quadro de desequilíbrio
orgânico no qual o tecido adiposo em acúmulo contribui para
um estado pró-inflamatório intermediado por interleucinas e
TNF-alfa que, por sua vez, retroalimenta a sarcopenia, como já
exposto acima. Junto a isso, o excesso de peso leva à
diminuição da mobilidade, menos atividade física e mais
perda de massa muscular por esse motivo.3
• Caquexia: consiste em uma perda grave de tecido muscular
associada a processos inflamatórios sistêmicos, devido ao
aumento de citocinas inflamatórias em circulação, como as
interleucinas. Além disso, pode haver nesses casos
desequilíbrios de hormônios regulatórios do apetite, como a
grelina e a leptina. Comumente observamos processo de
caquexia como consequência de neoplasias avançadas,
quando os tumores apresentam alta taxa metabólica, a ponto
de consumirem fontes energéticas dos tecidos muscular e
adiposo.23 Doenças infecciosas, como a AIDS, também
podem cursar com caquexia, assim como patologias que
afetam a função pulmonar, como o DPOC. Nesse último caso,
a obstrução ao fluxo aéreo leva à hipoxemia crônica em
tecidos periféricos, contribuindo para a perda e fragilidade
muscular.16
Sistema endócrino
Hormônios cuja função é anabólica, como o GH e o IGF-I estão
reduzidos na fragilidade. No caso do IGF-1, trata-se de uma
molécula produzida principalmente no fígado e tem importante
função no anabolismo do tecido muscular estriado, além de atuar na
neuroplasticidade. Ademais, existem evidências da relação inversa
entre o IGF-I e os mediadores inflamatórios alterados na sarcopenia,
que causam danos às células, como as IL6 e o TNF-a. Outros
hormônios envolvidos na fragilidade são os hormônios sexuais,
cujas alterações ocorrem no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A
testosterona é o hormônio mais estudado e tem relação com o
ganho e a manutenção da massa muscular. Estudos têm mostrado
uma possível associação entre o sulfato de deidroepiandrosterona
(DHEA), em ambos os sexos, com a maior probabilidade de morte
entre indivíduos frágeis. Além disso, o deficit de vitamina D está
relacionado à fraqueza muscular e à perda de massa muscular em
idosos. Níveis séricos muito baixos de vitamina D têm como
consequência, entre outros pontos, a desregulação do paratormônio,
levando a um aumento da expressão desta molécula. Por
conseguinte, há alterações no metabolismo do cálcio, com redução
de massa óssea e aumento de nível sérico podendo acarretar,
inclusive, desordens cardiovasculares.5
Sistema imunológico
No envelhecimento fisiológico do sistema imune, o desequilíbrio
da função de defesa associado a uma predisposição ao estado
inflamatório constitui um dos mecanismos de dano às próprias
células e estruturas, predispondo ao desenvolvimento de infecções
oportunistas e defesas imunes muitas vezes erráticas e
insuficientes. A esse processo de declínio e comprometimento das
funções imunológicas no envelhecimento normal dá-se o nome de
imunossenescência.14 No idoso frágil ocorre, entre outros fatores,
redução da resposta imune inata, que constitui a defesa
prioritariamente oferecida ao organismo. Entre esses mecanismos
de defesa primária encontramos a função de barreira, geralmente
exercida pela pele e pelos seus anexos. Dessa forma, fatores como
a desidratação e a queda da função sebácea, muito comum em
pacientes com neuropatia diabética, por exemplo, tornam esse
tecido mais propenso a uma perda de continuidade por um trauma
mecânico, facilitando, assim, infecções cutâneas que podem ter
repercussões sistêmicas. Ademais, as células da imunidade inata
também sofrem declínio em suas funções biológicas; entre elas, as
células apresentadoras de antígenos, que são essenciais para a
ativação da resposta imunológica adaptativa. Além disso, ocorre
comprometimento dos neutrófilos, amplamente envolvidos em
infecções bacterianas, como determinados tipos de pneumonias,
assim como células NK, o que predispõe a proliferação de agentes
microbianos, como fungos. A resposta imune inata, mediada por
linfócitos T e células B, também apresentam desordens. Em relação
às respostas mediadas por linfócitos, tornam-se mais comuns, em
idosos, processos autoimunes que levam a lesões de células do
próprio organismo, causando assim, declínio das funções orgânicas.
Além disso, a resposta contra organismos intracelulares é
prejudicada pela diminuição da produção de plasmócitos pelas
células B. Em indivíduos frágeis, constata-se uma cronicidade e
exacerbação do estado inflamatório basal, com elevação de
interleucinas, a exemplo da IL-6, e fatores de necrosetumoral, TNF-
α.4 Além de comprometer a resposta imune às infecções, esse
processo alimenta o ciclo do acometimento muscular, uma vez que
também está presente na fisiopatogenia da sarcopenia, como visto
anteriormente.4 14
Sistema nervoso
Na fragilidade, a redução da força muscular também se relaciona
a alterações juncionais neuromusculares e nos neurônios motores.
Além disso, evidências da literatura mostram que pacientes frágeis
têm maior acometimento nas áreas da cognição, o que embasa o
conceito de “fragilidade cognitiva” e justifica a maior prevalência de
síndromes demenciais nesses pacientes.4 Isso pode ser observado
no estudo FIBRA, em que idosos frágeis apresentaram menores
pontuações no miniexame do estado mental, quando comparados
aos pré-frágeis ou normais.10 Na fisiopatologia da perda cognitiva na
fragilidade, deve-se ponderar fatores de risco e comprometimento
cerebral, como doenças cerebrovasculares. Além disso, causas
endócrino-metabólicas, como aumento de níveis de cortisol,
parecem guardar relação com a neurodegeneração na região do
hipocampo.21
 
QUADRO CLÍNICO E ABORDAGEM
DIAGNÓSTICA
A fragilidade é multifatorial, complexa e desafiadora para toda
equipe envolvida, incluindo a própria família e cuidadores. Além do
mais, representa um contexto de elevado risco para o paciente idoso
e um desafio ao sistema de saúde, dada a grande possibilidade
desse indivíduo necessitar de tratamentos de longa duração ou de
permanência em instituições de cuidados especiais. O
reconhecimento do quadro de pré-fragilidade e de fragilidade é tão
importante quanto estimar o risco de desenvolvê-la. Conforme já
mencionado, a fragilidade dificilmente pode ser revertida e o
diagnóstico precoce é essencial, pois possibilita melhores
intervenções preventivas e terapêuticas.18 Existem diferentes
modelos que vêm sendo utilizados na prática clínica e que, apesar
de serem instrumentos não completamente precisos para o
diagnóstico, são os que mais se aproximam em acurácia e estimam
o grau de fragilidade do indivíduo. Vale ressaltar que as
manifestações relacionadas à mobilidade e à função
musculoesquelética são as mais representativas e emblemáticas do
quadro sindrômico.
Em 2013, foi publicado um consenso composto por especialistas
que se reuniram em prol de uniformizar os critérios diagnósticos e a
abordagem diagnóstica e terapêutica. De acordo com esse
consenso, em idosos acima de 70 anos e/ou que tenham
apresentado perda maior que 5% do seu peso no último ano por
doença crônica recomenda-se o rastreio, ou uma busca ativa pela
identificação da fragilidade ou da pré-fragilidade. Isso será
importante para o planejamento diagnóstico e terapêutico, para se
prever desfechos e estimar o prognóstico, frente a uma condição de
base, bem como a abordagem da fragilidade propriamente dita.19
Dentre os instrumentos recomendados, os critérios do modelo do
fenótipo, conhecido como modelo de Linda Fried, é um dos mais
conhecidos na prática clínica. No entanto, requer instrumental para
avaliação: dinamômetro para medida de preensão palmar, espaço
físico e tempo para medida de velocidade de marcha. Além disso,
não prevê obter informações sobre a etiologia dos problemas
apresentados pelo paciente, o que poderia permitir uma abordagem
direcionada a um problema específico, sem que necessariamente
houvesse a condição de fragilidade como pano de fundo. Por
exemplo, perda de peso e marcha mais lenta poderiam significar
uma determinada doença, para qual haveria necessidade de
procedimentos diagnósticos e terapêuticos específicos.13
A Escala Clínica de Fragilidade foi outro instrumento
recomendado, com vantagem de se tratar de uma abordagem mais
abrangente, mas que, por sua vez, requer a aplicação da Avaliação
Geriátrica Ampla (AGA). Esse tipo de abordagem necessariamente
demanda tempo e aplicação de escalas de avaliação funcional para
classificar o indivíduo quanto ao grau de dependência.24
Como forma de facilitar o diagnóstico de fragilidade na prática
clínica, outros autores sugeriram instrumentos de rastreio mais
simples. Ensrud e colegas, com base no “Study of Osteoporotic
Fracture” em 2018, desenvolveram escore que consiste em 3
questões: 1) presença de perda ponderal não intencional maior que
5% no último ano; 2) inabilidade para sentar e levantar da cadeira
cinco vezes sem apoio; 3) perda de energia, definida pela pergunta:
“Você se sente cheio de energia?”. Os indivíduos que apresentarem
dois dos três critérios podem ser definidos como idosos frágeis,
com acurácia semelhante aos critérios fenotípicos de Linda Fried.10
Outro instrumento de fácil aplicação além das escalas mencionadas
acima, baseia-se em um questionário, simples, com perguntas
ligadas à mobilidade, força, presença de comorbidades e perda de
peso. Trata-se do mnemônico FRAIL, que refere-se aos termos em
inglês: fatigue, resistance, aerobic, illnesses, loss of weight. Ele
possibilita uma avaliação prática e factível, que pode ser realizada
mesmo na ausência do paciente, com informações de terceiros
(Quadro 3).18
 
Quadro 3. Escala FRAIL.
Fadiga: “Sente-se fadigado?”
Resistência: “Não consegue subir um lance de
escadas?”
Aeróbico: “Não consegue caminhar um
quarteirão?”
Doenças (illnesses): “É portador de mais que 5
doenças?”
Perda de peso (loss of weight): interrogar se o
paciente teve uma perda indesejada de pelo
menos 5% do peso corporal nos últimos seis
meses.
Classificação: ≥ 3, frágil; 1 ou 2, pré-frágil.19
Adaptado de Morley JE et al., 2012.18
 
Ademais, devido à complexidade e à multiplicidade de
acometimentos orgânicos, é necessário estabelecer o diagnóstico
diferencial da síndrome de fragilidade. Entre os diagnósticos, o
conceito de incapacidade e de comorbidades são os que mais
causam dúvidas. A fragilidade constitui um quadro sindrômico
multifatorial, de caráter progressivo, no qual as alterações
fisiológicas nos diferentes sistemas corporais alteram a
homeostase do organismo, causando declínio nas reservas do
organismo. Já a incapacidade, em geral, é resultante de um evento
agudo que acomete, prioritariamente, a funcionalidade de um
determinado órgão ou sistema em específico. O conceito de
comorbidade, por outro lado, é a coexistência de duas ou mais
doenças. Relaciona-se às chamadas doenças de base (de caráter
crônico) que afetam o indivíduo, como diabetes e doenças
cardiovasculares, mas que não necessariamente cursam com o
desequilíbrio homeostático característico da fragilidade.4 13
TRATAMENTO
A abordagem terapêutica da fragilidade segue a perspectiva
multifatorial do quadro sindrômico. Estratégias nutricionais e
exercícios são os dois principais pilares da abordagem, na intenção
de minimizar as consequências de ser frágil.
 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Abordagem nutricional
Em idosos com fragilidade, sobretudo naqueles que possuem
desordens musculares esqueléticas, como a sarcopenia, é
interessante e quase sempre necessária a prescrição de dietas de
reposição proteica e calórica, com suplementos especiais para essa
finalidade. De acordo com uma publicação em 2013, do grupo de
estudos PROT-AGE, composto por várias sociedades, recomenda-se
maiores quantidades de proteína na dieta de indivíduos idosos,
suprindo a perda fisiológica de massa muscular relacionada ao
envelhecimento. Nesse mesmo consenso, para idosos portadores
de doenças crônicas, o aporte de proteína na dieta deverá ser ainda
maior. A única restrição seria a doença renal crônica com clearance
de creatinina < 30 mL/min.2
 
Quadro 4. Recomendações nutricionais do PROT-AGE.
Idosos saudáveis A ingesta diária de proteínas
deve ser de 1 a 1,2 g/kg de peso
por dia.
Idosos com
doenças agudas
e/ou crônicas,
exceto doença
renal crônica
avançada e com
clearance de
creatinina < 30
ml/min.
A ingestão diária deve ser de
1,2 a 1,5 g/kg de peso por dia,
podendo chegar a 2 g/kg de
peso por dia.
Adaptado de Bauer J et al., 2013.2
Exercício físico
A prática de exercício físico é de grande importância para a
manutenção ou ganho de capacidade funcional de um idoso.Além
do mais, é sabidamente importante no controle das doenças
cardiovasculares e do diabetes. Na sarcopenia, os exercícios podem
ser a arma fundamental tanto na prevenção da perda quanto na
recuperação da massa muscular. Em indivíduos frágeis da
comunidade e nos idosos institucionalizados, os trabalhos mostram
que o exercício melhora a mobilidade, a força muscular e a
velocidade de marcha, principalmente através de treinos de
resistência e equilíbrio aliados ao exercício aeróbico. Dentre os
obesos, os exercícios aeróbicos assumem importância ainda maior.
Junto a isso, a prática de exercício físico está positivamente
relacionado com a eficiência da terapia nutricional, considerando
que a absorção e o anabolismo muscular proporcionado pelo aporte
proteico é potencializado pelo exercício.28 29
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Em muitos casos, além dos exercícios e da ingesta proteica,
outras medidas podem ser interessantes, mas infelizmente poucas
são as evidências em relação à eficácia de medicamentos ou
substâncias, como reposições hormonais, por exemplo.
Testosterona
É comprovado que a reposição de testosterona melhora a massa
muscular em homens idosos, mas está indicada em casos de
hipogonadismo confirmado por quadro clínico e exames
laboratoriais. Os estudos não mostraram benefícios na melhora
muscular em pacientes com diagnóstico de fragilidade e sarcopenia,
principalmente se considerar como desfecho a redução de quedas e
melhora na performance motora.7 Por outro lado, a reposição de
testosterona está relacionada a eventos adversos importantes,
como acidentes vasculares — maior risco de IAM e AVC, e morte.
Além do mais, caso o paciente tenha câncer de próstata in situ ou
subclínico, a reposição hormonal poderá fazer com que a doença
progrida de forma indesejada.
Hormônio do crescimento (GH)
A reposição de GH em pacientes idosos sarcopênicos leva ao
aumento da massa muscular sem, no entanto, aumentar a força
muscular. Em um estudo com 220 idosos que receberam reposição
de GH por 27 semanas, os resultados não foram favoráveis em
relação ao GH e os indivíduos apresentaram efeitos adversos como
edema, síndrome do túnel do carpo, artralgias e alterações
glicêmicas. Quando comparado à prática de exercícios físicos, não
houve vantagem no uso do GH em pacientes frágeis, não sendo,
portanto, indicado como tratamento na fragilidade.1
Deidroepiandrosterona (DHEA)
A DHEA está relacionada com a maior expressão de IGF-1 no
organismo, auxiliando assim na manutenção do anabolismo
muscular, além de regular outros hormônios sexuais envolvidos na
homeostase desse tecido. Entretanto, a reposição desse hormônio,
de 50 a 100 mg/dia, não apresenta efeitos esperados, tanto em
relação ao volume quanto à força muscular, além de causar efeitos
colaterais significativos, como resistência à insulina e
dislipidemias.7
 
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Na década de 1990, um estudo sobre os efeitos do enalapril no
músculo esquelético cardíaco provou que essa substância melhora
a estrutura e a função bioquímica muscular. Depois disso, a partir da
hipótese da ação positiva do IECA no sistema muscular, vieram
outras pesquisas; uma delas, em ratos, com a infusão direta de
angiotensina II. O resultado foi a atrofia dos músculos estudados,
reforçando o provável efeito positivo da inibição dessa substância
no organismo, no que se refere à função muscular e da possível
vantagem para a população idosa enquanto estratégia no
tratamento da sarcopenia e da fragilidade. Contudo, são necessários
mais estudos e não há consenso sobre o uso dessa substância com
essa finalidade.27
Vitamina D
A hipovitaminose D em pacientes idosos está relacionada a
quedas, fraturas e mortalidade, secundário à redução da força
muscular. Há suficiente evidência para que seja recomendada
suplementação de vitamina D nos muito idosos pré-frágeis e frágeis
com níveis séricos < 30.20
 
PROGNÓSTICO
A fragilidade, comprovadamente e de acordo com os inúmeros
estudos já existentes sobre o tema, está intrinsecamente
relacionada aos desfechos mais indesejados para a população
idosa: quedas, hospitalizações, mais agravos em situações agudas,
iatrogenias, declínio funcional, perda de independência, de
autonomia e morte. Uma vez instalada, a fragilidade tende a ser
irreversível, o que vale dizer que é uma síndrome de prognóstico
adverso, e por isso deve ser essencialmente prevenida, quando não
diagnosticada precocemente. Mas a característica de
irreversibilidade não deve frustrar a intenção de intervir
terapeuticamente, implementando estratégias, principalmente
relacionadas ao sistema osteomuscular.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fragilidade é uma condição clínica que merece a melhor
abordagem possível no diagnóstico, na prevenção e no manejo da
condição já instalada. Ela representa ameaça à funcionalidade, à
saúde física, à qualidade de vida e tem consequências
socioeconômicas tanto no plano individual quanto populacional. É
preciso incorporar, na prática clínica, a busca pelo diagnóstico
correto e precoce, principalmente naqueles idosos pré-frágeis, na
intenção de instituir as medidas corretas para evitar as perdas e
consequências que a fragilidade traz para o indivíduo. 
 
A. Em relação a esse caso, pode-se suspeitar que essa paciente é
frágil? Por quê?
 
RESPOSTA: Sim, essa paciente pode ser considerada portadora da
síndrome da fragilidade. Segundo os consensos, há critérios
diagnósticos tanto de acordo com o modelo do fenótipo quanto pela
escala clínica da fragilidade, como alteração da força, perda de peso
não intencional, marcha lenta e dependência em atividades de vida
diária.
 
B. Quais são as consequências que a fragilidade pode trazer a
essa paciente?
 
RESPOSTA: A fragilidade é resultado de um processo em espiral,
que ocorre ao longo de um tempo e que culmina em menor
capacidade homeostática por parte do organismo. As principais
consequências são agravos de saúde, desfechos indesejados e
exacerbados em situações de estresse relativamente pequenos,
como uma infecção localizada, por exemplo. Idosos frágeis têm
maior risco de morte, de delirium, quedas, hospitalizações etc.
 
C. Mesmo considerando a condição de obesidade, perder peso
poderá piorar a mobilidade devido à fraqueza muscular. Como
você justificaria essa afirmação?
 
RESPOSTA: A obesidade muitas vezes “esconde” uma redução
acentuada de massa muscular, denominada sarcopenia. É sabido
que o tecido adiposo, através de mecanismos pró-inflamatórios, cria
um cenário orgânico muito propício para a redução de massa
muscular e para a menor qualidade e função das fibras musculares.
A perda de peso, se não orientada com reposição proteica adequada
aliada a exercício físico, poderá, via de regra, levar à redução do
tecido muscular, piorando em muito o fator força como um dos
determinantes da síndrome da fragilidade.
 
D. Quais seriam as melhores estratégias de abordagem
diagnóstica e terapêutica nesse caso, na intenção de minimizar as
consequências da fragilidade?
 
RESPOSTA: As medidas mais adequadas a serem adotadas se
referem ao trabalho de reabilitação funcional com ênfase em
resgate da força e da mobilidade. Em paralelo, a abordagem
nutricional é de fundamental importância, com aporte proteico
adequado. Aliado a isso, toda a avaliação médica com
compensação das comorbidades e tratamento de outras doenças
subjacentes deverá ser feita.
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living in 10 countries. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci.
2009;64(6):675–81.
27. Schaufelberger M, Andersson G, Eriksson BO, et al. Skeletal
muscle changes in patients with chronic heart failure before
and after treatment with enalapril. European heart journal.
1996;17(11):1678-85.
2�. Theou O, Stathokostas L, Roland KP et al. The effectiveness of
exercise interventions for the management of frailty: a
systematic review. J Aging Res. 2011;2011:569194. 
29. Urso ML, Fiatarone Singh MA, Ding W et al. Exercise training
effects on skeletal muscle plasticity and IGF-1 receptors in frail
elders. Age (Omaha). 2005;27(2):117–25
3. POLIFARMÁCIA E PRINCÍPIOS DA PRESCRIÇÃO
MEDICAMENTOSA NO IDOSO
CASO CLÍNICO
M.S.A, 80 anos, feminino, viúva, natural de Goiás, aposentada, mora com dois
filhos e três netos. Portadora de dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensão
arterial sistêmica há dez anos e hipotireoidismo clínico há um ano, além de
depressão há seis anos. Em uso de rosuvastatina 20 mg uma ao dia, metformina
500 mg três vezes ao dia, glibenclamida 5 mg uma vez ao dia, carvedilol 25 mg
duas vezes ao dia, levotiroxina sódica 25 mcg uma vez ao dia, amitriptilina 25mg
um comprimido à noite. Paciente refere que faz uso de diazepam regularmente,
sem prescrição médica, pois não consegue dormir à noite. Relata que faz uso
intermitente da levotiroxina porque não consegue acordar cedo para fazer o
tratamento em jejum e frequentemente esquece de tomar os remédios à noite.
Chega ao consultório com a filha, referindo tontura, dor muscular e solicita que
você prescreva alguma medicação que “resolva seus novos problemas”.
 
A. Após analisar o caso clínico, você acredita que deva ser prescrito uma nova
medicação de imediato?
B. O que deve ser conversado com a paciente em relação ao uso dos
medicamentos?
C. De acordo com os critérios de BEERS, existe alguma medicação inapropriada
na prescrição da paciente?
 
INTRODUÇÃO
Diante do cenário mundial de envelhecimento populacional, tem sido observado
um crescimento na prevalência de doenças crônicas. Consequentemente, esse
fenômeno leva a um aumento no número de pacientes que necessitam fazer uso
de múltiplos medicamentos para o tratamento de suas patologias.27 A polifarmácia
pode ser definida como o uso de cinco ou mais fármacos, ou como a prescrição de
um número de medicamentos maior do que o clinicamente indicado. 11 17
Sabemos que a polifarmácia em idosos tem uma forte associação com
reações adversas a medicações (RAM), que podem ocorrer mais nesse grupo,
principalmente quando os medicamentos são prescritos de forma inadequada.
Além disso, os idosos são mais propícios a sofrer uma condição chamada de
cascata medicamentosa, que ocorre quando um medicamento é prescrito para
tratamento de evento adverso de outro, levando a um ciclo vicioso com alto
potencial de trazer danos.5 16
Por isso que, no cuidado ao idoso, o profissional deve ter um alto grau de
suspeição relacionado ao surgimento de novos sintomas e sempre pesquisar
possíveis reações adversas como fator etiológico. Este processo está
esquematizado na Figura 1.
 
Figura 1. Cascata de prescrição.
 
Dessa forma, entende-se que a prescrição no idoso deve ser realizada sempre
com cautela e embasamento científico, levando em consideração individualidades
de cada paciente, de forma a evitar possíveis danos. Logo, compreender as
ferramentas discutidas neste capítulo será de fundamental importância para as
boas práticas de prescrição medicamentosa nesse grupo.2
EPIDEMIOLOGIA
Evidências apontam que, entre os indivíduos norte-americanos da comunidade
acima de 65 anos, cerca de 40% fazem uso de mais de cinco medicações e
aproximadamente 12% usam mais de dez medicações.13 Dados brasileiros do
Estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE) demonstraram uma
prevalência semelhante de 36% de polifarmácia em pacientes idosos.3
Em uma instituição de longa permanência (ILPI) em São Paulo observou-se que
27% das prescrições continham pelo menos um medicamento inapropriado para
idosos.1 Nos Estados Unidos, outro estudo concluiu que a prevalência de
polifarmácia entre os residentes de uma ILPI foi 40%, entre as classes
medicamentosas mais prescritas estavam laxativos, antidepressivos,
antipsicóticos eanalgésicos.6
Segundo publicação realizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), 30%
das consultas de emergência são derivadas de problemas relacionados ao uso de
medicamentos.29 Um estudo conduzido por Passarelli et al mostrou que, de 186
pacientes hospitalizados, 115 (61,8%) apresentaram pelo menos uma reação
medicamentosa adversa, sendo essa a causa da hospitalização em 11,3% da
população do estudo.22
Em algumas ocasiões, no entanto, a polifarmácia nem sempre é evitável, uma
vez que a presença de doenças como diabetes, hipertensão, dislipidemia,
osteoartrose e depressão necessitam de múltiplas medicações para seguimento.
Entretanto, isso não deve justificar a prescrição irracional de medicamentos sem
que haja uma individualização do cuidado. Mira et al. em 2017 constataram que
apenas 32,5% dos pacientes eram questionados pelos médicos a respeito das
medicações em uso, o que demonstra que em uma boa porcentagem dos
pacientes a polifarmácia não é avaliada com a devida importância.18
 
IDOSOS E O METABOLISMO DOS FÁRMACOS
A forma com a qual os fármacos e nosso organismo interage depende dos
mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Ambos são de grande
relevância para o idoso, uma vez que cursam alterações em diversas partes desse
processo, podendo impactar na resposta ao medicamento, assim como em risco
de eventos adversos. É importante destacar também que essas alterações variam
entre os indivíduos de acordo com as suas individualidades no processo de
senilidade e senescência.
A farmacocinética é a forma como o corpo interage com um fármaco. Isso
inclui os processos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção, que serão
descritos a seguir.2
 
ABSORÇÃO
Com o envelhecimento, existem diversas mudanças farmacocinéticas nessa
fase, a exemplo da redução na superfície de absorção, aumento do pH gástrico,
redução do fluxo sanguíneo esplâncnico na mobilidade gastrointestinal.
Felizmente, isso não costuma ter repercussão clínica na grande maioria dos
pacientes. No entanto, isso pode ser potencializado naqueles que fazem uso de
medicamentos que atuam na motilidade gastrointestinal e que interagem entre si.2
26
 
DISTRIBUIÇÃO
Após ser absorvido, o fármaco é distribuído para a circulação sistêmica. Na
população idosa, no entanto, encontramos algumas alterações que afetam esse
processo, como: proporção de gordura/massa magra aumentada, redução de água
corporal total, diminuição da albumina sérica.
Nesse contexto, as medicações hidrofílicas, como a digoxina, podem ter
maiores níveis séricos e risco de toxicidade. Por outro lado, as medicações
lipossolúveis, como diazepam, têm volume de distribuição aumentado, o que leva
a um prolongamento da sua meia-vida. Por fim, a redução da albumina sérica pode
levar a um aumento da fração livre de medicamentos que se ligam a proteínas
com consequente aumento no risco de toxicidade, a exemplo da varfarina.2 26
 
METABOLISMO
Com o processo de envelhecimento é observado um declínio da fase I, na qual
os medicamentos são convertidos em metabólitos ativos ou inativos por meio de
reações de oxidação e redução no citocromo P450. No entanto, o metabolismo de
fase II, importante para a conjugação dos fármacos, tornando-os mais polares e
fáceis de serem eliminados, geralmente não é alterado pela idade.2
 
EXCREÇÃO
Após os 40 anos, a função renal tende a sofrer alterações, ocorrendo uma
redução progressiva na filtração glomerular e função tubular. Esse declínio da
função renal está associado com uma taxa maior de eventos adversos
medicamentosos, mesmo com valores de creatinina sérica normais, considerando
a diminuição da massa muscular em idosos.2 No Quadro 1 estão resumidas todas
as alterações farmacocinéticas que podem ser observadas com o envelhecimento.
Quadro 1. Síntese das alterações farmacocinéticas comumente encontradas em pacientes idosos.
Processo Mudança fisiológicano idoso
Significância
clínica
Absorção
Superfície absortiva
diminuída.
Fluxo sanguíneo
esplâncnico
diminuído.
PH gástrico
aumentado.
Motilidade GI alterada.
Pouca mudança
na absorção
com a idade.
Distribuição Água total corporal
diminuída.
Massa magra
diminuída.
Concentração
aumentada de
fármacos que
se distribuem
em fluidos.
Aumento da gordura
corporal.
Maior meia-vida
de fármacos
lipossolúveis.
Metabolismo
Diminuição de
albumina sérica.
Ligação proteica
alterada.
Massa hepática
reduzida.
Redução do fluxo
sanguíneo hepático.
Diminuição da fase 1
do metabolismo.
Aumento da
fração livre no
plasma de
fármacos com
alta ligação
proteica.
Eliminação
Redução do fluxo
renal.
Redução da taxa de
filtração glomerular.
Diminuição da função
tubular.
Diminuição da
eliminação renal
dos fármacos e
metabólitos.
Sensibilidade
tecidual
Alterações no número
de receptores.
Alterações na
afinidade dos
receptores.
Alterações nos
segundos
mensageiros.
Alterações das
respostas celulares e
nucleares.
Pacientes
podem ser
“mais sensíveis”
ou “menos
sensíveis” aos
fármacos.
 
Adaptado de Beyth et al., 2002.2
Nesta perspectiva, a farmacodinâmica diz respeito a como o fármaco altera o
organismo ao interagir com seus receptores em órgãos-alvo. No idoso podem ser
observadas alterações farmacodinâmicas, como maior sensibilidade a
medicamentos anticolinérgicos, que podem gerar, confusão mental, delirium e
agitação. Outra alteração frequentemente observada é a maior sensibilidade a
efeitos colaterais antidopaminérgicos de neurolépticos levando a quadros de
parkinsonismo. Os receptores b-adrenérgicos também são alterados, sofrendo
uma downregulation pela diminuição da atividade pré-sináptica do receptor alfa-2,
causando aumento da liberação de noradrenalina.2 5
 
ADESÃO AO TRATAMENTO
A adesão, segundo a OMS, pode ser definida como em até que ponto o
comportamento de uma pessoa — tomar medicação, seguir uma dieta, e/ou
executar mudanças no estilo de vida — corresponde às recomendações
estabelecidas por um profissional de saúde. Dados epidemiológicos demonstram
que, nos países desenvolvidos, as taxas de não adesão para o tratamento de
doenças crônicas correspondem a cerca de 50%, sendo que esse índice pode ser
ainda maior nos países em desenvolvimento.30
Esse é um importante foco de discussão, uma vez que o controle adequado das
patologias depende em grande parte dos fatores que envolvem a adesão, como:
fatores sociais e econômicos, fatores relacionados à terapia medicamentosa,
fatores relacionados ao paciente, fatores relacionados à doença em questão e
fatores relacionados ao sistema de saúde. Portanto, entender cada uma dessas
dimensões se torna necessário para uma melhor abordagem ao paciente idoso,
que muitas vezes pode ter problemas tipo comprometimento cognitivo, baixo
alfabetismo em saúde, suporte social inadequado, perda de capacidade funcional
e polifarmácia. 30
Na prática clínica, existem diferentes métodos que podem ser utilizados para
avaliar a adesão do paciente ao tratamento. Um deles é o método direto, que é
realizado por meio de técnicas analíticas, como a identificação de metabólitos ou
marcadores químicos. O outro consiste no método indireto, que inclui dados
obtidos durante a avaliação clínica, como contar quantos comprimidos o paciente
tem na cartela, por exemplo. Apesar desse método indireto ter uma menor
sensibilidade, uma vez que os pacientes podem não passar informações de forma
adequada, é o mais aplicável na rotina médica, por ser simples e de baixo custo.15
Podemos também classificar a não adesão em diversos tipos: 1) não adesão
primária, que ocorre quando a prescrição é realizada, no entanto a medicação não
é iniciada ou o tratamento não é completado; 2) desistência, que ocorre quando o
paciente decide parar a medicação depois de ter começado, sem consultar o
médico; 3) não condizente, que corresponde a um conceito mais amplo que inclui
diversas formas nas quais as medicações não são usadas corretamente (pular
doses, horários incorretos de uso e doses incorretas).
Portanto, monitorar a adesão do paciente durante as consultas de seguimento
é essencial.Após identificar possíveis causas de não adesão, a equipe de saúde
deve traçar estratégias individualizadas de forma a trazer maiores benefícios para
o paciente.30
 
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Conforme já discutido, as RAM são frequentes na população geriátrica,
principalmente quando há polifarmácia e uso inadequado de medicamentos.
Existem dois tipos de RAM: as do tipo A ocorrem como resultado de efeitos
fisiológicos que são indesejados, sendo mais comuns em idosos, haja vista que
resultam da interação do fármaco com as características farmacocinéticas e
farmacodinâmicas. Um exemplo seria o uso dos bloqueadores levando a uma
síncope. RAM tipo B são menos frequentes e não se relacionam com os alvos
fisiológicos do fármaco, a exemplo das reações anafiláticas.9
Prevenir as RAM nem sempre é um processo factível, porque grande parte
delas advém de prescrições razoáveis, nas quais os fármacos apresentaram as
reações adversas conhecidas e indesejadas, ao interagirem com condições
clínicas preexistentes ou com alterações no metabolismo do fármaco. No entanto,
o uso de medicamentos de forma prudente, seguindo boas práticas, certamente
reduz o risco de RAM no idoso.2 É fundamental avisar o paciente sobre as reações
adversas de medicamentos prescritos e realizar monitoramento ativo de possíveis
efeitos colaterais durante as consultas. Muitas vezes reações medicamentosas
podem ser confundidas como sintomas de uma nova doença, por isso esse
entendimento é extremamente importante para se evitar cascatas
medicamentosas.
USO INADEQUADO DE MEDICAÇÕES
Na década de 1990, visando estabelecer critérios para uma melhor tomada de
decisões associadas ao uso de fármacos nos idosos, a Sociedade Americana de
Geriatria desenvolveu os critérios de Beers, que incluíam três grupos de
medicamentos: 1) drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser
evitadas em idosos; 2) drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem
ser evitadas em idosos com determinadas doenças e sintomas que possam ser
exacerbados pela droga; 3) drogas que devem ser usadas com cuidado em idosos
(Quadros 2, 3 e 4). Essa ferramenta tem sido amplamente utilizada e tem servido
de base para o manejo apropriado de idosos em diversos serviços médicos. Os
critérios de Beers também destacam medicamentos com forte efeito
anticolinérgico, que podem estar associados a um maior risco de delirium, deficit
cognitivo e outras complicações, como xerostomia, constipação e retenção
urinária (Quadro 5).8
 
Quadro 2. Drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser evitadas em idosos, de acordo com
os critérios de Beers 2019.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Anticolinérgicos
Anti-histamínicos de
primeira geração
•
Dexclorfeniramina
• Difenidramina
• Meclizina
• Hidroxizina
• Prometazina     e
outros
Forte efeito
anticolinérgico,
clearance reduzido
em idades mais
avançadas, risco de
confusão mental,
boca seca,
constipação.
Evitar uso.
Antiparkinsonianos
• Triexifenidil
• Benzotropina
Existem tratamentos
mais eficazes para a
doença de Parkinson
com menos efeitos
anticolinérgicos.
Evitar uso.
Antiespasmódicos
• Escopolamina
• Atropina
• Propantelina
Forte efeito
anticolinérgico. Evitar uso.
Antitrombóticos
Dipiridamol de curta
duração
Risco de hipotensão
postural. Evitar uso.
Ticlopidina Existem alternativasmais seguras. Evitar uso.
Antibióticos
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Nitrofurantoína
Risco de toxicidade
pulmonar,
hepatotoxicidade,
neuropatia
periférica,
principalmente com
uso prolongado.
Evitar uso em
indivíduos
com clearance
< 30 ml/min.
Cardiovascular
Bloqueadores alfa-1
periféricos
• Doxazosina
• Prazosina
Risco de hipotensão
postural, não é
recomendado como
anti-hipertensivo,
uma vez que
existem melhores
alternativas.
Evitar como
anti-hipertensivo.
Alfa-agonistas de
ação central
• Clonidina
• Metildopa
• Reserpina     >
0,1mg/dia
Risco de eventos
adversos em
sistema nervoso
central, hipotensão
postural, bradicardia.
Não deve ser usado
de rotina como
tratamento de
hipertensão.
Evitar como
anti-hipertensivo
de primeira linha.
Disopiramida
Potente inotrópico
negativo, podendo
induzir insuficiência
cardíaca, forte efeito
anticolinérgico.
Melhores
alternativas
disponíveis.
Evitar uso.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Dronedarona
Piores desfechos
relatados em
indivíduos com
fibrilação atrial ou
insuficiência
cardíaca severa.
Evitar em
indivíduos com
fibrilação atrial
permanente,
insuficiência
cardíaca severa
com
descompensação
recente.
Digoxina
Não deve ser usado
como primeira linha
em fibrilação atrial,
uma vez que
existem melhores
alternativas,
podendo estar
associado com
maior mortalidade.
Efeitos
questionáveis na
insuficiência
cardíaca, podendo
levar a aumento de
mortalidade em
idosos,
principalmente
quando usado em
doses elevadas na
presença de
insuficiência renal.
Evitar como
primeira linha em
fibrilação atrial e
insuficiência
cardíaca.
Evitar doses
maiores que 0,125
mg/dia.
Nifedipina de
liberação rápida
Risco de hipotensão
e miocardiopatia
isquêmica.
Evitar uso.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Amiodarona
Maior toxicidade do
que outras
medicações
utilizadas na
fibrilação atrial.
Evitar uso como
primeira linha na
fibrilação atrial
crônica, exceto no
indivíduo com
insuficiência
cardíaca ou
hipertrofia de
ventrículo
esquerdo.
Drogas com ação em sistema nervoso central
Antidepressivos de
primeira, tricíclicos e
outros
• Amitriptilina
• Clomipramina
• Nortriptilina
• Paroxetina
Forte efeito
anticolinérgico,
sedação, hipotensão
postural.
Evitar uso.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Antipsicóticos de
primeira geração e
atípicos
Risco de acidente
vascular encefálico,
declínio cognitivo e
mortalidade em
indivíduos com
demência.
Evitar uso, exceto
em esquizofrenia,
transtorno bipolar
e como
antiemético
durante a
quimioterapia.
Evitar uso em
transtorno
comportamental
associado à
demência, exceto
quando houver
falha com
tratamento não
farmacológico e o
paciente trazer
risco para ele ou
terceiros.
Barbitúricos
Risco de
dependência,
intoxicação mesmo
em doses baixas.
Evitar uso.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Benzodiazepínicos
de ação curta e
intermediária
• Alprazolam
• Lorazepam
 
Benzodiazepínicos
de ação longa
• Clonazepam
• Clordiazepóxido
• Diazepam
• Flurazepam
Idosos têm maior
sensibilidade com
redução do
metabolismo.
Aumenta o risco de
disfunção cognitiva,
quedas, fraturas,
delirium, acidentes
automobilísticos em
idosos.
Evitar uso.
Pode ser
apropriado em
indivíduos com
crises convulsivas,
uso como
medicação pré-
anestésica,
distúrbios de
ansiedade
generalizados,
crises de
abstinência
associadas ao uso
de
benzodiazepínicos
e etanol.
Hipnóticos não
benzodiazepínicos
Zolpidem
Efeitos colaterais
semelhantes aos
benzodiazepínicos
em idosos: delirium,
deficit cognitivo,
quedas. Maior risco
de idas à
emergência,
hospitalização,
acidentes
automobilísticos.
Evitar uso.
Hormônios
Testosterona
Riscos cardíacos,
contraindicados em
indivíduos com
patologias
prostáticas.
Evitar uso, exceto
em casos de
hipogonadismo
confirmado com
sintomas clínicos.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Estrógenos com ou
sem progestágenos
Potencial
carcinogênico para
mama e endométrio.
Ausência de efeito
cardioprotetor e
proteção cognitiva
em mulheres idosas.
Evitar uso de
reposição oral e
adesivo. Uso
tópico vaginal é
aceitável para
tratamento de
dispareunia,
infecção urinária
baixa e secura
vaginal.
Hormônio de
crescimento
Efeito sobre a
composição
corporal é pequeno
e está associado a
efeitos colaterais
como: edema,
artralgia, síndrome
do túnel do carpo,
ginecomastia e
alteração glicêmica.
Evitar uso, exceto
em casos de
reposição
hormonal após
ressecção da
pituitária.
Insulina em doses
variáveis
Alto risco de
hipoglicemia.
Evitar uso,
principalmente a
utilizaçãoisolada
de insulina de
ação rápida para
corrigir
hiperglicemia, na
ausência de
insulina basal.
Megestrol
Efeito mínimo no
peso, com maior
risco de eventos
trombóticos e morte
em idosos.
Evitar uso.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Sulfonilureias de
longa duração
• Clorpropamida
• Glibenclamida
• Glimeperida
Risco de
hipoglicemia em
idoso.
Risco de secreção
inapropriada do
hormônio
antidiurético com
clorpropamida.
Evitar uso.
Sistema gastrointestinal
Metoclopramida
Risco de efeitos
extrapiramidais,
discinesia tardia,
quedas.
Evitar uso, exceto
em casos de
gastroparesia.
Óleo mineral
Risco de
pneumonite
aspirativa. Existem
outras alternativas
mais seguras.
Evitar uso.
Inibidor de bomba de
prótons
Risco de infecção
por Clostridium
difficile, perda de
massa óssea e risco
de fraturas.
Evitar uso por
mais de oito
semanas, exceto
em paciente de
alto risco: uso
crônico de
corticoides, anti-
inflamatórios não
hormonais,
esofagite erosiva,
esófago de
Barrett,
hipersecreção
gástrica, falha do
controle de
sintomas após
descontinuação.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Analgésicos
Meperidina
Baixa eficácia em
doses comumente
usadas para uso
oral, alto risco de
neurotoxicidade e
delirium. Existem
alternativas mais
eficazes e seguras.
Evitar uso,
especialmente em
indivíduos com
doença renal
crônica.
Anti-inflamatórios
não hormonais
• Aspirina     > 325
mg/dia
• Diclofenaco
• Ibuprofeno
• Ácido    
mefenâmico
• Meloxicam
• Naproxeno
• Piroxicam
• Indometacina
Sangramento
digestivo e úlcera
péptica, com maior
risco nos seguintes
indivíduos: idade
acima de 75 anos,
uso de corticoide,
antiagregantes
plaquetários e
anticoagulantes. O
uso de inibidor de
bomba de prótons e
misoprostol de
prótons reduz o
risco, porém não
elimina.
Indometacina tem
maior risco de
efeitos adversos no
sistema nervoso
central, lesão renal,
sangramento
digestivo e úlcera
péptica.
Evitar uso, exceto
quando outras
alternativas forem
ineficazes e se o
paciente fizer uso
de protetor
gástrico.
Categorias
e fármacos
Racional
teórico Recomendação
Relaxantes
musculares
• Carisoprodol
• Ciclobenzaprina
Baixa tolerância em
idosos por efeitos
anticolinérgicos,
sedação e risco de
fraturas.
Evitar uso.
 
Adaptado de Fick DM et al, 2019.8
 
 
Quadro 3. Drogas potencialmente inapropriadas e classes que devem ser evitadas em idosos com
determinadas doenças e sintomas que possam ser exacerbados pela droga, de acordo como os critérios de
Beers 2019.
Doença ou
síndrome
Medicações
ou classes
de fármacos
Racional Recomendação
Cardiovascular
Doença ou
síndrome
Medicações
ou classes
de fármacos
Racional Recomendação
Insuficiência
cardíaca
• Anti-inflamatórios
não hormonais e
inibidores da COX-
2.
• Bloqueadores do
canal de cálcio não
diidropiridínicos
(verapamil e
diltiazem). Evitar
apenas se fração
de ejeção baixa.
• Tiazolidinedionas
(pioglitazona,
rosiglitazona)
• Cilostazol
• Dronedarona
Risco de
retenção hídrica
e piora clínica.
Evitar uso.
Síncope
• Inibidores da
acetilcolinesterase
• Bloqueadores
alfa-1 periféricos
(doxazosina,
prazosina).
• Antidepressivos
tricíclicos.
• Clorpromazina.
• Tioridazina.
• Olanzapina.
Risco de
hipotensão
postural e
bradicardia.
Evitar uso.
Doença ou
síndrome
Medicações
ou classes
de fármacos
Racional Recomendação
Sistema nervoso central
Delirium
• Anticolinérgicos.
• Antipsicóticos.
•
Benzodiazepínicos.
• Corticosteroides.
• Antagonistas H2
(ranitidina,
cimetidina,
famotidina).
• Meperidina.
• Hipnóticos
sedativos.
Maior risco de
delirium em
idosos com
fatores
predisponentes.
Antipsicóticos
estão
associados
com maior risco
de doença
cerebrovascular
em idosos com
demência.
Evitar uso.
Os antipsicóticos
atípicos só devem
ser usados no
transtorno
comportamental
associado à
demência quando
houver falha com
tratamento não
farmacológico e o
paciente trazer
risco para ele ou
terceiros.
Demência e
disfunção
cognitiva
• Anticolinérgicos.
•
Benzodiazepínicos.
• Hipnóticos não
benzodiazepínicos.
• Antipsicóticos.
Podem levar a
uma piora
cognitiva.
Antipsicóticos
estão
associados com
maior risco de
doença
cerebrovascular
em idosos com
demência.
Evitar uso.
Os antipsicóticos
atípicos só devem
ser usados no
transtorno
comportamental
associado à
demência quando
houver falha com
tratamento não
farmacológico e o
paciente trazer
risco para ele ou
terceiros.
Doença ou
síndrome
Medicações
ou classes
de fármacos
Racional Recomendação
Quedas e
fraturas
•
Anticonvulsivantes.
• Antipsicóticos.
•
Benzodiazepínicos.
• Hipnóticos não
benzodiazepínicos.
• Antidepressivos
tricíclicos.
• Inibidores de
recaptação da
serotonina.
• Inibidores de
recaptação da
serotonina e
noradrenalina.
• Opioides.
Risco de ataxia,
piora
locomotora.
Evitar uso, exceto
em casos de
alternativas mais
seguras não
disponíveis.
Evitar
anticonvulsivantes,
exceto em casos
de convulsão ou
alteração de
humor.
Parkinson
• Todos os
antipsicóticos
exceto quetiapina,
clozapina e
pimavanserina.
• Metoclopramida.
• Prometazina.
Antagonistas
dopaminérgicos
podem piorar
sintomas.
Evitar uso.
Sistema gastrintestinal
Doença ou
síndrome
Medicações
ou classes
de fármacos
Racional Recomendação
História de
úlcera
gástrica ou
duodenal
• AAS > 325
mg/dia.
• Anti-inflamatórios
não hormonais
(COX 1).
Risco de piora
da úlcera ou
aparecimento
de novas.
Evitar uso, exceto
quando outras
alternativas forem
ineficazes e se o
paciente fizer uso
de protetor
gástrico.
Sistema geniturinário
Doença renal
crônica
estágio 4 ou
clearance
< 30 ml/min
• Anti-inflamatórios
não hormonais.
Risco de piora
da função renal. Evitar uso.
Incontinência
urinária em
mulheres
Estrógenos orais e
transdérmicos (exceto
de uso vaginal).
Bloqueadores alfa-1
periféricos
(doxazosina,
prazosina).
Risco de
eventos
adversos.
Evitar uso.
Sintomas
urinários
ligados a
prostatismo
Drogas com efeito
anticolinérgico forte,
exceto
antimuscarínicos para
incontinência urinária.
Risco de piora
do fluxo
urinário.
Evitar uso em
homens.
Adaptado de Fick DM et al, 2019.8
 
Quadro 4. Drogas que devem ser usadas com cuidado em idosos,
de acordo com os critérios de Beers 2019.
Fármacos Racional teórico Recomendação
• Aspirina para
prevenção
primária de
doença
cardiovascular e
câncer colorretal
Maior risco de
sangramento em
idosos.
Evidências
inconclusivas
quanto aos
benefícios para
prevenção
primária.
Usar com cuidado
em pacientes
com idade maior
ou igual a 70
anos
• Dabigatrana
• Rivaroxabana
Risco de
sangramento
gastrointestinal,
comparado à
varfarina, em
uso prolongado
em idosos
acima
de 75 anos.
Usar com cuidado
no tratamento de
fibrilação atrial e
tromboembolismo
venoso em
pacientes com
idade maior ou
igual a 75 anos.
• Prasugrel
Risco de
sangramento em
idosos.
 
• Antipsicóticos
• Carbamazepina
• Diuréticos
• Mirtazapina
• Oxcarbazepina
• Antidepressivos
tricíclicos
• Inibidores de
receptação da
serotonina
• Inibidores de
receptação de
Risco de
síndrome da
secreção
inapropriada do
hormônio
antidiurético,
com
hiponatremia.
Usar com cuidado
em pacientes
com idade maior
ou igual a 75
anos.
serotonina e
noradrenalina
• Tramadol
• Sulfametoxazol
e trimetoprima
Risco de
hipercalemia
quando usado
em associação
com inibidor da
ECA e
antagonistas do
receptor da
angiotensina 2.
Usar com cuidado
em pacientes
com redução da
taxa de filtração
glomerular.
 
Adaptado de Fick DM et al., 2019.8
 
 
Quadro 5. Drogas com forte efeito anticolinérgico.
Antiarrítmico — disopiramida
Antidepressivos — amitriptilina, clomipramina,
imipramina,
nortriptilina, paroxetina.
Antieméticos — prometazina.
Anti-histamínicos de primeira geração —
ciproeptadina (Cobavital), bronfeniramina
(Descongex), carbinoxamina (Coristina),
clemastina (Agasten), dexbronfeniramina,
dexclorfeniramina (Polaramine), dimenidinato
(Dramin), difenidramina (Difenidrin), doxilamina
(Hitus), hidroxizina, meclizina.
Clordiazepóxido
Escopolamina.
Propantelina.
Antimuscarínicos — darifenacina,solifenacina,
oxibutinina, tolterodina.
Antiparkinsonianos.
Antipisicóticos — clorpromazina (Amplictil), clozapina,
tioridazina (Melleril), trifluoperazina (Stelazine).
Antiespasmódicos — atropina (excluindo
oftalmológico),
belladonna, escopolamina.
Relaxantes musculares — ciclobenzaprina.
 
Adaptado de Fick DM et al, 2019.8
 
 
Além dos critérios de Beers, existem outras diretrizes que buscam guiar boas
práticas de prescrição nos idosos. Entre eles destacamos o Screening Tool of
Older Person’s Prescriptions (STOPP) e Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment (START), que avaliam medicações que devem ser evitadas em idosos e
medicações que não podem deixar de ser prescritas em determinadas condições
clínicas, respectivamente.
Os critérios de STOPP incluem 65 itens que são subdivididos em sistemas
fisiológicos, de forma que a visualização dos critérios é simplificada. Isso faz com
que esses critérios sejam amplamente utilizados e venham ganhando destaque.
De igual forma, os critérios de START são representados por 22 itens, também
divididos em sistemas fisiológicos.10 23
No Brasil, em 2017, foi publicado pela Geriatrics, Gerontology and Aging, o
Consenso Brasileiro de Medicamentos Inapropriados. Por meio da técnica Delphi
modificada, tendo como base os critérios de Beers 2012 e Stopp 2008, foi
verificada a relação de medicamentos inapropriados no Brasil.20
O uso de medicações potencialmente inapropriadas continua sendo um grande
desafio para a prática médica; por esse motivo, é crucial que existam listas
padronizadas, de forma a guiar a prescrição medicamentosa, sem, entretanto,
restringi-la ou substituir o julgamento clínico. O processo de prescrição é dinâmico,
envolve o paciente como um todo, desde as suas múltiplas comorbidades, até seu
contexto social. Essas listas existem para tentar garantir uma maior segurança
para o paciente, de forma que devem ser utilizadas em conjunto, sempre que
possível, e levando em conta as aspirações do paciente, sua condição atual e as
perspectivas do tratamento.19 20
PRINCÍPIOS GERAIS DA PRESCRIÇÃO E
DESPRESCRIÇÃO
Antes de prescrever uma medicação existem alguns princípios que devem ser
considerados. Hanlon et al. (1992) desenvolveram a ferramenta Medication
Appropriateness Index, que consiste em nove questões que podem servir de guia
para iniciar ou ao revisar uma lista de prescrição (Quadro 6).12
 
 
Quadro 6. Medication Appropriateness Index.
Existe indicação para esse medicamento?
O medicamento é efetivo para essa condição?
A dose está correta?
A forma de tomada é correta?
Existem interações medicamentosas
clinicamente significantes?
Existem interações entre medicamentos e
condições clínicas?
Existem duplicações desnecessárias com outras
drogas?
A duração da terapia é aceitável?
Existe algum outro medicamento de menor custo,
porém com igual utilidade/eficácia?
 
Adaptado de Hanlon JT et al., 1992.12
 
Outros princípios importantes no manejo do idoso são: 1) começar com doses
baixas e fazer aumentos gradativos; 2) avaliar a adesão antes de adicionar ou
trocar medicamentos; 3) buscar terapias com menor complexidade posológica; 4)
sempre que possível buscar uma desprescrição adequada.
A desprescrição consiste na retirada de um medicamento da lista de
prescrição, ou a redução da dose para valor mínimo efetivo. Isso pode acontecer
quando a medicação não é mais necessária, quando existe duplicação na
prescrição, em casos de ineficácia ou quando ocorre uma mudança na expectativa
de vida do paciente, fragilidade e capacidade funcional levando a uma modificação
nos objetivos terapêuticos.16 24
A desprescrição se constitui como um desafio, haja vista que para o sistema de
saúde a inclusão de novos medicamentos é mais solidificada como prática do que
o contrário. Estamos treinados a reconhecer a eficácia de um fármaco para tratar
uma condição, mas não seguros e preparados o suficiente para interromper um
medicamento de uso crônico, por exemplo.7 Um estudo evidenciou que pacientes
gostariam de tomar menos medicamentos, mas, por vezes, esperam que o médico
expresse essa ideia primeiro.24 No Quadro 7 estão descritos alguns passos que
podem ser seguidos para tornar o ato de desprescrever seguro.
 
Quadro 7. Passos para uma desprescrição adequada.
Preparar o paciente, conversando com ele.
Identificar as medicações inapropriadas, através
de critérios validados, como Beers e STOPP.
Determinar quais medicações podem ser
interrompidas e quais doses reduzidas.
Planejar o processo de redução da dose, para que
ocorra de forma gradativa.
Monitorar o paciente.
Documentar os desfechos encontrados.
 
Adaptado de Farrell B et al., 2019.7
PROGNÓSTICO
Uma análise adequada da prescrição, avaliando polifarmácia, medicamentos
inapropriados e risco de reações adversas é um dos pontos mais importantes na
avaliação multidimensional do idoso. Dados da literatura já demonstram que a
polifarmácia está associada a uma maior mortalidade intra-hospitalar, maior
retorno ao serviço de emergência em 30 dias e readmissão hospitalar, sendo
preditivo de mortalidade em seis meses.
Baseado nos princípios aqui discutidos, existem diversas medidas que podem
ser tomadas, baseadas em princípio de boa prática farmacológica, de forma a
proporcionar um melhor cuidado ao idoso.
 
A. Após analisar o caso clínico, você acredita que deva ser prescrito uma nova
medicação de imediato?
RESPOSTA: Sabemos que a paciente não faz uso das suas medicações de forma
correta, sendo necessário avaliar se algum sintoma apresentado não pode ser
originado de uma condição clínica preexistente e não tratada ou de uma reação
adversa. Além disso, é fundamental que a paciente entenda sua conduta e você
deve ser o mais claro possível sobre os objetivos dela, envolvendo as expectativas
da paciente e seu contexto social.
 
 
B. O que deve ser conversado com a paciente em relação ao uso dos
medicamentos?
RESPOSTA: Lembrar que parte importante da prescrição é a adesão do paciente
ao tratamento. É necessário esclarecer a gravidade das condições clínicas,
reforçar a importância do tratamento e seus impactos positivos, assim como as
consequências da não adesão, que pode culminar em eventos relacionados à
perda de funcionalidade e ao óbito, por exemplo. Além disso, averiguar o horário
que as medicações estão sendo tomadas, para que sejam avaliados possíveis
ajustes que melhorem a qualidade de vida da paciente. Lembrar que o uso de
levotiroxina de forma intermitente não é o correto; nesse caso, a condição clínica
subjacente, hipotireoidismo, não está sendo tratada. Parte da conduta pode
envolver a família, que mora com a paciente, para checar se as medicações estão
sendo ingeridas nos horários corretos e da forma correta.
 
 
C. De acordo com os critérios de BEERS, existe alguma medicação inapropriada
na prescrição da paciente?
RESPOSTA: Sim. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico que possui forte
ação colinérgica e sedativa, podendo predispor o idoso a hipotensão postural e
quedas. O diazepam é um benzodiazepínico que pode resultar em declínio
cognitivo, delirium, quedas e fraturas. Já a glibenclamida oferece maior risco de
hipoglicemia prolongada grave em idosos.
 
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4. IATROGENIA
CASO CLÍNICO
Paciente M.A.N., 87 anos, masculino, sem comorbidades prévias,
admitido no pronto-socorro com quadro de agitação psicomotora e
desorientação havia 2 dias. Feita suspeita diagnóstica de delirium
hiperativo secundário à ITU, e iniciada antibioticoterapia venosa com
ceftriaxone, além de prescrição de haloperidol 5 mg via
intramuscular para a agitação. Evoluiu nas 12 horas seguintes com
sonolência e baixa aceitação da dieta oral, sendo necessária
sondagem nasoenteral. Em episódio de agitação subsequente,
paciente retirou a sonda, que foi novamente posicionada após
contenção mecânica no leito. Foi encaminhado para unidade de
terapia intensiva por necessidade de monitorização contínua, onde
foi obtido cateter venoso central em veia subclávia direita. A
radiografia de tórax de controle evidenciou pneumotórax
hipertensivo pós-punção, com necessidade de drenagem torácica.
Evoluiu nos dias seguintes com constipação intestinal sem resposta
satisfatória ao uso de laxativos, sendo necessário o uso de solução
de glicerina via retal. Durante a permanência hospitalar, realizou
tomografia de tórax e abdome com contraste para elucidação
diagnóstica por outras complicações. Após uso do contraste,
apresentou redução do débito urinário e elevação de escórias
nitrogenadas, sendo tratado conservadoramente com hidratação
venosa e diuréticos sem necessidade de terapia de substituição
renal. Recebeu alta hospitalar após 14 dias, com melhora clínica e
laboratorial, mas ainda apresentando lesão por pressão em região
sacral grau 2, além de perda ponderal evidente e dificuldade na
deambulação, necessitando de apoio bilateral. Entregue ao familiar
receita de quetiapina 50 mg para uso à noite e orientado curativo da
lesão sacral.
 
A. Identifique as potenciais iatrogenias encontradas,
relacionando-as conforme sua classificação.
B. Identifique as cascatas iatrogênicas contidas no caso.
C. O que poderia ter sido feito de diferente para evitar as
iatrogenias identificadas?
 
DEFINIÇÃO
Iatrogenia vem do grego iatros, relacionando-se à Medicina e ao
médico, e gen, relacionando-se a efeitos adversos ou resultados —
positivos ou negativos — provocados pela conduta médica.
Atualmente, o termo já possui sentido mais amplo e está inserido
também no contexto de impactos causados pela conduta de outros
profissionais da saúde, como fisioterapeutas, enfermeiros,
assistentes sociais, nutricionistas e cuidadores, mesmo que a
atitude seja considerada correta ou justificável, mas que cause
consequências negativas à saúde do paciente e que esses efeitos
não sejam resultados da história natural da doença. Além disso,
também pode estar associada ao uso crescente de tecnologias
avançadas de diagnóstico e ao estímulo crescente do uso excessivo
de testes e tratamentos múltiplos.2 12 22
Quando um médico ou qualquer outro profissional de saúde, por
meio de um tratamento, de um diagnóstico ou até mesmo de uma
falha de comunicação, acarreta outras doenças ou perturbações,
esse profissional está realizando uma conduta iatrogênica. Tais
efeitos indesejáveis incluem problemas físicos, como doenças e
deformidades, ou psíquicos (psicoiatrogenia), medos, dúvidas etc.4
22
Idosos geralmente estão mais propensos a episódios de
iatrogenia, devido às modificações ocorridas no processo de
envelhecimento com consequente diminuição de suas reservas
fisiológicas, além de possuírem maior número de comorbidades e,
por consequência, frequentemente estarem expostos à
polifarmácia. Em decorrência de eventos iatrogênicos, os idosos
podem ter comprometidas sua independência e autonomia, e, em
casos extremos, maior risco de morbimortalidade.16
 
Quadro 1. Exemplos de iatrogenias.
Mialgias após
caminhada do grupo de
hipertensos.
Fratura decorrente de
atividades da
fisioterapia.
Desnutrição por
prescriçãoinadequada
da dieta.
Alergia provocada pela
vacina contra o tétano.
Hematoma após
venóclise.
Cistite após passagem
de sonda vesical.
Epigastralgia causada
por ácido acetilsalicílico.
Fibrilação ventricular por
intoxicação digitálica.
Angústia excessiva
causada ao paciente por
conta de uma má notícia
dada pelo profissional
da saúde.
Solicitação de muitos
exames ao paciente,
sem indicação precisa,
com achados incidentais
que exigem novas
investigações sem
contexto clínico.
Prolongamento artificial
da vida do paciente,
quando não há
perspectiva de melhora
ou cura.
Desatenção às queixas
subjetivas do paciente
ou da família, gerando
angústia.
Diagnóstico de câncer
de próstata em idade
Subdiagnóstico de
depressão no idoso por
avançada que não
apresentaria sintomas e
nem seria a causa do
óbito no paciente não
tratado.
associar a uma perda de
energia ocasionada
exclusivamente pelo
envelhecimento.
 
EPIDEMIOLOGIA
Iatrogenia é um tema complexo e com diagnóstico muitas vezes
de difícil identificação, devido às suas variedades de formas e
possibilidades. Em decorrência disso, não há epidemiologia rica
sobre o assunto em todas as classificações que o permeiam,
principalmente no que tange à psicoiatrogenia.18
Dentro desse contexto, estima-se que de 3,7% a 17% de todos os
pacientes que deram entrada no hospital sofreram algum tipo de
iatrogenia e cerca de 7% de todas as admissões hospitalares têm
causas iatrogênicas.15 Carvalho Filho et al, 1988, observaram uma
frequência ainda maior de complicações iatrogênicas em pacientes
internados que variou de 19,5% a 35,6%.3 Nos Estados Unidos,
ocorrem, por ano, em torno de 12.000 mortes por cirurgias
desnecessárias, 7.000 mortes por erros nas medicações, 80.000
mortes por infecções nosocomiais e 10.6000 mortes por efeitos
adversos de medicações. Com isso, somam-se mais de 250.000
mortes anuais em decorrência de iatrogenias.27 Vale ressaltar que
esses estudos envolvem somente pacientes hospitalizados e que
também não incluem os efeitos adversos dos procedimentos em
pacientes que sobreviveram. Dessa forma, a partir desses dados, a
iatrogenia é elencada como a terceira maior causa de morte nos
Estados Unidos, ficando atrás somente das doenças cardíacas e do
câncer.27
Em 2017, no Brasil, morreram, por consequência de eventos
iatrogênicos, 148 pessoas por dia em hospitais públicos e privados.
No final desse mesmo ano, totalizaram-se 54.076 pacientes que
perderam suas vidas no país em decorrência de iatrogenia.7 Na
população idosa, a prevalência é cerca de duas vezes maior, além de
contar com implicações mais importantes, quando se compara com
pacientes entre 16 e 44 anos.13
 
FATORES DE RISCO
As alterações ocorridas no processo de envelhecimento
influenciam diretamente — em maior ou menor grau — o aumento
das chances de o paciente passar por eventos iatrogênicos. A
diminuição da reserva fisiológica, as alterações neuroendócrinas e
inflamatórias, o maior número de comorbidades, associados ao
grande número de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e ao
elevado número de medicações, fazem com que essa população
esteja mais suscetível aos eventos adversos. Por isso, não se deve
abordar o paciente idoso como qualquer paciente adulto, sendo
imprescindível que o cuidado seja ofertado levando em
consideração as mudanças decorrentes do processo de
senescência e senilidade.9
Quanto maior o número de doenças crônicas e sua
complexidade, maior o número de intervenções para tratá-las. Dessa
forma, os tratamentos de algumas patologias podem influenciar
negativamente a evolução de outras, a exemplo do uso de diuréticos
no tratamento da hipertensão arterial ou da insuficiência cardíaca,
provocando ou piorando a incontinência urinária.9
Além disso, muitos estudos também associam o tempo de
internação com iatrogenia em idosos: documentou-se que pacientes
internados por mais de 10 dias tiveram risco elevado em até quatro
vezes de sofrer eventos iatrogênicos, e o tempo de internação de
pacientes que sofreram complicações iatrogênicas foi em média
duas vezes maior do que os que não tiveram esse tipo de
complicação. Tal fator pode estar relacionado com o maior risco de
adquirir infecções hospitalares, além de reações transfusionais, sem
desconsiderar o papel da modificação da rotina, maior restrição da
mobilidade e modificações do padrão alimentar, provocados pelo
internamento.24 28
 
Quadro 2. Fatores de risco relacionados à ocorrência de iatrogenia em idosos
internalizados.
Idade
Complexidade das patologias
Tempo de internação
Funcionalidade prévia
Número de comorbidades
Polifarmácia
Gravidade da doença que demandou
internamento
 
Adaptado de Szlejf C et al., 2008.28
CLASSIFICAÇÃO
Iatrofarmacogenia
Estima-se que 23% da população brasileira é responsável por
consumir cerca de 60% da produção de medicamentos do país,
destacando-se as pessoas com mais de 60 anos de idade.25
Gnjidica et al. (2012) afirmaram que o uso de cinco ou mais
medicações seria o suficiente para definir polifarmácia,
relacionando-se a eventos adversos importantes como maior risco
de fragilização, incapacidades, mortalidade, institucionalização e
quedas.7 Comorbidades múltiplas, somadas à elevação proporcional
do número de medicamentos necessários para o seu tratamento,
propiciam maior número de reações adversas e de interações
medicamentosas. Além disso, o acompanhamento realizado por
mais de um profissional que atende um mesmo paciente é fator
importante na ocorrência desse tipo de iatrogenia.8
Os prejuízos causados por reações adversas de muitos
medicamentos são bem documentados e estudados. Por isso,
muitos fármacos são considerados inapropriados para uso em
idosos, já que os benefícios trazidos pelo seu uso não justificam os
efeitos negativos associados. Existem listas amplamente aceitas
pelas sociedades de Geriatria e Gerontologia que elencam esses
medicamentos.
Os Critérios de Beers, desenvolvidos pela Sociedade Americana
de Geriatria (SAG), compõem os critérios mais amplamente aceitos
e contam com revisões e atualizações a cada três anos, a última em
2019. A lista conta com medicações potencialmente inapropriadas
(MPI) para idosos, explicitando medicamentos cuja prescrição deve
ser evitada na maioria das situações ou em casos específicos.29
A tabela abaixo exemplifica algumas drogas elencadas de acordo
com os Critérios de Beers, que será discutido com maior
aprofundamento em outro capítulo deste livro.
 
 
Quadro 3. Medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos.
Medicamentos Justificativa
Benzodiazepínicos de
ação curta e
intermediária:
Alprazolam, Estazolam,
Lorazepam, Oxazepam,
Temazepam, Triazolam;
e os de longa duração:
Clonazepam,
Clorazepato,
Por se tratar de
fármacos lipossolúveis,
aumentam sua meia-
vida nos idosos
(aumento do percentual
de gordura corporal),
aumentando risco de
comprometimento
cognitivo, delirium,
Clordiazepóxido,
Diazepam, Flurazepam,
Quazepam.
quedas, fraturas e
acidentes
automobilísticos.
Benzotropina e
Triexifenidil.
Não é recomendado
para prevenção ou
tratamento de sintomas
extrapiramidais com
antipsicóticos.
Antiespamódicos (como
atropina, exceto a
oftálmica,
Escopolamina,
Metilescopolamina).
Alta atividade
anticolinérgica.
Nifedipina. Risco de hipotensão.
Sulfonilureias de ação
prolongada (Glimepirida,
Glibenclamida,
Clorpropamida).
Aumentam risco de
hipoglicemia prolongada
em idosos.
Bloqueadores alfa-1
para tratamento de
hipertensão
(Doxazosina, Prazosina,
Terazosina).
Alto risco de hipotensão
ortostática.
Antipsicóticos de
primeira (Clorpromazina,
Haloperidol, Flufenazina)
e segunda geração
(Olanzapina,
Paliperidona, Quetiapina,
Risperidona).
Aumentam risco
cardiovascular e maior
índice de declínio
cognitivo e mortalidade
em portadores de
demência. Evitar, exceto
em pessoas com
esquizofrenia, com
desordem bipolar, ou
para uso de curto prazo
como antiemético
durante a quimioterapia.
 
Adaptado de American Geriatrics Society Beers Criteria, 2019.29
 
Além desses, há outras listascom critérios distintos:29
 
• Fármacos que devem ser evitados em idosos em situações
específicas, a exemplo de pacientes com delirium que devem
evitar anticolinérgicos, uma vez que podem desencadear
uma piora do quadro confusional.
• Medicações que podem ser usadas em idosos, mas com
cautela, como a aspirina para prevenção de doença
cardiovascular, por conta do aumento do risco de
hemorragias em idades mais avançadas.
• Potenciais interações medicamentosas, por exemplo, a
associação de varfarina e amiodarona aumentando o risco
de hemorragias.
• Medicamentos que necessitam de ajustes de dose de acordo
com a função renal.
Iatrogenia em outras medidas terapêuticas
Iatrogenia terapêutica não relacionada ao uso de medicações
corresponde a cerca de 26% dos casos de iatrogenia.2 No quadro
abaixo é possível verificar alguns procedimentos e implicações
iatrogênicas que podem ser causadas nestes casos.
 
 
Quadro 4. Procedimentos e suas implicações iatrogênicas.
Procedimento Complicação
Acesso venoso
periférico. Flebite.
Atraso na
realização de
cirurgias.
Internação prolongada.
Sonda
nasogástrica.
Aspiração de alimentos,
sinusite, sonda colocada no
trato respiratório.
Acesso venoso
central.
Infecção, acidente na punção,
pneumotórax.
Sonda vesical de
demora.
Infecções urinárias de
repetição.
Cirurgia.
Hemorragia, deiscência
anastomótica, hematoma na
ferida cirúrgica, delirium,
infarto agudo do miocárdio.
Hemodiálise. Hipotensão arterial.
Drenagem pleural. Infecção.
Intubação
orotraqueal. Parada cardiorrespiratória.
Flebotomia. Anemia.
 
Adaptado de Szlejf C et al., 2008 e Carvalho Filho et al., 1998.3 28
Iatrogenia em procedimentos diagnósticos
Essa modalidade de iatrogenia pode ocorrer tanto por um
equívoco no resultado do processo investigativo quanto por uma
complicação causada durante a realização de um procedimento
diagnóstico, como perfuração intestinal durante uma colonoscopia.
Outra forma de iatrogenia diagnóstica é a solicitação de exames
desnecessários, como PSA para pacientes assintomáticos com
mais de 90 anos. Dentro dessa perspectiva vale ressaltar a
conhecida “cascata propedêutica”, que consiste na realização de
uma série de exames em decorrência de um primeiro, sem uma
indicação precisa.17
Além disso, com o avançar das tecnologias diagnósticas, tornou-
se cada vez mais comum o sobrediagnóstico. Essa problemática
consiste na identificação de afecções subclínicas, que não
apresentariam risco de morte ou de morbidade importantes para o
paciente. Muitas vezes, o diagnóstico dessas condições provoca
mais sofrimento psicológico do que a própria doença em si, e em
alguns casos, expõe o paciente a tratamentos que geram
consequências que poderiam ter sido evitadas.10
Iatrogenia por omissão
Esse tipo de iatrogenia ocorre quando o profissional de saúde
deixa de tomar uma atitude, normalmente pela falha na avaliação
das circunstâncias e dos riscos da ação que deveria ter sido
tomada. Um exemplo de iatrogenia de omissão é deixar de realizar o
ajuste da analgesia em paciente em cuidados paliativos,
submetendo-o a sofrimento que poderia ser evitado.19
Iatrogenia da palavra
A iatrogenia da palavra acontece quando a comunicação do
profissional de saúde causa impactos negativos na relação médico-
paciente, ou mesmo na saúde mental do indivíduo. É exemplo de
iatrogenia da palavra uma má notícia dada sem a devida preparação,
que inclui o ambiente, o esclarecimento das dúvidas e a linguagem
adequada ao nível de formação do receptor.14
A comunicação de uma má notícia pode propiciar altos níveis de
estresse ao paciente e seus familiares, prejudicando a receptividade
de um eventual tratamento e até mesmo colaborando para o
desenvolvimento ou agravamento de doenças mentais, como
depressão e ansiedade.11 23
Assume-se, então, que é essencial manter uma postura ética e
respeitosa diante do sofrimento do paciente e de sua família no
momento de compartilhar uma má notícia, que deve ser transmitida
com uma linguagem simples, de forma empática e, se necessário,
deixando clara a existência de serviços de apoio disponíveis.14
 
DISTANÁSIA
O termo distanásia pode ser entendido como “obstinação
terapêutica”, ou seja, atitudes que prolongam a vida a todo custo, a
despeito de uma condição irreversível e que submetem o paciente a
situações de sofrimento, sem benefício. Com o desenvolvimento de
tecnologias e a supervalorização da capacidade médica de curar em
detrimento de cuidar, impõem-se sobre o profissional a ideia de que
deve usar todos os meios possíveis para manter um paciente vivo,
independentemente do prognóstico e do sofrimento gerado,
admitindo que a sobrevida é mais importante do que o conforto do
paciente.21
 
PREVENÇÃO
Pela importância do tema no paciente geriátrico, é de suma
importância que se construam mais meios para prevenção de
condutas iatrogênicas. Para isso, é necessário que haja uma rígida
observação e análise dos tipos de iatrogenia e dos fatores de risco
que os predispõem.
 
• Avaliar de forma criteriosa o uso dos medicamentos
prescritos;
• Optar por fármacos cujo limiar de concentração da dose
terapêutica seja distante do limiar de concentração da dose
tóxica;5
• Estar atento às terapias não farmacológicas
complementares;2
• Pedir ao paciente que leve às consultas ou internamento
todos os medicamentos de uso habitual, sejam prescritos ou
não pelo médico;
• Revisar as interações medicamentosas dos fármacos em uso;
• Definir critérios objetivos e individualizados para solicitação
de exames e evitar intervenções cujo benefício não esteja
bem definido;
• Prevenir possíveis sobrediagnósticos, identificando indivíduos
que são mais propensos ao risco de intervenções excessivas
e desnecessárias;1
• Desenvolver habilidades para comunicação de más notícias.20
27
 
 
A. Identifique as potenciais iatrogenias encontradas no caso,
relacionando-as conforme sua classificação.
RESPOSTA:
Iatrogenia diagnóstica: tomografia com contraste e consequente
lesão renal aguda.
Iatrogenia terapêutica: haloperidol intramuscular em dose mais alta
que a necessária, com consequente sedação (reação adversa a
medicamento); sonda nasoenteral com consequente contenção
mecânica ao leito; passagem de cateter venoso central com
consequente pneumotórax.
Iatrogenia em ocorrência: contenção mecânica ao leito com
consequentes redução da mobilidade e lesão por pressão em sacra.
 
 
 
B. Identifique as cascatas iatrogênicas contidas no caso.
RESPOSTA:
Haloperidol intramuscular sonolência UTI passagem de CVC 
pneumotórax.
Haloperidol intramuscular sonolência redução da ingesta 
passagem de SNE contenção mecânica no leito redução da
mobilidade obstipação TC de abdome lesão renal aguda.
Haloperidol intramuscular sonolência redução da ingesta 
passagem de SNE contenção mecânica no leito redução da
mobilidade lesão por pressão em sacra.
Haloperidol intramuscular sonolência UTI complicações 
internamento por 14 dias perda de massa muscular com impacto
funcional.
C. O que poderia ter sido feito de diferente para evitar as
iatrogenias identificadas no caso?
RESPOSTA: Inicialmente, em um paciente com delirium hiperativo
por provável quadro de infecção urinária, além do início precoce da
antibioticoterapia, deveria ser priorizada a via oral na administração
do haloperidol, em doses de 0,5 a 1 mg, com doses adicionais em
caso de necessidade. Deve-se fazer uso da menor dose que controle
adequadamente os sintomas, pelo menor tempo possível.
Na presença de sedação em consequência ao uso do
antipsicótico, a medicação deveria ser suspensa até que haja
melhora do quadro, com a necessidade de reintrodução avaliada
posteriormente, havendo ajuste de dose caso o paciente mantivesse
agitação psicomotora com aloagressividade ou autoagressividade.
Evitar, nesse momento, a passagem de sonda nasoenteral, bem
como o uso de outros equipamentos que diminuam a mobilidade,
por se tratar de efeito transitório relacionado ao uso da medicação.
Atentar para a correta indicação de examese procedimentos
diagnósticos, priorizando, sempre que possível, aqueles de menor
complexidade e menor risco de complicações. No caso relatado, a
realização da tomografia não acrescentou benefício às condutas já
definidas e complicou com lesão renal aguda pelo uso do contraste
iodado. Para a investigação da evolução do pneumotórax poderia ter
sido realizado apenas uma nova radiografia de tórax de controle; e
para a avaliação da obstipação, poderia ter sido otimizada a
mobilização do paciente e realizada mudança dietética, além de
avaliar a hidratação, e observado a evolução após as medidas
iniciais.
O paciente encontrava-se estável hemodinamicamente e sem
uso de medicações que não pudessem ser administradas por via
oral ou por acesso venoso periférico, não havendo, naquele
momento, necessidade de passagem de cateter venoso central.
No caso do paciente em questão, após iniciada antibioticoterapia
e realizados os exames de triagem infecciosa e metabólica iniciais,
deveria ser avaliada a alta o mais precoce possível, assim que
obtivéssemos a melhora dos sintomas de agitação, podendo
completar o período da antibioticoterapia em domicílio. Além disso,
mesmo no período intra-hospitalar, atentar para mobilização
precoce e fisioterapia motora intensificada, no intuito de evitar a
perda de massa muscular e a consequente perda funcional.
 
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5. DOENÇA DE ALZHEIMER E OUTRAS
SÍNDROMES DEMENCIAIS
CASO CLÍNICO
Paciente M.P.J, sexo masculino, 75 anos, trabalha como
vendedor de frutas em uma barraca próxima de sua casa, mora com
a esposa, natural e procedente de Sobral/CE, procura o posto de
saúde por solicitação dela. Durante a entrevista o paciente diz estar
“esquecido”, pois tem apresentado dificuldade em organizar o
dinheiro das vendas em sua barraca, e por isso sua esposa pediu
que procurasse o médico. Sua cônjuge afirma que ele está toda hora
“trocando as ideias” no momento de falar os nomes das coisas,
esquecendo objetos em lugares estranhos dentro de casa e
esquecendo avisos corriqueiros. O paciente acha seu esquecimento
“normal” para sua idade e diz ser exagero da esposa.
 
A. Diante do caso clínico, quais elementos indicam a suspeita de
uma síndrome demencial?
 
B. Como podemos realizar uma abordagem inicial do
desempenho cognitivo desse paciente?
 
C. Qual a importância da família e/ou pessoas próximas na
avaliação, diagnóstico e acompanhamento deste caso?
 
D. Qual a importância do reconhecimento do impacto da doença
de Alzheimer na autonomia e independência do paciente idoso
baseado neste caso?
 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O envelhecimento da população traz à tona a relevância do
entendimento das patologias que são mais comuns nos idosos,
destacando-se as demências. Elas são caracterizadas pelo prejuízo
em diversos domínios cognitivos, como memória, orientação,
compreensão, cálculo, função executiva e linguagem, que levam a
um comprometimento na independência do indivíduo.4 14 15
Dentre as etiologias que compõem o grupo de síndromes
demenciais, a doença de Alzheimer (DA), as demências vasculares
(DV) e mistas (quando existe a coexistência entre a doença de
Alzheimer e demência vascular), são as mais prevalentes, com
grande relevância epidemiológica e clínica.4 Outras causas incluem:
demência associada a doença de Parkinson e Parkinson-plus,
demência por corpúsculos de Lewy (DCL), demência frontotemporal
(DFT), hidrocefalia de pressão normal (HPN), alterações cognitivas
relacionadas ao uso de drogas, álcool e de medicamentos,
neurossífilis, HIV, tireoidopatias, deficiência de vitamina B12, doença
de Creutzfeldt-Jakob, hipoxemia crônica, tumores, hematoma
subdural, assim como distúrbios psiquiátricos. Em um estudo
realizadono Brasil, com base na análise clínico-patológica de
cérebros de pacientes idosos, foi observado que dentre os pacientes
acometidos por demência, a maior prevalência foi de DA, com 35,4%,
seguida pela demência vascular, com 21,2% dos casos. A
prevalência de demência mista nessa amostra foi de 13,3%.44 56
A compreensão epidemiológica desse tema é extremamente
relevante, uma vez que no cenário atual de envelhecimento
populacional há um aumento do número de pessoas com demência
em nível global. Estudos indicam que aproximadamente 35,6
milhões de pessoas viviam com demência em 2010, e as previsões
mostram que esse número pode chegar até 65,7 milhões em 2030 e
115,4 milhões em 2050. Além disso, dados demonstram que em
2010, 58% das pessoas com demência viviam em países de média a
baixa renda, e essa proporção pode chegar a 71% até 2050.70
Em relação à associação entre prevalência das demências e
idade, estudos nacionais apontam para uma frequência de 0,12% até
4,1% em indivíduos de 65 a 69 anos, podendo chegar até 33,07% a
77,80% em idosos de 90 a 94 anos.14 Da mesma forma, existe uma
associação com outros fatores de risco não modificáveis (sexo
feminino e histórico familiar da doença)46, assim como fatores
modificáveis (baixo nível educacional, hipertensão arterial,
obesidade, perda auditiva, depressão em idade idosa, diabetes,
sedentarismo, tabagismo e isolamento social). É importante
ressaltar que esses fatores de risco para os diversos tipos de
demência interagem entre si de diferentes maneiras, ou seja, riscos
cardiovasculares não aumentam apenas o risco de demência
vascular, mas também podem estar relacionados a um maior risco
de desenvolvimento da DA.58
Neste capítulo serão abordadas as principais síndromes
demenciais (DA, DV e demência mista), assim como demência na
doença de Parkinson, DCL, demência frontotemporal (DFT), e outras
demências rapidamente progressivas e potencialmente reversíveis.
 
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DA e outras síndromes demenciais envolvem
processos complexos, sendo que muitos ainda não foram
totalmente elucidados, apesar dos grandes avanços das pesquisas
nas últimas décadas. A seguir, serão discutidos dados relevantes
sobre esses processos e algumas peculiaridades para os diferentes
tipos de demência.
Primariamente, na DA há uma degeneração sináptica e morte
neuronal em regiões-chave para o desempenho de funções
cognitivas, como córtex cerebral, hipocampo, córtex entorrinal e
estriado ventral. Dentre os achados anatomopatológicos mais
característicos da doença destacam-se as placas senis e os novelos
neurofibrilares (NFT). Segundo a hipótese da cascata amiloide, as
placas senis têm como origem o acúmulo de restos celulares
formados por uma substância chamada peptídeo beta-amiloide
(Aβ).7 23 75 Esse composto é derivado da clivagem patológica da
proteína precursora de amiloide (APP) que, quando realizada por
meio das enzimas β-secretase e γ-secretase, origina diferentes tipos
de AB, como os Aβ1-42, que são mais amiloidogênicos.32 Já os NFT
são compostos por filamentos helicoidais provenientes da
hiperfosforilação da proteína tau, que em condições normais atua
na estabilização de microtúbulos dos neurônios, mas quando
hiperfosforilada compromete a sua estabilidade, contribuindo para o
desenvolvimento da DA e outras síndromes demenciais.32 75
Associado a esses achados de depósitos amiloides e emaranhados
neurofibrilares existem mecanismos, como a ação direta de
espécies reativas de oxigênio, nitrogênio e radicais livres levando a
uma neurodegeneração. Ocorre também uma neuroinflamação que
se dá pela resposta de células como astrócitos e células da
micróglia que liberam citocinas pró-inflamatórias como
interleucinas, prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos. Dentro
desse processo fisiopatológico uma das hipóteses mais estudadas
é a de que uma disfunção do sistema colinérgico contribua para as
manifestações clínicas da doença. Essa teoria se sustenta na ação
da fosfolipase A2 (PLA2) que está reduzida na DA, o que leva a um
declínio na síntese de acetilcolina. Outra associação que vem sendo
investigada ao longo dos anos é a relação entre a DA e altos níveis
de colesterol. Isso parece ser especialmente relevante, pois ressalta
a importância de medidas de prevenção básica que podem
contribuir para um envelhecimento saudável, como o controle dos
níveis de colesterol ao longo da vida. Além disso, a carga genética
também pode ter uma importante contribuição, principalmente para
aqueles pacientes de apresentação precoce, que podem estar
associados a mutações autossômicas dominantes como da
presenilina 1 e 2, assim como dos genes para APP. Por isso,
observamos que pacientes com trissomia do cromossomo 21 têm
risco elevado de desenvolver DA. Outro marcador genético relevante
para a DA esporádica é o alelo do gene apolipoproteína E (apoE) do
tipo 4. A apoE é codificada por um gene localizado no cromossomo
19, que apresenta três alelos comuns responsáveis por gerar
isoformas distintas da apoE (E2, E3 e E4). A apoE E4 é uma proteína
plasmática envolvida no transporte do colesterol e outras moléculas
hidrofóbicas que possui relação positiva com alterações
anatomopatológicas das DA.75
Outros tipos de demência também possuem peculiaridades em
seu desenvolvimento e fisiopatologia. A DV, por exemplo, tem como
marcador a ocorrência de lesões cerebrovasculares com diferentes
perfis, como infartos extensos, múltiplas lesões tromboembólicas
ou lesões únicas em territórios estratégicos. A topografia dessas
lesões é particularmente importante para determinar o curso dos
sintomas, já que pode atingir diferentes áreas cerebrais como
tálamo, gânglios da base, substância branca, áreas corticais e
subcorticais límbicas ou paralímbicas. Enquanto determinadas
áreas estão associadas à manifestação cognitiva e
comportamental, outras estão relacionadas à manutenção da
memória (hipocampo-núcleo, mamilar-tálamo e amígdalo-tálamo-
frontal).29 Devido à gama de alterações vasculares que podem
ocasionar esse quadro, é preciso estar atento aos fatores de risco
que podem aumentar a ocorrência desses fenômenos, como
hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, alcoolismo, doença
cardíaca prévia, aterosclerose, dislipidemia e obesidade.76 A DCL
tem como achado histopatológico a presença dos corpúsculos de
Lewy, estruturas de localização intracitoplasmática, esféricas e
eosinofílicas que estão presentes em diferentes regiões cerebrais de
pacientes acometidos, levando ao desenvolvimento de sintomas.
Assim como a DV, a topografia cerebral das lesões encontradas na
DCL é importante para definir sua expressão sintomática. Áreas na
via nigroestriatal estão ligadas a manifestações extrapiramidais; já
os gânglios autonômicos, estão ligados ao desenvolvimento de
hipotensão postural; o acometimento do córtex límbico está
associado ao desenvolvimento de psicose, enquanto o neocórtex
está mais ligado ao declínio cognitivo.80 A expressão da demência
em pacientes com doença de Parkinson, por sua vez, está ligada aos
neurotransmissores já envolvidos no desenvolvimento dessa
doença. Acredita-se que a perda de inervação colinérgica,
dopaminérgica e noradrenérgica sejam os principais elementos
envolvidos na patogênese dessa doença.16 A DFT também é um tipo
peculiar de demência, uma vez que está relacionada ao
acometimento das estruturas cerebrais nas regiões que dão o seu
nome, com lesões em córtices frontal, pré-frontal e temporal
anterior. Acredita-se que a hiperfosforilação da proteína tau seja um
importante componente na sua fisiopatologia.68
Além das etiologias já mencionadas, existem algumas
características peculiares para cada tipo de demência que vão além
do objetivo deste capítulo. No entanto, todas elas têm em comum
uma via final de dano estrutural ou funcional em regiões do sistema
nervoso associadas com a função cognitiva.40 42 67
 
QUADRO CLÍNICO
Doença de Alzheimer
A DA possui um curso insidioso e lentamente progressivo. Diante
disso, é importante identificar seus possíveis sintomas atravésda
anamnese com paciente e familiares, assim como avaliar o
desempenho cognitivo e capacidade funcional. A doença
usualmente inicia com o acometimento da formação hipocampal,
evoluindo com comprometimento progressivo de áreas corticais
associativas, com relativa preservação dos córtices primários. Por
conta disso, a DA comumente está associada a alterações de
campo cognitivo e comportamental, mas com relativa preservação
de funções motoras.86 Na maioria das vezes, o declínio da memória
é o primeiro sintoma clinicamente significativo, em especial a
memória episódica, voltada para fatos recentes. Esse deficit pode vir
acompanhado de outros comprometimentos, como linguagem,
orientação, gnosia, praxia, funções executivas e visuoespaciais,
além de outros sintomas psicológicos e comportamentais, como
agitação, agressividade, delírios, alucinações, transtornos de humor,
apatia, desinibição e perturbações do sono.59 60 86
O curso da DA é dividido em três fases e costuma se estender
em um período de 8 a 12 anos, mas que podem variar de 2 até 25
anos. Na primeira fase, o paciente apresenta perdas de funções
cognitivas que levam a dificuldades na realização de atividades
instrumentais de vida diária, como cuidar das finanças,
medicamentos, realizar trabalhos domésticos, perda da localização
espacial com dificuldade de deslocamento em trajetos conhecidos.
A sintomatologia predominante envolve perdas de memória de curto
prazo — com queixas como dificuldade para recordação de datas,
compromissos, nomes e fatos recentes —, assim como perda da
flexibilidade do pensamento e perda do pensamento semântico.
Pacientes nesse estágio também podem apresentar perda de
concentração, iniciativa, retraimento social, abandono de antigos
hábitos, apatia, alterações de humor — como a depressão
(importante diagnóstico diferencial, que pode simular ou mascarar o
desenvolvimento de uma síndrome demencial) —, assim como
outras manifestações psicológicas e comportamentais. Na segunda
fase, a perda cognitiva torna-se mais intensa, com diminuição da
memória remota e da capacidade de aprendizado. Podem ainda
ocorrer afasia, apraxia, agnosia, alterações visuoespaciais,
dificuldades de nomeação, de leitura, escrita com empobrecimento
do vocabulário e limitações na comunicação. Nessa fase, o paciente
tende a evoluir com comprometimento de atividades básicas de vida
diária, como vestir-se, alimentar-se, tomar banho, realizar higiene
pessoal adequada, transferência e continência. A fase mais
avançada da DA é caracterizada pelo comprometimento de diversas
funções, com perdas graves na memória, fazendo com que o
indivíduo não reconheça familiares e objetos utilizados no dia a dia,
comprometimento severo da linguagem, com perda progressiva
para atividades básicas de vida diária até se tornar totalmente
dependente de cuidados. É importante destacar, no entanto, que
essa fase é muito heterogênea, uma vez que pode incluir desde
idosos que deambulam e ainda têm um certo grau de comunicação,
até indivíduos com fragilidade importante, acamados, com disfagia,
contraturas, dupla incontinência e úlceras de pressão, quando não
forem cuidados adequadamente.33 59
Demência vascular e demência mista
Pacientes acometidos por DV usualmente apresentam
sintomatologia comum com histórico de acidente vascular cerebral
prévio, sintomas neurológicos focais em decorrência das lesões em
porções específicas como hemiparesia, ataxia, hemianopsia e
afasia. O curso da DV usualmente tem início abrupto (após evento
cerebrovascular), podendo ainda apresentar piora dos sintomas em
degraus. Ainda assim, alguns indivíduos com condições
cardiovasculares crônicas podem apresentar uma instalação mais
lenta e insidiosa do quadro, com curso progressivo sem outros
sintomas perceptíveis além do deficit cognitivo.18 73 76 A demência
mista, por outro lado, é caracterizada pela coexistência da DA e a DV,
com a ocorrência de lesões vasculares paralelamente a um declínio
cognitivo característico da DA. Essa concomitância entre os
processos patológicos aumenta o impacto do comprometimento
cognitivo, favorecendo também uma expressão mais precoce de
sintomas demenciais.36
Demência da doença de Parkinson e demência com corpos de
Lewy
A demência associada à doença de Parkinson costuma ocorrer
após um longo período de evolução da doença, geralmente após dez
anos. Ela é caracterizada por uma disfunção executiva, perda de
atenção, alterações visuoespaciais, comprometimento moderado da
memória, com relativa preservação das funções de linguagem.
Também podem ser observados sintomas neuropsiquiátricos, como
alucinações, depressão, apatia, ansiedade e insônia.1 45 A DCL, por
outro lado, apesar de ter características semelhantes da demência
na doença de Parkinson, se diferencia pela característica temporal,
uma vez que é definida pela ocorrência da alteração cognitiva até
um ano após o início dos sintomas de parkinsonismo. Ela é marcada
pela presença de flutuação cognitiva, associado a alucinações
visuais bem detalhadas e sintomas parkinsonianos. Também tem
como característica uma relativa preservação da memória nos
estágios iniciais da doença, mas com a progressão do seu curso
clínico as diferenças em relação às outras síndromes demenciais se
tornam cada vez menos claras. É conhecido que a progressão da
DCL é mais rápida do que a progressão da DA. Vale ressaltar que
outras condições predominantes em pacientes idosos, como
delirium e demência vascular, também podem apresentar esse curso
flutuante.1 18 45 79
Hidrocefalia de pressão normal
A HPN é uma doença caracterizada pela presença de uma tríade
de sintomas clássicos, que são: distúrbios de marcha,
comprometimento cognitivo e incontinência urinária, associados ao
achado de dilatação dos ventrículos sem atrofia proporcional. É uma
das causas reversíveis de demência e seu diagnóstico é
normalmente realizado com o auxílio de exames de imagem e TAP
Test, que consiste em um protocolo que avalia ganhos cognitivos e
melhora da marcha após retirada de uma quantidade determinada
de líquor. O tratamento é geralmente cirúrgico com derivação
ventrículo-peritoneal.11 24
Demência frontotemporal
A DFT, que tem início insidioso e curso progressivo, costuma
acometer indivíduos em idade mais jovens. Normalmente cursa com
um menor comprometimento da memória, porém com fortes
alterações no comportamento que podem ser manifestadas como
isolamento social, apatia, desinibição, irritabilidade, inflexibilidade
mental, sintomas depressivos, preocupações somáticas e
alterações na linguagem com redução da fluência verbal,
estereotipias e ecolalia.86 É comum que os pacientes neguem ou
não demonstrem preocupação com seus sintomas, que
normalmente são relatados pelo acompanhante.68 A distinção entre
DFT e DA pode ser difícil, a depender do estágio clínico da doença,
uma vez que o declínio da memória episódica pode ocorrer de forma
similar a pacientes com DA. Além disso, algumas variantes da DA
podem ter sintomas semelhantes com a DFT.47
Outras demências rapidamente progressivas
As demências rapidamente progressivas constituem um
conjunto de doenças que têm uma evolução mais rápida, com o
comprometimento cognitivo em um a dois anos — ou até menos.
Nesse grupo são incluídas demências neurodegenerativas (doença
de Creutzfeldt-Jakob, algumas variantes da DA, DV, DCL, DFT,
paralisia supranuclear progressiva, degeneração corticobasal),
demências imunomediadas (encefalopatia límbica, encefalopatia de
Hashimoto, encefalopatias associadas a diversas doenças
autoimunes), vasculites, encefalites, neuroinfecções como HIV,
neurossífilis e outras. Devido à potencial severidade dessas
condições e a possibilidade de tratamento curativo em alguns
casos, é importante que esses pacientes tenham uma avaliação
adequada, com diagnóstico precoce.30 42
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
A avaliação de um idoso que potencialmente está desenvolvendo
uma síndrome demencial requer uma anamnese detalhada,
acompanhada de ferramentas de avaliação de desempenho
cognitivo, exame físico, incluindoneurológico, exames laboratoriais
e de imagem.41 50 51 53
 
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica do paciente pode ser narrada por ele mesmo.
No entanto, o ideal é que o médico também possa contar com a
ajuda de membros da família ou pessoas próximas para
confirmação dos dados. A anamnese deve abordar todo o histórico
de doenças, que inclui passado de sintomas neuropsiquiátricos,
mudanças do padrão cognitivo e comportamento. O uso de
medicações também precisa ser investigado, pois algumas drogas
com efeito anticolinérgico podem gerar comprometimento
cognitivo.17 19 41 51
Na DA, a perda de memória costuma ser a alteração mais
marcante na história clínica, no entanto ela não está presente em
100% dos casos, uma vez que existem variantes da DA e outros
tipos de demência que podem levar a deficit em diferentes domínios
cognitivos. Além disso, o avaliador também precisa procurar
ativamente alterações comportamentais, como agitação,
agressividade, perambulação, apatia, delírios e outras que possam
auxiliar no diagnóstico.48 É essencial que também seja realizado
diagnóstico diferencial de transtornos de humor, uma vez que
podem levar a alterações cognitivas reversíveis.
Uma característica necessária para que o paciente receba o
diagnóstico de uma síndrome demencial é a perda de desempenho
para exercer atividades de vida diária (AVD). Em fases iniciais é
comum observar perda de atividades instrumentais de vida diária,
mais complexas, como organização de finanças e trabalhos
domésticos, que podem ser avaliadas pela escala de Lawton. Com a
evolução do quadro clínico, o paciente passa a apresentar
dependência em atividades básicas de vida diária, como
continência, transferência e alimentação, que podem ser avaliadas
pela escala de Katz. Esses instrumentos estão descritos no capítulo
de Avaliação Geriátrica Ampla. Caso o paciente apresente
alterações cognitivas que não levem à perda de capacidade
funcional, ele recebe o diagnóstico de transtorno cognitivo leve e
precisa ser observado ao longo do tempo, uma vez que existe um
maior risco de desenvolver demência no futuro.2 41 50 51 52 55
No Quadro 1 estão demonstrados alguns elementos-chave que
podem ser observados na história clínica dos indivíduos com DA,
que podem servir como sinais de alerta.40
 
Quadro 1. Elementos-chave no diagnóstico da doença de Alzheimer.
Perda de memória.
Dificuldade em participar de atividades familiares.
Dificuldades na linguagem.
Desorientação em tempo e espaço.
Declínio do julgamento.
Dificuldades com pensamentos abstratos.
Guardar objetos em locais inadequados.
Mudanças de comportamento.
Mudanças de personalidade.
Perda de iniciativa.
 
Adaptado de Galvin e Sadowsky, 2012.40
 
Uma boa estratégia para identificar adequadamente esses
doentes é a utilização de critérios diagnósticos padronizados.
Atualmente, os critérios presentes no Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) figuram entre as listas de
critérios para o diagnóstico da doença de Alzheimer, conforme
demonstrado no Quadro 2. Os critérios A, B, C e D norteiam o
diagnóstico da doença de Alzheimer.2
 
Quadro 2. Critérios diagnósticos para a doença de Alzheimer.
A. São atendidos os critérios para transtorno
neurocognitivo maior ou leve.
B. Há surgimento insidioso e progressão gradual
de prejuízo em um ou mais domínios cognitivos
(no caso de transtorno neurocognitivo maior, pelo
menos dois domínios devem estar prejudicados).
C. Os critérios são atendidos para doença de
Alzheimer provável ou possível, do seguinte
modo:
Para transtorno neurocognitivo maior
Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se
qualquer um dos seguintes está presente; caso
contrário, deve ser diagnosticada possível
doença de Alzheimer.
1. Evidência de uma mutação genética causadora
de doença de Alzheimer a partir de história
familiar ou teste genético.
2. Todos os três a seguir estão presentes:
a. Evidências claras de declínio na memória e na
aprendizagem e em pelo menos outro domínio
cognitivo (com base em história detalhada ou
testes neuropsicológicos em série).
b. Declínio constantemente progressivo e gradual
na cognição, sem platôs prolongados.
c. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e.,
ausência de outra doença neurodegenerativa ou
cerebrovascular ou de outra doença ou condição
neurológica, mental ou sistêmica provavelmente
contribuindo para o declínio cognitivo).
Para transtorno neurocognitivo leve
Provável doença de Alzheimer é diagnosticada se
há evidência de alguma mutação genética
causadora de doença de Alzheimer, constatada
em teste genético ou história familiar.
Possível doença de Alzheimer é diagnosticada se
não há evidência de mutação genética causadora
de doença de Alzheimer, de acordo com teste
genético ou história familiar, com presença de
todos os três a seguir:
1. Evidências claras de declínio na memória e na
aprendizagem.
2. Declínio constantemente progressivo e gradual
na cognição, sem platôs prolongados.
3. Ausência de evidências de etiologia mista (i.e.,
ausência de outra doença neurodegenerativa ou
cerebrovascular ou de outra doença ou condição
neurológica ou sistêmica provavelmente
contribuindo para o declínio cognitivo).
D. A perturbação não é mais bem explicada por
doença cerebrovascular, outra doença
neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou
outro transtorno mental, neurológico ou
sistêmico.
 
Fonte: American Psychiatric Association (APA). DSM-5: Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, 2014.2
 
Em 2011, o National Institute on Aging (NIA) em união com a
Alzheimer’s Association (AA) sugeriram também uma abordagem
diagnóstica que inclui a classificação em três grupos: 1. Doença pré-
clínica, na qual já existem substratos anatomopatológicos da
doença, sem manifestação clínica; 2. Transtorno cognitivo leve, com
preservação para AVD; 3. Demência, com manifestações clínicas
mais claras, que incluem alterações cognitivas, comportamentais e
perda de capacidade funcional. Segundo Jack et al., as alterações
neuropatológicas da DA já podem ser observadas anos antes do
desenvolvimento da doença e podem colaborar para um diagnóstico
mais precoce. Em 2018 esses critérios foram revisados e
atualmente se discute o uso individualizado de biomarcadores
liquóricos e de neuroimagem funcional na prática clínica.48
 
TESTES PARA RASTREIO DIAGNÓSTICO
Existem diversos testes cognitivos que podem ser utilizados para
rastreio de demência, conforme já demonstrado com detalhes no
capítulo inicial sobre Avaliação Geriátrica Ampla. Os mais utilizados
são o miniexame do estado mental (MEEM), fluência verbal (FV),
teste do relógio e o Montreal Cognitive Assessment — moCA.65 Uma
vez que no Brasil a escolaridade média dos idosos é baixa,
instrumentos como o teste do relógio e o moCA têm uma
aplicabilidade mais limitada, mas pode ser utilizado em grupos de
indivíduos com melhor perfil educacional. Caso o avaliador ainda
persista com dúvidas diagnósticas após testes de rastreio, o padrão-
ouro para avaliação cognitiva é o teste neuropsicológico que pode
ser realizado por um psicólogo treinado.12 78
A seguir serão descritas peculiaridades do MEEM, que é
largamente utilizado no Brasil. Ele é composto por duas seções
distintas, que medem domínios diferentes. A primeira sessão é
composta por itens que avaliam orientação, memória e atenção,
enquanto a segunda sessão avalia a capacidade de nomeação,
obediência a um comando verbal e um escrito, redação livre de uma
sentença e cópia de um desenho poligonal, totalizando um escore
de 30 pontos. Apesar de amplamente utilizado, o MEEM conta com
limitações, sendo a principal delas a influência do nível educacional.
Existem diferentes sugestões para pontos de corte do MEEM, de
acordo com a escolaridade, destacamos aqui o trabalho de
Bertolucci e colegas, que sugeriram os seguintes pontos de corte:
analfabetos (13 pontos); baixa ou média escolaridade (18 pontos);
alto grau de escolaridade (26 pontos) — Quadro 3.9 35 63
Além da questão da influência do nível educacional,um outro
ponto negativo do MEEM é a ausência de uma seção destinada à
avaliação de função executiva e planejamento. Isso pode ser
contornado com a adição do teste de FV, que consiste em solicitar
que, durante um minuto, o paciente fale o máximo de animais (FV
semântica) ou palavras que comecem com a mesma letra (FV
fonêmica). Para analfabetos, o ponto de corte é 9, e para indivíduos
com mais de 8 anos de escolaridade o ponto de corte é 13.12 35
Tendo em vista a necessidade de testes de rastreio com boa
acurácia e tempo de aplicação curto, Apolinário e colegas
desenvolveram em 2016 um instrumento simplificado de avaliação
cognitiva, o 10-point Cognitive Screener (10-CS), que consiste em
um questionário com três itens para avaliação de orientação, três
itens para avaliação de memória de evocação e quatro pontos
destinados à avaliação da FV de animais. No seu estudo de
validação foi demonstrado que tal ferramenta apresentou boa
acurácia, comparada ao MEEM, mostrando-se adequada para o uso
em nosso meio.3
 
Quadro 3. Miniexame do estado mental.
Orientação
temporal (qual
é o...?)
1. Ano.
2. Mês.
3. Dia do mês.
4. Dia da semana.
5. Hora.
5
pontos.
Orientação
espacial (onde
estamos?)
1. Local específico.
2. Local genérico.
3. Bairro ou rua próxima.
4. Cidade.
5. Estado.
5
pontos.
Memória
imediata
Nomear três objetos e
pedir para o paciente
repetir: “carro, vaso, tijolo”.
3
pontos.
Atenção e
cálculo
Pedir para o paciente
diminuir 7 de 100 (até 5x).
5
pontos.
Alternativa: soletrar a
palavra “mundo” na ordem
inversa.
Memória de
evocação
Repetir os três objetos
nomeados antes.
3
pontos.
Linguagem
Mostrar um relógio e uma
caneta e pedir para
nomeá-los.
2
pontos.
Repetir: “nem aqui, nem
lá”.
1
ponto.
Seguir o comando de três
estágios: “pegue este
papel com a mão direita,
dobre-o ao meio e
coloque-o no chão”.
3
pontos.
Ler executar a ordem:
“feche os olhos”.
1
ponto.
Escrever uma frase. 1ponto.
Copiar o desenho:
 
 
1
ponto.
 
Adaptado de Folstein et al., 1975; e Brucki et al., 2003.12 35
 
TESTES LABORATORIAIS
Exames laboratoriais são importantes para identificar quadros
potencialmente reversíveis que podem estar contribuindo para o
comprometimento cognitivo; em especial, deve-se destacar a
dosagem dos níveis de vitamina B12, TSH, T4 livre, função renal,
função hepática e distúrbios eletrolíticos. O rastreio de outras
doenças infecciosas que podem resultar em sintomatologia
neuropsiquiátrica, como sífilis ou HIV, também devem ser realizados
quando a história clínica sugerir um risco aumentado de exposição a
esses agentes infecciosos.53
 
NEUROIMAGEM
Os exames de neuroimagem estrutural são essenciais para que
sejam afastadas condições como hematoma subdural, acidente
vascular cerebral, hidrocefalia, tumores e outras alterações.42 Os
métodos mais empregados são a tomografia computadorizada (TC)
e o exame de ressonância magnética (RM) de crânio. Alguns
achados em exames de imagem, como atrofia e neurodegeneração
do sistema nervoso central, podem ser observados — apesar de
serem inespecíficos como marcador de DA. No sistema nervoso
central, geralmente os primeiros locais a serem acometidos são a
via hipocampal — córtex entorrinal, hipocampo e córtex cingulado
(Figura 1). Posteriormente, áreas do neocórtex temporal, parietal e
frontal são acometidas.39
Os exames de neuroimagem funcional como a tomografia por
emissão de pósitrons (PET) ou a tomografia por emissão de fóton
único (SPECT) também são ferramentas diagnósticas úteis e são
amplamente disponíveis.13 Atualmente, já existem marcadores de
depósito amiloide e proteína tau, como o PET amilóide e o PET
FDDNP, respectivamente. No entanto, esses marcadores ainda são
pouco acessíveis no Brasil, sendo restritos para ambientes de
pesquisa. O uso da neuroimagem funcional ajuda a corroborar o
diagnóstico de demência e risco para evolução do quadro, no
entanto, a sua aplicação para diferenciar os diferentes tipos de
demência ainda não está bem estabelecida, podendo ser útil para
sugerir algumas etiologias específicas DFT — (Figura 2).48 71
 
PUNÇÃO LOMBAR
A avaliação do líquido cefalorraquidiano, que normalmente é
utilizada para a investigação de patologias com perfil infeccioso,
inflamatório ou neoplásico no sistema nervoso central, pode ser
realizada a fim de dosar marcadores como peptídeo beta-amiloide
AB42 e a proteína tau total e fosforilada. Mesmo que não seja
recomendado para um diagnóstico de rotina, acredita-se que a
utilização desses biomarcadores pode favorecer o diagnóstico
precoce da doença. Espera-se, portanto, que nesses pacientes
exista uma diminuição dos níveis de peptídeo beta-amiloide AB42 e
aumento dos níveis de proteína tau (total e fosforilada). É
importante ressaltar que eles não permitem diferenciar diferentes
tipos de demências; no entanto, são muito úteis no contexto de
pesquisa clínica, uma vez que ajudam a fornecer informações sobre
pacientes de maior risco para desenvolver DA, que potencialmente
se beneficiam de novas terapias.27 28 52 53 61
 
BIÓPSIA
Apesar de sua utilidade para auxiliar no diagnóstico diferencial
das demências, trata-se de um exame invasivo em que o paciente
está sujeito a diferentes complicações com possíveis sequelas, e
por isso a prática clínica acaba sendo pouco utilizada com esse
intuito.81
 
Figura 1. Ressonância nuclear magnética em corte
coronal demonstrando atrofia do hipocampo.
 
Paciente controle     Doença de Alzheimer
Adaptado de Petrella et al., 2003.69
Figura 2. PET amiloide demonstrando alterações em indivíduo com doença de Alzheimer.
Adaptado de Jack CR et al., 2018.48
TRATAMENTO
Tratamento não medicamentoso
Estudos sugerem que abordagens não farmacológicas em
pacientes com DA leve a moderada contribuem para uma melhora
geral da qualidade de vida, impactando positivamente no
prognóstico. A combinação de intervenções que incluem
treinamento cognitivo, exercícios físicos direcionados, terapia
ocupacional e outros estímulos para realizar atividades cotidianas
pode contribuir para uma melhora global na funções cognitivas e
capacidade funcional.43 83 85 Outras técnicas, como terapia com
animais, musicoterapia e aromaterapia acompanhada de programas
de massagem podem ser úteis para reduzir sintomas como
agitação.64 77 A indicação dessas terapias não farmacológicas deve
ser feita de forma individualizada, considerando as peculiaridades e
gostos de cada idoso.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso para a doença de Alzheimer é
constituído pelos inibidores da acetilcolinesterase e antagonistas do
receptor do glutamato.
Os inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina e
galantamina) atuam aumentando a transmissão colinérgica em
pacientes ao inibir a enzima acetilcolinesterase (Quadro 4).38 49 As
evidências atuais suportam que a atuação desses fármacos pode
reduzir a progressão da doença, mesmo que não levem a uma
resolução completa do quadro no longo prazo. Os efeitos colaterais
mais frequentes resultam de uma hiperativação colinérgica
periférica, como: náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal,
sialorreia, síncope, arritmia, bradicardia, tonturas, cefaleia, agitação,
insônia entre outros. Em geral são bem tolerados.34 38
Outro fármaco disponível para o tratamento da doença de
Alzheimer é a memantina, cujo mecanismo de ação envolve o
antagonismo nos canais e N-metil-d-Aspartato (NMDA).32 Estima-se
que o estímulo excessivo de receptores NMDA possa induzir um
quadro de isquemia que leva à neurotoxicidade. Dessa forma, a
memantina tem como mecanismo de ação o bloqueio da ativação
patológica desses receptores, configurando seu perfil neuroprotetor.
A memantina também possui um perfil seguro, com baixa incidência
de efeitos colaterais, que normalmente são bem tolerados. O
tratamento com memantina está reservado para pacientes em fases
moderada e moderadamente graves de doença.5 25 26 54 62 72
Evidências também demonstram que o uso combinado de um
inibidor da colinesterase e a memantina seja capaz de melhorar o
desempenhocognitivo de pacientes com doença de Alzheimer
moderada a severa (quando comparado à monoterapia com a
segunda classe).21
Atualmente, qualquer uma dessas medicações pode ser utilizada
para o tratamento da demência de Alzheimer, demência vascular e
demência associada à doença de Parkinson. Em algumas
demências, como a demência frontotemporal, as evidências para o
uso dessas drogas é menor.
 
Quadro 4. Medicamentos inibidores da acetilcolinesterase
e antagonistas do receptor do glutamato.
Medicamento Dose Correção parafunção renal
Rivastigmina
Cápsulas: 1,5 mg após
o café e jantar. Após
quatro semanas. 3 mg
12/12 horas. Depois, 4,5
mg 12/12 horas (já é
dose terapêutica) até 12
mg/dia.
 
Solução: 2 mg/ml.
 
Patch: menos efeitos
gastrointestinais; 4,6
mg/24h, 9,5 mg/24h,
13,3 mg/24h.
Para taxa de filtração
glomerular ≤ 50
mL/minuto não há
necessidade de ajuste
de dose. Nesse caso,
pode ser recomendado
iniciar mais lentamente
com 1,5mg uma vez ao
dia.
Galantamina Cápsulas: iniciar com 8
mg por quatro semanas,
depois aumentar para
16 mg e 24 mg (16 mg
já é dose terapêutica).
Para taxa de filtração
glomerular entre 9 e 50
mL/minuto,
recomendado dose
máxima de 16 mg/dia.
Não é recomendado o
uso se taxa de filtração
glomerular < 9
mL/minuto.
Donepezila
Iniciar com 5 mg (já é
dose terapêutica).
Depois de quatro
semanas, aumentar
para 10 mg (alguns
estudos chegam a
doses de 23 mg).
Sem recomendação de
ajuste.
Memantina
Iniciar com 5 mg/dia,
com aumentos de 5 mg
a cada semana até
dose final de 10 mg
12/12 horas.
Para taxa de filtração
glomerular de 5 a 29
mL/minuto iniciar com 5
mg uma vez ao dia por
uma semana, depois
manter 5 mg de 12/12
horas.
 
PREVENÇÃO
Além da intervenção farmacológica e do uso de terapias não
farmacológicas, muito se discute sobre o impacto da prevenção em
diferentes populações, o que contribuiria para uma diminuição dos
riscos de síndromes demenciais em idosos. As evidências mais
recentes apontam fatores de risco modificáveis, como menor
acesso à educação, hipertensão, comprometimento auditivo, uso de
cigarro, obesidade, depressão, diabetes, pouco contato social,
poluição do ar, traumas cranianos e consumo excessivo de álcool. A
importância de reconhecer esses fatores reside no fato de que
através de medidas públicas (como melhor acesso à educação) ou
pessoais (hábitos de vida mais saudáveis) pode-se trabalhar em prol
da manutenção da saúde e diminuição dos riscos de
desenvolvimento de uma síndrome demencial.57 74
 
PROGNÓSTICO
No manejo do idoso com síndrome demencial é importante um
diagnóstico adequado, a fim de que sejam identificadas causas
potencialmente reversíveis de forma precoce. Já as síndromes
demenciais não reversíveis são caracterizadas por terem um curso
progressivo, independentemente do tratamento farmacológico.
Ainda assim, devido a todo progresso científico e estudos voltados
para essa área, hoje existem terapias cada vez mais promissoras,
que embora não representem uma cura definitiva para a doença, são
capazes de melhorar a qualidade de vida de pacientes e familiares
envolvidos.14 15 20 38 77 Estudos apontam que aproximadamente um
terço das pessoas acima dos 60 anos de idade chegam ao óbito
sendo portadoras de síndromes demenciais, e as taxas de sobrevida
após o diagnóstico da doença variam entre 3,3 a 11,7 anos. Ainda
assim, é estimado que apenas um quarto das pessoas que morrem
com demência estão na fase avançada da doença.8 Atualmente
observa-se que determinadas populações como mulheres, minorias
étnicas e social têm maior risco de chegar ao óbito em estado
severo de demência. Acredita-se que esses indivíduos comumente
possuem menos acesso à educação ao longo de suas vidas, o que
contribuiria para uma “carga cognitiva” reduzida. Além disso, as
mulheres, em geral, possuem uma expectativa de vida maior do que
os homens, o que também contribuiria para um maior tempo de vida
“disponível” para a progressão dos sintomas para uma fase severa
da doença.8 As estatísticas também revelam que existe um aumento
das taxas de mortalidade em grupos cada vez mais idosos, uma vez
que é estimado que grupos nas faixas etárias de 70 a 74 anos
apresentam um aumento de 9,5% de mortalidade, podendo chegar a
um aumento de até 84% em pacientes com 85 anos ou mais.57 74 Por
fim, demais fatores podem contribuir para um aumento da
mortalidade na DA e outras demências, como comorbidades e
desnutrição. Por isso a identificação e manejo desses fatores
modificáveis torna-se, então, uma peça-chave para uma melhora do
prognóstico dos pacientes, o que envolve a atuação conjunta de
equipes de saúde e cuidadores.22
 
 
A. Diante do caso clínico, quais elementos indicam a suspeita de
uma síndrome demencial?
 
RESPOSTA: No caso clínico pode-se observar sinais de alerta para
uma possível deterioração cognitiva, uma vez que o paciente
apresenta esquecimento para fatos recentes, dificuldade de
organização de suas finanças, de nomeação de objetos, entre
outros. Muitas vezes o próprio paciente pode “subestimar” seus
sintomas, por acreditar que certos “esquecimentos” são comuns
para sua idade (ideia que muitas vezes é reforçada pela família ou
até alguns profissionais da saúde sem o devido conhecimento da
doença).
 
 
B. Como podemos realizar uma abordagem inicial do
desempenho cognitivo desse paciente?
 
RESPOSTA: Na consulta geriátrica é importante uma anamnese
detalhada com enfoque nas alterações cognitivas e o quanto elas
interferem nas atividades de vida diária, uma vez que esses dois
elementos são condições necessárias para um diagnóstico
adequado. Existe um conjunto de testes que podem ser realizados
para avaliação cognitiva e de capacidade funcional. Em nosso meio,
os mais utilizados são o miniexame do estado mental (MEEM), teste
do relógio, fluência verbal de animais em um minuto, além dos
testes de Lawton e Katz para avaliação de atividades instrumentais
e básicas de vida diária, respectivamente.
 
 
C. Qual a importância da família e/ou pessoas próximas na
avaliação, diagnóstico e acompanhamento deste caso?
 
RESPOSTA: Tanto a família quanto as pessoas mais próximas são
essenciais para o cuidado do idoso com demência. Durante as
consultas a presença do acompanhante é importante para fornecer
informações a respeito do quadro clínico, já que, na maioria das
vezes, o paciente com declínio cognitivo não é capaz de reconhecer
seus sintomas e a progressão deles. Além disso, familiares e
cuidadores normalmente compõem uma rede de suporte, uma vez
que de acordo com a evolução da doença o paciente tende a cursar
com deterioração cognitiva e se torna dependente para atividades
de vida diária.
 
 
D. Qual a importância do reconhecimento do impacto da DA na
autonomia e independência do paciente idoso baseado neste
caso?
 
RESPOSTA: As síndromes demenciais, como a DA, são
caracterizadas por um declínio progressivo e irreversível de diversas
capacidades cognitivas que afetam sua capacidade funcional.
Atividades como cuidar das próprias finanças, medicamentos,
trabalhos domésticos e preparo das próprias refeições normalmente
são comprometidas na fase inicial. De acordo com a progressão, a
doença pode chegar a um nível de acometimento mais severo, onde
o paciente é incapaz de realizar atividades básicas sem auxílio,
como comer, tomar, banho e deambular. Isso ressalta a importância
do rastreio, diagnóstico e acompanhamento desta doença em
pacientes idosos. No caso clínico o paciente em questão tem como
sustento uma atividade comercial informal, e os impactos de uma
possível síndrome demencial na organização das suas finanças
pode ter fortes implicações em suas condições de vida e moradia, o
que torna importante que esse paciente conte com uma estrutura de
saúde, familiar e social, para o manejo da sua possível condição.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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6. DELIRIUM
CASO CLÍNICO
MJFS, 75 anos, foi levada ao pronto-socorro pela neta, após ser
encontrada caída no chão durante a madrugada. Ao chegar na
emergência, identificou-se uma fratura de colo de fêmur, sendo então
realizado cirurgia e, em seguida encaminhada para a unidade de
terapia intensiva. Paciente apresentava um histórico de diabetes,
hipertensão, depressão e fazia uso domiciliar de metformina,
carvedilol, nifedipino, amitriptilina e diazepam (sendo esse último
sem prescrição médica). Durante a evolução da internação, a
paciente apresentou confusão mental, confundiu os enfermeiros com
seus netos, não sabia onde estava e tentava constantemente sair do
leito. O médico plantonista receitou risperidona e foi realizada a
contenção no leito. Após algumas horas a paciente ainda
apresentava confusão mental, no entanto, estava mais hipoativa.
 
A. Que fatores de risco para delirium podem ser identificados no
caso acima?
 
B. Quais medidas não farmacológicas poderiam ter sido adotadas
em conjunto com as farmacológicas?
 
 
DEFINIÇÃO
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda caracterizada
primariamente por deficit na atenção e no nível de consciência, de
forma flutuante, associado a prejuízo na cognição. Entre os domínios
cognitivos que podem ser afetados destacamos a memória,
orientação, linguagem, habilidade visuoespacial e percepção. Ele
também não pode ser explicado por outra desordem neurocognitiva
preexistente, necessitando de evidênciasclínicas e laboratoriais de
que o distúrbio é causado por uma condição médica, efeito colateral
de medicação, intoxicação por substância ou abstinência.4
Podemos classificar o delirium em dois grupos, de acordo com
sua apresentação. O delirium hipoativo é marcado por lentificação
psicomotora, letargia e pouca responsividade, sendo a forma mais
comum encontrada em pacientes idosos. O delirium hiperativo, por
outro lado, é caracterizado por agitação psicomotora, inquietação,
labilidade emocional. Em grande parte dos pacientes podem ser
observadas ambas apresentações, que flutuam ao longo do dia,
sendo nesses casos classificados como delirium misto.52
 
 
EPIDEMIOLOGIA
O delirium é uma síndrome frequentemente observada em idosos,
principalmente quando hospitalizados. Em idosos de comunidade, as
taxas de delirium situam-se em torno de 2%, chegando a 14% para
aqueles com idade acima de 85 anos.22 52 Nos pacientes internados,
por outro lado, a incidência de delirium se aproxima de 30%17,
atingindo até 50%14 dos idosos em pós-operatório e até 80% dos
internados em unidades de terapia intensiva.16 36 Essa taxa parece ser
maior em instituições que não realizam medidas preventivas
adequadas, conforme será discutido no escopo deste capítulo.
 
 
FISIOPATOLOGIA
Apesar de o delirium ser conhecido há milênios, a sua
fisiopatologia não está bem esclarecida, nem há um consenso sobre
os fatores envolvidos no seu desenvolvimento. Entretanto, sabe-se
que o estado confusional agudo é a via final de vários fatores que
culminam em disfunção cerebral.
Os mecanismos mais aceitos envolvem aumento de citocinas
inflamatórias, hipóxia, alterações na permeabilidade da barreira
hematoencefálica e estresse oxidativo, ativação do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, alterando a síntese de neurotransmissores.44
Embora muitos neurotransmissores estejam implicados, as
alterações mais comumente descritas incluem deficiência de
acetilcolina e/ou melatonina e excesso de dopamina, norepinefrina
e/ou glutamato, com destaque para o efeito direto das alterações na
via colinérgica e dopaminérgica.32 52 Na Figura 1 estão demonstrados
os principais componentes fisiopatológicos do delirium.
 
Figura 1. Componentes fisiopatológicos do delirium.
Adaptada de Maldonado, 2017.32
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para o desenvolvimento do delirium são
divididos em fatores predisponentes e fatores precipitantes. Os
fatores predisponentes se referem a condições preexistentes
individuais de cada paciente, geralmente não modificáveis, enquanto
os fatores precipitantes se relacionam aos gatilhos que podem
contribuir para o desenvolvimento do delirium (Quadro 1).16
 
Quadro 1. Condições preexistentes e fatores desencadeantes de delirium.
Fatores predisponentes Fatores precipitantes
Idade > 75 anos Admissão em emergência eunidade de terapia intensiva.
Demência Trauma.
Comprometimento
visual
Sepse e outras doenças
agudas.
Comprometimento
auditivo Imobilização.
Comorbidades
Sonda nasoenteral, sonda
vesical, cateteres venosos
centrais e outros
dispositivos invasivos.
Doença
cerebrovascular Desnutrição e desidratação.
Uso de álcool Medicações e outrasiatrogenias.
Multimorbidades Cirurgias.
Delirium prévio Distúrbios metabólicos ehidroeletrolíticos.
Depressão Abuso ou abstinência desubstâncias.
Status funcional
ruim Mudança de ambiente.
Doença terminal Abuso ou privação de sono.
 
Adaptado de Inouye SK et al., 2014.24
 
QUADRO CLÍNICO
Para diferenciar o delirium de outras situações clínicas, é
importante estar atento ao curso agudo característico da síndrome,
destacando que o paciente idoso pode apresentar flutuação do
estado mental, fazendo-o transitar entre estados hipoativos e
hiperativos, caracterizando o delirium misto. O deficit de atenção é
comumente encontrado e, somado ao pensamento desorganizado,
dificulta a comunicação. Outros sintomas que podem ser observados
são: alterações no ciclo do sono-vigília, depressão, medo,
inquietação, euforia, agressividade, alucinações e delírios.
Frequentemente, esses sintomas duram poucas horas e têm rápida
resolução; contudo, se não identificado e tratado adequadamente, o
delirium pode persistir por semanas ou meses.7 27
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Dada a grande prevalência dos casos de delirium nas unidades de
saúde e o impacto que essa síndrome pode causar nos idosos, os
conhecimentos sobre seu diagnóstico têm grande importância para a
prática clínica e devem ser conhecidos por todos os médicos, não só
especialistas geriatras. Além disso, ela pode representar o único
sinal de uma doença grave e indicar risco de vida22; contudo, o
subdiagnóstico ainda é comum, principalmente quando ela se
apresenta em sua forma hipoativa. Portanto, o delirium normalmente
é um indicador de outras enfermidades — considerando que muitas
vezes as doenças apresentam sinais e sintomas atípicos na
população geriátrica. Um recente estudo de coorte demonstrou que o
delirium era identificado em 28% dos idosos com COVID-19 que
adentravam as emergências; em 37% desses casos os pacientes não
apresentavam sintomas típicos da infecção pelo vírus Sars-CoV-2.26
O diagnóstico do delirium se baseia na avaliação clínica criteriosa
e na utilização de instrumento de rastreio, destacando-se o
Confusion Assesment Method (CAM), que está disponível anexo no
final do capítulo.15 A aplicação das escalas de rastreio pode ainda ser
complementada pela avaliação dos critérios diagnósticos do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5), conforme
demonstrado no Quadro 2.4
 
Quadro 2. Critérios diagnósticos de delirium do DSM-5.4
A. Perturbação da atenção (i.e., capacidade
reduzida para direcionar, focalizar, manter e
mudar a atenção) e da consciência (menor
orientação para o ambiente).
B. A perturbação se desenvolve em um período
breve de tempo (normalmente de horas a poucos
dias), representa uma mudança da atenção e da
consciência basais e tende a oscilar quanto à
gravidade ao longo de um dia. 
C. Perturbação adicional na cognição (p. ex.,
deficit de memória, desorientação, linguagem,
capacidade visuoespacial ou percepção). 
D. As perturbações dos Critérios A e C não são
mais bem explicadas por outro transtorno
neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em
desenvolvimento e não ocorrem no contexto de
um nível gravemente diminuído de estimulação,
como no coma. 
E. Há evidências a partir da história, do exame
físico ou de achados laboratoriais de que a
perturbação é uma consequência fisiológica
direta de outra condição médica, intoxicação ou
abstinência de substância (i.e., devido a uma
droga de abuso ou a um medicamento), de
exposição a uma toxina ou de que ela se deva a
múltiplas etiologias.
Adaptado de American Psychiatric Association, 2013.4
 
Conforme demonstrado, para que seja realizado um diagnóstico
adequado de delirium é necessária a caracterização do estado
cognitivo basal do doente (através, por exemplo, da conversa com
familiares ou cuidadores), para que possa ser identificado um real
declínio que sinalize a necessidade do rastreio de delirium com
instrumentos diagnósticos.28
Já em relação ao CAM, que corresponde à ferramenta mais
utilizada para a identificação da síndrome, observa-se uma excelente
sensibilidade e especificidade de 94% a 100% e 96% a 100%,
respectivamente. Esse instrumento consiste em uma série de
perguntas que devem ser feitas pelo médico para o paciente, onde os
seguintes critérios indicadores são analisados: A) início agudo; B)
presença de desatenção; C) pensamento desorganizado; D) alteração
do nível de consciência. O CAM também contempla outros itens,
como desorientação temporoespacial, alteração de memória,
agitação psicomotora e distúrbio do ciclo sono-vigília. Para um
rastreio positivo de delirium o paciente precisa apresentar os
critérios A e B, somados ao C ou D. Existem ainda outras versões do
CAM e adaptações para cenários, como as unidades de terapia
intensivas, nas quais muitas vezes os pacientes estão em ventilação
mecânica e precisam seravaliados de forma mais adaptada.13 22
Aliado ao uso dessas ferramentas diagnósticas, a abordagem do
delirium deve incluir uma avaliação cuidadosa do médico, que deve
ser focada na história clínica, no exame físico e nos exames
complementares dos pacientes, a fim de que seja identificada
corretamente a síndrome, assim como possíveis etiologias. É
importante ressaltar que, nos idosos, é comum a presença de
diversos fatores etiológicos em um mesmo paciente.33
A anamnese deve focar na investigação dos sintomas
característicos do delirium (conforme já descrito), assim como
fatores predisponentes e precipitantes, a exemplo de infecções, de
distúrbios metabólicos, alterações eletrolíticas, desidratação e uso
de medicamentos, principalmente aqueles com efeito anticolinérgico.
No Quadro 3 estão descritas as principais drogas que podem
contribuir para o desenvolvimento do delirium.
 
Quadro 3. Principais drogas que podem contribuir para o desenvolvimento do delirium.
Anti-histamínicos.
Antimicrobianos (ex.: quinolonas, cefalosporinas
de 4ª geração)
Analgésicos opioides, anti-inflamatórios não
hormonais.
Corticosteroides.
Antiparkinsonianos: levodopa, pramipexol,
bromocriptina, amantadina.
Anticonvulsivantes.
Propantelina, atropina.
Relaxantes musculares.
Antipsicóticos: clorpromazina, olanzapina,
tioridazina, clozapina.
Antimuscarínicos para incontinência.
Antidepressivos: tricíclicos, paroxetina,
mirtazapina.
Sedativos: benzodiazepínicos e não
benzodiazepínicos, barbitúricos.
Cardiovasculares: antiarrítmicos,
betabloqueadores, metildopa, clonidina,
diuréticos, digitálicos, disopiramida.
Gastrointestinais: bloqueadores H2,
metoclopramida, loperamida, hioscina.
Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil.
Adaptado de American Geriatrics, 2019; Lobo et al., 2010; Marcantonio, 2017.2 33
 
O exame físico deve focar na análise dos sinais vitais e achados
clínicos que possam indicar possíveis etiologias como baixa
saturação de oxigênio, febre, taquicardia, hipotensão, dor, alterações
na ausculta, assim como achados neurológicos que possam
justificar outra doença do sistema nervoso central.
Existem também diversos exames complementares que podem
ser realizados de forma a auxiliar no diagnóstico, que devem ser
solicitados de forma individualizada, levando em consideração a
apresentação clínica de cada paciente (Quadro 4). Nesse contexto, é
preferível inicialmente realizar exames mais acessíveis e menos
invasivos, de forma a prevenir iatrogenias. A depender do quadro
clínico e gravidade, podem ser necessários exames mais
complexos.22 30
Quadro 4. Principais exames que podem ser realizados na investigação etiológica do
delirium.
Eletrólitos.
Ureia e creatinina.
Bilirrubinas, TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama
GT.
Glicemia.
Hemograma.
Sumário de urina.
Culturas.
Avaliação da tireoide.
Vitamina B12.
Gasometria arterial e lactato.
Exames de imagem: radiografia de tórax,
neuroimagem (apenas em casos sem nenhuma
causa aparente, sinais de trauma e achados em
exame neurológico). Outros exames de imagem
podem ser necessários de acordo com a suspeita
clínica.
Eletroencefalograma: em casos suspeitos de
convulsões.
Estudo do líquor: em casos suspeitos de
meningoencefalite, ou hemorragia subaracnóidea,
quando a causa não está clara.
 
Adaptado de Lôbo et al., 2010.30
 
Vale ressaltar que o diagnóstico diferencial também é muito
importante, pois as características do delirium se assemelham com
diversas outras enfermidades que devem ser sempre consideradas,
como os quadros demenciais, a depressão e as psicoses. Nesse
sentido, a história clínica do paciente e o relato do acompanhante
têm importância crucial, porém, na falta deles, é sensato considerar a
afecção do paciente e tratá-la primariamente como delirium.33 Nesse
sentido, o diagnóstico diferencial também deve focar na identificação
das características mais comuns ao delirium, que se diferenciam de
outras afecções. Por exemplo, no caso das demências, sabemos que
o início é mais insidioso e não apresenta flutuação dos sintomas. Já
a depressão pode ser confundida com o delirium hipoativo, porém,
durante a anamnese muitas vezes conseguimos identificar
condições de gatilho e sintomas prévios que podem sugerir
transtorno de humor. O quadro abaixo apresenta de forma objetiva os
principais aspectos a serem considerados nas doenças mais
comuns que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial do
delirium. É necessário, então, considerar que o quadro clínico dessas
doenças pode sofrer variações, principalmente entre os idosos,
portanto o conhecimento fundamentado delas pelos profissionais é
imprescindível.
 
Quadro 2. Diagnóstico diferencial.
Característica Delirium Demência Depressão
Início Súbito. Insidioso.
Coincide com
alterações da vida;
frequentemente
recente.
Curso nas 24h Flutuante com
exacerbação
noturna.
Estável. Efeitos diurnos,
tipicamente piora pela
manhã; menos
flutuações do que
delirium.
Consciência Reduzida. Clara. Clara.
Atenção Globalmenteprejudicada.
Normal, exceto
em casos
graves.
Prejuízo mínimo;
distrativo.
Cognição Globalmenteprejudicada.
Globalmente
prejudicada.
Memória prejudicada;
ilhas de memórias
intactas;
pensamentos
negativos.
Orientação
Frequentemente
prejudicadas;
flutua em
gravidade.
Frequentemente
prejudicada.
Seletivamente
prejudicada.
Alucinações
Frequentemente
visuais ou
visuais e
auditivas.
Frequentemente
ausentes.
Ausentes, exceto em
casos graves.
Ideias
delirantes
Fugazes;
pobremente
sistematizado.
Frequentemente
ausentes.
Ausentes, exceto em
casos graves.
Linguagem
Frequentemente
incoerente,
lenta ou rápida.
Dificuldade em
encontrar
palavras e
perseverança.
Normal.
 
Adaptado de Moraes et al., 2010.37
PREVENÇÃO
Tanto a prevenção quanto o tratamento do delirium são baseados
nos seguintes princípios: 1) evitar fatores agravantes a exemplo da
polifarmácia, desidratação, imobilização, comprometimento
sensorial e interrupção do ciclo sono-vigília; 2) identificar e tratar a
doença subjacente; 3) fornecer cuidados de suporte para prevenir
piora do comprometimento cognitivo e físico; 4) na presença de
agitação que pode levar a agravos ou risco de remoção de
dispositivos, usar agentes farmacológicos de curta ação e em baixa
dosagem. Portanto, as medidas preventivas se assemelham, dessa
forma, ao tratamento não farmacológico, que será detalhado mais à
frente no Quadro 3.
As evidências atuais demonstraram que as medidas de prevenção
não farmacológica multidisciplinar constituem o fator de maior
impacto na redução da incidência de delirium, conforme será
abordado mais adiante. Essas medidas preventivas parecem ser
mais eficazes em um grupo selecionado de idosos hospitalizados
com maior número de fatores predisponentes e precipitantes. Entre
esses, se destacam pacientes com alterações metabólicas e
infecciosas, cirúrgicos, pacientes admitidos por trauma e indivíduos
internados em unidades de terapia intensiva.1 24 33
Em relação à prevenção farmacológica, as medicações
antipsicóticas não são recomendadas, devido à ausência de
benefícios e risco de efeitos colaterais.28 Alguns estudos apontam
para a suplementação de agonistas de receptores da melatonina
com essa finalidade, porém o tema ainda se mantém controverso,
com uma sugestão para o uso de ralmeteona 8mg, na prevenção do
delirium.10 21 52 Quanto à melatonina, existe uma maior
heterogeneidade entre os estudos, com uma variação entre doses
sugeridas.11 51
 
TRATAMENTO
Manejo não farmacológico
Até o momento, as evidências na literatura sugerem que as
medidas não farmacológicas multicomponentes são os fatores de
maior impacto no tratamento do delirium, sendo que o uso de
medicamentos é restrito para controle de sintomas refratários, de
forma individualizada. No Quadro 3 estão sugeridas as principais
medidas não farmacológicas.
 
Quadro 3. Abordagem multifatorial do delirium.
Estímulos cognitivos: reorientação
temporoespacial, fornecer relógios, calendários,
janelas com vistas externas e reorientação verbal,
estimulara cognição e memória.
Evitar restrição ao leito
Deambulação precoce
Higiene do sono: evitar procedimentos médicos e
de enfermagem, incluindo administração de
medicamentos, durante as horas de sono. Reduzir
o ruído noturno.
Ambiente de internação calmo e iluminado
Permitir acompanhante: promover uma
familiarização com o ambiente em que está
inserido e com as pessoas que estão ao seu
redor.
Prover órteses: permitir que possa permanecer
com seus óculos e aparelho auditivo, se
utilizados.
Evitar dispositivos invasivos: evitar
procedimentos que limitem alguma função, como
a colocação de sondas e cateteres.
Manejar dor: gerenciar a dor usando
medicamentos não opioides, sempre que
possível.
Tratar condição médica subjacente
Manter hidratação e nutrição
Adaptado de Inouye SK et al., 1999.23
 
Algumas dessas medidas são bastante factíveis de serem
implementadas, porém outras necessitam de um planejamento
estratégico direcionado dentro das instituições. É muito importante
que todos os serviços de saúde que atendem a idosos atuem de
forma a implementar tais medidas, uma vez que a literatura já
demonstra benefícios claros na redução de incidência, tempo e
gravidade do delirium.
Manejo farmacológico
As evidências atuais sugerem que o uso da maioria dos fármacos
não é eficaz em reduzir a incidência e tempo de delirium. Porém, em
casos de sintomas hiperativos refratários a medidas não
farmacológicas que tragam risco de danos, o tratamento
farmacológico pode ser indicado.
Entre as classes de medicamentos que têm sido estudados no
tratamento do delirium hiperativo destacam-se: os neurolépticos,
dexmedetomidina, benzodiazepínicos, agonistas dos receptores da
melatonina, analgésicos e tiamina.
Os neurolépticos constituem o grupo de medicamentos mais
utilizados na prática clínica. Apesar disso, os estudos indicam que
eles não têm efeito significativo na redução da duração do delirium,
assim como na mortalidade.40 41 Além disso, seu uso tem sido
associado a eventos adversos, como: prolongamento de intervalo QT,
parkinsonismo e risco de morte súbita.6 34 Atualmente, nenhum deles
está aprovado pela Food and Drug Association (FDA) para o
tratamento do delirium, portanto o uso desses agentes nesse
contexto deve ser individualizado, dando preferência ao uso de doses
mais baixas, por período curto, quando possível.18 42 No Quadro 4
estão demonstradas as particularidades de cada antipsicótico, que
auxiliam na tomada de decisões. Essa escolha deve levar em conta
aspectos farmacocinéticos e farmacodinâmicos, via de
administração e os possíveis efeitos adversos. Atualmente, o
fármaco mais utilizado é o haloperidol, pois apresenta menos efeitos
sedativos e tem experiência clínica mais longa.
Quadro 4. Neurolépticos mais utilizados na prática clínica para o tratamento do delirium.
Medicamento
neuroléptico
Dose
inicial
Dose diária
máxima
recomendada
Vantagens Desvantagens
Haloperidol 0,5 a 1 mgVO/IM/EV.
3 a 5 mg/dia
VO/IM/EV
Maior
experiência
clínica. Menor
efeito
sedativo.
Maior risco de
prolongamento
de QT. Sintomas
extrapiramidais.
Quetiapina 12,5 a 25mg VO.
50 mg VO
(alguns
autores
sugerem 100
a 200 para
atingir efeito
antipsicótico).
Menos efeito
extrapiramidal.
Fácil titulação
pela meia-vida
de 6 horas.
Efeito
anticolinérgico.
Olanzapina 2,5 a 5 mgVO. 20 mg VO.
Melhora
apetite e peso
em pacientes
com caquexia.
Sedação, efeito
anticolinérgico,
difícil titulação
pela meia-vida de
30 horas.
Risperidona 0,5 a 0,5
mg VO.
3 mg VO. Menor efeito
sedativo.
Risco de
sintomas
extrapiramidais,
porém ainda
menor do que o
haloperidol.
Risco de
hipotensão
ortostática.
Necessidade de
ajuste para
função renal.
 
Adaptado de Marcantonio E., 2017.19
VO = via oral; IM = intramuscular; EV = endovenoso.
 
A dexmedetomidina trata-se de um agonista alfa-2 adrenérgico
que tem sido amplamente usada para o tratamento do delirium nas
unidades de emergência de terapia intensiva. No entanto, a literatura
tem trazido resultados conflitantes, sem que haja uma comprovação
na diminuição da incidência de delirium.9 20 29 45 49 Seu uso tem sido
preconizado principalmente para aqueles pacientes em ventilação
mecânica, de forma a poupar o uso de benzodiazepínicos, uma vez
que parece estar associado a uma redução na duração do delirium e
tempo para extubação.45 No manejo do idoso é recomendado um
maior cuidado, uma vez que doses altas têm sido associadas a
eventos adversos como hipotensão e bradicardia. Por isso, é
indicado que o paciente esteja monitorizado e que seja realizada
titulação cautelosa, muitas vezes evitando dose de ataque.
Os benzodiazepínicos têm uso bastante restrito no delirium, uma
vez que estão associados a diversos eventos adversos no idoso que
podem levar a piores desfechos.2 Atualmente sua principal indicação
é para o uso no delirium tremens associado à abstinência do uso de
álcool. Nesse caso, é preconizado o uso de lorazepam na dose de 0,5
a 1 mg, devendo-se estar atento ao risco de agitação paradoxal e
sedação excessiva após o seu uso.31 Os benzodiazepínicos podem
ser indicados também para os idosos em cuidados paliativos, em
terminalidade, com sintomas refratários a medidas clínicas, quando
nesse caso pode se indicar o uso do midazolam. Outra condição
comum são aqueles idosos que fazem uso crônico de
benzodiazepínicos em domicílio, e por isso é imprescindível uma
atenção especial a fim de que seja realizado um desmame
progressivo, reduzindo assim o risco de abstinência.33 Os agonistas
dos receptores da melatonina — conforme já descrito — têm sido
uma classe bastante promissora para o uso na prevenção e
tratamento do delirium, com uma sugestão para a redução na
incidência de delirium com o uso de ralmeteona 8 mg antes de
dormir. Já para a melatonina, as evidências são mais heterogêneas, a
fim de se indicar uma dose padrão. A grande vantagem dessa classe
de medicações é a baixa incidência de eventos adversos, o que torna
convidativo o seu uso na prática clínica.21 Seu uso é indicado
principalmente para aqueles com alteração do ciclo sono-vigília.
Dentro do contexto de delirium, um componente importante que
precisa ser avaliado adequadamente é a dor. A suspeição de dor
mascarada exacerbando o delirium deve ser ainda maior nos idosos
com dificuldade de verbalização, admitidos por trauma, em pós-
operatório ou com doença oncológica de base. Sinais como agitação,
taquicardia, hipertensão, taquipneia e gemência devem fortalecer a
suspeita. O tratamento da dor deve ser individualizado e quando
possível é recomendado evitar opioides e anti-inflamatórios não
hormonais.2 5 38 39
Outra condição que deve ser tratada é a deficiência de tiamina,
que pode levar a uma síndrome de Wernicke (encefalopatia, ataxia de
marcha e distúrbios oculomotores). Ela deve ser suspeitada nos
pacientes etilistas, desnutridos e portadores de síndromes
disabsortivas — e tal condição deve ser tratada antes mesmo da
confirmação laboratorial.19
 
PROGNÓSTICO
A ocorrência de delirium está associada a um pior prognóstico,
uma vez que pode levar a um aumento do tempo de internação, risco
de institucionalização, aumento da mortalidade durante a internação
e no ano seguinte a ela.48
É importante salientar que os sintomas do delirium podem ter
uma duração prolongada, estendendo-se por várias semanas no
período pós-agudo, mesmo após correção dos fatores
desencadeantes e patologia subjacente. Estudos atuais já sugerem
que as alterações cognitivas podem se perpetuar por períodos
maiores que um ano e, em alguns casos, o delirium pode levar a
danos permanentes na autonomia, funcionalidade e perda da
qualidade de vida.8 12 25 32 46 50
Isso demonstra a importância das estratégias de prevenção com
o objetivo de reduzir o risco de delirium em idosos, assim como
diagnóstico precoce e manejo adequado. Por isso, é essencial que
esses conhecimentos sejam disseminados para todos os
profissionais de saúde que prestam cuidados ao paciente idoso.
 
 
A. Que fatores de risco para delirium podem ser identificados no
caso acima?RESPOSTA: A combinação de algumas condições predisponentes e
fatores precipitantes podem deixar a paciente mais suscetível ao
desenvolvimento de delirium. Nesse caso, podemos observar
condições como a própria idade da paciente, a presença de dor, o uso
de benzodiazepínicos, múltiplas comorbidades, a realização de
cirurgia complexa, o contexto de hospitalização e a contenção no
leito.
 
 
B. Quais medidas não farmacológicas poderiam ter sido adotadas
em conjunto com as farmacológicas?
 
RESPOSTA: Medidas não farmacológicas influenciaram de forma
determinante na prevenção, porém mesmo com a doença instalada
elas devem ser usadas como tratamento. Primeiramente deve ser
retirada a contenção física. Além disso, é preciso revisar os
medicamentos em uso e retirar os desnecessários, pesquisar a
possibilidade de sintomas de abstinência pelo uso prévio de
benzodiazepínicos, investigar alterações clínicas e realizar o
tratamento adequado (dor, desidratação e infecção), regular os
horários de sono, adequar a iluminação do quarto ao dia e noite,
tornar o ambiente mais confortável e familiar a ela, reduzir a troca de
acompanhantes e da equipe. Se a paciente usar óculos ou aparelho
auditivo, incentivar que sejam usados durante a internação. O
monitoramento dessa paciente deve ser priorizado pela equipe, pois
o aparecimento de delirium é fator de risco para uma nova
manifestação da doença.
VERSÃO EM PORTUGUÊS DO CONFUSION
ASSESSMENT METHOD (CAM)8
1. Início agudo
Há evidência de uma mudança aguda do estado mental de base
do paciente? 
 
2. Distúrbio da atenção*
A. O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por
exemplo distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em
acompanhar o que estava sendo dito? 
• Ausente em todo o momento da entrevista. 
• Presente em algum momento da entrevista, porém de forma
leve. 
• Presente em algum momento da entrevista, de forma
marcante. 
• Incerto. 
B. Se presente ou anormal, este comportamento variou durante
a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e
diminuir de gravidade? 
• Sim. 
• Não. 
• Incerto. 
• Não aplicável. 
C. Se presente ou anormal, descreva o comportamento.
3. Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com
a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro
ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto? 
 
4. Alteração do nível de consciência
Em geral, como você classificaria o nível de consciência do
paciente?
• Alerta — normal. 
• Vigilante — hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais,
assustando-se facilmente. 
• Letárgico — sonolento, acordando com facilidade. 
• Estupor — dificuldade para despertar. 
• Coma. 
• Incerto. 
 
5. Desorientação
O paciente ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo
pensando que estava em outro lugar que não o hospital, que estava
no leito errado, ou tendo noção errada da hora do dia? 
 
6. Distúrbio (prejuízo) da memória
O paciente apresentou problemas de memória durante a
entrevista, como incapacidade de se lembrar de eventos do hospital,
ou dificuldade para se lembrar de instruções? 
 
7. Distúrbios de percepção
O paciente apresentou sinais de distúrbio de percepção, por
exemplo alucinações, ilusões ou interpretações errôneas (pensando
que algum objeto fixo se movimentava)? 
 
8. Agitação psicomotora
Parte 1: durante a entrevista, o paciente apresentou aumento
anormal da atividade motora, como agitação, beliscar de cobertas,
tamborilar com os dedos ou mudança súbita e frequente de posição?
Parte 2: durante a entrevista, o paciente apresentou diminuição
anormal da atividade motora, como letargia, olhar fixo no vazio,
permanência na mesma posição por longo tempo, ou lentidão
exagerada de movimentos? 
 
9. Alteração do ciclo sono-vigília
O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo sono-vigília,
como sonolência diurna excessiva e insônia noturna? 
 
*As perguntas listadas abaixo deste tópico foram repetidas para
cada item, quando aplicáveis.
 
Fonte: retirada do artigo “Validity and reliability of the Portuguese version of the confusion
assessment method (CAM) for the detection of delirium in the elderly”.15
 
 
 
Fonte: fluxograma adaptado de “Delirium e estados confusionais agudos: prevenção,
tratamento e prognóstico”. UpToDate, 2020.18
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7. DEPRESSÃO
CASO CLÍNICO
JPS, sexo masculino, 71 anos, aposentado, mora com sua
esposa e um neto, natural e procedente de Sobral/CE. Paciente com
antecedente de hipertensão, vem em consulta de rotina com seu
cardiologista para ajuste de tratamento. Chega ao consultório
acompanhado da esposa e neto. Durante a consulta o paciente
demonstra pouco interesse em responder as perguntas do
entrevistador, mantendo os olhos baixos e respondendo sempre de
forma lenta. Sua esposa se incomoda com sua participação na
consulta e se queixa que seu marido “não está normal”, pois não
está comendo direito, está constantemente reclamando, “não sai da
cama” e ultimamente tem pedido ajuda para realizar a auto-higiene
pois alega estar “sempre cansado”; ela pergunta se isso não pode
ser “efeito do remédio” que ele está tomando para hipertensão
(losartana 50 mg). Quando perguntado sobre sua condição geral e
bem-estar, o paciente revela uma profunda insatisfação com a vida,
saudade de seu antigo emprego (trabalhava como barbeiro), tem
dificuldade para dormir e que não sente mais prazer nas suas
atividades diárias. Durante a entrevista, seu neto o interrompe e
alega que isso é “normal para velhice” de seu avô, embora
reconheça que ele tenha piorado nos últimos meses.
A. Diante do caso apresentado, quais elementos podem indicar
um comprometimento do estado de humor do paciente?
 
B. De que forma podemos avaliar um quadro de possível
depressão em pacientes idosos como este?
 
C. O que devemos levar em consideração acerca da fala do neto
do paciente?
 
D. Qual a relação do caso apresentado a uma possível síndrome
demencial?
 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A depressão é um transtorno psiquiátrico da área afetiva,
caracterizado como um estado de humor deprimido ou perda de
prazer associado a outras alterações. Tratando-se de pessoas
idosas, sabemos que essa parcela da população está exposta a
diversos fatores de risco, como baixo nível socioeconômico, perdas,
isolamento, baixo suporte social, institucionalização,
multimorbidades, perda de capacidade funcional e de autonomia.
Além disso, parte dos idosos com depressão não são
adequadamente diagnosticados, uma vez que os sintomas podem
ser encarados como “normais da velhice”.34 37 Esse tipo de
concepção é muitas vezes aceita e perpetuada entre idosos,
familiares e até entre alguns profissionais de saúde, o que
certamente dificulta uma detecção precoce.
Estudos epidemiológicos demonstram que, comparado aos
jovens, pessoas idosas têm menor prevalência de transtorno
depressivo maior confirmado por critérios estabelecidos, apesarde
manifestarem com maior frequência sintomas depressivos.10
Estima-se, portanto, uma prevalência que varia entre 3% a 15% para
o transtorno depressivo maior, e de 13% a 39% para sintomas
depressivos em idosos da comunidade.10 Dados também apontam
que entre os indivíduos acima de 65 anos, quanto maior a idade
maior a frequência desses sintomas, que podem atingir até 50% dos
pacientes acima dos 90 anos.9 44
Ao avaliar especificamente os idosos, também observamos que
existe uma maior prevalência de depressão associada a doenças
orgânicas, como neoplasias (33%), acidente vascular encefálico
(47%), infarto agudo do miocárdio (45%), demências (31%) e doença
de Parkinson 39%.14 Já em contextos hospitalares, sintomas
depressivos podem estar presentes em até 56% dos pacientes,
enquanto que nas instituições de longa permanência essa
porcentagem varia de 25% a 49%.2 29 49 73 84
 
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da depressão no idoso inclui fatores
psicossociais, ambientais, hormonais, genéticos e disfunção de
neurotransmissores que, em conjunto, contribuem para o
desenvolvimento da doença.42 Conforme já discutido, diversas
condições pré-existentes podem contribuir para quadros
depressivos, a exemplo das endocrinopatias, neoplasias, doenças
neurológicas, cardiovasculares, desordens metabólicas como
deficiência de vitamina B12 e desnutrição. Alguns fármacos e
substâncias podem também atuar como fatores de risco, a exemplo
da metildopa, benzodiazepínicos, propranolol, reserpina,
antiparkinsonianos, cimetidina, clonidina, hidralazina, tamoxifeno,
álcool e outros.3 6 26
Atualmente, atribui-se com um dos principais componentes
dessa fisiopatologia o complexo balanço entre as substâncias que
compõem os sistemas monoaminérgicos, dentre elas a
norepinefrina, serotonina, dopamina e acetilcolina. É creditado a
esses neurotransmissores a regulação de atividades como apetite,
sono, atividade psicomotoras e, por fim, o humor. A partir da
observação da ação de fármacos inibidores da monoamina oxidase
(MAO), aumentando as concentrações de noradrenalina e serotonina
através da inibição da recaptura sináptica de monoaminas, pode-se
embasar a “hipótese catecolaminérgica” que atribuía os sintomas
depressivos a uma baixa dessas substâncias. Ainda assim, é sabido
que os efeitos das drogas antidepressivas costumam se manifestar
somente após algumas semanas — duas a três, dependendo da
literatura —, embora os níveis de norepinefrina e serotonina sejam
elevados após poucas horas de ação do fármaco. Diante disso, foi
necessário formular hipóteses que justificassem esse fato.
Atualmente, as pesquisas mais recentes apontam para a função dos
receptores pré e pós-sinápticos como peça-chave para entender a
fisiopatologia da depressão. A hipótese de dessensibilização dos
receptores levanta uma proposta de que o atraso na resposta de
medicações antidepressivas está associado a uma alteração da
sensibilidade dos receptores monoaminérgicos. Essa linha de
investigação propõe que exista uma superssensitividade de
receptores beta-adrenérgicos. Ainda assim, não há provas concretas
que possam demonstrar que a hiperssensibilização ou
subssensibilização expliquem com exatidão a ação dos efeitos
terapêuticos desses fármacos.42
 
QUADRO CLÍNICO
As alterações presentes nos idosos com depressão podem ser
semelhantes às encontradas em outras faixas etárias, no entanto,
muitas vezes são observados quadros atípicos.34 Existem também
diferentes tipos de apresentações, que são classificadas de acordo
com características específicas, conforme demonstrado no Quadro
1.
 
Quadro 1. Diferentes apresentações da depressão em idoso.
Depressão
vascular
Associada a doenças
cerebrovasculares, que tem como
característica um maior
comprometimento de funções
cognitivas, como fluência verbal e
nomeação de objetos.3
Disfunção
executiva
Caracterizada por retardo psicomotor,
redução de interesse em atividades e
comprometimento das atividades de
vida diária.3
Depressão
psicótica
Presença de alucinações ou delírios,
geralmente com temáticas de culpa,
doença, morte e persecutórios.3 26
Estupor
melancólico
Quadro de grave comprometimento da
psicomotricidade no qual o paciente
tem grau de imobilidade.26
Depressão
distímica
Quadro tipicamente crônico, de
intensidade inferior ao transtorno
depressivo maior.26
Depressão
bipolar
Definida pela alternância de episódios
de depressão e episódios de mania ou
hipomania. O estado de mania é
caracterizado por humor expansivo ou
eufórico, diminuição da necessidade de
sono, aumento da energia, aumento de
atividades prazerosas, aumento da
libido e agitação psicomotora. A
hipomania possui as mesmas
características, porém sua
apresentação é mais leve.1 51
 
 
Em relação ao quadro clínico dos idosos com depressão, os
sintomas psíquicos incluem tristeza, sentimento de culpa,
autodesvalorização, sensação de “vazio” e apatia. É notável uma
incapacidade de experimentar sensações de felicidade e prazer em
atividades da vida.55 Outros sintomas que podem estar presentes
são a sensação de fadiga, diminuição da capacidade de
concentração, retraimento social, crises de choro, retardo
psicomotor, lentificação generalizada ou agitação psicomotora e
alterações cognitivas.26 59 Essas alterações cognitivas podem ser
tão intensas a ponto de confundir o diagnóstico com algumas
demências.32 65 Entre os domínios mais afetados estão a função
executiva, atenção e memória episódica.63 Também é comum a
ocorrência de sintomas “fisiológicos” como alterações do sono
(insônia ou hipersonolência) e do apetite (perda ou aumento do
apetite). Alguns pacientes ainda podem manifestar o quadro
depressivo através de queixas somáticas, como dores crônicas.26
Por fim, em seus desfechos mais graves, a depressão pode levar o
paciente a comportamentos letais como tentativas de suicídio. Por
conta disso, é preciso estar atento para a severidade do quadro,
assim como o histórico de tentativas de suicídio anteriores. Já é
sabido que embora os idosos apresentem menos ideações suicidas
do que pacientes mais jovens, eles possuem uma maior taxa de
sucesso das suas tentativas, fazendo uso de mecanismos mais
letais e geralmente dando menos sinais de uma intenção suicida.3 9
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
O diagnóstico da depressão é eminentemente clínico, e por isso
é preciso que, durante a anamnese, o entrevistador procure por
sintomas sugestivos, conforme já descrito no parágrafo anterior.26
Também é crucial investigar o uso de medicações e outras
substâncias, para que se afaste a possibilidade de depressão
induzida por fármacos, a exemplo do propranolol, metildopa e
drogas. Por fim, é necessário a realização de exames laboratoriais e,
eventualmente de imagem, para afastar condições orgânicas que
podem confundir o diagnóstico de transtornos de humor.3 6
Atualmente existem diversos critérios que podem ser utilizados
para o auxílio diagnóstico. Neste capítulo será descrito o Manual de
Diagnóstico e Estatístico de Doença Mental (DSM), atualmente em
sua quinta edição, de autoria da Associação Americana de
Psiquiatria (Quadro 2).
 
Quadro 2. Critérios diagnósticos de depressão — Manual de Diagnóstico e Estatístico de
Doença Mental (DSM 5).
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas
estiveram presentes durante o mesmo período de
duas semanas e representam uma mudança em
relação ao funcionamento anterior; pelo menos
um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2)
perda de interesse ou prazer.
Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra
condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase
todos os dias, conforme indicado por relato
subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem
esperança) ou por observação feita por outras
pessoas (p. ex., parece choroso).
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer
em todas ou quase todas as atividades na maior
parte do dia, quase todos os dias (indicada por
relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar
fazendo dieta (p. ex., uma alteração de maisde
5% do peso corporal em um mês), ou redução ou
aumento do apetite quase todos os dias.
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os
dias (observáveis por outras pessoas, não
meramente sensações subjetivas de inquietação
ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os
dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase
todos os dias (não meramente autorrecriminação
ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se
concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por
relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não
somente medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, uma
tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos
fisiológicos de uma substância ou a outra
condição médica.
 
Fonte: American Psychiatric Association (APA), 2014.6
Após um diagnóstico adequado, os idosos com depressão
podem ainda ser classificados de acordo com a gravidade do
quadro clínico em:
 
• Episódio depressivo leve, que é caracterizado por sintomas
clássicos de humor deprimido, perda de interesse e aumento
da sensação de cansaço. Indivíduos que vivenciam esse tipo
de episódio podem ter dificuldades em manter sua rotina de
trabalho e eventos sociais, mas não perdem totalmente seu
envolvimento nessas atividades.86
• Episódio depressivo moderado, que é caracterizado por um
maior comprometimento das funções individuais e maior
dificuldade em engajar compromissos de trabalho, sociais ou
até mesmo atividades domésticas.86
• Episódio depressivo grave, que é marcado pela presença de
sintomas mais severos, como: forte angústia ou agitação,
retardo psicomotor, comprometimento da autoestima,
sentimentos de inutilidade, culpa e maior comprometimento
de suas atividades sociais. Também pode estar associado à
presença de sintomas psicóticos como delírios de culpa e
alucinações. Além disso, pacientes dentro dessa categoria
têm maior risco de suicídio.86
›
PECULIARIDADES NO DIAGNÓSTICO DA
DEPRESSÃO NO IDOSO
É importante ressaltar que, nos idosos, os quadros de depressão
podem não se apresentar de forma clara, com sintomas
mascarados, que passam despercebidos durante o atendimento.
Por exemplo, é comum a presença de sintomas como menor
resposta afetiva, lentificação psicomotora, fadiga e outros sintomas
somáticos, o que dificulta o diagnóstico de acordo com os critérios
do DSM 5, em alguns casos. Além disso, é comum observarmos
idosos em fase de luto patológico. Portanto, muitos podem ter
sintomas depressivos clinicamente significativos, com impacto na
saúde e qualidade de vida e, mesmo assim, serem
subdiagnosticados.62 Atualmente, existem ferramentas que auxiliam
o rastreio e acompanhamento da depressão nesse grupo, e dentre
essas destaca-se a Escala de Depressão Geriátrica (EDG), elaborada
por Yesavage e colegas, em 1983. A versão original do instrumento
incluía 30 itens, sendo que, posteriormente, foram validadas versões
mais curtas, como a de 15 itens, com ponto de corte a partir de 5
para definição de pacientes potencialmente depressivos, o que
facilita a aplicação na prática clínica. Conforme demonstrado no
Quadro 3, a EDG também contempla alguns sintomas mais
específicos da população geriátrica, não abordados no DSM 5.59 72 87
Quadro 3. Escala de Depressão Geriátrica,
versão de 15 itens.
1. Você está basicamente satisfeito com
sua vida? (Sim/Não)
2. Você deixou muitos de seus interesses
e atividades?
(Sim/Não)
3. Você sente que sua vida está vazia? (Sim/Não)
4. Você se aborrece com frequência? (Sim/Não)
5. Você se sente de bom humor a maior
parte do tempo? (Sim/Não)
6. Você tem medo de que algum mal vá
lhe acontecer? (Sim/Não)
7. Você se sente feliz a maior parte do
tempo? (Sim/Não)
8. Você sente que sua situação não tem
saída? (Sim/Não)
9. Você prefere ficar em casa a sair e
fazer coisas novas? (Sim/Não)
10. Você se sente com mais problemas
de memória do que a maioria? (Sim/Não)
11. Você acha maravilhoso estar vivo? (Sim/Não)
12. Você se sente um inútil nas atuais
circunstâncias? (Sim/Não)
13. Você se sente cheio de energia? (Sim/Não)
14. Você acha que sua situação é sem
esperanças?
(Sim/Não)
15. Você sente que a maioria das
pessoas está melhor que você? (Sim/Não)
Fonte: Almeida e Almeida. 1999.4
 
TRATAMENTO
Recomendações gerais
O perfil multifatorial dos transtornos depressivos no idoso requer
do clínico uma abordagem ampla de seus sintomas, comorbidades,
contextos sociais e familiares.78 Antes de iniciar qualquer
tratamento é importante que sejam revistas algumas questões,
como: a presença de ideação suicida, assim como histórico de
tentativas;19 avaliar medicações que podem induzir depressão,
assim como abuso de álcool;6 26 procurar por outras condições
clínicas que possam justificar o desenvolvimento desse quadro
depressivo, por exemplo, endocrinopatias, tireoidopatias e doenças
cerebrovasculares;3 averiguar se o episódio é o primeiro que o
paciente está experimentando, ou se é uma recorrência;6 enfim,
investigar sintomas prévios que possam sugerir a presença de um
transtorno bipolar, uma vez que um tratamento inadequado pode
desencadear uma crise de mania.1
A escolha do tratamento é influenciada por diversos aspectos,
como severidade dos sintomas, tipo de depressão, cronicidade do
episódio, risco de eventos adversos, custo, adesão e preferências do
paciente, uma vez que não existe uma grande diferença na resposta
a diferentes classes de antidepressivos.53 61 Para casos leves, a
psicoterapia pode ser usada de forma isolada, com a mesma
evidência de benefício quando comparado ao tratamento
medicamentoso. Já para casos moderados a severos, o tratamento
medicamentoso é sempre recomendado.61 78 Durante todo esse
processo é importante que familiares e pessoas próximas estejam
envolvidas, uma vez que podem ajudar a melhorar a adesão,
observar o andamento do tratamento e apontar sinais de melhora ou
não resposta do paciente.3 57 76
Tratamento farmacológico
Normalmente, medicações antidepressivas possuem um tempo
de latência de duas a quatro semanas até que haja uma resposta
significativa.85 Indivíduos idosos, por outro lado, podem apresentar
uma latência ainda maior, chegando a até oito semanas.77 Ainda
assim, pacientes que com quatro semanas de tratamento não
demonstraram nenhum sinal de melhora possuem uma menor
tendência de exibir melhoras significativas nas próximas semanas
de tratamento.54
O tratamento com fármacos antidepressivos pode ser dividido
em etapas de fase aguda (6 a 12 semanas), fase de continuação (4
a 9 meses) e fase preventiva (um ano ou mais). É importante que
sempre seja buscada a remissão dos sintomas, portanto, mesmo
que o paciente apresente alguma resposta ao tratamento, se ainda
tiver sintomas residuais, deve ter seu tratamento otimizado. Após o
desaparecimento dos sintomas, o paciente ainda está sujeito a
recaídas. Depois de um período de quatro a seis meses após o fim
dos sintomas, esse paciente pode ser considerado como
“recuperado”, e a partir desse ponto a ocorrência de novos sintomas
depressivos o colocará em estado de recorrência.30 Além disso, nos
idosos, a fase de continuação pode durar por anos ou a vida toda,
principalmente quando os fatores desencadeantes não puderem ser
tratados, ou em caso de múltiplas recorrências.78 Outra questão
relevante no manejo farmacológico da depressão em indivíduos
com idade mais avançada é que, nesse grupo, comumente se inicia
o tratamento com pequenas doses, seguido de titulação
progressiva, com monitoramento constante de possíveis efeitos
colaterais.57 A seguir serão discutidas peculiaridades de cada classe
de antidepressivos mais utilizadas, que estão resumidas no Quadro
4.
Inibidoresda monoamina oxidase (IMAO)
Trata-se da primeira classe de antidepressivos a ser
descoberta.15 Seu mecanismo de ação se dá pela inibição da
monoamina oxidase, envolvida no metabolismo da serotonina,
noradrenalina e dopamina, o que leva a uma aumento da atividade
desses neurotransmissores.52 Exemplos dessa classe incluem a
selegilina, tranilcipromina e moclobemida.78 Atualmente, essa classe
tem sido menos utilizada, devido ao seu perfil de efeitos colaterais
como hipotensão ortostática, diarreia, taquicardia e ansiedade,
assim como o aumento dos níveis pressóricos.52 70
Antidepressivos tricíclicos (ADT)
Têm como mecanismo de ação o bloqueio da bomba da
recaptura de serotonina, norepinefrina e dopamina, exercendo, por
isso, um ótimo efeito antidepressivo.52 70 No entanto, são
medicamentos que devem ser evitados em idosos, pois estão
associados a diversos efeitos colaterais, como: 1) efeitos
anticolinérgicos por bloqueio de receptores colinérgicos
muscarínicos, que incluem deficit cognitivo, delirium, visão turva,
xerostomia, retenção urinária e obstipação; 2) efeitos anti-
histamínicos por bloqueio dos receptores do tipo H1, que incluem
sonolência, ganho ponderal, sedação, fadiga e hipotensão; 3) efeitos
por bloqueio de receptores adrenérgicos alfa-1, que incluem
taquicardia reflexa, tontura e hipotensão postural. Também são
contraindicados em pacientes com glaucoma de ângulo fechado,
assim como determinadas cardiopatias. O uso dessa classe está
associado à disfunção sexual.23 52 70 Atualmente, os ADT disponíveis
são: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina, sendo
que esse último tem um perfil de efeitos colaterais um pouco mais
tolerado no idoso, quando comparada aos outros representantes da
classe.52 70
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS)
Têm como mecanismo de ação o bloqueio seletivo da
recaptação de serotonina, o que leva a uma maior tolerabilidade,
com menos efeitos adversos. Por isso, são considerados primeira
linha no tratamento de depressão na maioria dos idosos.
Atualmente, estão disponíveis no Brasil: fluoxetina, paroxetina,
sertralina, citalopram, escitalopram e fluvoxamina.52 70 77 Entre os
efeitos colaterais mais frequentes destacam-se a disfunção sexual e
ocorrência de hiponatremia, sendo por isso importante monitorar os
níveis de sódio, principalmente no início do uso.23 24 27 70 Em doses
excessivas também pode levar a quadros de síndrome
serotoninérgica. Em especial, citalopram deve ser utilizado com
cautela, pois estudos indicam que em doses acima de 40 mg pode
causar prolongamento do intervalo QT, com risco de arritmias em
idosos.28 Entre os IRSS, é recomendado evitar o uso de paroxetina,
uma vez que tem forte efeito anticolinérgico e pode levar a eventos
adversos.5 Outra medicação que deve ser usada com cautela neste
grupo, principalmente nos pacientes mais frágeis com polifarmácia,
é a fluoxetina. Isso se dá pela sua meia-vida longa, e interação com
enzimas do sistema microssomal hepático, o que pode resultar na
elevação dos níveis de outras medicações como ácido
acetilsalicílico, carbamazepina, diazepam, diclofenaco, dipirona,
fenitoína, zolpidem, entre outras.21 Além disso, em alguns casos, na
fase inicial do tratamento, o uso de fluoxetina está associado à
diminuição do apetite, o que pode levar à perda de peso.60
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina
(IRSN)
Têm como mecanismo de ação a inibição da recaptação de
serotonina e noradrenalina, com ação seletiva. Seus principais
representantes são a duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina.52,70
Trata-se de uma classe segura com poucos efeitos colaterais, o que
torna atrativo seu uso no idoso. A duloxetina, particularmente,
possui um efeito secundário adjuvante no tratamento da dor,
podendo ser indicado no contexto de pacientes com depressão e
dor por neuropatia diabética.56 Os principais efeitos adversos
associados ao uso dos duais são: náusea, boca seca, sonolência,
insônia, sudorese, obstipação e disfunção sexual. Outro efeito
colateral mais relacionado com a venlafaxina é a elevação da
pressão arterial, sendo, portanto recomendado monitorização dos
níveis pressóricos.23,70 Assim como IRSS e outros fármacos que
agem em vias serotoninérgicas, seu uso pode propiciar um quadro
de síndrome serotoninérgica, quando utilizado de forma
inapropriada.35,47,79
Antidepressivos atípicos
Essa classe inclui a mirtazapina, bupropiona e agomelatina, que
possuem diferentes mecanismos de ação.
A mirtazapina é um antidepressivo que atua através de um
aumento da atividade central noradrenérgica e serotoninérgica, por
meio de antagonismo alfa-2 nos neurônios pré-sinápticos,
antagonismo dos receptores de serotonina e histamina, sendo
particularmente útil para o tratamento de idosos com depressão
associada à perda de peso e transtornos do sono. Seus principais
efeitos colaterais estão relacionados ao bloqueio de receptores
histamínicos, podendo levar a quadros de sedação excessiva e
ganho ponderal. É uma opção com boa resposta para o tratamento
de pacientes com disfunção sexual induzida por antidepressivos.7 17
46
A bupropiona é um fármaco que age inibindo a recaptação da
dopamina e serotonina, sendo uma alternativa para o tratamento de
abstenção ao tabagismo. É também indicado em associação com
outros antidepressivos, para aqueles idosos com episódios mais
graves ou refratários. Como efeito colateral mais relevante
destacam-se crises convulsivas, e por isso deve ser usado com
mais cautela em indivíduos com epilepsia ou histórico de
traumatismo cranioencefálico. Apresenta também a vantagem de
estar menos relacionado à disfunção sexual.25 31 38 40 80
A agomelatina é um antidepressivo com ação agonista dos
receptores de melatonina e tem como principal vantagem sua
atuação na melhora da qualidade do sono, assim como na facilidade
de iniciar o sono. Como efeito colateral mais relevante destaca-se o
risco de hepatotoxicidade, sendo, portanto, contraindicada em
indivíduos com doença hepática grave.36 81 88
Moduladores de serotonina
A trazodona e nefazodona são os representantes dessa classe
que atua por meio de antagonismo dos receptores de serotonina
pós-sinápticos, além de inibir a recaptação da serotonina. Eles se
diferem dos IRSS, pois inibem fracamente os receptores pré-
sinápticos de serotonina. Atualmente, essa é uma classe pouco
utilizada para o tratamento da depressão, uma vez que tem risco de
hipotensão postural e interação medicamentosa. Tem sido muito
usada em doses baixas para tratamento de distúrbios de sono, com
indicação individualizada. Outra vantagem é que não causa
disfunção sexual.20 45 79
Multimodais
A vortioxetina é um fármaco mais recente, que atua por múltiplos
mecanismos, através da inibição da recaptação de serotonina (5-
HT), efeito agonista no receptor 5-HT1A, efeito antagonista no
receptor 5-HT3. Seu uso tem sido associado a uma melhora do
desempenho cognitivo de pacientes com depressão. Além disso,
também não causa disfunção sexual.43 48
 
Quadro 4. Principais antidepressivos utilizados no idoso.
Medicamento Dose Correção parafunção renal
Tricíclicos
Nortriptilina
10-150 mg/dia
dividida em 1 a
3 doses.
Não.
Inibidores de recaptação da serotonina
Fluoxetina 20-70 mg/dia. Não.
Sertralina 25-200 mg/dia. Não.
Escitalopram 10-20 mg/dia. Não.
Citalopram 10-20 mg/dia.
Usar com cautela
se taxa de filtração
glomerular < 30
mL/min.
Paroxetina 10-40 mg/dia. Não.
Duais
Venlafaxina 37,5-225mg/dia.
Usar com cautela
se a taxa de
filtração glomerular
< 30 mL/min.
Desvenlafaxina 50-100 mg/dia.
Se taxa de filtração
glomerular < 30
mL/min não passar
de 50 mg ao dia.
Duloxetina
30-120 mg/dia
dividido em
duas doses.
Evitar se taxa de
filtração glomerular
< 30 mL/min.
Atípicos
Mirtazapina 15-45 mg/dia. Se taxa de filtração
glomerular < 40
mL/min não passar
de 30 mg/dia.
Bupropiona 150mg duasvezes ao dia. Não.
Agomelatina 25-50 mg/dia. Não.
Modulador da serotonina
Trazodona 50-200 mg/dia.
Uso com cautela na
insuficiência renal
grave.Nefazodona
50-600 mg/dia
duas vezes ao
dia.
Não.
Drogas multimodais
Vortioxetina 5-20 mg/dia.
Uso com cautela na
insuficiência renal
grave.
 
Fonte: Autor.
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Psicoterapia
Inclui uma variedade de métodos com diferentes abordagens
para o manejo da depressão a exemplo da psicoterapia interpessoal,
psicoterapia cognitiva e comportamental e psicoterapia
psicodinâmica breve. Diversas evidências sustentam a indicação de
psicoterapia como uma medida eficaz para o tratamento dessa
condição com efeitos comparáveis ao uso de medicações
antidepressivas, principalmente em casos leves. Em determinadas
situações, evidências também apontam que o uso da psicoterapia
associada ao tratamento farmacológico pode levar a melhores
resultados quando comparado ao tratamento medicamentoso
isolado em idosos.8 39 61 71
Procedimentos de neuromodulação
Alguns pacientes com depressão não respondem ao tratamento
farmacológico e psicoterapia. Nesses casos, podem ser oferecidos
procedimentos de neuromodulação. Atualmente, existem diversas
técnicas em estudo; no entanto, neste capítulo serão descritas
algumas mais utilizadas na prática clínica.
A eletroconvulsoterapia (ECT) é a forma mais antiga de
neuromodulação indicada, especialmente em pacientes com
quadros mais graves, refratários, assim como na presença de
sintomas psicóticos ou alto risco de suicídio. Evidências
demonstraram que trata-se do tratamento mais efetivo para a
depressão unipolar e tem tolerância semelhantes entre jovens e
idosos. No entanto, é importante ter conhecimento dos eventos
adversos associados ao procedimento, a exemplo de complicações
cardiovasculares e deficit cognitivo, que normalmente é transitório.
Além disso, é um procedimento que necessita de anestesia, e por
isso a indicação deve ser realizada de forma individualizada após
avaliação de todos os potenciais riscos e benefícios.18 58 68 82 83
Além da ECT existem outras técnicas, como estimulação
magnética transcraniana repetitiva — do inglês, repetitive transcranial
magnetic stimulation (rTMS) e a estimulação transcraniana por
corrente contínua — do inglês, transcranial direct current stimulation
(tDCS).67 A TMS repetitiva é uma forma já conhecida de estimulação
que ajuda a modular a atividade cortical. Sua técnica consiste no
uso de um aparelho que gera uma corrente elétrica pulsante que
passa por uma bobina, gerando um campo magnético alternado.
Trata-se de uma opção para o tratamento de pacientes com
depressão resistente, sendo considerada uma técnica segura e
eficaz. Apesar de ser menos adversa, quando comparada à ECT, por
não necessitar de anestesia, nem induzir convulsões, alguns
pacientes podem apresentar cefaleia, parestesias em couro
cabeludo e face, assim como lacrimação ipsilateral.41 66 67 Já a tDCS
consiste no uso de dois eletrodos em esponjas imersas em uma
solução salina que são posicionados na cabeça do paciente. Sua
técnica utiliza correntes baixas (1 a 2 mA) em um fluxo constante
entre um eletrodo e outro. Evidências sugerem sua eficácia no
tratamento da depressão, apesar da necessidade de novos estudos.
É uma técnica segura, que no entanto pode levar a alguns eventos
adversos como lesões ou queimaduras na pele, cefaleia, parestesia,
fadiga e náusea.12 13 67
Exercício físico
A prática de exercícios físicos em idosos deve ser estimulada,
uma vez que as evidências suportam que pode levar a uma redução
dos sintomas depressivos, principalmente no curto prazo. Os efeitos
no humor ao longo prazo ainda precisam ser melhor estabelecidos,
no entanto, sabemos que a prática de exercícios físicos também
está associada a diversos benefícios para a saúde, como uma
redução do risco de doenças cardiovasculares, tratamento da
obesidade, melhora da capacidade funcional e tratamento da
sarcopenia. É importante que essa prática seja associada ao
tratamento farmacológico e à psicoterapia, de forma a melhorar a
adesão do paciente a uma rotina de exercícios mais regular.16 33 75
Prognóstico
Sabemos que a depressão no idoso pode levar a condições
como agravamento de condições patológicas com perda de
autonomia e capacidade funcional, aumentando hospitalizações e
custos pela utilização de serviços de saúde.59 Conforme já descrito,
da mesma maneira que nos pacientes mais jovens, também existe
um maior risco de suicídio. Quando comparado a esse grupo, as
evidências demostram que, apesar da incidência de suicídio em
idosos ser um pouco menor, eles são mais bem-sucedidos em suas
tentativas.9 44 Além disso, a mortalidade em idosos com depressão é
elevada não apenas pelos casos de suicídio decorrentes e sim pelas
outras doenças concomitantes, que podem ser subdiagnosticadas e
subtratadas.22 64
Levando em consideração a importância epidemiológica da
depressão no idoso, assim como os impactos das complicações, é
crucial que essa condição seja adequadamente rastreada e
manejada.
 
 
A. Diante do caso apresentado, quais elementos podem indicar
um comprometimento do estado de humor do paciente?
 
RESPOSTA: Diante de um paciente descrito como no caso clínico,
devem ser observados os detalhes que são importantes para se
determinar qualquer comprometimento de sua saúde mental, como
síndromes afetivas — nesse caso, a depressão. Pacientes idosos
com depressão nem sempre vão se queixar de sentimentos de
tristeza ou culpa presentes, e isso requer do clínico uma
investigação ativa sobre esses detalhes. Nosso paciente apresentou
durante toda a entrevista uma postura passiva, com aparente
lentificação do curso do seu pensamento. Sua esposa também
proveu informações importantes para determinar seu estado. Outras
queixas, como alteração na alimentação e lentificação psicomotora
devem ser percebidas e são elementos que ajudam a identificar a
depressão no paciente idoso. Quando questionado, o paciente
alegou insatisfação com a vida e descreveu o que chamamos de
“anedonia”, ou seja, a incapacidade de sentir prazer ou satisfação
com atividades do seu dia a dia.
 
 
B. De que forma podemos avaliar um quadro de possível
depressão em pacientes idosos como este?
 
RESPOSTA: O diagnóstico de um possível quadro depressivo é
eminentemente clínico, e por conta disso a anamnese deve ser o
elemento fundamental na hora de se realizar essa avaliação. Além
disso, podemos aplicar instrumentos de rastreio como a escala de
depressão geriátrica.
 
 
C. O que devemos levar em consideração acerca da fala do neto
do paciente?
 
RESPOSTA: A ideia de que o processo de tristeza, isolamento e
solidão são coisas “normais para a idade” é um preconceito
bastante enraizado em diferentes camadas da sociedade, desde
jovens, idosos e até mesmo profissionais da saúde. Essa concepção
errada de que é “normal” para um idoso ser infeliz e insatisfeito é
muito nociva, e muitas vezes o próprio paciente não consegue
compreender a importância de seus sintomas e de sua “tristeza”,
fazendo com que ele não leve essas queixas para seu médico. No
contexto de vida desse tipo de paciente, ele próprio e todos ao seu
redor repetem que ser “rabugento” assim é normal para sua idade.
Esse tipo de fala deve ser desestimulada, e diante de
posicionamentos desse tipo é importante que o clínico esteja
capacitado a orientar pacientes e familiares sobre a importância do
reconhecimento da saúde mental do idoso. Também é necessário,
por parte do profissional de saúde, uma busca ativa por sintomas
depressivos, uma vez que muitos idosos podem não apresentar
essa queixa espontaneamente.
 
D. Qual a relação do caso apresentado a uma possível síndrome
demencial?
RESPOSTA: O desenvolvimento de um quadro depressivo está
associado às síndromes demenciais de diferentes maneiras. Já é
comprovado que a depressão isoladamente é um fator de risco para
o desenvolvimento de deficit cognitivo, assim como certas
demências podem ocasionar em sintomas depressivos. Todos
esses fatores são importantes elementos que agravam o
prognóstico cognitivo de pacientes idosos, e diante dessas
situações é recomendado que seja realizado um rastreio para
detecçãoprecoce de uma síndrome demencial.
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validation of a geriatric depression screening scale: a
preliminary report. J Psychiat Res 1983;17(1):37-49
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of a new antidepressant. CNS Drugs. 2006;20(12):981-92.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/37958
8. TRANSTORNOS DO MOVIMENTO
CASO CLÍNICO
M.A.D, sexo masculino, natural de Massapê, no Ceará, 69 anos,
pardo, ensino fundamental incompleto. Apresentou-se no
ambulatório da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, acompanhado
de familiar. O acompanhante relatou que o paciente apresenta tremor
nas mãos há cerca de seis anos (em padrão contagem de moedas
nos dedos) e que por volta de um ano acomete também os membros
inferiores. No exame físico encontrava-se lúcido, orientado em tempo
e espaço, perda de mímica facial, afebril, acianótico, anictérico,
eupneico, frequência cardíaca, pressão arterial 120/82 mmHg
deitado e 90/60 mmHg em pé. Exame cardiorrespiratório, abdominal
e de extremidades sem alterações. Ao exame neurológico, observou-
se tremor de repouso maior à direita, rigidez em roda denteada
assimétrica e bradicinesia assimétrica também maior em membro
superior direito. Marcha com passos alargados, com lentidão e com
perda de balanço dos braços, postura com anteroflexão do tronco.
 
A. O que o caso clínico sugere como potencial patologia?     Como
confirmar o diagnóstico?
 
B. Quaissintomas podem ocorrer futuramente?
 
C. Qual tratamento inicial? Quais efeitos adversos esse
tratamento   pode trazer?
 
Os transtornos do movimento, como doença de Parkinson e
tremor essencial, são condições muito prevalentes no idoso por
possuírem quadro clínico complexo e variável, e acabam sendo de
difícil diagnóstico. Portanto, é importante conhecer as
manifestações da doença e peculiaridades da apresentação nesse
grupo para que se possa acompanhar o paciente de forma adequada.
O parkinsonismo é uma síndrome que consiste em bradicinesia
acrescida de um ou mais sintomas, sendo eles: tremor, rigidez
muscular, instabilidade postural (não sendo causada por disfunções
visuais, vestibulares, cerebelares ou proprioceptivas).29
 
DOENÇA DE PARKINSON BREVE HISTÓRICO E
EPIDEMIOLOGIA
A doença de Parkinson, também conhecida como parkinsonismo
primário ou como parkinsonismo idiopático, é uma afecção
neurológica descrita primeiramente por James Parkinson em 1817.
Porém, só foi melhor entendida no início do século XX, quando o
patologista Friedrich Lewy observou inclusões citoplasmáticas
neuronais em diversas regiões do cérebro e as descreveu como
corpos de Lewy, que são inclusões citoplasmáticas neuronais com
agregados anormais de proteínas distribuídas em diversas regiões
do cérebro.29 34
A doença de Parkinson tem baixa incidência em pessoas com
menos de 50 anos, sendo considerada rara nessa população. Porém,
a incidência aumenta de 5 a 10 vezes entre os 60 e os 90 anos,
evidenciando sua importância no paciente idoso.54 68 69
 
FISIOPATOLOGIA
Ainda no século XX, outros pesquisadores descreveram uma
associação com perda de neurônios na substância negra e depleção
de dopamina nos gânglios da base com a doença de Parkinson.29
Atualmente, apesar da causa ainda não ser completamente
elucidada, sabemos que parece existir uma interação entre diversos
fatores ambientais e genéticos, a exemplo de afecções
mitocondriais, estresse oxidativo, intoxicação por substâncias
endógenas e exógenas, disfunção do sistema proteossomal e da
ubiquitina, que levam à acumulação de proteínas tóxicas, resultando
na morte desses neurônios dopaminérgicos da substância negra.65
Conforme citado anteriormente, a inclusão de corpos de Lewis é
característica do parkinsonismo primário. Eles são corpúsculos
arredondados, eosinofílicos, feitos majoritariamente de alfa-
sinucleínas, ubiquitina, mas também contém calbindina, proteínas do
complemento, subunidade de microfilamento, tubulina proteína
associada a microtúbulos 1 e 2 e Pael-R.31 32 33 42 52
Com a despigmentação da substância negra, a perda de
dopamina resulta em uma deficiência no controle do processamento
das informações pelos gânglios da base — substância negra,
estriado (caudado e putâmen), globo pálido, núcleos subtalâmicos e
tálamo — dificultando a atividade das áreas motoras do córtex
cerebral, prejudicando a regulação de movimentos voluntários. Além
disso, ocorre perda de células do núcleo do pedúnculo-pontino e
aumenta-se a inibição do mesmo, desinibição das vias retículo-
espinhal e vestíbulo-espinhal, acarretando contrações excessivas dos
músculos posturais, essa relacionada a um deficit colinérgico.59
Nos Quadro 1 e Figura 1 estão demonstradas as diversas
estruturas afetadas na doença de Parkinson e sintomatologias
referentes em cada situação. Por conta do comprometimento do
número elevado de áreas do encéfalo e do tronco, podem ocorrer
também manifestações não motoras, incluindo distúrbios do sono,
alterações de olfato, de cognição e sintomas de humor.8
A fim de mascarar esses efeitos da depleção dopaminérgica,
existem mecanismos compensatórios que ocorrem a partir do
aumento da síntese de dopamina pelos neurônios restantes, além de
um aumento das aferências para os dendritos dos neurônios
dopaminérgicos. Entretanto, esses mecanismos são ineficazes com
a progressão da doença.
 
Quadro 1. Estágios da doença de Parkinson de acordo com as estruturas
afetadas e a sintomatologia de cada uma.
Estágio Estruturas afetadas Sintomatologia
1 • Núcleo motor dorsal • Constipação
do
nervo vago
• Formação reticular
• Núcleo olfatório
anterior
intestinal
• Distúrbios
do sono
• Hiposmia
2
• Núcleo caudal da rafe
• Formação reticular
• N.
coeruleus/subcoeruleus
• Depressão
• Distúrbios
do sono
• Dor central
primária
3
• Substância negra
• Núcleos basais do
prosencéfalo
• Sinais
motores
clássicos
• Alterações
cognitivas
• Distúrbios
do sono
4
• Mesocórtex temporal
• Amígdala
• Núcleos da Rafe
• Bradifrenia
• Apatia
• Sonolência
diurna
excessiva
• Depressão
5 • Áreas pré-frontais
• Neocórtex sensitivo
• Ínsula
• Giro do cíngulo
• Desatenção
e hipomnésia
• Agnosia e
apraxia
• Demência
6
• Áreas pré-motoras
• Área motora primária
• Áreas de associação
sensitiva
• Disfunções
sensitivo-
motoras
• Demência
grave
 
Adaptado de Braak et al., 2003; e Wolter e Braak, 2006.12 72
 
Figura 1. Encéfalo marcado com os números de acordo com os respectivos estágios
de comprometimento neuropatológico da doença de Parkinson.
Adaptado de Braak et al., 2003.12
 
QUADRO CLÍNICO
Entre as diversas manifestações clínicas da doença de Parkinson,
destacam-se a bradicinesia, tremor e rigidez, inicialmente
assimétricos. Alguns autores trazem também a instabilidade postural
como um dos sinais cardinais da doença. Abaixo, será mostrado um
quadro resumindo os sinais cardinais e logo a seguir serão descritas
mais detalhadamente cada uma delas.
 
Quadro 2. Sinais cardinais da doença de Parkinson.
Bradicinesia: lentidão dos movimentos
voluntários.
Tremor: inicialmente de repouso, movimento de
rolar pílula.
Rigidez muscular: movimentação pausada,
fragmentada.
Instabilidade postural: alterações nos reflexos
posturais.
A bradicinesia, que é definida como lentidão de movimento
associado à redução de amplitude, é percebida em cerca de 80% dos
pacientes com parkinsonismo primário. Costuma iniciar distalmente,
com perda na destreza das mãos, micrografia, evoluindo com
hipomimia facial, hipofonia, marcha arrastada, passos curtos e
sensação de instabilidade, que muitas vezes podem levar a uma
dificuldade para realização de atividades da vida diária. Com o
decorrer da doença, o paciente pode ainda apresentar sintomas mais
intensos, como acinesia, com pobreza importante dos atos motores
e freezing, que é caracterizado como uma impossibilidade súbita de
iniciar ou continuar um movimento.46
Outro sintoma característico da doença de Parkinson é o tremor
de baixa frequência 4/7 ciclos/segundos (hertz), de repouso, que
melhora com a atividade.21 Progressivamente envolve outras partes
do corpo, tornando-se perceptível inclusive com postura e ação.55 No
início do quadro clínico, cerca de metade dos pacientes relata uma
sensação de tremor interno, nos membros e em outras partes do
corpo; tal sensação pode ser percebida pelo paciente até mesmo
antes do tremor externo ser visualizado.57 A forma característica do
tremor é semelhante ao ato de tentar rolar pílulas, estando presente
em aproximadamente 70% a 80% dos pacientes e tende a se
exacerbar com o estresse e desaparecer com o sono.46 
A rigidez muscular costuma acometer membros, pescoço e
tronco, ocorrendo de 75% a 90% dos pacientes. Assim como o tremor
e a bradicinesia, costuma ocorrer, de início, unilateralmente,
progredindo para o outro lado com o passar da doença, mas
permanece em grau assimétrico. Essa rigidez é denominada como
“roda denteada”, porque o movimento se torna fragmentado, não
sendo mais contínuo, como se fosse em quadros de animação,
diminuindo a manifestação pelo movimento dos braços ao andar.46 55
Já a instabilidade postural é notada quando se queixam de falta
de equilíbrio, podendo ocasionar até mesmo quedas — que em
idosos podem trazer consequências extremamente danosas. A
instabilidade postural causada pelo Parkinson só é percebida em
fases mais avançadas da doença; dessa forma, quando ocorre no
início, sugere outro tipo de parkinsonismo, como atrofia de múltiplos
sistemas ou paralisiasupranuclear progressiva. Com o curso da
doença pode ocorrer que o idoso fique impossibilitado de levantar-se
ou de manter-se em pé sem assistência de um cuidador, tornando-o
cada vez mais dependente.44 Além disso, outras disfunções
autonômicas são comuns no paciente com Parkinson, como
constipação, disfagia, sudorese, dificuldades urinárias e disfunções
sexuais.6 70
Além dos sintomas físicos, alterações neuropsiquiátricas têm
grande importância na doença de Parkinson. Sabemos que a
prevalência de sintomas de depressão e ansiedade pode chegar
próximo de 30% a 40%.11 13 64
As desordens de sono afetam de 55% a 80% dos pacientes,
verificando-se tanto em estágios iniciais quanto tardios da doença.
Distúrbios do sono incluem insônia, síndrome das pernas inquietas,
distúrbios do comportamento do sono REM e fragmentação do
sono.44 47 63 Os distúrbios de comportamento do sono REM, ocorrem
de 15% a 47% dos pacientes com Parkinson, causando vocalizações
noturnas, agitação excessiva, chegando até a deferir golpes que
podem machucar a si próprios ou a quem divide a cama.16 22 59 As
causas potenciais para a fragmentação do sono estão relacionadas
com a noctúria, dificuldade de se virar na cama, cãimbras, pesadelos
e dor, principalmente no pescoço e nas costas. Além disso, acredita-
se que o tremor também pode estar associado, já que desaparece
somente no sono REM, mas não no sono leve.7 15 23
No paciente com Parkinson também podem ocorrer disfunções
olfativas antes mesmo do aparecimento de sintomas motores. Tais
deficit se manifestam na dificuldade de identificação, discriminação e
detecção de odores.49 53 66
Diferentemente da doença de Alzheimer, na demência
parkinsoniana os achados mais característicos incluem disfunção
executiva, perda de atenção, alterações visuoespaciais e perda de
memória verbal — enquanto outras funções cognitivas de memória
verbal e linguagem costumam ser mais preservadas. Os pacientes
com demência de Parkinson podem também apresentar alterações
comportamentais como apatia, alucinações e delírios.2 19 36 43
Sabemos que as alucinações visuais são um dos sintomas mais
frequentes, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes com
Parkinson.71 Além disso, as próprias drogas antiparkinsonianas
podem causar manifestações neuropsiquiátricas — como delírios e
paranoias — que podem dificultar o diagnóstico.1
Tendo em vista essas diversas manifestações clínicas da doença
de Parkinson no paciente idoso, a depender da fase da doença pode-
se esperar, portanto, que muitas vezes esses pacientes apresentam
síndromes geriátricas, como: instabilidade de marcha e quedas,
incontinências, deficit cognitivos e de humor, polifarmácia e síndrome
de fragilidade. Dessa forma, é importante que se tenha uma visão
multidimensional de forma a prevenir ou identificar possíveis riscos.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
O diagnóstico de doença de Parkinson deve ser baseado em uma
anamnese e um exame físico minuciosos, associado a testes
laboratoriais e estudos de imagem. Os testes laboratoriais e de
imagem usualmente são utilizados para afastar outros diagnósticos,
no entanto, ultimamente temos visto exames de medicina nuclear
ganharem espaço no auxílio diagnóstico. Inicialmente é essencial
identificar a presença de bradicinesia mais tremor ou rigidez, que são
os sintomas cardinais mais frequentes na apresentação inicial da
síndrome. O segundo passo é identificar possíveis condições que
podem cursar com outras formas de parkinsonismo, conforme será
discutido. Além disso, uma resposta positiva à terapia dopaminérgica
é um importante sinal para o diagnóstico, enquanto a ausência de
respostas ao tratamento em altas doses (levodopa > 1000 mg/dia)
torna o diagnóstico improvável para parkinsonismo primário.50 Nos
Quadro 3 e Figura 2 estão demonstrados os critérios da International
Parkinson and Movement Disorder Society e fluxograma para
diagnóstico:
 
A. Bandeiras vermelhas — se referem a sinais que potencialmente
podem indicar patologias alternativas.
B. Critérios de sustentação — são características que dão maior
confiança no diagnóstico da doença.
C. Critérios de exclusão absolutos — são sinais completamente
incompatíveis com a doença; na presença de qualquer um desses
sinais pode ser excluído o diagnóstico de parkinsonismo primário.
 
Para haver um diagnóstico estável e seguro para doença de
Parkinson seguindo esses critérios, necessita-se que haja o
diagnóstico da síndrome parkinsoniana, a ausência de critérios de
exclusão absoluta, pelo menos dois critérios de suporte e nenhuma
bandeira vermelha. Caso haja presença da síndrome parkinsoniana
associada a nenhum critério de exclusão e a presença de bandeiras
vermelhas com o mesmo número de critérios de suporte dessas
(exceto acima de duas bandeiras vermelhas), há certa probabilidade
de doença de Parkinson.
 
Quadro 3. Critérios da International Parkinson and Movement Disorder Society.
Bandeiras vermelhas
Progressão rápida de comprometimento de
marcha, a qual requer o uso constante de cadeira
de rodas nos cinco primeiros anos de
desenvolvimento do quadro clínico.
Estabilização dos sinais ou sintomas por 5 ou
mais anos, a não ser que esteja relacionada com
o tratamento.
Disfunção bulbar precoce: disfonia, disartria ou
disfagia severas dentro dos cinco primeiros anos.
Falha autonômica nos primeiros cinco anos,
como hipotensão ortostática, retenção urinária ou
incontinência urinária (em homens a retenção
urinária não deve estar associada com doenças
prostáticas e sim com disfunção erétil).
Quedas recorrentes causadas por diminuição do
equilíbrio nos três primeiros anos.
Flexão involuntária do pescoço ou contraturas da
mão ou dos pés nos dez primeiros anos.
Ausência de comprometimentos não motores
comuns da doença de Parkinson — como
distúrbios do sono, disfunções autonômicas e
disfunções psiquiátricas — mesmo com 5 anos
de início da doença.
Sinais piramidais sem explicação, definidos como
fraqueza piramidal ou hiperreflexia patológica
clara, exceto assimetria reflexa leve e resposta de
reflexo plantar isolada.
Critérios de sustentação
Resposta excelente à levodopa, com melhora de
70% a 100% (em alguns pacientes não melhora do
tremor de repouso, mas bradicinesia e rigidez
muscular devem ter resposta positiva).
Presença de deficiência olfativa ou denervação
simpática na cintilografia com
metaiodobenzilguanidina (MIBG, iobenguano I-
123)
Tremor de repouso.
Discinesia induzida pela terapia com levodopa.
Critérios de exclusão absolutos
Anormalidades cerebelares comprovadas.
Paralisia supranuclear progressiva, paralisia
vertical do olhar (dificuldade de olhar para cima
ou para baixo).
Diagnóstico de provável demência frontotemporal
ou afasia primária progressiva nos primeiros
cinco anos.
Sintomas restritos aos membros inferiores após
os primeiros cinco anos.
Tratamento em andamento ou em até um ano
atrás com bloqueadores de receptor de dopamina
ou com agente redutor de dopamina, que seja
suficiente para causar parkinsonismo
medicamentoso.
Ausência de resposta ao tratamento de levodopa.
Perda sensorial cortical, apraxia ideativa límbica
ou afasia progressiva.
Função normal do sistema dopaminérgico por
neuroimagem.
Conhecimento de alguma condição alternativa
que possa causar parkinsonismo.
Adaptado de Postuma RB et al., 2015.49
 
 
Figura 2. Fluxograma para diagnóstico da doença de Parkinson.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ao abordar um paciente com síndrome parkinsoniana é preciso
estar atento às diversas condições que devem ser diferenciadas da
doença de Parkinson. Inicialmente devem ser afastadas causas de
parkinsonismo secundário, como medicamentoso, vascular, hipóxia,
neuroinfecção, tumor, traumas, intoxicações, alterações metabólicas,
doenças heredodegenerativas — como Huntington —, estágios
tardios da doença de Alzheimer e outras alterações estruturais do
sistema nervoso central. Dentre essas destacamos os
medicamentos, que são trazidos como a segunda causa mais
comum de parkinsonismo, principalmente no contexto do paciente
ao idoso. Sabemos que, muitas vezes,esse tipo de parkinsonismo é
reversível com a suspensão das medicações, podendo levar certo
tempo até a completa recuperação.3 67 O Quadro 4 traz os
medicamentos que estão mais comumente associados ao
parkinsonismo medicamentoso.
 
Quadro 4. Principais medicamentos associados ao parkinsonismo.
Bloqueadores
do canal de
cálcio
Flunarizina, cinarizina.
Neurolépticos
Butirofenonas (como haloperidol) e
fenotiazinas
(a exemplo da clorpromazina).
Antieméticos Metoclopramida, bromoprida.
Anti-
hipertensivos
Metildopa, reserpina, nifedipino,
verapamil, diltiazem.
 
Adaptado de Han S et al., 2019.26
 
Existem também diversas apresentações mais atípicas, que são
classificadas como Parkinson-plus, sendo que algumas delas têm
rápida progressão para o comprometimento cognitivo e funcional. No
Quadro 5 estão descritas as principais características de cada uma
delas.
 
Quadro 5. Características dos diferentes tipos de Parkinson-plus.
Demência
com
corpúsculos
de Lewy40
• Demência ocorre
concomitantemente ao
aparecimento de sintomas
motores, enquanto na doença de
Parkinson a demência se
desenvolve após mais de um ano
da percepção dos sinais motores.
• Parkinsonismo simétrico,
alucinações visuais constantes.
• Quadro flutuante.
• Hipersensibilidade ao uso de
antipsicóticos.
• Resposta ao uso de inibidores da
acetilcolinesterase.
Degeneração
corticobasal
• Transtorno de movimento
assimétrico raro.
• Inicialmente acomete um membro
com diversas combinações, que
incluem: acinesia, rigidez, distonia,
mioclonia, apraxia ideomotora, mão
alienígena.
• Alterações cognitivas são comuns
(disfunção executiva, afasia,
apraxia, alteração de
comportamento, alteração
visuoespacial, com memória
episódica relativamente
preservada).
• Início assimétrico, como no
parkinsonismo primário.
• Há ausência de resposta à
levodopa.
Atrofia de
múltiplos
sistemas73
• Frequentemente apresentam
parkinsonismos associados a
afecções cerebelares,
disautonomia e sintomas
piramidais.
• Sintomas iniciam simetricamente.
• Baixa resposta à levodopa.
• Função cognitiva não costuma ser
tão afetada.
Paralisia
supranuclear
progressiva73
• Síndrome parkinsoniana incomum
que pode parecer com a doença de
Parkinson nas fases iniciais.
• Instabilidade postural e quedas
logo no início
do quadro clínico.
• Oftalmoparesia ou oftalmoplegia
supranuclear vertical.
• Disartria e disfagia, redução do
reflexo de piscar e perda da
movimentação vertical dos olhos.
• Em fases mais avançadas,
manifesta-se demência.
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Para o tratamento adequado da doença de Parkinson é
importante uma abordagem multidimensional e interdisciplinar.
Conforme discutido anteriormente, esses pacientes podem se
apresentar com diversas síndromes geriátricas que se beneficiam de
tratamentos individualizados, a depender da apresentação e da fase
da doença.
Já é conhecido que a prática regular de atividades físicas é
essencial na promoção do bem-estar físico e mental. O fisioterapeuta
ou o educador físico podem atuar de forma positiva no
fortalecimento muscular, evitando quedas e melhorando a
capacidade funcional. Na prevenção de quedas, deve-se atuar tanto
nos fatores extrínsecos quanto intrínsecos, destacando-se o
tratamento da hipotensão postural, principalmente na presença de
disautonomia e polifarmácia.2 17 56
O terapeuta ocupacional é outro profissional que tem um papel
importante, que visa encontrar estratégias que busquem vencer
limitações motoras e cognitivas de forma a preservar a
independência.61
No contexto de fragilidade e de sarcopenia, o nutricionista atua
procurando balancear a dieta, de modo a preservar massa magra
com aporte proteico adequado.41 Para aqueles pacientes com
disfagia, sialorreia e dificuldade de comunicação, o fonoaudiólogo
atua visando reabilitação de deglutição, fala e adequação da
consciência da dieta.62
Sabemos também que existe uma alta prevalência de ansiedade e
depressão secundária na doença de Parkinson, principalmente pelo
contexto das limitações motoras. Nesses pacientes, a psicoterapia
traz grande ganho associado ou não ao tratamento farmacológico.25
Para aqueles indivíduos com doença mais avançada em uso de
gastrostomia, ou com imobilismo e úlceras de pressão, o enfermeiro
deve atuar na orientação adequada de cuidados, curativos e
ostomias.
Por último, não podemos esquecer que muitas vezes iremos lidar
com indivíduos que necessitam tratamentos complexos e que podem
apresentar má adesão, seja por alteração cognitiva ou baixa
escolaridade. Neste caso, o assistente social exerce um importante
papel acionando a rede de apoio para que o paciente seja cuidado de
forma adequada.
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Até o momento, não existem tratamentos que evitem a
progressão do processo neurodegenerativo da doença de Parkinson.
Dessa forma, a abordagem terapêutica baseia-se no controle dos
sintomas e deve ser iniciada quando essas manifestações
interferirem negativamente nas atividades de vida diária. A seguir,
serão discutidas as principais classes de medicamentos utilizados.14
 
• Levodopa: trata-se da primeira linha de tratamento em
pacientes idosos, uma vez que tem boa eficácia no
tratamento dos sintomas motores. Atualmente existem
diversas apresentações da levodopa, conforme descrito no
Quadro 6. A levodopa é o precursor da síntese de dopamina e
deve ser usada em associação com um inibidor da enzima L-
Aminoácido aromático descarboxilase (AADC), a fim de
reduzir efeitos colaterais e melhorar sua efetividade clínica.
Inicialmente deve-se começar o tratamento com uma dose
mais baixa, titulando-se aos poucos a fim de monitorar
resposta e efeitos colaterais. Com o passar dos anos, após
uso de doses mais altas, os pacientes podem se tornar mais
propensos a experimentar um efeito de deterioração de fim
de dose (wearing-off), o que leva a uma necessidade de
reduzir o intervalo entre as doses. Além disso, existe ainda
muita discussão na literatura se no longo prazo o uso da
levodopa pode levar a um aumento da incidência de
discinesias. Por causa deste contexto, a maioria dos autores
sugerem iniciar o tratamento quando já há algum tipo de
repercussão das atividades de vida diária. Outros efeitos
colaterais mais comuns incluem: alucinações, náuseas,
vômitos, sonolência e hipotensão ortostática. Se
descontinuada de forma repentina, pode causar um quadro de
síndrome de descontinuação.5 24 37
• Agonistas dopaminérgicos: trata-se de uma outra classe de
medicamentos amplamente utilizada para o tratamento da
doença de Parkinson. Podem ser divididos em dois grupos:
derivados do ergot (pergolida, bromocriptina, cabergolina) e
não derivados do ergot (pramipexol e rupinol), sendo o
pramipexol o representante mais utilizado em nosso meio.
Trazem a vantagem de causar menos discinesia e wearing-off
quando comparado com a levodopa. No entanto, aparenta
que tem menor efeito antiparkinsoniano. Pode ser utilizado
em monoterapia no início do desenvolvimento da doença ou
associado à levodopa em estágios mais avançados. Essa
classe costuma estar associada também a uma maior
frequência de efeitos colaterais não motores, como
sonolência súbita, tontura e comportamentos impulsivos,
além de alucinações e confusão mental. Em virtude destes
efeitos é sempre orientado iniciar o tratamento em baixas
doses, com titulação lenta e evitar doses maiores que 1,5
gramas por dia em idosos.5 35
• Amantadina: é uma medicação com mecanismo de ação
pouco esclarecido, parecendo atuar aumentando a liberação
de dopamina, inibindo a recaptação e estimulando receptores
de dopamina. Pode ser usada como monoterapia ou em
associação para o tratamento de discinesia induzida pela
levodopa. Pode causar efeitos colaterais como boca seca,
hipotensão ortostática, tontura, alucinações, pesadelos, livedo
reticular e edema.5
• Inibidores da COMT (entacapona e tolcapona): atuam
inibindo a catecol-O-metiltransferase, enzima que metaboliza
perifericamente a dopamina, o que leva a um aumento da
meia vida plasmática e o tempo de ação da levodopa,reduzindo assim flutuações motoras. É utilizada como droga
de segunda linha, sempre associada ao uso de levodopa.
Entre os efeitos colaterais mais importantes destaca-se o
risco de hepatotoxicidade, principalmente com tolcapona, e
diarreia com entacapona.5
• Inibidores da MAO-B (selegilina e rasagilina): Atua inibindo a
monoamina oxidase, enzima responsável pelo metabolismo
intracerebral da levodopa. Podem ser usados como
monoterapia em estágios iniciais da doença de Parkinson e
em associação com levodopa em estágios avançados. Entre
os efeitos colaterais mais comuns, destacam-se náusea,
cefaleia, confusão mental, alucinações, insônia e quedas. Em
associação com antidepressivos tricíclicos e inibidores de
recaptação da serotonina pode causar reações graves
também.18
• Anticolinérgicos: Apesar de ser a classe de medicação que
atua de forma mais eficaz nos tremores, devem ser evitados
em idosos, pois podem causar comprometimento cognitivo e
alucinações.20
 
Quadro 6. Principais medicamentos utilizados no tratamento
da doença de Parkinson no idoso.
Classe Dose
Levodopa Levodopa/benserazida 200/50 mg.
Levodopa/benserazida BD 100/25
mg.
Levodopa/benserazida dispersível
125/2 5mg: pacientes com
dificuldades para engolir ou que
necessitem de um início de efeito
mais rápido.
Levodopa/benserazida HBS 125/25
mg: efeito mais prolongado.
Levodopa/benserazida DR 200/50
mg (liberação dupla): tem rápido
início de ação até 40 minutos com
uma duração de ação mais
prolongada.
Levodopa/carbidopa 250/25 mg.
 
Iniciar com dose pequena de ½
comprimido BD 100/25 mg ou ¼ do
levodopa/benserazida.
 
200/50 mg três a quatro vezes ao
dia e titular em intervalos menores
(até seis vezes ao dia) conforme
evolução da doença (a resposta
costuma ser observada nas doses
de 300 a 600 mg/dia). Ingerir 30
minutos antes ou uma hora após as
refeições, para que a proteína dos
alimentos não interfira na absorção
do medicamento. Posteriormente
podem ser incluídas outras
apresentações para otimização do
efeito.
 
Com o tempo, começa a ter
deterioração no fim da dose. Com
isso, é preciso aumentar o número
de doses (atenção ao efeito
colateral de discinesia). Alguns
pacientes usam de 4/4h ou 3/3h.
Geralmente não ultrapassa 1 g a 1,5
g/dia.
IMAO Selegilina 5 mg uma a duas vezes
ao dia.
Rasagilina 0,5-1 mg uma vez ao dia.
Amantadina 100 mg duas a três vezes ao dia.
Agonistas
dopaminérgicos
Pramipexol iniciar 0,125mg três
vezes ao dia;
até 1,5-4,5 gramas por dia.
Inibidores da
COMT
Tolcapona 100-200 mg três vezes
ao dia.
Entacapona 200 mg três vezes ao
dia
(dose máxima 2 gramas ao dia).
 
TERAPIAS CIRÚRGICAS PARA DOENÇA DE
PARKINSON
Para os pacientes mais jovens que têm uma boa resposta ao uso
de levodopa, mas que possuem efeitos colaterais ao medicamento
exacerbados, uma opção terapêutica é o tratamento cirúrgico. Entre
as opções destaca-se a estimulação cerebral profunda (DBS) do
núcleo subtalâmico ou globo pálido interno. Já existem evidências de
que esta estimulação de alta frequência tem efeito inibitório, a qual
leva a uma melhora em quadros de flutuação motora e discinesia. No
entanto, sintomas não motores que não são relacionados ao uso da
levodopa, como freezing e instabilidade postural, não respondem à
implementação da DBS. Além disso, como todo procedimento
cirúrgico, há riscos de complicações, como crises convulsivas
perioperatórias, hemorragias e infecções relacionadas com o
dispositivo.5 39 Outros procedimentos, como talamotomia,
palidotomia e subtalamotomia também podem ser indicados. No
entanto, são mais reservados para situações em que os recursos
financeiros não permitem o uso do DBS.
PROGNÓSTICO
O prognóstico da doença de Parkinson é muito variável, não
havendo sinais da doença que possam indicar precisamente como
será o curso da doença de cada indivíduo. No entanto, com a
evolução do quadro clínico, uma parcela dos pacientes tende a
evoluir com limitações funcionais e perda de autonomia. Em um
estudo realizado com pacientes, entre 1949 até 1964, verificou-se
que 25% desses desenvolveram sérios sintomas debilitantes ou
morte. Com o aumento de 5 para 9 anos, essa porcentagem
aumentou para 67%, enquanto de 10 a 14 anos, para 80%. Apenas um
pequeno grupo de pacientes teve progressão lenta da doença,
mantendo estabilidade postural por mais de dez anos e ausência de
deficiências graves por mais de 20 anos.28 Em um outro estudo
multicêntrico realizado em Sydney, 100 pacientes com doença de
Parkinson foram acompanhados por 20 anos, sendo observado após
o período de seguimento uma mortalidade de 74%, e dos que
sobreviveram 83% evoluíram com demência.27
TREMOR ESSENCIAL
Uma vez que se trata de um importante diagnóstico diferencial da
doença de Parkinson, iremos discutir um pouco sobre o tremor
essencial. Sabemos que é a principal causa de tremor de ação em
adultos, acometendo cerca de 5% das pessoas com mais de 60 anos,
sendo observada a presença de histórico familiar de 30% a 70% dos
casos. Ele ocorre frequentemente nas extremidades, manifestando-
se como um tremor de alta frequência, bilateralmente ocorrendo
durante a movimentação ou sustentação de postura. Pode também
afetar a voz e, raramente, os membros inferiores, tronco e face.9 38 O
tremor dos pacientes costuma aumentar gradualmente com o tempo,
além de poder ser exacerbado com ansiedade ou quaisquer outras
situações de estimulação adrenérgica. Normalmente, os pacientes
só apresentam o tremor de ação como sintoma, mas em alguns
casos o quadro pode ser mais intenso, levando à dificuldade para
realização de atividades de vida diária.10
Os critérios diagnósticos, de acordo com a International
Parkinson and Movement Disorder Society (IMPDS), definem o
tremor essencial de acordo com quatro fatores: tremor bilateral dos
membros superiores (ação e postural) sem outras anormalidades
motoras, pelo menos três meses de duração, com presença ou não
em outros locais (cabeça, voz, membros inferiores, por exemplo), e
ausência de outros sinais neurológicos, como distonia, ataxia ou
parkinsonismo.10
A decisão do tratamento medicamentoso deverá levar em
consideração o grau de interferência que os sintomas possam estar
causando para a realização das tarefas cotidianas, uma vez que as
medicações podem causar efeitos colaterais. Entretanto, alguns
pacientes sentem necessidade de serem medicados por questões
estéticas, mesmo que não tenham nenhum prejuízo funcional com a
doença.51 Atualmente existem duas medicações que podem ser
utilizadas no tratamento do tremor essencial. O propranolol, um
betabloqueador que atua no controle dos sintomas; no entanto, é
preciso ficar atento às contra indicações, como bradicardia,
bloqueios atrioventriculares significativos, broncoespasmo e doença
arterial periférica. Por atravessar a barreira hematoencefálica,
também há uma associação do seu uso com sintomas
neuropsiquiátricos como delirium e depressão. Uma outra opção de
medicamento é a primidona, um anticonvulsivante que atua no
controle dos sintomas de tremores. Para seu uso com segurança é
preciso titular a dose lentamente, a fim de controlar efeitos colaterais
como sedação e quedas. Neste contexto o tratamento deverá sem
ser individualizado, pesando riscos e benefícios.
 
 
 
A. O que o caso clínico sugere como potencial patologia? Como
confirmar o diagnóstico?
RESPOSTA: O paciente apresenta quadro clínico de síndrome
parkinsoniana. A presença de bradicinesia, tremor de repouso com
padrão de “contar de moedas”, rigidez com roda dentada,
assimétricos, sugere um quadro clássico de síndrome parkinsoniana.
Para confirmar o diagnóstico de doença de Parkinson, é necessário
investigar se não existem outros tipos de parkinsonismos.
Inicialmente deve-se verificar se o paciente faz uso de medicamentos
antagonistas de dopamina, como os neurolépticos e bloqueadores
de canais de cálcio, como a flunarizina. Outras condições que devem
ser descartadas no diagnóstico diferencial são parkinsonismo
vascular, degeneração corticobasal, demência com corpos de Lewy,
atrofia de múltiplossistemas, paralisia supranuclear progressiva,
doença de Huntington, doenças de depósito toxinas, lesões cerebrais
que afetam circuito estriatonigral e quadros anteriores de encefalite.
Ademais, a resposta positiva à administração de levodopa é um sinal
importante que sugere doença de Parkinson. Outro diagnóstico
diferencial, porém pouco provável, é o tremor essencial, que costuma
se apresentar como tremor de alta frequência, notado
majoritariamente durante ação e manutenção postural, raramente
nos membros inferiores, sendo bilateral — além disso é fortemente
associado a histórico familiar, o que facilita o diagnóstico.
B. Quais sintomas podem ocorrer futuramente?
RESPOSTA: Com o tempo, a medicação terá menor resultado, alguns
pacientes podem apresentar o chamado “wearing-off”, deterioração
de fim de dose, notando a diminuição da ação do efeito da levodopa.
Além disso, podem aumentar os sintomas de deterioração motora,
piora da marcha e dificuldade de fala. Também pode desenvolver-se
suor excessivo, termorregulação ineficiente, disfunção urinária e
constipação, apesar de que nos pacientes geriátricos grande parte
desses sintomas já coexistem antes mesmo que as afecções
neurológicas parkinsonianas possam afetá-las. Com a progressão da
doença, podem surgir distúrbios do sono, demência, alucinações,
quedas e instabilidade de marcha, incontinência, imobilismo e
síndrome de fragilidade.
 
C. Qual tratamento inicial? Quais efeitos adversos esse
tratamento   pode trazer?
RESPOSTA: Como não há tratamento que evite a neurodegeneração
da doença de Parkinson, o tratamento é baseado no controle da
sintomatologia. O fármaco mais utilizado e mais eficaz é a levodopa,
que é um precursor metabólico da dopamina. Agentes
dopaminérgicos no geral podem produzir sintomas psiquiátricos,
como paranoia e alucinações. Esses sintomas normalmente são
reversíveis, entretanto, tendem a se acentuar nos últimos estágios da
doença.
Recomenda-se, também, a associação com métodos não
farmacológicos, como a instrução ao paciente sobre a
caracterização e desenvolvimento da doença de Parkinson, a fim de
se evitar reações desproporcionais e danosas psicologicamente ao
paciente, principalmente no que se concerne ao início do
diagnóstico. Lidar da melhor e mais humanizada maneira possível
com os sentimentos da pessoa e da família na hora da notícia,
evitando danos iatrogênicos e, se necessário, encaminhar o paciente
para auxílio psicológico e para grupos de apoio especializados.
Ademais, a prescrição de fisioterapia, também é um importante
aliada no tratamento.
 
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9. Instabilidade postural e quedas
Caso clínico
Paciente JAP de 83 anos, masculino, natural de Massapê, interior
do Ceará, aposentado, viúvo, relatava morar sozinho desde o
falecimento da esposa há 3 anos. Foi levado ao pronto-socorro da
Santa Casa de Misericórdia de Sobral, por conta de uma queda da
própria altura sobre o quadril direito. Durante avaliação relatou a
ocorrência de três quedas no último ano e sensação de “cabeça
leve”. De antecedentes médicos tinha hipertensão arterial sistêmica,
insônia e catarata discreta. Fazia uso de hidroclorotiazida 25mg/dia
e clonazepam 0,5mg para dormir. No exame físico encontrava-se
alerta e orientado, com pressão arterial de 140/70, sem hipotensão
postural, frequência cardíaca de 52 batimentos por minuto, em
ritmo regular. Observado também, no exame segmentar, hematoma
em face lateral de quadril direito, encurtamento e rotação externa
do mesmo membro. Durante avaliação paciente referia muita dor,
não permitindo que o membro fosse mobilizado. A radiografia
indicou fratura no colo do fêmur direito.
 
Como você abordaria esse paciente?
 
Quais fatores desse paciente podem ter relação com as quedas
sofridas?
 
Quais modificações você faria nesse caso clínico?
 
Definição
Queda pode ser definida como um deslocamento não intencional
para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de
correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias
multifatoriais, comprometendo a estabilidade.28 Elas são causadas
por uma perturbação do equilíbrio, associada à falha na
compensação pelo sistema de controle postural. O equilíbrio, por
sua vez, é controlado pelo sistema nervoso central, que utiliza
vários mecanismos aferentes, como visual, vestibular,
proprioceptivo, assim como eferentes, a exemplo de força
muscular, flexibilidade articular.4 28
Em todas as idades a queda pode trazer agravos, mas em pacientes
mais idosos acaba por possuir maior relevância clínica, uma vez
que nesse grupo de indivíduos a chance de gerar sequelas é maior,
sendo considerada, portanto, uma síndrome geriátrica, que constitui
um problema de saúde pública.14 33
 
Epidemiologia
Atualmente, calcula-se que 30% a 40% dos idosos da comunidade
acima de 65 anos caem anualmente — e essa prevalência tende a
aumentar com a idade.38 De 65 a 80 anos estima-se uma
frequência de 34%, entre 80 a 89 anos em torno de 45%, e acima
de 90 anosultrapassa 50%, sendo maior principalmente naqueles
que vivem em instituições de longa permanência. Além disso,
sabemos que 60% dos indivíduos com quedas no último ano caem
subsequentemente21, o que pode gerar danos físicos e
psicológicos.8 31 33 37
Na prática clínica observamos que muitos dos idosos deixam de
relatar a ocorrência desses eventos, acreditando que seja algo
natural do envelhecimento, sem relevância, terminando por relatar
somente na ocorrência de danos mais graves. Com isso, verifica-se
a importância do rastreamento ativo por todos os profissionais que
prestam cuidados aos pacientes da terceira idade.30
 
Classificação
As quedas podem ser classificadas de acordo com a frequência de
episódios anuais, assim como possíveis consequências, o que é
essencial para reconhecer aqueles sob maior risco de sofrer novos
eventos e aqueles com maior probabilidade de complicações
(Quadro 1).
 
Quadro 1. Classificação de quedas quanto à frequência, aos tipos
de consequências e ao tempo de permanência no solo.
Frequência
Acidental Evento único que está relacionado mais com fatores
extrínsecos,
que dificilmente acarretará
novas quedas.
Recorrente Dois ou mais no último ano, está mais relacionadacom fatores de risco intrínsecos.
Tipos de consequências
Lesões
graves Fratura, trauma cranioencefálico, luxação.
Lesões
leves Abrasões, cortes, escoriações, hematomas.
Tempo de permanência no solo
Prolongado 15 a 20 minutos.
 
Adaptado de Perracini, 2005. 30
 
Fatores de Risco
A análise de todos os fatores que possam contribuir para a
ocorrência de quedas é essencial, a fim que seja planejado uma
intervenção adequada no paciente idoso2 29; desse modo, eles são
divididos em fatores intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores intrínsecos são aqueles relacionados a características do
próprio indivíduo, como: 1) a idade avançada; 2) histórico prévio
de quedas, já que pacientes que caíram mais de duas vezes no ano
anterior têm mais chances de cair novamente; 3) sexo feminino; 4)
condições clínicas como hipotensão ortostática, demência,
depressão, doença de Parkinson, redução da acuidade visual e
auditiva, além de distúrbios que podem afetar marcha e equilíbrio,
como vertigem, alterações proprioceptivas, sarcopenia,
osteoartrose, neuropatia e calosidades; 5) uso de medicamentos
associados ao risco de quedas, como os diuréticos, antipsicóticos,
benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, hipnóticos não
benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores de
receptação da serotonina, inibidores de receptação da serotonina e
noradrenalina e opioides.9 22 26 34
Os fatores extrínsecos, por outro lado, são aqueles relacionados ao
ambiente. Dentre esses, destacamos o uso de calçados e roupas
inadequados, iluminação insuficiente, tapetes dobrados ou
escorregadios, pisos com facilidade de derrapagem, falta de
equipamentos que facilitem a locomoção em escadas e banheiros,
como corrimãos e barras, escadas com degraus altos e estreitos,
obstáculos inesperados (móveis baixos e fios, por exemplo), vias
públicas mal planejadas e mal conservadas.35
 
Abordagem Diagnóstica
Primeiramente, é necessário interrogar o histórico de quedas no
último ano, assim como investigar todo o contexto no qual ocorreu
determinada queda, através de uma anamnese detalhada, conforme
descrito no Quadro 2. Em seguida, é importante realizar uma
avaliação geriátrica ampla, focando em capacidade funcional,
cognição, humor, multimorbidades, deficiências sensoriais,
polifarmácia e dificuldade de marcha, que leva a necessidade do
uso de dispositivos auxiliares de marcha, como andadores e
bengalas.
 
Quadro 2. Principais perguntas que devem ser feitas ao paciente na
investigação de queda.
Número de quedas no último ano?
Quando foi a última queda?
Turno que ocorreu?
Lugar?
O que estava fazendo no momento da queda?
Tipo de calçado?
O que sentiu previamente à queda (tontura, fraqueza dos membros
etc.)?
Parte do corpo que colidiu primeiro?
Se estava usando óculos ou aparelho auditivo?
Se notou alguma mudança na sua saúde na última semana
(fraqueza, dor no peito, febre, taquicardia, cansaço etc.)?
Se houve mudança na medicação de uso contínuo
(alteração de dose, inserção de novo fármaco ou automedicação)?
Quais as consequências que a última queda trouxe
(cortes, luxações, fraturas etc.)?
Houve necessidade de busca de auxílio médico?
Ocorreu perda de consciência?
Houve alteração de alguma atividade corriqueira em decorrência
da queda? Caso sim, perguntar o motivo.
 
 
No exame físico existem algumas particularidades que precisam ser
avaliadas. Inicialmente, devem ser aferidas a frequência cardíaca e
pressão arterial com o paciente deitado, sentado e em pé, em um
intervalo de 5 minutos entre cada medição, para que possa ser
investigada hipotensão postural — queda de 20 mmHg ou mais na
pressão arterial sistólica ou de 10 mmHg ou mais na pressão
arterial diastólica. A presença de tontura e alteração do pulso,
mesmo sem uma queda da pressão arterial após se levantar,
também já é indicativo suficiente para diagnóstico de hipotensão
postural. É importante lembrar que alguns idosos podem ter uma
menor resposta de taquicardia reflexa, mesmo sem o uso de
betabloqueador. Outro teste que pode ser realizado é o Romberg, no
qual solicita-se que paciente fique em pé, parado, com os pés
juntos, mãos do lado do corpo e olhos fechados, sendo considerado
positivo caso o paciente balance ou movimente mais de um pé. A
estabilidade do paciente pode ser avaliada através de outro teste
simples, que consiste em empurrar levemente o paciente após aviso
prévio, com toda segurança necessária para que não ocorra nenhum
acidente. Uma avaliação adequada de membros inferiores e dos pés
também é fundamental na procura de atrofia muscular,
deformidades como geno valgo, varo, edema articular, joanetes e
calosidades, assim como exame direcionado para investigação de
neuropatias.24 30
Existem também diversos testes de desempenho físico que podem
ser realizados com o objetivo de avaliar a função motora do
paciente. O Teste do Equilíbrio de Marcha de Tinetti (Performance-
Oriented Mobility Assessment) é certamente um dos mais
completos. Ele consiste em duas seções, sendo a primeira destinada
a avaliar equilíbrio (9 itens) e a segunda para avaliar marcha (7
itens). Cada item é pontuado em 0 (pior performance), 1
(performance intermediária), 2 (melhor performance) e, no final, o
instrumento gera um escore contínuo, indicando menor risco de
queda para pontuações maiores (> 25 é baixo risco; 19-24 é médio
risco; < 19 é alto risco). Apesar da recomendação para o seu uso
em diversas publicações, ainda é um teste que demanda um tempo
maior para ser realizado, o que pode ser um obstáculo para sua
utilização durante um atendimento de um paciente com
multimorbidades, principalmente na ausência do apoio de uma
equipe multidisciplinar. Nesse contexto, buscamos realizar testes de
aplicabilidade mais simples.38 O Get Up and Go Test destina-se a
avaliar a qualidade da marcha. Ele consiste em orientar o paciente
que se levante de uma cadeira com os braços, caminhe por 3
metros, dê meia volta e volte a sentar na mesma cadeira
novamente. Dessa forma, a qualidade da marcha pode ser
classificada em um escore que varia de 1 (normal) a 5 (severamente
anormal). Existe também uma variação na qual o teste é
cronometrado e recebe o nome de Time Up and Go Test (TUG).
Não existe um ponto de corte claro na literatura para indicar uma
alteração no TUG; no entanto, alguns autores sugerem que um
valor acima de 13 segundos indica um teste mais alterado.18 32 O
teste do alcance funcional tem o objetivo de avaliar o controle
postural dinâmico. Para sua realização é solicitado que o paciente
descalço fique ereto, com os braços para frente, na altura do
acrômio, punhos em posição neutra, cotovelos estendidos e ombro
com flexão de 90°. Deve-se orientar então que ele se incline para
frente sobre uma régua fixa, o máximo que conseguir. Após três
tentativas, um alcance médio menor que 15cm indica alto risco
para quedas (Figura 1)41 O Short Physical Performance Battery
consiste em um teste que avalia: tempo de tandem, semi-tandem e
lado a lado, conforme ilustrado na Figura 2; velocidade de marcha
em 4 metros; tempo para levantar-se e se sentar cinco vezes de uma
cadeira. A soma dos três componentes gera um escore que, quando
abaixo de 9, prediz de forma independente de dificuldades em
atividades instrumentais de vida diária e de mobilidade em um
tempo de seguimento de um a seis anos. Além disso, cada um dos
três componentes desse teste são preditores de quedas.7 12 13 A
Escala de Equilíbrio de Berg avalia o equilíbrio em 14 itens da vida
diária, sendo que cada item é pontuado por uma escala ordinal que
varia de 0 a 4. Após a soma de todos os itens, escores abaixo de 45
indicam risco de múltiplas quedas em idosos.1
 
Figura 1. Teste do alcance funcional.
fig02
 
Figura 2. Teste tandem, semi-tandem e lado a lado.
fig01
 
Prevenção e tratamento
Para aqueles idosos que sofreram alguma queda, a primeira medida
deve ser a avaliação e tratamento de possíveis injúrias sofridas.
Lembrando que nos idosos que não se comunicam adequadamente
pode ser necessário a utilização de exames complementares para
afastar fraturas e outras lesões. Em seguida, deve-se investigar
todos os fatores envolvidos com o evento, a fim de que se evite
reincidências.29
Durante a consulta de rotina é importante que o médico questione
histórico de mais de uma queda no último ano e avalie sinais de
instabilidade de marcha. Para aqueles pacientes da comunidade
com risco de quedas, as diretrizes recomendam uma abordagem
multifatorial/multicomponente, conforme descrito no Quadro 3.24
Dentro dessa intervenção, a equipe multidisciplinar tem papel
essencial, de forma a minimizar riscos. Os componentes mais
importantes incluem: redução de medicamentos que podem
aumentar o risco de quedas, como anticonvulsivante, neurolépticos,
hipnóticos, antidepressivos, opioides e hipotensores; orientar
programa individualizado de atividade física incluindo treinamento
de marcha e balanço, alongamento, exercícios aeróbicos e de
equilíbrio, como o tai chi chuan.25 36 39 Deve-se também indicar
dispositivos auxiliares de marcha quando necessário, e realizar
tratamento direcionado de condições que levem à instabilidade de
marcha como a sarcopenia, doença de Parkinson, assim como
outras patologias ortopédicas e neurológicas; tratar adequadamente
deficiência visual; tratamento de doenças cardiovasculares que
podem levar à pré-sincope5 15; reposição de vitamina D na dose de
800 UI por dia3 19; Adequação do ambiente no domicílio, de
forma a minimizar fatores de risco extrínsecos.11 Em um estudo de
idosos da comunidade, a intervenção de um terapeuta ocupacional
em visitas domiciliares levou a uma redução de quedas em 36% no
período de seguimento de um ano.6
Uma condição que tem sido cada vez mais observada é a dos
idosos que moram sozinhos. Nesse caso, é importante que exista
alguma forma de monitorização. Diversas empresas já oferecem
dispositivos de alarme que podem ser acionados caso o indivíduo
sofra uma queda e não consiga se levantar. Tal ferramenta auxilia
no atendimento rápido ao paciente, reduzindo complicações, uma
vez que após sofrer uma queda muitos não conseguem se levantar
sozinhos e permanecem no chão por um período prolongado.
 
Quadro 3. Abordagem multifatorial/multicomponente preventiva
no idoso com risco de quedas.
Minimizar número de medicamentos.
Programa individualizado de atividade física.
Tratar alteração visual.
Tratar hipotensão postural.
Controle de arritmias cardíacas.
Suplementar vitamina D.
Tratamento de problemas com os pés.
Modificação do ambiente em domicílio.
Promover educação e informação.
 
Adaptado de American Geriatrics Society e British Geriatrics
Society, 2011.24
 
Consequências
O conhecimento das consequências que as quedas geram no idoso é
de suma importância, pois podem levar a danos físicos,
psicológicos e sociais.30 Evidências já demonstram que são a
principal causa de morte acidental em indivíduos acima de 65
anos.10 Além disso, sabemos que a incidência de injúria severa
após uma queda é de 5% a 10% nos idosos da comunidade e 10% a
30% naqueles que vivem em instituições de longa permanência.22
23 Entre essas injúrias, destacamos as fraturas de quadril que
ocorrem em até 1% dos episódios, sendo que 95% delas estão
associadas a uma queda.16 40 As fraturas de colo e fêmur têm
elevada mortalidade, chegando a 20% a 30% em um ano, mesmo
após correção cirúrgica. Além disso, cerca de 20% a 75% desses
indivíduos não conseguem recuperar a funcionalidade.16 34
Outra questão que merece destaque é que 32% daqueles que caem
têm medo de cair novamente, o que pode gerar problemas
importantes, já que esses indivíduos tendem a limitar mais suas
atividades, se tornando mais dependentes, e que pode também
servir de gatilho para isolamento social e transtornos de humor.17
30 Tal situação pode também acometer idosos que nunca sofreram
uma queda, mas que apresentem fatores de risco para o evento.20
Por último, é importante ressaltar que as quedas trazem prejuízos
do ponto de vista econômico, tanto com custos diretos (custos
médicos e não médicos, relacionados ao tratamento, recuperação e
reabilitação do paciente), quanto indiretos (perda de produtividade
advinda do problema de saúde).17
Conclusões
Queda é uma condição de grande relevância para o idoso, podendo
gerar complicações físicas e psicológicas, perda de capacidade
funcional e de qualidade de vida. Por isso, a prevenção trata-se de
uma ferramenta importante, principalmente para aqueles idosos
com fatores de risco. A equipe interdisciplinar é peça fundamental
tanto na prevenção quanto no tratamento de danos gerados por
quedas.
 
 
Como você abordaria esse paciente?
RESPOSTA: Inicialmente, deve-se buscar entender os fatores que
levaram à queda, de forma a identificar situações de alarme, como
síncopes e convulsões. Depois, deve ser seguido de exame físico
minucioso na procura de injúrias graves como sinais de trauma
craniano ou outras fraturas. Se necessário, podem ser realizados
exames de imagem e laboratório para complemento diagnóstico. A
fratura de quadril é uma urgência cirúrgica e o tratamento precoce
estar associado a um melhor desfecho. Aqueles que não realizam
correção cirúrgica da fratura de quadril tendem a evoluir com
imobilismo e complicações como sarcopenia, úlceras de pressão,
trombose e infecções. Idealmente ele deve ser acompanhado por
uma equipe multidisciplinar durante a internação, visando medidas
preventivas não farmacológicas de delirium. Lembrar também de
prescrever profilaxia de trombose venosa profunda e analgesia.
Como ele estava fazendo uso crônico de benzodiazepínicos, a
retirada abrupta pode gerar abstinência, por isso é mais prudente
um desmame progressivo da medicação. Após a cirurgia, deverá
passar por um processo intenso de reabilitação e se possível
deambular precocemente, visando um curto período de internação
hospitalar. Após a alta, deverá ser mantido o processo de
reabilitação, assim como abordagem multifatorial e
multicomponente visando prevenção de futuras quedas, conforme
descrito no texto. Uma vez que a fratura de colo de fêmur define
osteoporose, após a alta deverá ser iniciado tratamento adequado.
 
Quais fatores desse paciente podem ter relação com as quedas
sofridas?
RESPOSTA: A idade avançada, o histórico prévio de quedas
frequentes, uso de benzodiazepínicos, bradicardia, descrição de
“cabeça leve” (pode indicar uma pré-síncope ou vertigem) e
catarata. Além disso, o fato de morar sozinho é um fator
complicador em pacientes com maior risco de quedas.
 
Quais modificações você faria nesse caso clínico?
RESPOSTA: O uso de diuréticos pode causar síncope, por reduzir
o volume plasmático. Ademais, aumentam a frequência e a
urgência de urinar, o que pode aumentar o risco de queda. Se
possível, recomenda-se a troca por outra classe de anti-hipertensivo
que não os diuréticos,observando as necessidades do paciente. O
paciente também está em uso de clonazepam; benzodiazepínicos
aumentam o risco de quedas por reduzir sensório e reflexos.
Recomenda-se, portanto, suspender o seu uso com desmame ou,
pelo menos, usar a dose mínima. Como a catarata não apresenta
grande dano na visão desse paciente, não é tão preocupante, porém
é necessário reforçar a iluminação dos ambientes de sua casa,
principalmente os locais de trânsito mais comuns durante a noite,
como o caminho do banheiro. Também é recomendado verificar
outros fatores extrínsecos, como tapetes escorregadios ou que
dobram com facilidade, cordas, fios, móveis baixos etc. A
instalação de barras e de tapetes emborrachados no banheiro são
intervenções que podem ser benéficas. Além disso, deve ser
recomendado o incentivo de atividades físicas apropriadas
direcionadas de acordo com o processo de reabilitação do paciente.
Por último, devemos lembrar que se trata de um idoso que mora
sozinho, sendo, portanto, viável sugerir o uso de equipamentos que
alertam serviços de emergência em casos de queda, a exemplo de
colares ou pulseiras com botões que o idoso pode pressionar em
caso de queda.
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10. Síndrome da imobilização
Caso clínico
Paciente MJN do sexo feminino, 83 anos, branca, viúva,
analfabeta, aposentada procedente e residente do distrito de
Groaíras, no interior do Ceará, foi levada pela família ao hospital
do distrito relatando quadro de tosse com secreção, redução da
diurese e quadro de confusão mental, apresentando-se com
sonolência, letargia diurna e insônia noturna há 15 dias, com piora
gradual. Acompanhante também refere última evacuação há 5 dias.
Tratava-se de uma paciente acamada há quatro anos em
decorrência de um quadro de acidente vascular encefálico,
portadora de diabetes mellitus há 30 anos e de hipertensão arterial
sistêmica. Ao exame físico, estado geral regular, desorientada,
flutuando entre vígil e sonolenta, acianótica, hipocorada,
frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto, pressão arterial
90 x 50 mmHg, eupneica, não verbalizava. Exame segmentar
respiratório, cardíaco e abdominal, sem alterações. Observa-se
perda de massa muscular com múltiplas contraturas, presença de
lesão por pressão em região sacral grau II. Estava em uso de
fraldas. Não foi possível aplicar o Mini Exame do Estado Mental,
visto que a paciente tinha afasia. Conversando com acompanhante,
foi relatado que se tratava de uma idosa completamente dependente
para atividades básicas de vida diária, com dificuldade para se
alimentar, engasgos frequentes e não expressava nenhum sinal de
reconhecimento dos familiares.
 
Diante do exposto, a paciente pode ser diagnosticada com
síndrome de imobilidade?
 
Quais as possíveis complicações que essa paciente pode
apresentar?
 
Introdução
Com o envelhecimento populacional que vem ocorrendo em todo o
mundo nas últimas décadas, tem sido observado um aumento no
número de idosos com doenças que levam à perda de
independência e autonomia. Nesse contexto de multimorbidades,
muitos se tornam fragilizados, completamente restritos ao leito, em
uma condição de prognóstico reservado que afeta a qualidade de
vida.3 25
 
Definição
Durante muito tempo, pensou-se que o repouso prolongado poderia
trazer benefícios para o paciente, sendo uma modalidade
terapêutica bastante utilizada. Porém, com o advento da Segunda
Guerra Mundial esse panorama mudou, visto que os soldados
feridos eram rapidamente liberados em virtude da superlotação das
unidades. A partir de então, estudos foram realizados, percebendo-
se os benefícios da saída precoce do leito e mostrando que ocorre
uma recuperação mais rápida do paciente.11 15 19 Hoje, sabe-se
que um maior tempo de permanência acamado está associado ao
aparecimento de complicações clínicas, e por isso buscamos que os
idosos sejam ativos, sempre que possível. No entanto, alguns
pacientes que apresentam acúmulo de deficits em diversos sistemas
podem se tornar restritos ao leito, em uma condição chamada de
síndrome de imobilização (SI). Ela é definida como um complexo
de sinais e sintomas resultantes da supressão de todos os
movimentos articulares, que, por conseguinte, prejudica a mudança
postural e leva à incapacidade.10 26 A imobilidade pode ser
temporária, como no caso de fraturas e infecções, ou crônica, como
nos casos de doenças neurodegenerativas em fase avançada, entre
outras. Apesar dessa síndrome possuir etiologia multifatorial, tem
como principais componentes a disfunção nos sistemas
neurológicos e musculoesqueléticos.10
 
Epidemiologia
A literatura atual é bastante escassa, no que diz respeito a dados de
prevalência sobre a SI, uma vez que essa definição não é utilizada
de maneira uniforme entre os profissionais de saúde que não atuam
nas áreas de geriatria e gerontologia. Por vezes, conceitos como
imobilidade, dependência e síndrome de fragilidade se misturam.
No entanto, dados sugerem que a SI seja mais frequente em
instituições de longa permanência, uma vez que nesses locais a
prevalência de fragilidade situa-se em torno de 50%.2 Sabemos
também que entre os idosos frágeis, cerca de 38% podem evoluir
com alguma dependência para atividades básicas de vida diária em
um período de 3 anos.17 Um estudo brasileiro avaliou 566
pacientes em atenção domiciliar e observou que 9,9% dos pacientes
apresentaram critérios para a SI, sendo 13,1% mulheres e 6,1%
homens.13 Outro estudo avaliou 47 idosos em uma enfermaria de
geriatria em um hospital de São Paulo e observou, no período de
um mês, uma frequência de 25,53% pacientes que preenchiam
critérios para a SI.25
 
Etiologia
Existem diversas patologias que podem levar ao comprometimento
da mobilidade, com posterior evolução para a SI. Normalmente, em
um mesmo indivíduo são encontrados vários componentes que se
somam em uma condição de multimorbidades. Nesses pacientes,
além de problemas físicos podem também existir outros fatores
colaboradores de ordem psicológica, social e econômica.10 O
Quadro 1 demonstra condições comuns que podem contribuir para
o desenvolvimento da SI.
 
Quadro 1. Condições que podem contribuir para
o desenvolvimento da síndrome de imobilização.
Sociais e ambientais: restrição física, isolamento social, condições
sociais desfavoráveis, ambiente propício a quedas.
Psíquicas: medo de quedas, depressão.
Sistema musculoesquelético: osteoartrose com limitação de
amplitude de movimento e dor, instabilidade de marcha e quedas,
sarcopenia, fraturas, doenças reumáticas, amputações.
Sistema cardiorrespiratório: doença pulmonar obstrutiva crônica e
outras pneumopatias, insuficiência cardíaca congestiva,
cardiopatia isquêmica e hipotensão postural.
Sistema circulatório: insuficiência venosa profunda e úlcera
varicosa, erisipela, trombose venosa, doença aterosclerótica
periférica.
Sistema neurológico: acidente vascular cerebral, demências,
doença de Parkinson, neuropatias, tonturas, outras doenças
neurodegenerativas.
Sistema digestório: desnutrição proteico-calórica e disfagia.
Alterações sensoriais
Iatrogenias e medicamentos inapropriados
 
Adaptado de Chaimowicz et al, 2013; Façanha et al, 2016.10 14
 
Quadro clínico e abordagem diagnóstica
Ao avaliar um paciente acamado, inicialmente devemos entender se
corresponde a um quadro de imobilização transitória de causa
reversível ou não. Para isso, precisamos conhecer todo contexto
clínico que levou à restrição ao leito. Algumas informações
importantes incluem identificar a reserva funcional e prognóstico
das patologias que estão acometendo o indivíduo. Outro dado
relevante é a evolução temporal do imobilismo, uma vez que
aqueles que permanecem acamados por mais de 15 dias têm mais
chance de evoluir com SI (Quadro 2).11 15
 
Quadro 2. Classificação temporal do imobilismo.
Repouso 7 a 10 dias.
Imobilização 10 a 15 dias.
Decúbito de longa duração Mais de 15 dias.
 
Adaptado de Cintra et al, 2013; Fernandes et al, 2011.11 15
 
Além das informações já citadas, a fim de que seja realizado o
diagnóstico da SI, é necessário que o paciente apresente os dois
critérios maiores e pelo menos dois critérios menores21, conforme
demonstrado no Quadro 3.
Quadro 3. Critérios diagnósticos para síndrome de imobilização.
Critérios maiores Critérios menores
Deficit cognitivo moderado a
grave.
Sinais de sofrimento cutâneo