SP 1.2 Nasceu, e agora? 3s

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SP 1.2 Tutoria “ Nasceu, e agora?”
Caracterizar o RN quanto a aspecto de peso (PIG, GIG, AIG e suas causas)
comprimento e idade gestacional (a termo)
● Classificação quanto ao Peso
Pode ser classificado em baixo peso ao nascer - menor que 2.500g
muito baixo peso - menor que 1.500g
extremo baixo peso - menor que 1.000g
Classificação do recém-nascido quanto à adequação do peso à idade gestacional - A classificação
dos recém-nascidos relacionando o seu peso de nascimento e sua idade gestacional (IG) é muito
importante. Ela permite identificar bebês que têm um peso adequado para a sua IG, aqueles que
são menores do que deveriam ser e aqueles que são maiores. Com isso podemos identificar
problemas específicos que cada grupo costuma apresentar.
PIG - pequeno para idade gestacional
AIG - adequado para idade gestacional
GIG - grande para idade gestacional
Possuem um gráfico para estabelecer esta relação que é peso pela idade gestacional, se estiver
acima do percentil 90 é GIG, entre 90 e 10 AIG, abaixo de 10 é PIP.
Causas : para o PIG, fatores que influenciam são - gemelidade, tabagismo durante a gestação,
RCI, nutrição materna durante a gestação. Para o GIG, o principal fator é a diabetes gestacional,
a hiperglicemia será compartilhada ao bebê, fazendo com que este ganhe mais peso.
● Idade Gestacional - Durante a Gestação
A idade gestacional pode ser estabelecida por fatores clínicos ou achados ultrassonográficos.
Geralmente, fatores clínicos, como data da última menstruação (DUM) ou estimativa do
tamanho uterino são menos eficientes para a datação adequada da gestação, quando
comparados com a ultrassonografia. A datação baseada na DUM está sujeita a fatores de
confusão como a não lembrança precisa por parte da gestante, ciclos irregulares, ciclos com
durações mais longas ou mais curtas do que 28 dias e ovulação em momentos diferentes ao
longo do ciclo menstrual. A estimativa pelo tamanho uterino pode ser influenciada pelo biótipo
materno e alterações anatômicas uterinas com leiomiomatose, tornando-se menos eficaz ainda
do que o uso da DUM. De forma geral, a ultrassonografia realizada ainda durante a primeira
metade da gestação é mais eficaz para a datação da gravidez do que fatores clínicos. Uma
exceção para isso, em que a informação clínica é mais importante do que a ultrassonografia é
quando a gestação é consequência de técnicas de reprodução assistida. Nesses casos, a gestação
pode ser datada mais precisamente por se saber o momento exato da concepção.
A ultrassonografia para o cálculo da idade gestacional tem sido largamente utilizada devido a
sua grande acurácia. A informação fornecida pela avaliação ultrassonográfica vai confirmar ou
retificar a data menstrual informada pela paciente e definir a data em pacientes com
irregularidades menstruais e uso de método contraceptivo. A medida do diâmetro médio do SG
(saco gestacional) é um dos parâmetros mais precoces para estimar a idade gestacional. Ele é
calculado somando os diâmetros coronal, sagital e anteroposterior do SG e dividindo o resultado
por três.
A medida do CCN (Comprimento Cabeça-Nádegas) é melhor indicador da idade gestacional do
que o diâmetro médio do SG. Todavia, esse último parâmetro deve ser considerado se o embrião
ainda não foi identificado.
No segundo e terceiro trimestres são utilizadas combinações de medidas biométricas fetais para
a estimativa da idade gestacional. São mais utilizadas as medidas do diâmetro biparietal (DBP),
CC (circunferência cefálica), comprimento do fêmur (CF) e CA (circunferência abdominal) com
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precisão de mais ou menos 10 a 14 dias no segundo trimestre.
O cálculo da idade gestacional por parâmetros ultrassonográficos vai perdendo acurácia à
medida que a idade gestacional avança, chegando a uma variação de mais ou menos 3,5 semanas
no final do terceiro trimestre.
Outro ponto a ser considerado para ultrassonografias realizadas no segundo e terceiro trimestre
é que medidas de estruturas fetais com alterações de crescimento específicas ou anomalias
podem alterar de forma equivocada a idade gestacional, quando não há exames mais precoces
para a datação.
● Idade Gestacional - Após o nascimento
Exame somato-neurológico do RN: para os recém-nascidos com idade gestacional maior que 28
semanas, o método de Capurro tem sido amplamente empregado, podendo ser realizado logo ao
nascer (método somático). Para os RN saudáveis e com mais de 6 hs, é feito o somático e
neurológico.
Utiliza apenas 5 parâmetros somáticos e 2 neurológicos, porém a verificação desses parâmetros
em crianças deprimidas, doentes ou de difícil acesso fica limitada às variáveis somáticas.
Soma do Capurro somático: A + B + C + D
+ G + 204 = idade gestacional em dias.
Soma do Capurro somático e
neurológico: A + B + C + D + E + F + 200 =
idade
Para os RN extremamente prematuros, os seguintes critérios devem ser levados em
consideração: pálpebras fundidas (geralmente menor que 26 semanas), pele gelatinosa,
fragilidade dos vasos sanguíneos e escoriações da pele; pele pegajosa, mamilo imperceptível e
ausência de lanugem ocorrem no RN com menos de 25-26 semanas de gestação.
Utilizando medidas da população latino-americana saudável, o CLAP (Centro Latino-
Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano), elaborou uma fita neonatal que
possibilita a estimação da idade gestacional nos prematuros segundo os valores do perímetro
cefálico ao nascer, além de fornecer o peso médio e os valores máximos (P90) e mínimo (P10).
Para RN Prematuro: Perímetro Cefálico (PC) e I.G.
Estimada e Peso Mínimo, Médio e Máximo Correspondentes
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Outro método – Escore de New-Ballard
Também usado para estimar a idade gestacional do recém-nascido, o método de New Ballard é
uma ferramenta precisa para avaliação da idade gestacional em recém-nascidos de muito baixo
peso ao nascer.
Ele utiliza a análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração
do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale e calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo,
superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas e genital masculino/feminino), a cada um
dos quais se atribui uma pontuação que, na somatória, determinará a estimativa da idade
gestacional. Este é um método modificado da versão original, sendo agregados alguns itens,
permitindo assim a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas.
Classificação quanto a idade gestacional
Pré-termo: idade gestacional inferior a 37 semanas
A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias
Pós-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas
Estudar sobre o Apgar ( o que é, critérios e interpretação)
Serve para avaliar a vitalidade do RN (capacidade de viver, desenvolver).
Este sistema de pontuação é uma ferramenta clinicamente útil para identificar os neonatos que
requerem manobras de reanimação assim como para avaliar a efetividade das medidas tomadas.
Cinco características facilmente identificáveis - frequência cardíaca, atividade respiratória,
tônus muscular, irritabilidade reflexa e coloração - devem ser avaliadas para receber uma
pontuação que varia de O a 2.
• O índice de Apgar é realizado para avaliar o RN no 1º e 5º minuto.
• 1º min – fornece informações indicativas da adaptação inicial do RN à vida extra-uterina;
• 5º min – avaliação mais clara do estado geral do sistema nervoso central (SNC) do RN;
● Escore de 0 a 3 intensamente
deprimidos.
● Escore de 4 a 6 moderadamente
deprimido.
● Escore de 7 a 10 não exibem estresse
imediato/ estável.
. O Apgar de 1 minuto reflete a necessidade de reanimação imediata. O Apgar de 5 min e,
particularmente, a alteração ocorrida no escore entre o primeiro e o quinto minutos, é um
indicador útil da efetividade das manobras de reanimação. O Apgar de 5 min também tem
significado prognóstico para a sobrevida do neonato, uma vez que tal sobrevida está
intimamenterelacionada com seu estado na sala de parto.
Alguns fatores devem ser analisados, por exemplo : idade gestacional - um RN pré termo pode
apresentar um escore abaixo de 7 no primeiro minuto e aumentar no quinto minuto, caso
continue
baixo de 7 no quinto minuto, deve continuar avaliando a cada 5 minutos até completar 20
minutos do nascimento.
Um escore baixo não significa que ele terá algum atraso no desenvolvimento ou será menos
inteligente. Significa, apenas, que precisou de mais ajuda na adaptação à vida fora do conforto
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do útero. É importante que o pediatra que acompanhará o bebê saiba dessas notas para que
entenda o histórico do nascimento.
Interpretação dos resultados
de 0 a 3 – Asfixia grave
de 4 a 6 – Asfixia moderada
de 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação
O resultado do primeiro minuto geralmente está relacionado com o pH do cordão umbilical e
traduz asfixia intraparto. Já o Apgar do quinto minuto se relaciona com eventuais sequelas
neurológicas. Além disso, escore menor que 7 é indicativo de asfixia perinatal
As importantes advertências relativas ao índice de Apgar são :
1. Considerando que determinados elementos do índice de Apgar são parcialmente dependentes
da maturidade fisiológica do recém-nato, é possível que um neonato prematuro saudável receba
uma pontuação baixa apenas em razão de sua imaturidade.
2. Considerando que o índice de Apgar pode ser influenciado por vários fatores, incluindo, mas
não exclusivamente, malformações fetais, medicamentos administrados à mãe e infecção, a
relação imediata entre Apgar baixo e asfixia ou hipóxia representa mau uso do índice.
3. A correlação entre índice de Apgar e evolução neurológica adversa aumenta quando o índice
se mantém igual ou inferior a 3 aos 10, 15 e 20 min, mas ainda assim não implica causalidade
para uma futura incapacidade.
4. O índice de Apgar isoladamente não é capaz de estabelecer que a hipóxia seja a causa da
paralisia cerebral. Um neonato que tenha sofrido asfixia próximo ao nascimento
suficientemente grave para resultar em lesão neurológica deve apresentar as seguintes
características: (1) acidemia profunda com pH do sangue arterial do cordão < 7 e défice de base
>/= 12 mmol/l; 2) Índice de Apgar entre O a 3 persistindo por 1 O min ou mais; (3)
manifestações neurológicas como crises convulsivas, coma ou hipotonia e (4) disfunção
multissistêmica -cardiovascular, gastrintestinal, hematológica, pulmonar ou renal.
-Falsos Positivos
Em alguns partos são utilizadas anestesias, que podem afetar o recém nascido, fazendo com que
haja um falso positivo no apgar.
Identificar as alterações fisiológicas do RN à termo nos sistemas cardiopulmonar
● Sistema respiratório
O RN possui apenas 20% dos alvéolos formados. A fase alveolar tem início na 36° semana de
gestação e não está finalizada ao nascimento, encerra essa fase com aproximadamente 8 anos de
idade. Isso gera:
Menor área de troca - menor quantidade de alvéolos
Menor difusão de O2 e CO2
Reserva pulmonar limitada
No período embrionário, aos 26 dias, o pulmão aparece primeiro como uma protrusão do
intestino anterior. O broto pulmonar se ramifica e os futuros brônquios principais penetram no
mesênquima. A ramificação dicotômica subsequente origina as vias aéreas condutoras. A
vasculatura pulmonar se ramifica do 6o arco aórtico para formar o plexo vascular no
mesênquima do broto pulmonar.
O estágio sacular compreende o período do desenvolvimento pulmonar durante as fases
potencialmente viáveis da prematuridade, entre aproximadamente 24 semanas e o termo. O
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saco terminal ou sáculo é alongado, ramificado e estendido, antes do início da alveolização,
aproximadamente na 32ª semana no pulmão fetal humano. A alveolização é iniciada destes
sáculos terminais. O número de alvéolos cresce rapidamente da 32ª semana de gestação ao
termo. O volume gasoso potencial do pulmão e a área de superfície aumentam a partir,
aproximadamente, da 25ª semana de gestação até o termo. Este aumento no volume pulmonar,
e o aumento na área dos sáculos estabelecem o potencial anatômico para a troca gasosa, e,
portanto, a viabilidade fetal. O pulmão fetal é preenchido com fluido e é responsável pela função
respiratória até o nascimento. Esse fluido alonga o pulmão e promove seu crescimento e
desenvolvimento. Quantidades normais do fluido são essenciais ao desenvolvimento pulmonar
normal, bem como é necessária sua depuração para a adaptação da respiração neonatal normal.
Na preparação para a respiração aérea, o surfactante é expresso no pulmão a partir da 20ª
semana de gestação pelas células do tipo II. O surfactante reduz a tensão da superfície alveolar,
o que diminui a pressão necessária para manter o alvéolo inflado, facilitando sua expansão e
mantendo sua estabilidade. O tempo de produção do surfactante em quantidades suficientes
depende de um aumento nos níveis de cortisol do feto, o que acontece entre 32 e 34 semanas de
gestação. Ao redor das 34 a 36 semanas há material de superfície ativo e suficiente secretado no
lúmen alveolar e excretado no fluido amniótico. Na 26ª semana, os sacos terminais são
revestidos principalmente por células epiteliais pavimentosas de origem endodérmica, os
pneumócitos tipo I, através dos quais a troca gasosa ocorre. A rede de capilares se prolifera
rapidamente no mesênquima ao redor dos alvéolos em desenvolvimento, contudo, não é
concomitante ao desenvolvimento ativo dos capilares linfáticos. Dispersas entre as células
epiteliais pavimentosas, estão células epiteliais secretoras arredondadas, os pneumócitos tipo II,
que secretam o surfactante pulmonar, uma mistura complexa de fosfolipídios e proteínas. O
surfactante se forma como uma película monomolecular na parede interna dos sacos alveolares
e neutraliza as forças de tensão superficial na interface ar-alvéolo. Este facilita a expansão dos
sacos terminais por prevenirem a atelectasia (colapso dos sacos durante a expiração). A
maturação dos pneumócitos tipo II e a produção do surfactante variam amplamente entre os
fetos de diferentes idades gestacionais. A produção do surfactante aumenta durante os estágios
terminais da gestação, particularmente durante as últimas 2 semanas. A produção de
surfactante começa entre a 20a e a 22a semana, mas o surfactante está presente apenas em
pequenas quantidades em bebês prematuros, não estando presente em níveis adequados até o
final do período fetal. Por volta da 26a à 28a semana, o feto frequentemente pesa cerca de 1.000
g e estão presentes sacos alveolares e surfactante suficientes para permitir a sobrevivência de
bebês nascidos prematuramente. Antes disso, os pulmões são, geralmente, incapazes de prover
trocas gasosas adequadas, em parte, porque a área de superfície alveolar é insuficiente e a
vascularização é pouco desenvolvida.
No útero, o feto depende da troca gasosa da placenta. A entrega adequada de oxigênio é
acompanhada de um adaptado processo envolvendo a estrutura arquitetônica do sistema
circulatório, as características da hemoglobina fetal e a taxa de perfusão dos órgãos fetais. No
feto, a placenta tem a menor resistência vascular e recebe 40% do débito cardíaco fetal, o que
resulta em uma baixa pressão sistêmica. Em contraste, os pulmões fetais estão cheios de líquido,
resultando em uma alta resistência vascular e menos de 10% do débito cardíaco indo para os
pulmões. Dois shunts direita-esquerda ocorrem no feto devido à alta resistência vascular
pulmonar e baixa pressão sistêmica
● Sistema Cardiopulmonar
A circulação sistêmica no feto apresenta características diferentes da presente no período
neonatal. As trocas gasosas durante o período gestacional ocorrem na placenta, que é um órgão
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perfundido em paralelo com os leitos vasculares regionais. Nesta situação, para que haja uma
oferta de sangue mais oxigenado para órgãos nobres, como o coração e o cérebro do feto, e
sanguemenos oxigenado para a placenta, é necessária a presença de locais de mistura central e
de fluxo preferencial dentro da circulação fetal (para que o sangue chegue mais rápido nesses
orgãos. Estes locais são o ducto venoso (no sistema venoso, conecta a veia umbilical com a veia
cava inferior), o forame oval (no coração, conecta o átrio direito e esquerdo) e o ducto arterioso
ou canal arterial (no sistema arterial, conecta a artéria pulmonar com a aorta), sendo que, após o
nascimento, estes locais de mistura desaparecem em alguns dias de vida, concomitantemente à
maturação da circulação pós-natal.
Na vida extrauterina, a pressão do lado esquerdo é muito maior que a pressão do lado direito,
porém, na vida intrauterina (circulação fetal) ocorre o contrário, por que os pulmões não
realizam trocas gasosas e tem vasoconstrição, maior resistência vascular, portanto a circulação
pulmonar está sobre altas pressões em comparação com a circulação sistêmica.
No período fetal o ventrículo direito é responsável por cerca de 2/3 do débito cardíaco total,
sendo que a maior parte deste débito é direcionada através do canal arterial para a aorta
descendente e placenta, com sangue menos oxigenado, e apenas 6% a 8% deste efetivamente
perfunde os pulmões. Já o débito do ventrículo esquerdo, que representa cerca de 1/3 do débito
cardíaco total, é orientado para a aorta ascendente, perfundindo, assim, o cérebro e coração
(artérias coronárias) com um sangue mais oxigenado. O retorno de sangue menos oxigenado ao
coração se faz através das veias cavas superior e inferior, além do seio coronariano no átrio
direito. Quanto a circulação pulmonar, observa-se que o fluxo pulmonar efetivo é pequeno, a
despeito da dominância do ventrículo direito, sendo o fluxo pulmonar fetal apenas de 3% a 4%
do débito cardíaco total na metade da gestação, alcançando cerca de 8% a 10% ao final desta. A
pressão arterial pulmonar fetal aumenta progressivamente com a idade gestacional, sendo que,
ao termo, é cerca de 50 mmHg, excedendo a pressão arterial sistêmica em 1 mmHg a 2 mmHg. A
resistência vascular pulmonar também é extremamente elevada no início da gestação, isto em
decorrência de um reduzido número de arteríolas pulmonares, bem como pela presença de uma
grande muscularização da camada média destes vasos. Com o progredir desta, há um aumento
do número de arteríolas e, com isto, uma redução progressiva da resistência vascular pulmonar,
embora esta permaneça ainda muito mais elevada do que após o nascimento.
● Transição da circulação após o nascimento:
A resistência vascular sistêmica aumenta muito após o nascimento, principalmente pela retirada
da placenta e também pela troca gasosa que o pulmão passa a realizar. Com isto a resistência
vascular pulmonar fica bem menor do que a sistêmica, acarretando, assim, uma reversão do
fluxo através do canal arterial, que acabará fechando, do ponto de vista funcional, em algumas
horas após o nascimento e, do ponto de vista anatômico, em idades variáveis, dependendo das
características dos recém-nascidos (RN). Para que ocorra a mudança da circulação fetal para a
neonatal logo após o nascimento, é necessário que ocorra a contração e fechamento total do
canal arterial, o que é resultado de uma complexa interação entre o balanço das resistências
vasculares pulmonar e sistêmica, o aumento da oxigenação pós-natal e as variações súbitas dos
níveis de prostaglandinas na musculatura do canal arterial.
O fechamento anatômico do canal arterial requer tempo, sendo finalizado em idade pós-natal
variável, enquanto que o seu fechamento funcional ocorre, no recém nascido de termo (RNT),
em torno de 96 horas de vida.
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Circulação Fetal
ocorre através da placenta, por meio do cordão umbilical, que possui uma veia e duas artérias
umbilicais. o sangue chega através da veia umbilical e vai para o fígado, primeiro órgão, através
do ducto venoso o sangue passa para a veia cava inferior que leva o sangue até o átrio direito. No
coração o sangue passa do átrio direito para o átrio esquerdo através do forame oval, e parte do
sangue do átrio direito vai para a artéria pulmonar, que sofre desvio através do ducto arterioso,
que manda grande parte para a aorta e apenas uma pequena parte vai para os pulmões. A partir
do ventrículo esquerdo, o sangue rico em O2 segue para os outros órgãos e tecidos, através da
aorta e em seguida é devolvido para a placenta através das artérias umbilicais, levando sangue
misto.
Elucidar as causas, diagnóstico e tratamentos da icterícia neonatal
Definição de icterícia neonatal: Acúmulo de pigmento bilirrubínico não-conjugado. Pigmento
lipossolúvel, devido essa característica pode impregnar no SNC levando à encefolapatia
bilirrubínica.
Na icterícia neonatal temos hiperbilirrubinemia de bilirrubina indireta (ou não conjugada) que
leva à coloração amarelada da pele e mucosas. Se manifesta quando temos Bilirrubina > 5
mg/dL. Raramente na icterícia neonatal temos aumento da bilirrubina direta (ou conjugada),
que caracteriza outras patologias como Colestase neonatal, TORCHS (infecções congênitas) e
Sepse.
Epidemiologia:
60% dos RN a termo têm icterícia neonatal;
80% RN prematuros tardios;
100% RN prematuros IG < 35 semanas;
Icterícia persistente (que duram de 1 a 2 semanas de vida) em 10% dos RN em aleitamento
exclusivo.
Fisiopatologia:
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Anteriormente ao nascimento feto produzia bilirrubina em forma indireta e excretada dessa
maneira pela placenta. Ao nascimento ocorre a adaptação do metabolismo da bilirrubina, que
passa a ser excretada
pelo Neonato na forma de Bilirrubina direta (pigmento hidrossolúvel) pelo Sistema Biliar e pelo
trato gastrointestinal.
Metabolismo da bilirrubina:
As hemácias são degradadas em heme que sofrem ação da Heme oxigenase gerando a
Biliverdina.
Essa biliverdina sofre ação da biliverdina redutase gerando a Bilirrubina Indireta. A Bilirrubina
Indireta circula em geral acoplada à albumina. Ao chegar no hepatócito a bilirrubina se separa
da albumina e por meio da ação da enzima UGT1A1 ocorre a conjugação BI com ácido
glucorônico, gerando a Bilirrubina
Direta, que pode ser excretada pela via biliar e posteriormente pelo trato gastrointestinal. No
trato
gastrointestinal a Bilirrubina Direta pode sofrer ação das enzimas Glucoronidases, voltando ao
formato de Bilirrubina Indireta.
Ainda no trato gastrointestinal a BI pode sofrer ação de bactérias que a transformam em
urobilinogênio, que pode virar urobilina e ser excretada pela urina ou pode virar
estercobilinogênio, depois estercobilina e ser excretada pelas fezes.
A bilirrubina resulta do catabolismo das proteínas do heme. Cerca de 75% da produção diária da
bilirrubina provém da destruição de hemácias no sistema reticuloendotelial. Os outros 25% são
consequentes à eritropoiese ineficaz e à destruição de eritrócitos imaturos. No primeiro passo da
degradação, heme é convertido em biliverdina na presença da enzima hemeoxigenase,
produzindo monóxido de carbono (CO) e Fe2+. Uma molécula de CO é produzida para cada
molécula de heme catabolizada em bilirrubina. Assim, quanto maior a hemólise, maior a
produção de CO, marcador que pode ser utilizado para diagnóstico.
O RN é mais suscetível à Icterícia por possuir falhas nesse metabolismo da Bilirrubina. Além de
possuir maior carga de bilirrubina indireta para hepatócito devido ao maior volume
eritrocitário, menor meia vida de hemácias e o risco de doenças hemolíticas.
O RN ainda possui uma redução quanto ao clearance hepático e entérico de bilirrubina. Devido
a menor
capacidade de captação e conjugação hepáticas, e ao aumento da circulação entero-hepática
(movimento das moléculas de sais biliares do fígado para o intestino e de volta ao fígado). O RN
possui uma menor flora intestinal e uma maior quantidade de Beta Glucuronidase (que agem
sobre a BD transformando-as em BI) provenientes do leite materno.
Etiologia:
Icteríciafisiológica; Icterícia pelo aleitamento materno; Síndrome da icterícia do leite materno.
(Causas da Icterícia Neonatal tardia >24h)
As causas da hiperbilirrubinemia indireta patológica podem levar à Icterícia Neonatal precoce <
24h.
➡ Icterícia Fisiológica do RN a termo: Início após 24h de vida; Pico do 3º ao 4º dia; Máx de 12
mg/dL; Em geral se normaliza em até 7 dias.
➡ Icterícia Fisiológica no RN pré-termo: Início após 24h de vida; Pico do 4º ao 7º dia; Máx de
15 mg/dL; Em geral leva de 10 a 30 dias para normalizar.
Fatores de risco para hiperbilirrubinemia indireta:
➡ Idade materna;
➡ Asiáticos;
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➡ Diabetes materno;
➡ Prematuridade; Extravasamento de sangue;
➡ Perda de peso; Retardo para evacuar.
➡ Icterícia pelo aleitamento materno: Pode começar após as 24h de vida até a primeira semana
de vida do RN; É decorrente de um déficit de ingestão (causado por dificuldade de sucção ou por
pouca oferta láctea); Ocorre perda de peso acima de 7% e pode ser acompanhada de
desidratação.
O aumento da circulação entero-hepática leva a sobrecarga de bilirrubina no hepatócito (ainda
imaturo) ocasionando a Hiperbilirrubinemia indireta.
➡ Síndrome da icterícia do leite materno: Existe uma predisposição genética a icterícia; As
substâncias presentes no leite materno atuam ativando fenótipos associados a uma menor
capacidade de conjugação hepática (menor atividade da UGTA);
O leite materno é um modificador ambiental para expressão de fenótipos; Essa icterícia
também começa após as primeiras 24h de vida e até a 1ª semana de vida; Em geral persiste por
2 ou 3 semanas; Podendo chegar numa bilirrubina máxima de 10 a 30 mg/dL.
A diferença entre os 3 tipos de icterícia apresentados são a persistência do quadro (A icterícia
fisiológica com menor duração) e o bom estado geral e bom ganho ponderoestatural do RN (Que
ocorre na Síndrome do leite materno).
Quadro clínico:
Icterícia (coloração amarelada de mucosas e pele); Progressão céfalo caudal e deve ser avaliada
pela
zona de Kramer.
Os níveis séricos de bilirrubinas em recém-nascidos (RN) são crescentes logo após o
nascimento. Aproximadamente 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termos apresentam
hiperbilirrubinemia
clinicamente visível na primeira semana de vida.
Na maioria das situações, o quadro de icterícia pode ser considerado benigno. No entanto, o
aumento além dos níveis considerados normais da bilirrubinemia pode ocasionar a
encefalopatia bilirrubínica aguda (EBA). A rápida identificação da hiperbilirrubinemia grave nos
RN ≥ 35 semanas de idade
gestacional (IG), definida como bilirrubina total (BT) maior que 20 mg/dL, é importante para
prevenção
de quadros potencialmente graves.
Encefalopatia Bilirrubínica:
Lesão cerebral pela bilirrubina indireta (principalmente aos Gânglios da base). Pode ser dividida
em fase Aguda (sintomas são letargia, hipotonia que evolui para choro estridente, então
hipertonia com hipertermia). A encefalopatia bilirrubínica aguda ocorre em todos os
continentes, principalmente em países de média e baixa rendas, configurando problema grave
de saúde pública global.
Os RNs tratados com EBA podem voltar à normalidade ou evoluir para a forma crônica da
Encefalopatia bilirrubínica. A forma crônica da encefalopatia bilirrubínica (conhecida como
kernicterus) é caracterizada por Paralisia cerebral atetoide grave, Neuropatia auditiva, Paresia
vertical do olhar e Displasia dentária. Nessa forma crônica pode-se ou não ter retardo mental.
Diagnóstico laboratorial da icterícia:
➡ Dosagem de bilirrubina total e frações;
➡ Hemoglobina e hematócrito (pesquisa de anemia associada);
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➡Reticulócitos (pesquisa sobre resposta da medula a destruição de hemácias exageradas ou
não);
➡ Tipagem sanguínea da mãe e do recém-nascido (já que a incompatibilidade sanguínea gera
doenças hemolíticas que podem levar à icterícia neonatal).
O RN tem icterícia, e agora? Como saber se é fisiológica ou se é necessário tratar? Será que pode
levar a kernicterus?
É preciso conhecer os fatores de risco para hiperbilirrubinemia significativa e os fatores de risco
para
neurotoxicidade pela bilirrubina.
Fatores de risco para Hiperbilirrubinemia clinicamente significante (BT ≥ 17 mg/dL):
➡ Asiáticos;
➡ Irmão anterior com icterícia;
➡ Aleitamento materno exclusivo; Idade Gestacional ≤ 36 semanas;
➡ Icterícia nas primeiras 24h de vida;
➡ Doença hemolítica; Cefalohematoma ou equimoses;
➡ Dosagem de BT elevada, em zona de risco (Nomograma de Bhutani);
Fatores de risco para Neurotoxicidade pela hiperbilirrubinemia:
➡ Idade Gestacional menor ou igual que 36 semanas;
➡ Doença hemolítica;
➡ Deficiência de G6PD (causa de doença hemolítica);
➡Asfixia;
➡ Sepse;
➡ Acidose;
➡ Albumina < 3 g/dL.
Avaliação da Icterícia neonatal:
➡ Ter conhecimento sobre os fatores de risco; Examinar o RN a cada 8-12h;
➡ Em caso de icterícia precoce (que começa nas primeiras 24h) deve-se colher exames e
solicitar Fototerapia;
➡ Em caso de Icterícia tarde em Zona menor que 2 deve-se apenas à observação clínica, caso
seja maior ou igual à zona 2 deve-se colher exames (Dosagem de bilirrubina) para avaliação pelo
Nomograma de Bhutani (se >p75 deve-se realizar Fototerapia).
A alta dos RN acometidos pela Icterícia deve ocorrer quando esta estiver em zona de risco
intermediário baixo ou baixo, ou após 48h sem icterícia ou icterícia zona 1. Em todos os casos
deve-se agendado um retorno ambulatorial em 48-72h para avaliação do RN)
Fototerapia: Depende de
➡ Dosagem de bilirrubina total;
➡ Idade Gestacional/Peso de nascimento;
➡ Idade pós-natal;
➡ Presença de fatores de risco para lesão bilirrubínica natal.
Quando tratar?
Em RN mais ou igual a 35 semanas
*Diminuir em 2 mg/dL o nível se fatores de risco para neurotoxicidade.
Em RN menor que 35 semanas *Considerar valor inferior se fatores de risco para
neurotoxicidade.
Como funciona a fototerapia?
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A bilirrubina indireta na pele sofre fotoisomerização pela luz azul (faixa de 420-470
nanômetros) aplicada na fototerapia, passando a ser Bilirrubina-4Z, 15E (isômero da bilirrubina
indireta de característica mais solúvel, sendo excretado mais facilmente pela Bile). Além disso a
fototerapia também leva à produção de um isômero geométrico, a Lumirrubina, que é excretada
pela urina.
A eficácia da Fototerapia depende do comprimento de onda de luz utilizado, da irradiância
espectral (potência da luz que deve ser maior ou igual a 30), da distância entre as luzes e o
recém-nascido, e da superfície de pele exposta.
Cuidados com a fototerapia:
A temperatura do RN, a oferta hídrica (pois ocorre aumento de perdas insensíveis desse RN) e
proteção ocular radiopaca.
A síndrome do bebê bronzeado (pele castanha acinzentada e urina escura devido à Bilirrubina
direta na pele) é uma complicação que pode ocorrer devido ao uso da fototerapia.
Em caso de icterícia por hiperbilirrubinemia direta a fototerapia não é indicada. O RN em
fototerapia deve ser reavaliado (bilirrubina total e frações) a cada 4-8h. A fototerapia deve ser
suspensa quando BT < 8-10 mb/dL.
Icterícia Neonatal precoce (antes de 24h de vida):
Leva à suspeita de Doenças hemolíticas. Quando BT > 12 mg/dL (pico atingido pela icterícia
fisiológica do RN a termo no 3º a 4º dia) deve-se investigar a etiologia/Hiperbilirrubinemia
indireta patológica e devemos tratar seja com Fototerapia, Imunoglobulina ou
Exsanguineotransfusão.
Etiologia da Hiperbilirrubinemia Indireta Patológica:
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito:
➡ Doenças hemolíticas que podem ser classificadas em Hereditárias (Imunes, Enzimáticas,
Membrana eritrocitária, Hemoglobinopatias) e em Adquiridas (Infecções virais ou bacterianas);
➡ Coleções sanguíneas extravasculares (cefalohematoma, equimose);
➡ Policitemia (RN PIG, RN mãe diabética, Tranfusão fetofetal/materno-fetal, clampeamento
cordão
após 60 seg ou ordenha de cordão umbilical);
➡Circulaçãoentero-hepática aumentada (anomalias gastrointestinais, jejum oral ou baixa
oferta oral).
Deficiência ou inibição conjugação da bilirrubina:
➡ Hipotireoidismo congênito;
➡ Síndrome de Gilbert (não hemolítica);
➡ Síndrome de Crigler-Najjar tipos 1 e 2
Investigação diagnóstica da Hiperbilirrubinemia Indireta Patológica:
Bilirrubina total e frações; Hemoglobina;
Esfregaço sanguíneo periférico; Reticulócitos; Tipagem sanguínea mãe e recém-nascido;
Coombs direto e indireto e Eluato (testes imunológicos); Dosagem de G6PD/Piruvato quinase.
Icterícia precoce ➡ Colher exames ➡ TRATAMENTO
Tratamento:
➡ Fototerapia;
➡ Imunoglobulina (mais utilizada em casos de Doença
hemolítica, deve ser combinada com fototerapia);
➡Exsanguineotransfusão (indicada em caso de doença
hemolítica grave por incompatibilidade Rh).
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Apresentar a fisiologia da perda de peso no RN à termo
O peso de um recém-nascido inicialmente pode diminuir 10% do peso ao nascer durante a
primeira semana, como resultado da eliminação do excesso de fluido extravascular e da ingestão
nutricional limitada. A nutrição melhora à proporção que o colostro é substituído por um maior
teor de gordura do leite materno, na medida em que as crianças 9 aprendem sobre como se
acoplar à mama e a sugar de maneira mais eficiente, e as mães tornam-se mais à vontade com as
técnicas de amamentação.
Os lactentes recuperam ou excedem o peso ao nascer por volta da segunda semana de vida e
devem crescer cerca de 30 g/dia durante o primeiro mês. A quase totalidade dos recém-nascidos
(RN) apresenta perda ponderal nos primeiros dias de vida. Dada essa grande frequência, os
autores a denominam de perda fisiológica de peso. A maioria dos estudos sugere que a perda
corresponde, principalmente, à redução de fluidos, mas também é consequência do uso, pelo
RN, de tecido adiposo como fonte de energia. Nos primeiros 2-3 dias de vida, os RN
amamentados exclusivamente perdem, em média, entre 5%-7% do peso do nascimento. Os
limites fisiológicos máximos de perda de peso para RN amamentados exclusivamente ao seio
são controversos. Assim, pode ser considerado normal ou aceitável a perda ponderal de até 10%,
embora também haja referências a valores de 7%. A evolução do peso do recém-nascido, nos
primeiros dias de vida, é usada como um indicador da adequação da amamentação. Dessa
forma, o percentual de redução do peso em relação ao nascimento pode ser um dos parâmetros
usados para a introdução de fórmula láctea.
Entender como funciona a regulação de temperatura no RN (própria e ajuda
externa)
O organismo materno é responsável pela manutenção da temperatura fetal, e ao ser expulso do
ventre materno, o neonato sofre um brusco impacto térmico, tendo que se ajustar ao novo
ambiente através da termogênese sem calafrio. A regulação e manutenção da temperatura é um
dos fatores mais críticos na sobrevivência e estabilidade do recém-nascido, por esse motivo,
deve-se proporcionar um ambiente termicamente neutro, para que o consumo de oxigênio seja
suficiente para a manutenção da temperatura corporal. Logo após o nascimento e com a
finalidade de evitar perdas de calor, a criança deve ser colocada em um berço de calor radiante e
ser completamente enxuta, principalmente na cabeça, onde uma touca pode ser eficaz contra o
resfriamento. É muito importante manter o recém-nascido aquecido, porque este possui uma
labilidade térmica, onde o frio (ou até mesmo calor em excesso), podem provocar alterações
metabólicas, como perda excessiva de calorias e acidose metabólica, que dificultam adaptação à
vida extrauterina.
Quando o bebê está apresentando hipotermia, sua taxa metabólica elevará para gerar calor,
podendo ocasionar angústia respiratória que pode evoluir para um quadro de acidose
metabólica.
O tecido adiposo marrom é especializado na produção de calor (termogênese) e, portanto,
participa ativamente na regulação da temperatura corporal. Atua essencialmente na produção
de calor em recém nascidos, no desenvolvimento do estado febril e na hibernação dos
mamíferos.
As crianças nascidas a termo possuem depósitos de gordura marrom, que representam cerca de
2 a 6% do peso do recém-nascido, e se localizam principalmente no pescoço, região
interescapular, mediastino, ao redor dos rins e das supra-renais. Esses depósitos são muito
vascularizados e enervados, e quando sofrem estresse pelo frio, aumentam a produção de
noradrenalina, que atua nesses depósitos, estimulando a lipólise e gerando calor.
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Os recém- nascidos prematuros possuem desvantagens para a manutenção da temperatura,
porque possuem grande superfície de contato em relação ao peso, menor quantidade de tecido
subcutâneo e gordura marrom, incapacidade de consumo de quantidade adequada de calorias
para a termogênese e muitas vezes, devido aos problemas pulmonares, possuem consumo
limitado de oxigênio. A manutenção da temperatura corporal no neonato se dá por interações
entre a temperatura ambiental, perda e produção de calor, sendo que a capacidade de
termorregulação é pouco limitada. A exaustão do mecanismo de termorregulação pode levar o
recém-nascido à morte, por isso, a prevenção da hipotermia é um dos principais objetivos dos
cuidados de enfermagem. Os tipos de mecanismos de perda de calor nos neonatos são:
condução, evaporação, convecção e radiação.
As superfícies de baixa temperatura que entram em contato com o recém-nascido contribuem
para a condução do calor do neonato para essas superfícies. Deve-se forrar as superfícies e
aquecer as mãos e os instrumentos antes de encostar na criança, a fim de evitar esse tipo de
perda de calor. A evaporação provém do suor e perdas insensíveis de água, que dependem da
temperatura ambiente, velocidade e umidade do ar. Ocorre quando os fluidos se tornam vapor
no ar seco, consequentemente, quanto mais seco for o ambiente, maior será a perda de calor do
neonato por evaporação. A evaporação insensível da pele (correspondente a 25% da perda de
calor do neonato), da umidade da pele e da mucosa do trato respiratório pode ser evitada
mantendo a pele do recém-nascido seca.
O mecanismo de perda de calor por convecção ocorre da superfície da pele para o ar ambiente e
depende da velocidade do ar e temperatura ambiente, onde quanto mais resfriado for o
ambiente, maior será a perda de calor por convecção.
A transferência de calor da pele do recém-nascido para o ambiente, devido a diferença de
temperatura entre eles, caracteriza a perda de calor por radiação. Ocorre principalmente em
grandes áreas de superfície, como a cabeça.
Mecanismos de perda de calor:
➡ Radiação. O calor dissipa-se do neonato para um objeto mais frio no ambiente.
➡ Convecção. O calor é perdido da pele para o ar em movimento. A perda depende da
velocidade e da temperatura do ar.
➡ Evaporação. O grau de perda depende principalmente da velocidade e da umidade relativa do
ar. Recém-nascidos molhados na sala de parto são especialmente suscetíveis à perda de calor
evaporativa.
➡ Condução. Este é um mecanismo leve de perda de calor que ocorre do neonato para a
superfície sobre a qual ele repousa.
Ambientes térmicos neutros minoram a perda de calor. Condições termoneutras existem
quando a produção de calor (medida pelo consumo de oxigênio) é mínima e a temperatura
central está dentro da faixa normal
Para evitar a perda de calor:
➡ As diretrizes de cuidado térmico padrão incluem:
(I) manutenção da temperatura da sala de parto em 25°C (OMS);
(II) secar imediatamente o recém-nascido (sobretudo a cabeça);
(III) retirar mantas molhadas e
(IV) enrolar o recém-nascido em mantas pré aquecidas.
Também é importante pré-aquecer superfícies e minimizar correntes de ar. Um gorro é útil para
evitar perda significativa de calor pelo couro cabeludo, embora as evidências sugiram que
apenas gorros de lã são efetivos.
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Discorrer sobre os exames realizados na triagemneonatal
Triagem - método de detecção de patologias através de testes
● Triagem Neonatal Biológica ou Teste do pezinho
Trata-se de uma triagem neonatal para a identificação de distúrbios congênitos e hereditários,
incluindo doença falciforme (e outras hemoglobinopatias), fenilcetonúria, fibrose cística,
hiperplasia adrenal congênita, hipotireoidismo congênito e deficiência de biotinidase.
Deve ser realizado do 3° ao 5° dia de vida (no máximo no primeiro mês de vida) em Unidade
Básica de Saúde. O pezinho do recém-nascido, sobretudo a região lateral do calcanhar, é uma
região bastante irrigada, o que facilita o acesso ao sangue para a coleta da amostra; é um
procedimento pouco invasivo e bem menos incômodo do que a coleta de sangue venoso com
seringa e agulha. Deve preencher os 5 círculos.
Recém nascidos prematuros - a coleta é feita do sangue venoso arterial, três amostras em
tempos diferentes, devido a maior probabilidade de um falso positivo.
1 amostra - logo quando nasce, antes do uso de qualquer medicamento
2 amostra - entre 48 e 72 horas
3 amostra - na alta hospitalar ou nos 28 dias de nascimento
O Sistema Único de Saúde (SUS) garante o atendimento do recém-nascido triado com médicos
especialistas, incluindo tratamento gratuito adequado por toda a vida para as seis doenças
detectadas no programa.
Fenilcetonúria - ausência da fenilalanina hidroxilase, acúmulo de fenilalanina > lesões
irreversíveis no SN, atraso no DNPM.
Hipotireoidismo congênito - má formação da tireóide ou na síntese de hormônios tireoidianos,
essenciais para o desenvolvimento do SN.
● Teste do Reflexo Vermelho - Teste do Olhinho
Triagem neonatal para a identificação de qualquer obstrução do eixo visual, incluindo catarata
congênita, glaucoma congênito, retinoblastoma, retinopatia da prematuridade e outros
transtornos oculares congênitos e hereditários.
É um teste simples, rápido e indolor que consiste na identificação de um reflexo vermelho
quando os olhos do bebê são iluminados por um feixe de luz, sendo o exame feito em um olho
por vez. Como o Teste da Orelhinha, também deve ser realizado ainda na maternidade; de
preferência, o pediatra deve realizar o exame logo após o nascimento do bebê.
Primeiras 24 horas de vida, sala em penumbra, eixo visual alinhado com o oftalmoscópio >
incidindo ao mesmo tempo em ambos os olhos.
Repetir em toda consulta de puericultura até os ⅔ anos
● Teste da oximetria (teste do coraçãozinho)
Deve ser feito a partir de 24 horas de vida e tem como objetivo afastar cardiopatias críticas.18
Pode ser realizado no alojamento conjunto, colocando-se o sensor do oxímetro na mão direita e
no membro inferior esquerdo ou direito. Qualquer medida da saturação de oxigênio menor que
95% ou diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e
membro inferior obriga a uma nova aferição após 1 hora. Se persistir alterado, o ecocardiograma
deverá ser realizado, dentro das próximas 24 horas.
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● Teste da Orelhinha
A triagem auditiva neonatal universal (TANU), conhecida também como teste da orelhinha,
deve ser realizada em todos os RN antes da alta hospitalar, no máximo no seu primeiro mês de
vida. Na maternidade, recomenda-se a realização dos procedimentos de emissões otoacústicas
evocadas (EOA) em crianças sem indicadores de risco para a deficiência auditiva (IRDA) e do
potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático (PEATE-A) em crianças com
indicadores de risco, em especial naquelas que permaneceram na UTI neonatal por mais de 5
dias. Caso ocorra falha na TANU antes da alta hospitalar, recomenda-se que seja realizado um
reteste após 15 dias da alta hospitalar. Caso esta falha permaneça, deve-se realizar o
encaminhamento para diagnóstico médico e audiológico, com o objetivo de confirmar a
existência ou não da perda auditiva