FICHA DE AVALIAÇÃO PACIENTES COM FIBROMIALGIA

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FICHA DE AVALIAÇÃO
DADOS PESSOAIS
	NOME: 
	IDADE: 
	PROFISSÃO: 
	RELIGIÃO: 
	ESTADO CIVIL: 
	DOMINÂNCIA:
	ESCOLARIDADE: 
	ALTURA: 
	TELEFONE: 
	PESO: 
	ENDEREÇO: 
	IMC: 
SINAIS VITAIS
	PA (mmHg):
	FC (bpm):
	FR (rpm):
	Temperatura (°C):
ANAMNESE
	QUEIXA PRINCIPAL: 
	
	ANTECEDENTES PESSOAIS: 
	
	ANTECEDENTES CIRÚRGICOS:
	
	HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
	
	MEDICAMENTOS EM USO:
	
	ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA/FUNCIONAIS: 
	
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
	
	HISTÓRICO FAMILIAR:
EXAME FÍSICO
	PALPAÇÃO DE PONTOS GATILHOS: 
	ESCALA DE DOR: 
 
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA FIBROMIALGIA
Índice de dor generalizado (1 ponto por caixa de seleção; faixa de pontuação: 0-19 pontos):
1. Por favor, indique se você sentiu dor ou sensibilidade nos últimos 7 dias nas áreas mostradas abaixo (marque as caixas no diagrama para cada área em que você tem ou teve dor ou sensibilidade). 
Gravidade do sintoma (faixa de pontuação: 0-12):
2. Para cada sintoma listado abaixo, use a seguinte escala para indicar a gravidade do sintoma durante os últimos 7 dias.
	
	SEM PROBLEMA
	LEVE PROBLEMA
	MODERADO PROBLEMA
	FORTE PROBLEMA
	PONTOS
	0
	1
	2
	3
	
Fadiga
	
	
	
	
	Problemas para pensar ou lembrar
	
	
	
	
	Acordar cansado (sem energia)
	
	
	
	
3. Durante os últimos 6 meses, você teve algum dos seguintes sintomas?
	PONTOS
	0
	1
	Dor ou câimbra na parte inferior do abdômen
	( ) NÃO
	( ) SIM
	Depressão
	( ) NÃO
	( ) SIM
	Dor de cabeça
	( ) NÃO
	( ) SIM
Critérios adicionais (sem pontuação).
4. Os sintomas das perguntas 2 e 3 e a dor generalizada estiveram presentes em um nível semelhante por pelo menos 3 meses?
( ) Não ( ) Sim
5. Você tem um distúrbio que, de outra forma, explicaria a dor?
( ) Não ( ) Sim
QUESTIONÁRIO SOBRE O IMPACTO DA FIBROMIALGIA (QIF)
EXAMES COMPLEMENTARES
	
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO
	
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
	
REFERÊNCIA
http://www.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2011/04/validacao-questionario-fibromialgia.pdf