PUERICULTURA: Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento

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Nascimento, Crescimento e
Desenvolvimento
1. RN � term�, pr� term� � p� term� (pes� � compriment�)
Avaliaçã� � classificaçã� d� recé�-nascid�
O período neonatal é o intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em que a
criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.
• Período neonatal precoce: intervalo de tempo que vai do nascimento até o momento em
que a criança atinge 6 dias, 23 horas e 59 minutos.
• Período neonatal tardio: intervalo de tempo que vai do 7º dia até o momento em que a
criança atinge 27 dias, 23 horas e 59 minutos.
A idade gestacional (IG) é a duração da gestação estimada a partir do 1º dia do último
período menstrual (DUM), pela ultrassonografia pré-natal no início da gravidez ou
clinicamente pelos métodos de Capurro, Dubovitz ou Ballard.
É expressa em dias ou semanas completas.
Quant� à IG, � recé�-nascid� (RN) pod� ser classificad� e�:
*O peso ao nascimento é o primeiro peso obtido após o nascimento com a criança
totalmente despida.
Quant� a� pes� a� nasciment�, � RN pod� ser classificad� e�:
● •Baixo peso: peso inferior a 2500g.
● • Muito baixo peso: menos de 1500g.
● • Extremo baixo peso: menos de 1000g.
O RN pode ainda ser classificado conforme a adequação do peso à IG, considerando como
referencial uma curva de crescimento adequada.
Esse parâmetro reflete a qualidade do crescimento fetal e permite a determinação de
risco para problemas neonatais.
O RN pod� ser classificad� e�:
• Pequeno para a idade gestacional (PIG): abaixo do percentil 10.
• Adequado para a idade (AIG): peso ao nascer entre os percentis 10 e 90.
• Grande para a idade (GIG): acima do percentil 90.
Avaliaçã� clínic� d� idad� gestaciona�
A determinação da idade do recém-nascido pode ser verificada através de
características somáticas e neurológicas.
Métod� d� Capurr�
Utiliza apenas 5 parâmetros somáticos e 2 neurológicos, porém a verificação desses
parâmetros em crianças deprimidas, doentes ou de difícil acesso fica limitada às
variáveis somáticas.
✓ Soma do Capurro somático: A + B + C + D + G + 204 = idade gestacional em dias.
✓ Soma do Capurro somático e neurológico: A + B + C + D + E + F + 200 = idade
gestacional em dias (desvio padrão ± 8,4 dias).
*Recém-nascidos com asfixia ou obnubilados por agentes anestésicos ou substâncias
psicoativas apresentarão pontuações menores nos critérios de maturidade
neuromuscular. Nesses casos, o exame deve ser repetido 24 a 48 h após o nascimento.
A soma das pontuações para todos os itens de maturidade neuromuscular e física fornece
uma estimativa da idade gestacional em semanas, utilizando a escala de pontuação de
maturidade.
Métod� d� Ballar�
Utilizam-se 6 parâmetros somáticos e 6 neurológicos. Esse método é simples, consome
pouco tempo na sua execução e é aplicável em todos os recém-nascidos, inclusive nos que
estão em terapia intensiva.
Em 1993, sofreu uma modificação para poder ser aplicado em prematuros com menos de
29 semanas de gestação.
*A despeito do método utilizado, a determinação da idade gestacional com base em
critérios clínicos e neurológicos tem baixa acurácia (± 2 semanas), com tendência de que
a idade seja superestimada em recém-nascidos muito prematuros.
2. Característica� fisiológica� � adaptativa� d� sistem�
respiratóri� � cardiovascular d� RN
Sistem� respiratóri�
Antes do nascimento as vias aéreas estão cheias de líquido e os pulmões não participam
da troca gasosa, isso é importante para que o bebê não ingira resíduos de mecônio que é
secretado pelo trato GI no líquido amniótico. Dessa forma, o responsável pelas trocas
gasosas é a circulação materno-fetal.
A 1ª respiração acontece pela diminuição da temperatura e por estar em um ambiente
hipóxico, toque, luz, dor dessa forma há estímulo no centro respiratório medular. Com a
1ª respiração, o líquido pulmonar precisa ser removido das vias para que o ar consiga
entrar e o pulmão estabeleça uma capacidade residual funcional e trocas efetivas.
Por isso, o objetivo das primeiras respirações após o nascimento é remover o líquido
pulmonar, estabelecer uma capacidade residual funcional, iniciar a respiração espontânea
e viabilizar as trocas gasosas. Para isso, minutos após o parto a resistência vascular
pulmonar cai, aumentando o fluxo sanguíneo no pulmão.
Os alvéolos no nascimento estão fechados devido a forças de tensão superficial, para
abrir os alvéolos pela 1ª vez a criança precisa exercer uma pressão negativa - 40mmHg e
para eliminar o ar o bebê precisa fazer uma alta pressão de +40 mmHg.
Esse trabalho na 1ª respiração é difícil até pela falta de surfactante que diminui essa
tensão superficial, assim, com esse estímulo mecânico comprimindo a região torácica e
promovendo uma retração elástica estimula receptores de estiramento a resposta é o
estímulo da respiração glossofaríngea. No parto, com a compressão do tórax, 1/3 do
líquido excedente é expelido pela boca e nariz.
A 1ª incursão respiratória então gera uma alta pressão transpulmonar, essa pressão
elevada supera a viscosidade do líquido e a tensão superficial interalveolar. Isso ajuda a
impelir o líquido alveolar através do epitélio alveolar. Além disso, a epinefrina estimula a
saída desse líquido pelo pulmão, na ausência de epinefrina é administrado
corticosteróides e triiodotironina.
A completa expansão pulmonar e distribuição de ar pelos alvéolos ocorre quando o
recém-nascido chora, após 20 segundos do nascimento, criando uma pressão intratorácica
positiva, o que mantém os alvéolos abertos, assumindo assim, sua atividade ventilatória e
de oxigenação. Resultando na expansão e aeração dos pulmões, essa expansão libera
surfactante e desenvolvimento da CRF.
● • O início da respiração é rápida e com a maturação torna-se gradualmente mais
lenta;
● • Após o nascimento ocorre um aumento no número de alvéolos e crescimento das
vias respiratórias;
● • Até os 4 meses de idade os RN só conseguem respirar pelo nariz, por isso,
qualquer obstrução das vias aéreas é extremamente prejudicial;
● • A traqueia é pequena e próxima dos brônquios, assim a entrada de agentes
infecciosos ao pulmão fica facilitada;
● • A cartilagem da traqueia é muito delicada e com pequeno diâmetro, aumentando o
risco de obstrução das vias respiratórias.
Sistem� cardiovascular
A circulação fetal envolve 4 características anatômicas únicas que desviam a maior
parte do sangue para fora do fígado e dos pulmões.
Dessa forma, o ducto venoso liga a veia cava inferior à veia umbilical, permitindo que a
maior parte do sangue da placenta contorne o fígado e o forame oval e o ducto arterial
dirigem a maior parte do sangue para fora do circuito pulmonar.
Embora uma pequena parte do sangue arterial pulmonar entre no circuito pulmonar para
perfundir os pulmões, o ducto arterioso desvia a maior parte para a aorta para suprir o
tronco e os membros inferiores de oxigênio e nutrientes.
Logo após o nascimento, acontece um aumento da resistência vascular sistêmica (devido à
quebra da circulação sanguínea com a placenta) e queda da resistência pulmonar (devido
ao aumento de área devido a abertura dos alvéolos e aeração do pulmão).
1.Interrupção da circulação placentária: após o nascimento a musculatura lisa das
artérias umbilicais se contrai e em apenas alguns minutos ocorre um fechamento
fisiológico, impedindo o fluxo sanguíneo do feto em direção a placenta, fechando também
o ducto venoso. Com essa variação na resistência sistêmica e pulmonar, a pressão nas
câmaras direita e esquerda do coração serão distintas (ao contrário do que acontece na
condição fetal).
Antes do nascimento a circulação do feto e oxigenação do sangue é realizada via
placenta, assim, o sangue venoso que chegava da veia umbilical passava pelo átrio direito e
através do forame oval se comunicava com o átrio esquerdo sem passar pelo ventrículo
direito antes. Porém, com essa diferença de pressão entre os 2 lados do coração essa
passagem fica inviável. Dessa forma, a grande pressão no forame o torna
permanentemente fechadocom o desenvolvimento da maturação cardiovascular.
Além disso, temos o canal arterial, estrutura responsável por desviar o sangue da artéria
pulmonar direto para a artéria aorta para que a placenta oxigene o sangue, e não para o
pulmão. Porém, com o nascimento a pressão da artéria aorta será bem maior do que na
artéria pulmonar, assim, o fluxo se inverte.
Com a passagem do fluxo sanguíneo oxigenado porque agora ele vem dos pulmões que
estão funcionando. No ducto que estava preparado para receber sangue desoxigenado, a
alta pressão de oxigênio faz uma vasoconstrição desse canal e o fecha funcionalmente em
algumas horas.
2.Fechamento do Canal Arterial: ocorre o fechamento fisiológico por contração
muscular imediatamente após o nascimento.
3.Fechamento do forame oval: este fechamento fisiológico é causado pela combinação
do aumento de pressão do átrio esquerdo e diminuição no átrio direito.
● • Fechamento dos shunts fetais (1°shunt é a passagem de sangue oxigenado da
veia umbilical para o ducto venoso; 2°shunt é a passagem do sangue do átrio
direito para o ventrículo esquerdo através do forame oval, 3°shunt é o desvio do
sangue da artéria pulmonar para a artéria aorta através do ducto/canal arterial,
forame oval e o canal arterial;
● • Circulação em paralelo muda para uma circulação em série;
● • Ao nascimento o tamanho do coração é grande em relação à cavidade do tórax;
● • O tamanho e o peso do coração dobram no primeiro ano;
● • Ventrículo direito é mais muscular que o ventrículo esquerdo e isso se inverte na
lactância;
● • O batimento cardíaco se torna mais lento e a pressão sistólica sobe.
3. Princípi� fisiológic� d� perd� d� pes� d� RN
A perda de peso durante a 1ª semana de vida é um fator fisiológico e comum, mas que
precisa ser monitorado. Os RN perdem entre 7% a 10% de peso durante os primeiros 5
dias de vida, isso se dá pela perda de fluídos depois do nascimento, liberação do mecônio
e ao pouco alimento que consomem no início. Porém, depois de 1 semana a maioria dos
recém-nascidos deixam de perde peso e começam a ganhar novamente.
A água corporal total se divide entre os meios intravascular e intersticial, nos RN a
termo a água configura cerca de 75% do seu peso corporal e nos RN pré-termo constitui
cerca de 80% do peso corporal. Dessa forma, após o nascimento ocorre a perda gradual
de água total do organismo.
Nos RN pré-termo há uma perda significativa de água principalmente pela via
transepidérmica, devido a imaturidade da pele (pobreza de estrato córneo com
queratinização insuficiente), quanto < o peso e idade gestacional do RN, maior será a
perda de líquido.
Além da perda de água por transpiração e respiração, outro fator desencadeante da
perda de líquido acentuada nesse período, principalmente em RN pré-termo é o tamanho
da superfície em relação à massa corpórea.
Nos grupos mais vulneráveis, principalmente os pré-termos é preciso cuidados especiais,
tais como: evitar incubadoras com fonte de calor radiante, expor o RN a um ambiente
neutro termicamente e com alta umidificação, envolvimento desses bebês com plástico
podem auxiliar na perda de líquido.
Essas medidas podem além de evitar a perda de líquido propriamente dita em RN de
muito baixo peso ao nascer, podem auxiliar na desidratação, hipernatremia e
hiperglicemia. Além da respiração e transpiração, perda do mecônio, o funcionamento +
eficiente do sistema urinário nos primeiros dias de vida, também contribui para a
eliminação de líquidos.
4. Mecanism� d� termorregulaçã� d� RN
Os RN possuem maior velocidade de troca de calor com o meio pois possuem menor
superfície corpórea por unidade de massa corpórea, deposição limitada de gordura
subcutânea para prover isolamento, instabilidade vasomotora e capacidade metabólica
limitada.
Inicialmente, a temperatura central do RN a termo cai cerca de 0,3ºC por minuto. Assim,
em condições normais de parto, ela pode cair 3ºC antes que o RN saia da sala de parto.
A perd� d� calor n� part� pod� ocorrer atravé� d�:
Evaporação: A perda acentuada de calor por evaporação que ocorre no parto pode ser
minimizada secando-se imediatamente o RN e removendo-se os campos molhados.
Condução: Esta forma de perda de calor ocorre quando a pele entra em contato direto
com um objeto mais frio. Portanto, qualquer superfície metálica sobre a qual o RN será
colocado deve ser forrada.
Radiação: Uma superfície sólida mais fria sem contato direto com o neonato pode causar
perda de calor através de radiação. Ex.: paredes e janelas da incubadora.
Convecção: A perda de calor da superfície corporal para o ar circunjacente mais frio
ocorre através de convecção. Ela é maior em ambientes resfriados. Assim, a sala de parto
resfriada para o conforto da equipe de saúde pode causar perda significativa de calor no
RN.
Mecanism� par� control�
Controle vasomotor: O RN conserva calor através da vasoconstrição periférica e dissipa
calor através da vasodilatação periférica.
Isolamento térmico: É um mecanismo de proteção contra a perda rápida de calor,
fornecido pela gordura subcutânea (branca). Se o RN possuir maior gordura subcutânea
maior o grau de isolamento.
Atividade muscular: A atividade muscular produz calor.
Termogênese não espasmogênica: o RN produzirá calor através da lipólise da gordura
marrom (chamada assim por ser altamente vascularizada e inervada). Isso acontece
porque quando expostos ao frio o metabolismo da gordura marrom sofre um estresse,
aumentando a produção de noradrenalina que estimulam a lipólise da gordura. A
termogênese não espasmogênica é o mecanismo de produção de calor mais eficaz. A
produção de calor pela oxidação da gordura é distribuída através do corpo pelo sangue.
5. Triage� neonata� e� recé� nascid� (Test� d� orelhinh�, d�
p�inh�, et�.)
Test� d� p�inh� � prevençã� d� doença� metabólica�
Por meio da análise de sangue coletado do pé do RN, visa detectar precocemente algumas
doenças metabólicas de consequências graves para o desenvolvimento infantil.
O teste básico é gratuito e obrigatório em todo o território nacional. Atualmente,
diagnostica apenas duas dessas doenças – hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria –, na
maioria dos estados brasileiros.
Test� d� olhinh� o� test� d� refl�� vermelh�
Na maioria dos serviços de neonatologia do Brasil, os olhos dos RN não são
adequadamente examinados. Como resultado, mais de 50% dos recém-nascidos só têm a
alteração descoberta quando estão cegos ou quase cegos para o resto da vida. Tais
sequelas seriam prevenidas em grande parte se o problema fosse tratado no tempo certo.
Estima-se que existam 400 mil crianças cegas no mundo, sendo que cerca de 90% delas
encontram-se nos países em desenvolvimento. É importante lembrar que os
“anos-cegueira” causados pela catarata em adultos ocorre geralmente na 3ª idade,
enquanto os “anos-cegueira” causados pela cegueira infantil afeta todos os anos
produtivos do ser humano.
O teste do reflexo vermelho é um exame muito simples, rápido e indolor, realizado em
todos os RN antes da alta hospitalar. Baseia-se na percepção do reflexo vermelho que
aparece ao ser incidido um feixe de luz sob a superfície retiniana.
O único equipamento necessário é um oftalmoscópio direto. A sala do exame deve ser
escurecida. O oftalmoscópio deve ser posicionado a uma distância de aproximadamente
30 cm de cada olho do bebê, e o reflexo vermelho deve ser visto facilmente, homogêneo
e simétrico em ambos os olhos.
O teste pode ser realizado em menos de 5 minutos e pode ser feito pelo médico pediatra
bem treinado. Quando o pediatra conseguir identificar o reflexo vermelho de ambos os
olhos, o resultado é “normal”, mas se tiver dificuldade, o bebê deve ser encaminhado ao
oftalmologista.
O teste do olhinho pode detectar qualquer patologia que cause obstrução no eixo visual
como catarata, glaucoma congênito e qualquer outra patologia ocular que cause opacidade
de meios, como opacidades congênitas de córnea, tumores intraoculares grandes,
inflamaçõesintra oculares importantes ou hemorragias intravítreas.
O retinoblastoma é o mais frequente dos tumores malignos intraoculares na infância. No
Brasil, 60% dos retinoblastomas são diagnosticados tardiamente, quando já não é possível
salvar o olho, e às vezes nem a vida da criança. A presença de uma massa intraocular pode
interferir com o reflexo luminoso que vem da retina, e pode ser detectada pelo teste do
olhinho.
É importante salientar que esse teste é um screening para todo bebê normal e não
detecta a retinopatia da prematuridade.
Caso o bebê seja prematuro, o oftalmologista deve ser chamado para realizar exame de
mapeamento de retina entre a 4ª e a 6ª semanas de vida extrauterina do prematuro.
Test� d� orelhinh�
A triagem auditiva neonatal é um programa de avaliação da audição em recém-nascidos
incluído na política de atenção à saúde da criança do MS, sendo indicada para diagnóstico
precoce de perda auditiva, uma vez que sua incidência, na população geral, é de 1 a 2 por
1.000 nascidos vivos.
A técnica mais utilizada para a triagem auditiva neonatal é o exame de emissões
otoacústicas evocadas (EOA).
A EOA é um exame objetivo, indolor, de rápida execução (+- 3 a 5 min.), feito com sono
natural, com a colocação de um fone externamente na orelha do bebê. Ele consiste na
produção de um estímulo sonoro e na captação de seu retorno (eco), sendo registrado no
computador se as partes internas da orelha (cóclea) estão funcionando, e, então, é
emitido um gráfico com o resultado do exame. O resultado é informado no final do
exame. Um protocolo de avaliação junto com o laudo será enviado à mãe e ao médico
solicitante.
Quando houver suspeita de deficiência a partir da triagem auditiva, a criança deverá ser
encaminhada para avaliação otológica e audiológica completa. O exame deve ser realizado
a partir do nascimento, preferencialmente nos primeiros 3 meses de vida do bebê, para
que seja possível detectar perdas precoces, dificultando o aprendizado da linguagem.
Test� d� coraçãozinh�
É realizado entre 24 a 48 horas de vida através da oximetria de pulso, é realizado em
todo RN com idade gestacional maior que 34 semanas.
Primeiro é realizado uma oximetria pré-ductal de algum membro superior direito, e outra
pós-ductal de algum membro inferior.
Para que a oximetria seja bem feita o bebê deve estar com as extremidades não frias.
● Normal: SatO2 maior ou igual a 95% em ambas medidas e diferença entre elas
menores de 3%.
● Anormal: SatO2 menor que 95% em qualquer medida e diferença maior que 3% entre as
medidas – Cardiopatias dependentes de canal.
É preciso intervenção imediata nesses casos, pois o canal será fechado fisiologicamente após o parto
e o RN só está sobrevivendo porque está dependendo dele. Essas cardiopatias são:
Condut�:
Teste anormal: nova oximetria em 1h / Segundo teste anormal: Ecodopplercardiograma
em até 24h.
Ect�copi�
Avaliar a cor da pele: clara, ictérica, cianótica, seu turgor, ocorrência de descamação,
manchas (mongólicas, eritema tóxico), equimoses, hematomas e lesões cortocontusas, que
podem ocorrer no momento do parto.
É importante procurar evidências de síndromes genéticas: fronte proeminente, micro
ou macrocrania, alterações no dorso nasal, pregas epicânticas, hipertelorismo, orelhas de
baixa implantação, micrognatia, protrusão da língua, pescoço alado.
Na boca, avaliar os lábios e a conformação do palato: se em ogiva, fenda palatina, se há
fissura labiopalatal etc., pesquisar se há dentes neonatais (dentes ao nascimento - mais
comuns nas meninas). A maioria dos casos é familiar e sem implicações patológicas, mas
podem estar associados a síndromes genéticas.
Observar anatomia da língua e freio lingual (anquiloglossia parcial ou "língua presa”);
verificar gengivas.
Observar a posição dos mamilos (podem estar afastados na linha média) e a posição de
inserção do coto umbilical no abdome, verificando se este tem 2 artérias e uma veia.
Observar região sacral em busca de fóveas, fossas, tufos capilares, proeminências
(mielomeningocele), manchas (mongólicas). Avaliar membros, com especial atenção aos
dedos das mãos (quirodáctilos) e dos pés (pododáctilos) em busca de polidactilias,
sindactilias, dedos mais curtos ou mais longos que o habitual.
Observar a palma das mãos em busca de linha palmar transversa contínua e formato da
planta do pé (pé plano).
Avaliar posição dos pés em relação aos tornozelos (pés tortos congênitos). É também
importante verificar se as narinas e a região anal estão pérvias, por meio de uma sonda
fina introduzida delicadamente nestes orifícios em busca de atresia de cóanas e
imperfuração anal respectivamente.
6. APGAR
A escala de APGAR, é um teste feito no RN logo após o nascimento que avalia o estado
geral e a vitalidade, ajudando a identificar se é necessário qualquer tipo de tratamento
ou cuidado médico extra após o nascimento.
Com� � feit� � escal� d� APGAR
Na avaliação do índice de APGAR são considerados 5 grandes grupos de características
do RN, que incluem:
1. Atividad� (tônu� muscular)
0 = Músculos flácidos;
1 = Dobra os dedos e movimenta os braços ou pernas;
2 = Movimenta-se ativamente.
2. Batiment� cardíac�
0 = Sem batimento cardíaco;
1 = Inferior a 100 batimentos por minuto;
2 = Superior a 100 batimentos por minuto.
3. Refl��
0 = Não responde a estímulos;
1 = Faz caretas quando estimulado;
2 = Chora vigorosamente, tosse ou espirra.
4. Cor
0 = O corpo tem coloração pálida ou azul-acinzentada;
1 = Coloração rosada no corpo, mas azulada nos pés ou mãos;
2= Coloração rosada em todo o corpo.
5. Respiraçã�
0 = Não respira;
1 = Choro fraco com respiração irregular;
2 = Choro forte com respiração regular.
Para cada grupo é dado o valor correspondente à resposta que melhor representa o
estado do bebê no momento. No final, essa pontuação é somada para obter um valor
único, que varia entre 0 e 10.
Esta avaliação é feita no 1ª min. de nascimento e é repetida novamente 5 minutos após o
parto, tendo em consideração características do bebê como atividade, batimento
cardíaco, cor, respiração e reflexos naturais.
O Apgar é um método utilizado para quantificar a vitalidade do RN ao nascimento.
São avaliados: cor da pele, frequência cardíaca, irritabilidade reflexa, tônus muscular e
respiração.
A avaliação deve ser feita na sala de parto e a pontuação é anotada na Caderneta da
Criança.
Cada característica recebe notas de 0 a 2, assim o score total do Apgar pode variar em
uma escala de 0 a 10.
O Apgar deve ser avaliado no primeiro e no quinto minutos de vida
O resultad�
A interpretação do valor que surge após somar a pontuação de todas as dimensões deve
ser sempre feita por um médico, no entanto, o normal é que um bebê saudável nasça, no
mínimo, com uma pontuação de 7 ao primeiro minuto.
Este tipo de pontuação inferior a 10 no primeiro minuto de vida é bastante comum e
acontece porque a maioria dos bebês precisa ser aspirado para retirar todo o líquido
amniótico dos pulmões antes de conseguir respirar normalmente. No entanto, por volta
dos 5 min. é comum que o valor aumente para os 10.
O surgimento de uma pontuação inferior a 7, ao 1º minuto, é mais comum em bebês
que nasceram: após uma gravidez de risco; por cesárea; após uma complicação no parto;
antes das 37 semanas.
*Nestes casos, a pontuação inferior não é motivo de preocupação, no entanto, deve
aumentar após 5 minutos.
O qu� acontec� quand� � resultad� � inferior?
A maior parte dos bebês com valor inferior a 7 na escala de APGAR é saudável e, por
isso, esse valor aumenta ao longo dos primeiros 5 a 10 min. de vida. No entanto, quando o
resultado se mantém baixo pode ser necessário ficar internado numa unidade de
neonatologia, para receber cuidados mais específicos e garantir que está se
desenvolvendo da melhor forma possível.
*O valor baixo de APGAR não prediz qualquer tipo de resultado sobre inteligência,
personalidade, saúde ou comportamento da criança no futuro.
Junto à sala de partos existe a salade reanimação, onde sob uma fonte de calor
radiante para prevenir a perda de calor, o recém-nascido receberá os primeiros cuidados.
Assim, que o obstetra passa o recém-nascido para as mãos do neonatologista, este
coloca-o sob a fonte de calor radiante onde o bebé será secado e feita a aspiração oral e
nasal. Ao mesmo tempo, procede-se à avaliação da sua respiração e cor nos primeiros 20
segundos de vida.
Logo após, há a clampagem do cordão umbilical e ao 1º e 5º minutos de vida o
neonatologista emite as primeiras notas para o índice de Apgar.
7. Icteríci� Neonata� (causa�, tratament� � �ame� par� �
diagn�tic�)
A icterícia neonatal é um problema muito frequente no período neonatal de modo que,
cerca de 1/3 a 2/3 dos RN, apresentam tal sinal clínico na 1ª semana de vida.
Ela nada + é do que a expressão clínica do aumento da concentração sérica da bilirrubina
indireta (BI) maior 1,3-1,5mg/dL e bilirrubina direta (BD) maior 1,5mg/dL desde que tal
valor seja maior 10% da bilirrubina total (BT).
Cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termo tornam-se ictéricos na 1a semana de
vida.
A hiperbilirrubinemia indireta é a + frequente, uma vez que 98% dos RN apresentam
níveis séricos de BI > 1 mg/dL. Por ela ser lipossolúvel pode chegar facilmente ao sistema
nervoso central (SNC) o que lesa o tecido cerebral instalando o quadro de encefalopatia
bilirrubínica.
Icterícia precoce: ocorre antes das primeiras 24h de vida que está mais associada ao
que se denomina “icterícia patológica”
Icterícia tardia: ocorre após as 24h chamada também de “icterícia fisiológica”, pois a
hiperbilirrubinemia indireta muitas vezes resulta de uma adaptação neonatal ao
metabolismo da bilirrubina.
*Hiperbilirrubinemia é o aumento da concentração sérica de bilirrubina indireta (BI)
indireta (BI) maior 1,3-1,5mg/dL ou bilirrubina direta (BD) maior 1,5 mg/dL desde que tal
valor seja maior 10% da bilirrubina total (BT). A icterícia neonatal é o sinal clínico
decorrente deste aumento.
Causa�
A causa dessa hiperbilirrubinemia não patogênica é multifatorial e pode ocorrer às
custas do aumento da bilirrubina não-conjugada/indireta. → O aumento da bilirrubina
conjugada/direta pode ocorrer, mas é raro em RN.
Tratament�
As formas de tratamento disponíveis atualmente incluem a fototerapia, a exsanguineo
transfusão e o tratamento farmacológico.
Fototerapi�
O mecanismo de ação da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação
da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis que são eliminados pelos rins e pelo fígado.
A eficácia deste método depende da concentração inicial da bilirrubina, da superfície
corporal exposta à luz e da dose de irradiância da fonte luminosa.
*Quanto mais alto o nível sérico inicial da bilirrubina, maior e mais rápida é a sua queda
com a fototerapia. Da mesma forma, quanto > a área irradiada, > a eficácia da
fototerapia.
→ Nívei� Indicativ� d� Fototerapi� � �sanguineotrans�sã�
Os níveis de bilirrubina indicativos de fototerapia e exsanguineotransfusão variam de
acordo com a idade gestacional, o peso do RN e o tipo de icterícia e podem ser
observados nas tabelas abaixo:
�sanguineotrans�sã�
O objetivo principal deste método é remover o excesso de bilirrubina prevenindo seus
efeitos tóxicos. Deve-se realizar a troca de 2 volemias do RN (160 mL/kg), garantindo,
assim, a substituição de cerca de 85% das hemácias circulantes.
Indicaçã�
Precoce: Nos casos de hidropsia fetal ou quando os exames de sangue do cordão umbilical
apresentaram hemoglobina menor que 12 mg%, bilirrubina acima de 4 mg% ou velocidade
de aumento da bilirrubina superior a 0,5 mg% por hora.
Tardia: Em RN com doença hemolítica está indicada a exsanguineotransfusão quando a
bilirrubina maior a 20 mg%.
Tratament� Farmacológic�
- Fenobarbita�
Apesar de o fenobarbital aumentar a atividade da glucuronil-transferase e,
consequentemente, a conjugação da bilirrubina, a sua administração aos RNs que
apresentam icterícia não é eficaz para reduzir os níveis séricos de bilirrubina, não sendo
utilizado de rotina.
-Inibidore� d� Hem�-Oxigenas�
Diversos estudos têm demonstrado que a metalo-protoporfirina é um potente inibidor da
enzima heme-oxigenase responsável pela transformação do grupo heme em biliverdina e
bilirrubina, sendo administrada logo após o nascimento em RNs com doença hemolítica.
Ainda não está disponível para uso clínico, mais é uma droga promissora para ser
incorporada ao arsenal terapêutico do pediatra nos próximos anos.
O tratamento da icterícia neonatal tem por finalidade evitar o risco de encefalopatia
bilirrubínica, uma patologia neurológica extremamente grave por impregnação dos núcleos
da base, que ocorre por passagem da bilirrubina indireta através da barreira
hematoencefálica, causando danos irreversíveis as recém-nascido.
Anterior às medidas específicas no tratamento da hiperbilirrubinemia é importante
saber evitar os fatores determinantes da lesão neuronal pela bilirrubina presentes,
sobretudo, nos pacientes em cuidados intensivos que aumentam a concentração de BI no
cérebro (hipercapnia, convulsões, hipoglicemia, sepse), alteram a membrana
hematoencefálica (hipertensão arterial, pneumotórax, hiperosmolaridade, vasculite,
acidose respiratória) ou que relacionam-se com a baixa concentração sérica de albumina.
O principal tratamento para o aumento de BI no RN ictérico é a fototerapia, a qual visa
reduzir os níveis de BI, consequentemente evitando a realização da
exsanguineotransfusão (EST) → O mecanismo de ação consiste na fotoisomerização da
configuração e estrutura da molécula de bilirrubina com a formação de isômeros que são
diretamente eliminados pela via biliar e urinária.
A eficácia da técnica depende do: comprimento de onda da luz (faixa azul), irradiância
espectral (ou seja, a intensidade da luz; quanto < a distância entre a luz e o paciente, > a
irradiância e eficácia) e superfície corpórea exposta à luz (quanto maior a superfície
corpórea exposta, maior a eficácia).
*Quando a bilirrubina é superior ao percentil 95 no Nomograma de Bhutani é preferível
utilizar a fototerapia de alta intensidade.
É preciso tomar alguns cuidados durante o uso da fototerapia: aumentar a oferta
hídrica através do aleitamento materno, verificar temperatura corporal a cada 3h,
proteger os olhos com cobertura radiopaca, não utilizar ou suspender a fototerapia se os
níveis de BD estiverem elevados para evitar a síndrome do bebê bronzeado.
A doença hemolítica por incompatibilidade Rh é uma das únicas indicações de EST
(exsanguineotransfusão), sendo as outras causas de aumento de BI controladas
usualmente pela fototerapia. Na incompatibilidade Rh a EST pode ser indicada logo após
o nascimento se BI maior 4mg/Dl e/ou hemoglobina maior 12 mg/Dl, após as 1ª horas de
vida a EST é indicada se houver elevação de BI = ou superior a 0,5mg/dL/hnas 1ª 36h
de vida.
A duração da EST varia entre 60- 90 min, devendo ocorrer em ambiente asséptico, não
ultrapassando a velocidade de troca de 1-2 ml/kg/min, sendo o volume preconizado de
160ml/kg (2 volemias), em uso da técnica do “puxa-empurra” pela veia umbilical.
Após o procedimento deve ser mantida: infusão contínua de glicose (4-6 mg/kg/min),
gluconato de cálcio 10% (2 ml/kg/dia) e sulfato de magnésio 10% (1 ml/kg/dia).
*A realização deste procedimento é acompanhada de elevada morbidade, incluindo
complicações metabólicas, infecciosas, hemodinâmicas, vasculares, hematológicas, além
de reação pós-transfusional.
O Ministério da Saúde disponibiliza os valores que indicam os respectivos tratamentos
em RN ≥ 35 sem. Em geral, quando a BT chega a valores entre 8 e 10 mg/Dl a fototerapia
pode ser suspensa sendo reavaliada entre 12-24h para confirmar manutenção ou não da
redução.
Antes de iniciar a EST o RN costuma estar na fototerapia, logo, é importante que 2-3h
antes de iniciar a EST seja reavaliada a BT para verificar se o neonato ainda está na
faixa de indicação para o procedimento.
Para RN prematurosa indicação vai depender dos níveis de BT e do peso ao nascer, sendo
que se o peso <1.000g pode-se optar por iniciar de imediato a fototerapia independente
dos níveis de BT logo nas 1ª 12-24h de vida ou iniciar se BT 4-6 mg/Dl, sendo a EST
indicada se BT entre 13-15 mg/Dl.
�ame� par� diagn�tic�
A icterícia neonatal apresenta progressão céfalo caudal sendo possível avaliá-la por meio
das zonas de Kramer em que áreas ictéricas do corpo do neonato, avaliadas sob luz
natural, são correlacionadas com valores médios de bilirrubina:
A avaliação por meio das zonas de Kramer não permite predizer a gravidade da elevação
dos níveis de bilirrubina, assim como a análise pode variar muito a depender do tom de
pele do RN.
Com isso, têm sido desenvolvidos mecanismos de avaliar os níveis de BT de modo não
invasivo como é o caso das medidas de bilirrubina transcutânea.
Apesar de possuir o benefício de realizar uma boa verificação da BT independente da
etnia, tal técnica ainda é muito onerosa para o sistema de saúde e, alguns estudos
mostram que valores de BT maior 13-15 mg/dL devem ser investigados por meio de
bilirrubina sérica.
Outra forma de avaliar os valores de bilirrubina é pelo método invasivo de coleta por
meio do sangue do RN. Deste modo pode-se prever quais RN têm risco de desenvolver
valores elevados na 1ª semana de vida.
Para avaliação deste risco utiliza-se o Nomograma de Bhutani → ele foi construído
baseado nos percentis 40, 75 e 95 com os valores de BT séricas colhidas do RN.
Qualquer RN ictérico com idade gestacional (IG) maior ou igual 35 sem. é necessário
determinar o risco (mínimo, intermediário ou maior) de desenvolver hiperbilirrubinemia
significativa, ou seja, BT maior 25mg/Dl→ Esta avaliação deve ser feita antes da alta na
maternidade, bem como no período máximo de 72h após a mesma.
Em alguns casos, é necessária a investigação de doença hemolítica do RN, portanto, a
solicitação de hemograma, tipagem sanguínea ABO, Rh (antígeno D), antígenos
eritrocitários irregulares, Coombs direto/indireto e eluato deve ser realizada. Para isto,
é importante lembrar o que cada um desses exames vai analisar.
Em mães Rh negativo, podem criar anticorpos IgG anti-D contra hemácias do RN Rh
positivo causando a doença hemolítica perinatal.
O teste de Coombs indireto permite analisar se há anticorpos anti-D no plasma materno,
enquanto o Coombs direto avalia a presença ou não de anticorpos maternos anti-D nas
hemácias do neonato.
No caso de doença hemolítica por incompatibilidade ABO pode ser realizado também o
teste do eluato por congelamento no qual é retirado os anticorpos presos nas hemácias e
expõe estes a hemácias ABO se apresenta com uma maior sensibilidade para detectar
anticorpos ABO presentes nas hemácias dos RN.
Icteríci� �siológic�
A icterícia fisiológica do RN resulta da ocorrência simultânea de 2 fenômenos:
1) a produção de bilirrubina é elevada no RN devido à destruição aumentada de hemácias
fetais, resultado de sua menor vida média é de uma maior quantidade de hemácias no
período neonatal;
2) a capacidade de excreção hepática é baixa por causa de atividade deficiente da
enzima glicuronil-transferase, responsável pela conjugação da bilirrubina.
Esta icterícia pode ser agravada em situações em que há acúmulo de sangue no
compartimento extracelular, como no cefalohematoma e na deglutição de sangue
materno.
→ Fatores de Risco para Icterícia Neonatal:
● Raça: é mais frequente na raça branca do que na raça negra;
● Geografia: incidência + elevada em populações que vivem em grandes altitudes;
● Sexo: incidência maior no sexo masculino;
● Genética: mais frequente em RNs com história familiar de icterícia significativa
no período neonatal;
● Nutrição: incidência mais alta em RNs em aleitamento materno;
● Idade gestacional: mais frequente em prematuros e RNs de baixo peso;
● Fatores maternos: RNs macrossômicos, diabetes gestacional;
● Drogas: ocitocina e Diazepam aumentam o nível de bilirrubinas, já o tabaco e o
álcool diminuem.
Icteríci� �siológic� � Icteríci� Patológic�
Para diferenciar a icterícia fisiológica da patológica é fundamental que se observe a
história clínica materna e do RN, que o bebê tenha sido examinado e que tenham sido
realizados os exames laboratoriais necessários.
Quase todas as icterícias não fisiológicas acontecem devido à exacerbação dos mesmos
mecanismos causadores da icterícia fisiológica, podendo ser divididas em 5 grupos
principais: distúrbios da produção, distúrbios da captação, distúrbios da conjugação,
distúrbios da excreção e alteração da circulação entero-hepática.
Suspeitam� qu� � icteríci� sej� patológic� na� seguinte� situaçõe�:
● • Quando ocorre nas 1ª 24 horas de vida e por tempo prolongado (mais de 1 sem.
em RN a termo e 2 sem. no prematuro);
● • Quando a bilirrubina direta é > do que 2 mg/dL e a bilirrubina total exceda 15
mg/dL;
● • Quando o RN apresenta sinais clínicos de infecção.
Icteríci� d� Leit� Matern�
Na icterícia do leite materno, os RNs iniciam o quadro na 1ª semana de vida, e a
hiperbilirrubinemia persiste atingindo o nível máximo em torno de 15 dias, declinando
lentamente após este período, podendo permanecer elevada por 4 a 12 semanas. Uma das
características desta icterícia é que quando a amamentação ao seio é interrompida, os
níveis séricos de bilirrubina caem abruptamente em 24 horas e não retornam aos níveis
anteriores mesmo após o reinício da amamentação.
Existem múltiplos mecanismos para explicar a icterícia pelo leite materno, sendo os
principais a presença de substâncias inibidoras da conjugação no leite materno e o
aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina. Esta ocorre devido à demora na
eliminação do mecônio por uma maior ingestão de leite materno nos primeiros dias de
vida, formação reduzida de urobilinogênio e um aumento da atividade da
beta-glucuronidase.
8. Importânci� d� influênci� familiar n� process� anterior �
p�terior a� part�
O estágio puerperal é o período marcado por insegurança, medo e inexperiência em
relação aos cuidados da mulher e do recém- nascido. Fora as alterações físicas e
emocionais, a mulher se vê em um ambiente modificado no que tange o cotidiano da sua
família e o cotidiano social.
A assistência à puérpera, não deve limitar-se ao RN, mas deve estender-se a ela e a sua
família também, assim deve ser pautada no reconhecimento dos aspectos físicos,
psicológicos, econômicos, sociais e culturais envolvidos, sendo estes entendidos como
fatores determinantes no processo saúde-doença dessa mulher, em um momento em que
a mesma não consegue cuidar de si.
Quando falamos em saúde pós-natal, os estudos e cuidados estão focados no RN, a mãe
fica de lado. Porém, é necessária uma mudança já que ao educar a mãe, estamos
investindo em promoção à saúde dela e do Recém Nascido.
É essencial a presença de alguém de confiança (mãe, irmã, cunhada e/ou sogra), ajudando
e facilitando a readaptação da puérpera tanto em relação ao bebê quanto às modificações
em seu corpo. A ausência de pessoas importantes da família dificulta as adaptações para
o novo mundo que está surgindo. Além disso, quando existe uma carência no suporte
social, a mulher tende a ficar mais exposta a sintomas depressivos e de ansiedade.
PORTARIA Nº 1.016, DE 26 DE AGOSTO DE 1993.
Essa portaria respaldo o direito de alojamento conjunto como um direito em que todo RN
sadio, permaneça ao lado da mãe 24h por dia, até a alta hospitalar. Além disso, a portaria
respalda a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como, a orientação à mãe
sobre a saúde do binômio mãe e filho.
Essa portaria se destina a toda mãe sadia sem patologias e distúrbios que impossibilite ou
contraindique o contato com o recém nascido. E a todos os RN saudáveis, com capacidade
de sucção e controle térmico, com mais de 2kg, mais de 35 semanas de gestação e
APGAR maior que 6 no 5º min.
Além disso, as visitas serão diárias e a presença do pai deve ser estimulada e facilitada;
inclusive,com alargamento de horário.
Portari� d� alojament� conjunt�:
● · Estimular e motivar o aleitamento materno, facilitando a periodicidade e
intensidade;
● · Favorecer os laços entre mãe e filho;
● · Oferecer condições à enfermagem de promover o treinamento materno;
● · Desativar berçário para recém- nascidos normais.
Cadernet� d� Crianç�
A mãe tem direito a:
● · Acompanhante de sua escolha no pré- parto, parto e alojamento conjunto.
● · Ter a criança ao seu lado em alojamento conjunto.
● · Receber orientações sobre a amamentação e suas vantagens.
● · No momento da alta, receber orientações sobre quando e onde deverá fazer
a consulta de pós-parto e acompanhamento do bebê.
● · Licença maternidade de 120 dias ou +.
● · Estabilidade no emprego até 5 meses após o parto.
● · 2 períodos de 1/2 hora por dia, durante a jornada de trabalho, para
amamentar seu bebê até os 6 meses.
● · Acompanhar seu filho durante a internação hospitalar.
9. Importânci� d� equip� multiprofissiona� n� plan� d�
cuidad�
A abordagem da enfermagem e da equipe multidisciplinar é importante, pois permite a
ampliação da assistência à mulher grávida, ultrapassando os limites restritos da
assistência médica, as informações compartilhadas são úteis para o gerenciamento das
modificações relacionadas à gravidez, bem como aos cuidados com o recém-nascido e
fortalecimento do vínculo entre o casal.
O apoio da equipe multidisciplinar possibilita segurança para enfrentar essa nova fase da
vida (gravidez e chegada do bebê) e a troca de experiências entre os casais e
profissionais de saúde. Para que o recém-nascido se adapte ao meio e mantenha os
sistemas em equilíbrio, é também fator importantíssimo que a equipe multiprofissional
preste cuidados específicos em cada caso, intermediando e prestando informações e
atendendo as necessidades de cada mãe e familiares. Assim, a equipe é responsável por
qualificar o vínculo precoce, potencializar a capacidade de resiliência do recém-nascido
com o ambiente cuidador, acarretando uma boa adaptação.
10. Ultrassonografi� Gestaciona�
A ultrassonografia é o principal instrumento para investigação do útero gravídico e
também de diversas condições que podem afetar o aparelho reprodutor da mulher.
Ela é o procedimento de escolha, porque não há radiação ionizante associada a seu uso
que possa causar dano ao feto ou ao tecido ovariano. Além disso, por causa das relações
normais do útero e dos ovários com a bexiga, é possível obter imagens desses órgãos pelo
exame superficial através de uma bexiga distendida, sem a degradação da imagem
causada pelos gases intestinais. Basicamente, a avaliação do útero gravídico é
efetuada pela ultrassonografia.
A� indicaçõe� gerai� par� � real�açã� d� US o�tétric� sã� par�:
● · Confirmar a gestação;
● · Estimar a idade gestacional;
● · Detectar gestação múltipla;
● · Determinar a localização e a textura da placenta;
● · Detectar anomalias anatômicas e funcionais do feto;
● · Avaliar outras massas pélvicas durante a gravidez.
Indicaçõe� n� 1º trimestr�:
Época que vai desde a concepção até o final da 13ª semana de gestação.
● · Sangramento uterino;
● · Suspeita de ameaça de aborto, ou aborto incompleto ou não percebido;
● · Diferenciar gestação intrauterina e gestação ectópica;
● · Suspeita de gestação molar (2 espermatozóides fecundam o mesmo óvulo –
curetagem);
● · Suspeita de gestação associada a dispositivo contraceptivo intrauterino.
Indicaçõe� n� 2º trimestr�:
É o intervalo entre a 14ª e a 26ª semana de gestação.
● · Localização e avaliação da placenta;
● · Polidrâmnio (volume do líquido amniótico);
● · Avaliação do crescimento fetal.
Indicaçõe� n� 3º trimestr�:
Situa-se entre a 27ª semana de gravidez e o momento do parto (+- 38 a 40 semanas
de gestação).
● · Possível placenta prévia;
● · Determinação da maturidade fetal para planejamento de parto.
Outra� indicaçõe�:
● · Transtornos abdominais maternos durante a gestação;
● · Pós-parto para suspeita de retenção de produtos da concepção.
Referência�:
MACDONALD, M. G; SESHIA, M. M. K. Avery Neonatologia, Fisiopatologia e Tratamento do Recém-Nascido.
07. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
PORTH, C.M; MATFIN, G. Fisiopatologia. 08. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
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JUNIOR, D.C; BURNS, D.A.R; LOPES, F.A. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 03. Ed.
Barueri, SP: Manole, 2014.
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JJJexIKeTi0Bi8Js2uvS_ResumoACrianacomIcterciaPET-1564853053062-1571480344.pdf?pid%3Dexplorer&ef
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POOTmP_LnzIhtaEXo1qRyvbXPhZ21yRw/pub
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