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Gestação Gemelar 
1. Definição 
A gravidez gemelar é definida pela presença 
simultânea de dois ou mais fetos dentro do útero ou 
fora dele, podendo ser classificada como dupla, tripla, 
quádrupla e assim por diante. Cada produto da 
gravidez é considerado um gêmeo. 
A incidência de gestação múltipla vem 
aumentando nos últimos anos em decorrência da 
idade materna avançada e da utilização de técnicas de 
reprodução assistida. 
Esse é um tema de grande importância por estar 
associado à ocorrência de complicações como 
abortamento, trabalho de parto prematuro, 
descolamento prematuro de placenta, malformações, 
morte fetal, aumento da morte neonatal, entre outros 
desfechos. Por isso é essencial que no 
acompanhamento pré-natal a paciente seja 
encaminhada para o pré-natal de alto risco em centro 
de referência. 
2. Incidência | Etiologia 
Os gêmeos dizigóticos (DZ) originam-se a partir 
de 2 óvulos na ovulação. A tendência para liberar mais 
de 1 óvulo espontaneamente pode ser familiar ou 
racial e aumenta com a idade. Nas técnicas de 
fertilização assistida, dois ou mais embriões 
fertilizados em laboratório podem ser colocados no 
útero. 
Os gêmeos DZ têm incidência média de 1:80 
gestações, embora seja variável de acordo com os 
países. 
Ao contrário dos DZ, os gêmeos monozigóticos 
(MZ), ou idênticos, têm taxa mais ou menos constante 
de 1:250 nascimentos, que não está influenciada por 
raça, família ou idade. 
3. Fatores de risco 
A prevalência de gêmeos monozigóticos é 
relativamente estável em todo o mundo, já a 
prevalência de gêmeos dizigóticos é influenciada por 
alguns fatores, entre eles: 
• Tratamentos para aumentar a fertilidade: 
fertilização in vitro, indução da ovulação, 
superovulação e inseminação intra-uterina; 
• Idade materna: a frequência de gêmeos 
dizigóticos aumenta de 2 a 3 vezes entre os 15 e os 35 
anos; 
• Raça negra; 
• Paridade: o aumento da paridade aumenta a 
probabilidade de gêmeos dizigóticos; 
 
• História familiar: presença de gêmeos na 
família materna; 
• Peso e altura maternos: mulheres obesas 
(IMC≥30Kg/m2) e altas (≥ 164cm) têm maior risco de 
ter gêmeos dizigóticos. 
4. Classificação 
A classificação da gravidez gemelar baseia-se na: 
Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc. 
Quantidade de ovos fertilizados: zigotia 
Quantidade de placentas: corionia 
Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia. 
4.1. Zigotia 
Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os 
gêmeos podem ser MZ ou DZ. 
Os MZ, ou gêmeos verdadeiros, uniovulares ou 
univitelinos, cerca de 1/3 dos gemelares, resultam da 
fertilização de um óvulo por um único 
espermatozoide. Os MZ podem corresponder a 
qualquer tipo de placentação, monocoriônica (MC) ou 
dicoriônica (DC). Os gêmeos MZ têm o mesmo 
genótipo: o sexo é obrigatoriamente igual, como 
também são os grupos sanguíneos, as características 
físicas e as tendências patológicas. 
Os gêmeos DZ, ao contrário, são o resultado de 2 
ovos fertilizados por 2 espermatozoides e 
representam 2/3 dos gemelares. São também 
denominados fraternos, biovulares ou bivitelinos. A 
placentação é obrigatoriamente DC, embora a 
placenta possa estar fusionada. 
4.2. Corionia/amnionia (placentação) 
No que se refere ao tipo de placentação (corionia 
ou corionicidade), os gêmeos DZ são sempre DC: 2 
placentas, embora, como já referimos, possam estar 
fusionadas, uma só massa placentária. 
A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo 
e depende da época, em relação à fertilização, na qual 
ocorre a divisão do zigoto. 
Quando a divisão ocorre muito precocemente, 
durante os 3 primeiros dias após a fertilização, pela 
divisão da mórula, formam-se 2 blastocistos e os 
gêmeos serão dicoriônicos diamnióticos (DCDA) (30% 
dos MZ). 
Quando a divisão ocorre entre o 3o e o 8o dia 
após a fertilização, por divisão do embrioblasto, antes 
da formação do âmnio, o resultado será a placentação 
 
 
MCDA (70% dos MZ). Se a divisão sucede entre o 8o e 
o 13º dia após a fertilização, por divisão completa do 
disco embrionário, depois da formação do âmnio, a 
placentação é monocoriônica monoamniótica 
(MCMA) (1% dos MZ). 
Quando a divisão ocorre após o 13o dia da 
fertilização, a separação do disco embrionário será 
incompleta, resultando em gemelidade imperfeita 
(rara); a placentação será obrigatoriamente MCMA. 
 
 
 
5. Diagnóstico 
Suspeita-se de gravidez gemelar quando o 
tamanho uterino está muito aumentado, em 
discordância com a idade da gestação. O diagnóstico 
clínico da gemelidade está superado em face da 
precocidade e da certeza da ultrassonografia. 
▶ Ultrassonografia: Ainda é pouco notória a 
distinção entre 1 ou mais sacos gestacionais (SG). Os 
ecos fetais também são identificados, assim como os 
batimentos cardíacos. 
Do 1o trimestre da gravidez até o parto do 2o 
gemelar, a utilização da ultrassonografia no 
acompanhamento da gravidez gemelar é onipresente 
e indispensável. Entre as aplicações clínicas mais 
comuns estão a determinação de corioamnionicidade; 
a confirmação da idade da gravidez; o diagnóstico de 
anomalias e de complicações; o exame do colo; a 
avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido 
amniótico (vLA); a localização da placenta; e a posição 
fetal para a conduta no parto. 
Apesar da falta de evidência nível I, 
praticamente todos os gemelares são mais 
criteriosamente acompanhados pela ultrassonografia 
do que os fetos de gestações únicas. 
▶ Corioamnionicidade 
A fase ideal para se determinar a 
corioamnionicidade é o 1o trimestre da gravidez. 
Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros 
sinais sonográficos que tornam possível a 
determinação da corioamnionicidade: 
- Número de sacos gestacionais: cada SG forma 
a própria placenta. Assim, a presença de 2 SG implica 
uma gravidez DC, enquanto SG único com 2 
batimentos cardiofetais (BCF) identificados atesta 
gemelaridade MC 
- Número de cavidades amnióticas: quando os 
gêmeos DA são identificados antes de 10 semanas, 
âmnios separados e distintos podem ser vistos pela 
ultrassonografia (US) transvaginal. Antes de 10 
semanas, os 2 âmnios separados da gravidez DA ainda 
não se expandiram o suficiente para entrarem em 
contato e criarem a membrana (ou septo) 
intergemelar. Os 2 âmnios são extremamente finos e 
delicados, mas podem ser identificados como 
estruturas separadas na US transvaginal 
- Número de vesículas vitelinas: o número de 
vesículas vitelinas (VV) é útil para o diagnóstico da 
 
 
amnionicidade. Quando 2 VV são vistas, a gravidez é 
DA, enquanto uma única VV, na maioria dos casos, 
indica gêmeos MA. Uma única VV com 2 embriões 
obriga a um seguimento sonográfico para determinar 
definitivamente a amnionicidade. 
Depois de 10 semanas, esses sinais sonográficos 
já não estão mais presentes: os SG já não são mais 
distintamente separáveis, e a membrana intergemelar 
está formada. Nesse estágio, novos sinais 
sonográficos para determinar 
amnionicidade/corionicidade são procurados: (1) 
genitália fetal; (2) número de placentas; (3) sinal 
lambda ou twin peak; e (4) características do septo 
intergemelar. 
- Discordância sexual: não é rotineiramente 
utilizada na ultrassonografia de 10 a 14 semanas. A 
discordância entre os sexos identifica a 
dicorionicidade; mas a concordância não a afasta 
- Número de placentas: duas placentas 
separadas, distintas, sugerem dicorionicidade, mas 
uma única massa placentária pode ser indicativa de 2 
placentas fusionadas 
- Sinal lambda (twin peak): esse sinal 
representa uma projeção do tecido corial placentário 
estendendo-se entre o septo intergemelar, junto à 
inserção na placenta, e caracteriza a gemelidade. É 
denominado sinal lambda pela semelhança com essa 
letra grega. A monocorionicidade pode ser 
determinada pela ausência do sinal lambda (mas 
também pela presença do sinal T) (Figura 34.4). O 
sinal lambda ausenteapós 16 a 20 semanas não exclui 
a dicorionicidade, daí a importância da sua 
caracterização no 1o trimestre da gravidez. 
 
A importância da localização de rotina do cordão 
quando da US morfológica de 20 a 24 semanas, como 
também propomos 
- Características do septo intergemelar: o septo 
intergemelar da variedade dicoriônica é formado por 
4 membranas, 2 âmnios e 2 córios, por certo mais 
ecogênico que o septo MCDA, constituído apenas por 
2 âmnios. 
A espessura do septo intergemelar > 2 mm 
identifica a dicorionicidade com valor preditivo 
positivo de 95%, enquanto a espessura ≥ 2 mm tem 
valor preditivo positivo de 90% para a 
monocorionicidade. 
No 2º trimestre, a quantidade de membranas 
pode ser contada e se houver mais de duas, a 
dicorionicidade é fortemente sugerida. Se não for 
detectado o septo intergemelar, há de se excluir a 
possibilidade da gravidez gemelar MCMA, que é rara. 
Nessa eventualidade, o sinal mais definitivo de 
monoamnionicidade é o entrelaçamento dos cordões, 
mais bem identificado ao Doppler colorido. O uso da 
US transvaginal pode ajudar a visualizar septo muito 
fino despercebido na via abdominal. 
Todo o esforço deve ser feito para diagnosticar a 
corioamnionicidade na gravidez gemelar antes de 14 
semanas. 
▶ Determinação da idade da gravidez 
O comprimento cabeça-nádega (CCN) no 1º 
trimestre e o diâmetro biparietal (DBP), no 2º 
trimestre, indicam a idade da gravidez com erro de ± 
7 dias, e a precisão de ambos é muito similar. 
 
 
No 2º trimestre ainda podem ser utilizados 
circunferência cefálica, circunferência abdominal (CA) 
e comprimento do fêmur. 
Quando a gravidez resultar de FIV ela deve ser 
datada pelo dia da transferência do embrião. 
Embora a acurácia da estimativa da idade da 
gravidez no 1o e no 2o trimestre seja similar, o melhor 
é utilizar a 1ª ultrassonografia. 
Quando houver discordância de tamanho entre 
os gêmeos, o melhor para efeito de datação é 
considerar o maior deles, evitando-se que se omita 
possível diagnóstico de crescimento intrauterino 
restrito (CIR) precoce. 
▶ Rastreamento de aneuploidias 
O rastreamento de aneuploidias no 1o trimestre 
é feito pela determinação da translucência nucal (TN). 
 
▶ Rastreamento de anomalias 
As anomalias congênitas na gravidez gemelar, 
excluídas aquelas próprias da gemelaridade, são 2 a 3 
vezes mais frequentes do que no feto de gravidez 
única, particularmente no monozigótico: cardíacas, 
defeitos do tubo neural (DTN), gastrintestinais e 
defeitos da parede abdominal anterior. Existem 
também anomalias próprias da gravidez gemelar, 
como a gemelidade imperfeita ou gêmeos acolados. 
A melhor época para o rastreamento das 
anomalias fetais é entre 18 e 22 semanas da gravidez 
(ultrassonografia morfológica entre nós entre 20 e 24 
semanas). 
▶ Rastreamento do parto pré-termo 
O parto pré-termo é a maior causa de 
morbiletalidade na gravidez gemelar. 
O comprimento do colo > 35 mm, medido por 
volta de 18 a 24 semanas, é altamente indicativo (88 a 
98%) de que a gravidez alcançará 34 a 35 semanas. 
Em grávidas com ameaça de parto pré-termo, o colo > 
25 mm indica que a interrupção não ocorrerá no 
prazo de 1 semana; ao contrário, estando o colo ≥ 15 
mm, em 44% dos casos o parto se dará em 1 semana. 
Ainda não existem dados suficientes para se 
recomendar o exame universal do colo uterino na 
gravidez gemelar. 
Para medir o comprimento do colo uterino, deve 
ser obrigatoriamente utilizada a US transvaginal. 
▶ Avaliação do crescimento fetal 
O crescimento dos gêmeos no 1o e no 2o 
trimestre não é diferente daquele de fetos de 
gestações únicas. Mas a partir de 30 a 32 semanas, há 
alentecimento no crescimento dos gemelares. É 
necessário rastrear o CIR seletivo que necessita de 
acompanhamento sonográfico intensivo para prevenir 
complicações fetais/neonatais. 
Para avaliar o crescimento de gêmeos, devem ser 
utilizadas curvas da gravidez única. A discordância de 
crescimento na gravidez gemelar é definida quando 
houver diferença > 20 mm na CA ou diferença > 20% 
no peso estimado. 
Avaliação do bem-estar fetal 
A ultrassonografia seriada na gravidez gemelar 
MC deve ser realizada a cada 2 a 3 semanas, a partir 
de 16 semanas da gestação, e na DC, a cada 3 a 4 
semanas, com início na ultrassonografia morfológica 
em 20 a 24 semanas. 
O acompanhamento fetal deve ser intensificado 
quando houver CIR seletivo. Quando não há 
complicações, o Doppler da artéria umbilical não deve 
ser oferecido de rotina na gravidez gemelar. O 
Doppler da artéria umbilical pode ser útil, caso haja 
CIR seletivo. 
Para definir oligoidrâmnio ou polidrâmnio, o 
ultrassonografista deve utilizar o maior bolsão vertical 
em cada saco: < 2 cm para oligoidrâmnio e > 8 cm 
para polidrâmnio. 
 
 
 
 
 
6. Complicações 
Para a gestação gemelar, sugeriu no termo ganho 
de peso de 16 a 20 kg, logo modificado por 
pesquisadores que ajustaram essa recomendação 
para 12 a 20 kg. 
A gemelidade está associada a inúmeras 
complicações maternas e fetais. Registra-se a maior 
incidência de: 
 Êmese e hiperêmese gravídica 
 Dispneia 
 Edema suprapúbico e dos membros inferiores 
 Varizes nas pernas e na vulva 
 Estrias gravídicas 
 Abortamento 
 Pré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; 
múltiplos: aumento de 9 vezes) 
 Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando 
os fenômenos compressivos e aumentando a 
incidência de parto pré-termo) 
 Parto pré-termo 
 Ruptura prematura das membranas (RPM) 
 Placenta prévia (por ser maior a área 
placentária, é dupla a incidência) 
 Hemorragia pós-parto 
 Doença tromboembólica venosa (DTV) 
 Recém-nascido de baixo peso (média de peso 
em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; 
quadrigêmeos: 1.500 g) 
 CIR (Restrição de Crescimento Uterino) 
 Anomalias congênitas (especialmente na 
variedade MC). 
Apesar de representar apenas 3% das gestações, 
a gravidez gemelar é responsável por 13 a 20% de 
todos os partos pré-termo. 
▶ Prognóstico fetal 
A taxa de perda fetal precoce na gestação MC 
antes de 24 semanas é cerca de 9 vezes maior do que 
na DC, em decorrência de complicação vascular, 
principalmente da síndrome de transfusão gêmelo-
gemelar (STGG) e do CIR seletiva. Após 24 semanas 
não há diferença significativa, mas em geral a taxa de 
perda na gestação MC é 3 vezes maior do que na DC. 
▶ Crescimento intrauterino restrito seletivo 
O crescimento fetal na gestação gemelar é 
paralelo com o da gravidez única até 32 semanas; 
depois, a taxa de crescimento é menor. 
A taxa de CIR seletivo é de 16%. O diagnóstico da 
discordância fetal é fundamentado na diferença entre 
as CA > 20 cm ou entre os pesos fetais estimados > 
20%. 
Quando o CIR seletivo é diagnosticado, deve-se 
considerar a possibilidade de aneuploidia, anomalia 
congênita ou síndrome viral estar afetando apenas 
um feto. Na variedade MC, o CIR seletivo deve-se ao 
compartilhamento placentário desigual. 
Para se identificar o CIR seletivo na placenta MC, 
aconselha-se o rastreamento a cada 2 semanas (a 
partir de 16 semanas) e, na DC, a cada 4 semanas (a 
partir de 20 a 24 semanas). Na variedade MA, a 
ultrassonografia será ainda mais frequente, semanal 
após 16 semanas. Confirmado o CIR seletivo, a 
avaliação fetal é feita pelo 
Doppler da artéria umbilical. A interrupção da 
gravidez no CIR seletivo com o Doppler da artéria 
umbilical normal é realizada habitualmente com 32 a 
34 semanas. Quando o feto comprometido apresenta 
diástole zero/reversa, parada de crescimento, 
anúria/anidramnia, antes de 26 semanas, está 
indicada a redução seletiva (coagulação bipolar do 
cordão). 
O Doppler da artéria umbilical do feto com CIR 
seletivo exibe três tipos de padrões: Tipo I (positivo), 
Tipo II (zero/reverso) e Tipo III (intermitente, 
zero/reverso e positivo, em um pequeno intervalo de 
tempo). Comparado com o padrão Tipo I, o risco demorte fetal intrauterina foi maior quando o padrão 
 
 
era ou tornou-se Tipo II reverso (hazard ratio – HR, 
9,5) e Tipo II zero (HR, 4,3). A estratificação do risco 
baseada no padrão do Doppler da artéria umbilical do 
gêmeo com CIR seletivo é útil para planejar o 
acompanhamento fetal, muito embora os padrões 
possam se modificar com o tempo. 
 
▶ Malformação fetal discordante 
Ocorre em 6 a 8% dos gemelares monocoriônicos 
e em 1 a 2% dos dicoriônicos. 
Na gravidez gemelar, a malformação discordante 
tem conduta que objetiva minimizar a probabilidade 
de morte do gêmeo normal e prevenir o parto pré-
termo no caso dos anencéfalos, pela polidramnia. 
Na gemelidade DC, a redução seletiva é feita com 
injeção intracardíaca de KCl. Na MC, a redução 
seletiva do parto não pode ser realizada com KCl 
porque a substância entra na circulação do feto 
normal, devendo ser utilizada a coagulação bipolar do 
cordão guiada por ultrassonografia. 
Na gravidez DC, o risco de abortamento após a 
redução seletiva é de 5% se o procedimento for 
realizado antes de 16 semanas, e de 15% após essa 
época. Na variedade MC, a taxa de sobrevida perinatal 
no cogêmeo é maior quando o redução seletiva é 
realizada após 18 semanas da gravidez. 
Em casos de gemelidade discordante para 
anencefalia, na variedade DC, o polidrâmnio complica 
55% dos casos, podendo-se realizar a amniodrenagem 
seriada. 
▶ Diagnóstico pré-natal 
As chances de uma mulher de 32 anos com 
gestação gemelar e zigotia desconhecida ter ao menos 
um bebê com síndrome de Down são equivalentes ao 
risco de uma grávida de 35 anos com gestação única. 
Por isso, ela deve ser referida para os testes invasivos 
de cariotipagem fetal. 
O rastreamento de aneuploidias na gravidez 
gemelar deve ser feito pela medida da TN, pois os 
testes bioquímicos não são fidedignos. Na gravidez 
gemelar DC, cada feto terá o seu risco individualizado; 
na variedade MC, afere-se o risco pelo concepto que 
apresentar a maior TN e, na maioria dos casos, 
quando presente aneuploidia, ambos os fetos estão 
afetados. 
A determinação do cariótipo deve ser realizada 
por amniocentese ou biopsia de vilo corial (BVC). Na 
gemelidade DC há de se cariotipar ambos os fetos, o 
que aumenta as dificuldades e as complicações do 
procedimento (ACOG, 2004). Na amniocentese, tem-
se proposto uma única entrada da agulha, por certo 
com 2 coletas. Na gemelidade MC, caso a placenta 
seja única e os gêmeos, MZ, a opção de escolha é a 
BVC, pois o cariótipo único representa ambos os fetos. 
▶ Morte unifetal 
A morte unifetal até o fim do 1o trimestre, cuja 
incidência orça em 50%, está associada à completa 
reabsorção do ovo, não havendo, no parto, qualquer 
evidência de gravidez gemelar. Se o óbito fetal for 
mais tardio, mas ainda longe do termo, a gravidez 
pode continuar e, no parto, o feto morto será 
facilmente identificado juntamente com a placenta e 
as membranas (fetus compressus ou papyraceus). 
Na gravidez DC, a morte unifetal, cuja incidência 
é de 3%, representa risco para o feto remanescente, 
principalmente quando relacionada com o parto pré-
termo, e decorre da liberação de citocinas e de 
prostaglandinas pela placenta em autólise. O risco de 
parto pré-termo é de 54%. 
Na variedade MC e especialmente na STGG, a 
morte unifetal é mais frequente (15%), em virtude das 
comunicações vasculares placentárias entre os 
gêmeos. Com a morte de um dos fetos, o cogêmeo 
vivo sofre desequilíbrio hemodinâmico agudo (STGG 
aguda perimortem). É como se ele “dessangrasse” no 
gêmeo morto, de modo a sofrer hipoperfusão, que 
 
 
pode ocasionar lesão neurológica (26%) ou mesmo 
óbito (15%). O risco de parto pré-termo é de 68%. 
O seguimento no feto vivo deve ser feito por 
ultrassonografia, após 4 semanas do óbito, ou por 
ressonância magnética para avaliar possível sequela 
neurológica. Propõe-se, também, o Doppler da artéria 
cerebral média (ACM) seriado para rastrear anemia. 
 
▶ Gemelidade monocoriônica 
Já se discutiu o papel da reprodução assistida no 
aumento da incidência da gemelidade DC. Uma 
complicação inesperada da FIV é a de que ela 
aumenta também a frequência da gemelidade MC: 1 
em cada 20 gemelares após FIV são MC. 
▶ Gemelidade monoamniótica 
A divisão do embrião a partir do 8o dia da 
fertilização determina a gemelidade MA que 
corresponde a 1% das MZ. Há apenas uma cavidade 
amniótica, uma única placenta e dois cordões 
umbilicais que se inserem na placa corial muito 
próximos um do outro. 
 Ultrassonografia. A ultrassonografia mostra 1 
SG, 2 fetos separados sem membrana divisória e 
habitualmente uma única VV, embora o achado de 
duas não exclua a gemelidade MA. Antes de 9 
semanas, a ausência da membrana intergemelar não 
afasta a gemelidade MA, pois o septo pode ser muito 
fino a essa época. 
Após o 1o trimestre, uma única placenta, 
ausência do septo intergemelar e fetos do mesmo 
sexo movendo-se livremente em volume de LA normal 
suportam o diagnóstico da monoamnionia. É muito 
frequente o entrelaçamento dos cordões na 
monoamnionia: massa comum de vasos umbilicais 
que ao Doppler exibem 2 padrões distintos de ondas 
arteriais, com frequências cardíacas também 
diferentes. A sensibilidade da ultrassonografia com 
Doppler colorido para o diagnóstico do 
entrelaçamento dos cordões é de 90%. 
Prognóstico. Enquanto a STGG é vista em 10 a 
15% dos gêmeos MCDA, nos MCMA ela é menos 
frequente 5%. Isso reflete a presença de anastomoses 
arterioarteriais (AAA) na variedade MA que protege 
contra o desenvolvimento da STGG. O diagnóstico da 
STGG na variedade MCMA não pode ser feito pela 
discordância dos volumes dos líquidos amnióticos. 
O entrelaçamento dos cordões ocorre em 55 e 
74% dos casos e é indicativo de mau prognóstico 
quando revela na artéria umbilical incisura, relação 
A/B elevada, diástole zero/reversa e pulsação na veia 
umbilical. 
Os melhores resultados obtidos na gemelidade 
MA devem-se ao rigoroso monitoramento fetal após 
26 a 28 semanas (ultrassonografia com Doppler 
colorido, perfil biofísico fetal, cardiotocografia basal) e 
à interrupção da gestação com 32 semanas 
 
 
▶ Gemelidade imperfeita 
Incide em 1:100.000 partos, correspondendo a 
cerca de de 1:600 do total dos gemelares ou 1% dos 
MA – gêmeos acolados (gemelidade imperfeita). 
 
 
A gemelogênese favorece anomalias do 
desenvolvimento, principalmente quando tardias, nos 
tipos MA, entre os dias 13 e 15 da fertilização. A 
principal modalidade é constituída pelos 
thoracopagus, quando os gêmeos se colocam face à 
face e apresentam junções entre o tórax e o abdome, 
com fígado, coração e intestinos compartilhados. 
O diagnóstico é prontamente feito pela 
ultrassonografia. 
Cerca de 30% dos gêmeos acolados são 
natimortos e 1/3 dos nascidos vivos têm defeitos que 
não são suscetíveis de cirurgia e por isso morrem no 
período neonatal. Naqueles nascidos vivos que 
suportam a cirurgia, 60% sobrevivem. 
Se houver possibilidade de separação pós-natal, 
os gêmeos devem ser monitorados com atenção, 
especialmente para sinais de insuficiência cardíaca; o 
parto, em geral, é por cesárea clássica. 
Gemelidade multifetal 
A seguir, apresenta-se incidência de gemelidade 
multifetal em concepções espontâneas. 
Dupla: 1:90 
Tripla: 1:8.000 
Quádrupla: 1:700.000 
Quíntupla: 1:60.000.000. 
O Comitê de Ética do ACOG (2013) refere que a 
reprodução assistida aumentou a taxa de gravidez 
multifetal dupla em 22 vezes e a tripla, em 100 vezes; 
a incidência de gravidez dupla é de 26% e a múltipla 
de 1,3%. 
A redução multifetal é realizada pela injeção de 
KCl no coração fetal, guiada por ultrassonografia 
abdominal. É preferível executá-la entre 11 e 14 
semanas, pois nessa fase da gravidez é possível 
diagnosticar algumas malformações e realizar a TN 
para rastrear aneuploidias. 
Se todos os fetos parecerem normais, a redução 
deve serfeita no concepto mais distante do colo 
uterino, para evitar o risco potencial de amniorrexe e 
de infecção ascendente da vagina. A redução fetal 
mais comum é de tripla em que se recomenda a 
redução de ambos os fetos do par monocoriônico 
(ACOG, 2014). Jamais deve ser feita a redução 
multifetal de dupla para única. A redução multifetal 
aumenta a taxa de abortamento mas reduz a de parto 
pré-termo. 
▶ Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar 
A STGG pode ser classificada em: 
 STGG propriamente dita ou sequência 
oligoidrâmnio-polidrâmnio do gemelar 
 STGG aguda perimortem 
 STGG aguda perinatal 
 Sequência de perfusão arterial reversa do 
gemelar 
 Sequência anemia-policitemia do gemelar. 
A STGG aguda perimortem é a que foi descrita na 
morte unifetal e a STGG perinatal é o acidente 
semelhante durante o parto. 
A STGG é uma complicação grave que ocorre em 
10 a 15% das gemelidades MCDA e 5% das MCMA, 
com morbiletalidade elevada mesmo nos casos 
adequadamente tratados. 
Na STGG há transfusão de sangue de um dos 
fetos (doador) para o outro (receptor) por meio de 
anastomoses vasculares existentes na placenta. O 
gêmeo doador fica hipovolêmico e desenvolve 
oligúria, oligoidrâmnio e CIR, enquanto o receptor 
manifesta poliúria, polidrâmnio e hidropisia. 
O critério adotado para o diagnóstico é a 
discordância de LA existente nas 2 cavidades – bolsão 
> 8 cm na cavidade do receptor e bolsão < 2 cm na 
cavidade do doador. 
A angioarquitetura da placenta MC mostra 3 
tipos de anastomoses: arteriovenosas (AAV), 
arterioarteriais (AAA) e venovenosas (AVV). 
As AAV são profundas dentro da placenta e 
unidirecionais; as AAA e a AVV são superficiais e 
bidirecionais. 
Comunicações vasculares MC existem 
praticamente em todas as gestações mas somente 
certos padrões conduzem à STGG. 
Pode-se concluir que as AAA são, de algum 
modo, protetoras, compensando o desequilíbrio 
hemodinâmico determinado pelo shunt 
arteriovenoso. 
A gravidade da STGG costuma ser classificada em 
estágios de Quintero que levam em conta critérios 
clínicos e sonográficos. 
 
 
 
A combinação arteriovenosa não representa 
anastomose real do ponto de vista anatômico, mas 
cotilédone que é alimentado por uma artéria do 
doador e drenado por veia do receptor (3a 
circulação). Os ramos aferente e eferente, 
compartilhados por ambos fetos, correm 
superficialmente na placa corial e se aprofundam vis-
a-vis para se dirigirem ao cotilédone. 
 
Ultrassonografia. A ultrassonografia de 11 a 13+6 
semanas pode entrever a possibilidade de STGG pelo 
achado de TN > 2,5 mm em um dos gêmeos, 
discordância > 0,5 mm entre as 2 TN ou ducto venoso 
zero/reverso. 
Alterações cardíacas e fluxométricas. Até 70% 
dos fetos receptores mostram sinais 
ecocardiotográfico de comprometimento cardíaco 
funcional e anatômico. A disfunção diastólica 
geralmente precede e é mais pronunciada do que a 
sistólica. Os fetos doadores tipicamente apresentam 
parâmetros normais à ecocardiografia. Nos fetos 
receptores as alterações fluxométricas são 
caracterizadas por duto venoso zero/reverso e 
pulsação na veia umbilical. 
Tratamento. O tratamento da STGG pode ser 
feito por: amniodrenagem, laser-coagulação 
fetoscópica (técnica introduzida por De Lia, em 1990) 
e coagulação bipolar do cordão (feticídio terapêutico). 
A remoção de grandes quantidades de LA visa 
prevenir o parto pré-termo secundário ao polidrâmnio 
e melhorar a circulação fetal pela redução da pressão 
na placa corial da placenta. Por outro lado, a terapia a 
laser, indicada na gestação até 26 semanas, tem como 
objetivo ocluir as anastomoses vasculares, 
interrompendo a troca de sangue intergemelar. 
Os resultados da laser-coagulacão são bastante 
superiores aos da amniodrenagem. 
Outra opção para o tratamento da STGG é o 
feticídio terapêutico de um dos fetos agônicos, 
geralmente o receptor hidrópico, pela coagulação 
bipolar do seu cordão. 
A laser-coagulação atualmente proposta coagula 
todas as anastomoses individuais, incluindo todo o 
equador vascular entre elas na placa corial, e é 
denominada de laser-coagulação de Solomon 
(dicorionização equatoria. 
Na verdade, no estágio I de Quintero é proposta 
a conduta expectante com ótimos resultados e nos 
estágios II-IV, a laser-coagulação. 
 
 
 
 
 
 
▶ Sequência de perfusão arterial reversa do 
gemelar 
O mecanismo dessa anormalidade envolve a 
placenta MC com grande AAA entre a circulação dos 
dois fetos, um deles estruturalmente normal (bomba) 
e o outro muito malformado, o acardíaco (receptor). 
Sangue de baixa pressão, desoxigenado, flui pela 
artéria umbilical do feto-bomba, via AAA, e 
retrogradamente alcança a artéria umbilical do 
acardíaco e os vasos ilíacos, e perfunde 
preferentemente a parte inferior do corpo em 
detrimento da superior. Isso determina anomalias de 
redução e morfogênese incompleta dos tecidos da 
parte superior do corpo. 
 O gêmeo-bomba pode estar comprometido e 
sob o risco de insuficiência cardíaca congestiva, em 
função do crescimento contínuo do acardíaco, cujos 
tecidos devem ser perfundidos pelo coração normal 
que acaba insuficiente. 
 
Ultrassonografia. O feto acardíaco aparece como 
massa disforme, com membros inferiores 
deformados, membros superiores e cabeça 
rudimentares ou quase sempre ausentes e cordão 
com dois vasos. O gêmeo bomba é morfologicamente 
normal mas pode exibir cardiomegalia, polidrâmnio, 
hidropisia e derrame pleural e pericárdico. O 
diagnóstico definitivo da sequência TRAP é obtido 
com auxílio do Doppler colorido que mostra 
parodoxalmente o fluxo arterial em direção do 
acardíaco. 
Prognóstico. Se nada for feito, o feto-bomba 
morre por insuficiência cardíaca em 50% dos casos. 
São sinais de insuficiência cardíaca: hidropisia, 
regurgitação tricúspide, Doppler venoso anormal. 
Tratamento. O acompanhamento sonográfico 
visa evitar a insuficiência cardíaca e o polidrâmnio. 
Aconselha-se intervir profilaticamente antes de 16 
semanas, por meio da coagulação bipolar do cordão 
do feto acardíaco ou ablação por radiofrequência 
(RFA) realizada nos vasos umbilicais na saída do 
abdome do malformado. 
▶ Sequência anemia-policitemia do gemelar 
A sequência anemia-policitemia do gemelar é 
caracterizada pela diferença de Hb nos fetos na 
ausência de discordância de volume do LA . 
A placenta MC mostra AAV minúsculas < 1 mm. A 
TAPS ocorre espontaneamente em 5% das placentas 
MC e em 13% após o tratamento a laser da STGG. 
Nessa última eventualidade, o doador anêmico torna-
se policitêmico e o receptor policitêmico torna-se 
anêmico (STGG reversa). 
Nas placentas MC, o acompanhamento pelo 
Doppler da ACM a cada 2 semanas após 16 semanas é 
necessário para identificar os casos espontâneos; após 
o laser na STGG, o Doppler da ACM tem a mesma 
indicação. Antes de 30 semanas o tratamento é feito 
por transfusão intravascular (TIV) no feto anêmico e 
depois desse período, pela interrupção da gravidez. O 
prognóstico da TAPS é bom, constituindo, geralmente, 
apenas um problema neonatal. 
7. Ultrassonografia 
A avaliação ultrasonográfica da biometria fetal, 
anatomia, Doppler e volume do líquido amniótico é 
utilizada para identificar e monitorar a gravidez 
gemelar de risco para efeitos adversos. As 
recomendações da ISUOG são as seguintes: 
 A gravidez gemelar deve idealmente ser 
datada quando o comprimento cabaça-nádega (CCN) 
medir entre 45 e 84 mm (i. e., 11+0 a 13+6 semanas) 
 Em gestações gemelares espontâneas, o 
maior dos CCN deve ser utilizado para estimar a idade 
da gravidez 
 
 
 A corionicidade deve ser determinada antes 
de 13+6 semanas da gestação pela espessura do septo 
intergemelar no seu local de inserção na placenta, 
identificando o sinal lambda e o sinal T, e o número de 
massas placentárias 
 Ao mesmo tempo que a corionicidade é 
documentada, a amnionicidade também deve serdeterminada 
 A identificação do gemelar (gêmeo A e gêmeo 
B) deve seguir uma estratégia realizável e consistente 
 Mulher com uma gravidez dicoriônica não 
complicada deve realizar um ultrassom de primeiro 
trimestre, ultrassom pormenorizado de segundo 
trimestre, e no seguimento exames a cada 4 semanas. 
 Gestações gemelares complicadas devem ser 
examinadas mais frequentemente dependendo da 
condição e da gravidade 
 Gestações monocoriônicas não complicadas 
devem realizar um ultrassom de primeiro trimestre e 
depois a cada 2 semanas para diagnosticar a STGG e a 
TAPS no seu devido tempo. Gestações 
monocoriônicas complicadas devem ser examinadas 
mais frequentemente, dependendo da condição e da 
gravidade 
 O rastreamento de trissomia 21 deve ser feito 
no primeiro trimestre utilizando o teste combinado 
(translucência nucal, β-hCG livre e PAPP-A) 
 A taxa de detecção de trissomia 21 na 
gravidez gemelar através de teste não invasivo pode 
ser menor do que na única, embora os dados sejam 
ainda limitados 
 A biopsia de vilo corial (BVC) é preferida na 
gravidez gemelar dicoriônica (porque pode ser 
realizada mais cedo) 
 Os fetos devem ser avaliados para a presença 
de uma anomalia maior no ultrassom de primeiro 
trimestre, e no ultrassom de segundo trimestre 
(morfológico) por volta de 20 semanas de gestação 
 A avaliação cardíaca deve ser realizada nos 
gêmeos monocoriônicos 
 Em gestações gemelares dicoriônicas, o 
feticídio seletivo é realizado com a injeção 
intracardíaca ou intrafunicular de KCl guiada pelo 
ultrassom, de preferência no primeiro trimestre 
 O feticídio seletivo nas gestações gemelares 
monocoriônicas é realizado com oclusão do cordão, 
ablação intrafetal a laser ou com radiofrequência 
(RFA) 
 A medida do comprimento cervical é o 
método preferido para rastrear o parto pré-termo em 
gêmeos; o ponto de corte mais utilizado no segundo 
trimestre é o de 25 mm 
 O CIR seletivo é convencionalmente definido 
como a condição na qual o feto tem um peso fetal 
estimado (PFE) abaixo do 10o centil ou discordância 
do PFE maior do que 25% 
 Um ponto de corte de 20% para a 
discordância parece ser aceitável para identificar um 
risco aumentado de prognóstico adverso 
 A classificação do CIR seletivo na gravidez 
gemelar monocoriônica depende do padrão do 
Doppler da artéria umbilical 
 Na gravidez dicoriônica, o CIR seletivo pode 
ser seguido como na gravidez única 
 Na gravidez dicoriônica com CIR seletivo o 
Doppler deve ser avaliado a cada 2 semanas, 
dependendo da gravidade. Na monocoriônica com CIR 
seletivo a avaliação deve ser no mínimo semanal 
 Se houver risco elevado de morte fetal em um 
dos gêmeos antes de 26 semanas, a redução seletiva 
pode ser considerada 
 Embora os estágios de Quintero possam não 
ser sempre acurados para prever o prognóstico ou a 
evolução cronológica da STGG, ele ainda é o sistema 
de classificação mais comumente utilizado 
 Na gravidez gemelar monocoriônica, o 
rastreamento para a STGG deve ser iniciado com 16 
semanas, e os ultrassons seguintes repetidos a cada 2 
semanas 
 A gravidez gemelar com discordância de 
líquido amniótico não complicada (fora ainda do 
critério estabelecido) deve ser seguida semanalmente 
para excluir a progressão para a STGG 
 A laser-coagulação é o tratamento de escolha 
na STGG para o estágio II e acima de Quintero 
 No estágio I de Quintero pode ser adotada a 
conduta conservadora com vigilância intensiva ou a 
lasercoagulação 
 Quando a laser-coagulação não estiver 
disponível, a amniorredução seriada pode ser uma 
alternativa aceitável após 26 semanas 
 Na STGG a prática comum é a avaliação 
sonográfica semanal nas primeiras 2 semanas após o 
 
 
tratamento, reduzindo a seguir o intervalo para cada 2 
semanas se houver evidência clínica de resolução 
 Na STGG em caso de morte de um dos fetos 
(pós-laser), imagem do cérebro (RM) do cogêmeo 
sobrevivente deve ser considerada após 4 a 6 
semanas do óbito, e a avaliação no 
neurodesenvolvimento deve ser realizada com 2 anos 
de idade 
 O diagnóstico pré-natal da TAPS está baseado 
no achado de anormalidades discordantes no Doppler 
da ACM 
 Há poucas evidências acerca do prognóstico e 
do ótimo acompanhamento na TAPS 
 Na sequência TRAP as chances de sobrevida 
do feto-bomba estão aumentadas com o uso de 
técnicas minimamente invasivas [e.g., coagulação ou 
ligadura do cordão, laser-coagulação das 
anastomoses, assim como procedimentos intrafetais 
(RAF)], preferentemente antes de 16 semanas da 
gestação 
 O entrelaçamento dos cordões umbilicais é 
muito frequente na gemelidade monoamniótica, mas 
parece não contribuir para a morbidade e a 
mortalidade 
 Na gestação monoamniótica está 
recomendada a operação cesariana com 32 a 34 
semanas. 
8. Acompanhamento pré-natal 
Não existe um número mínimo de consultas pré-
natal definido como ideal para as gestações 
gemelares. 
Os exames laboratoriais são os mesmos 
preconizados para as gestações únicas. Devido ao 
maior risco de anemia materna aconselha-se dosar a 
hemoglobina a cada trimestre. A pesquisa para o 
estreptococo do grupo B é realizada entre 30 a 32 
semanas devido à menor idade gestacional média no 
parto das gestações gemelares. 
Nas gestações monocoriônicas é recomendada a 
avaliação quinzenal a partir de 16 semanas para 
investigar o diagnóstico de síndrome de transfusão 
feto-fetal. 
 
9. Parto gemelar 
A elevada frequência de complicações, incluindo 
parto pré-termo, discinesias, apresentações 
anômalas, prolapso do cordão, descolamento 
prematuro da placenta (DPP), piora o prognóstico 
fetal no parto gemelar. 
Além dos acidentes e das complicações comuns 
aos demais partos, o gemelar apresenta algumas 
específicas e raras, caracterizadas pela maior 
gravidade. 
 
Para a escolha de via de parto são levados em 
consideração alguns aspectos, principalmente a 
viabilidade dos fetos, apresentação, estimativa de 
peso e paridade e idade gestacional. Para gestações a 
termo, quando o primeiro gemelar ou ambos são 
cefálicos, não havendo outras complicações, pode-se 
optar pela via vaginal. 
 
 
 Em casos em que o primeiro gemelar não é 
cefálico ou apresenta peso estimado menor que o 
segundo, com diferença maior ou igual a 500g, opta-
se por cesárea. Para gestações pré-termo em que o 
peso estimado é menor que 1.500g, assim como nas 
gestações com 3 ou mais gemelares, a via 
recomendada também é a cesárea. 
Durante o parto costuma ser maior mortalidade 
do segundo gemelar.