Propedêutica subsidiária e Medicina Fetal

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Ginecologia e Obstetrícia
Propedêutica Subsidiária e Medicina Fetal
Propedêutica Subsidiária e Medicina Fetal
Medicina Fetal
• A Medicina Fetal é uma área de apoio à ginecologia e obstetrícia.
Sua atuação ocorre na realização de exames de acompanhamento
da gestação, com a intenção de avaliar e monitorar a saúde da mãe
e do bebê nesse período.
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Avaliação diagnóstica, prognóstica e 
conduta pré-natal 
• Refere-se a uma avaliação especializada que abrange
principalmente as gestações de alto risco, porém podendo ser
estendida a qualquer situação que possa interferir com o
desenvolvimento e/ou bem-estar fetal.
• Em cada caso é oferecida uma avaliação diagnóstica e
prognóstica, bem como a conduta pré-natal.
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Grupos de Risco
1. Grupo de risco identificável previamente à gestação
• Idade materna acima de 35 anos;
• Abortamento de repetição;
• Mal formação fetal em gestação anterior;
• Pais portadores de translocações cromossômicas;
• Doenças maternas crônicas (hipertensão arterial, diabetes,
mellitus, colagenoses, cardiopatias e outras).
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Grupos de Risco
2. Grupo de risco identificável durante a evolução da gestação
• Gestante com Isoimunização (Fator Rh, fator plaquetário,
outros);
• Soroconversão materna durante a gestação (toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus, herpes, varicela, AIDS, outras);
• Polidrâmnio ou oligodrâmnio ao ultrassom de rotina;
• Retardo de crescimento intrauterino;
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Grupos de Risco
• Suspeita de alteração morfológica fetal;
• Suspeita de alteração do ritmo cardíaco fetal;
• Alteração no exame dopplerfluxométrico;
• Exposição materna a agentes teratogênicos (drogas, radiações
ionizantes, agentes infecciosos);
• Rastreamento bioquímico materno alterado;
• Doença materna aguda.
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Propedêutica da Gravidez
Anamnese e exame físico
• Este tempo do exame marca o primeiro contato do médico com a
paciente, permite o registro dos sintomas que motivam a consulta e
dos dados que são imprescindíveis à formulação do diagnóstico
correto.
• Na anamnese a paciente toma a parte ativa, informando
espontaneamente. É importante que todos os dados coletados na
anamnese exame físico estejam claramente anotados no prontuário e
carteira de gestante da paciente, para que toda a equipe de saúde tenha
acesso a essas informações.
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Propedêutica da gravidez
Os principais elementos da identificação na anamnese geral são:
• Idade;
• Cor;
• Profissão;
• Estado civil;
• Nacionalidade e domicílio.
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Propedêutica da gravidez
Idade
• Se o início da fertilidade ocorrer aos 10 anos de idade, a gravidez
tem as melhores condições a partir dos 18-20 anos, do ponto de vista
biológico. O período do melhor desempenho dura uma década, até
os 30 anos de idade, quando os riscos para a mãe e o bebê começam
a crescer. Acima dos 35 anos, as mulheres não deveriam mais
conceber, devido o expressivo índice de malformação do feto.
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Cor
• Tem relevância, devido o vício pélvico (quando a criança tem
tamanho normal, porém a bacia óssea da mãe não tem a
abertura necessária para a passagem dele), comum em
mulheres negras e mestiças.
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Propedêutica da gravidez
Profissão
• É necessário o conhecimento da profissão da gestante,
principalmente quando ela é predisposta a abortamento, para
que possa ser orientada, se necessário, a abster-se do esforço
físico.
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Propedêutica da gravidez
Estado Civil
• Pacientes com estado civil indeterminado, ou com mais de um
parceiro sexual estão mais vulneráveis a adquirir doenças
sexualmente transmissíveis. A influência dessa condição é
notória, já que possuem estatísticas que mostram que a maior
morbidade e mortalidade materna e fetal ocorre entre as
solteiras.
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Propedêutica da gravidez
Nacionalidade e domicílio
• Dado importante mesmo se considerado apenas o território
nacional, pois segundo a procedência da paciente, virá
orientação no sentido de rastrear a possibilidade de
enfermidades que poderão influir grandemente na gestação
(Doença de Chagas, esquistossomose, malária).
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Propedêutica da gravidez
ANAMNESE GERAL
• Antecedentes familiares: é relevante a inquirição sobre a
existência de estados mórbidos nos ascendentes e colaterais
(diabete, toxemia). Os comemorativos do parceiro não devem
ser omitidos, assim como a possível ocorrência de
malformações em ambas as famílias.
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Propedêutica da gravidez
ANAMNESE GERAL
• Antecedentes pessoais: Necessário conhecer o desenvolvimento
da paciente nos primeiros anos de vida, como condições de
nutrição na infância. Por aí, sabe-se da existência ou não de
deficiências alimentares. Indaga-se da puberdade, tomando
conhecimento da data do aparecimento da menarca e das
características dos ciclos menstruais, que orientam o obstetra sobre
possíveis deficiências endócrinas, fatores de hipodesenvolvimento
genital.
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Propedêutica da gravidez
• Devem ser pesquisados também os antecedentes pessoais
patológicos relacionados a enfermidades anteriores (poliomelite,
doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias e pneumopatias) e a
operações a que a gestante tenha se submetido (principalmente as
realizadas sobre o sistema genital: miomectomias, fístulas genitais,
perineoplastias).
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ANAMNESE OBSTÉTRICA
Investiga-se os antecedentes obstétricos e os comemorativos da
prenhez vigente.
Antecedentes obstétricos
• Gesta e para: primigrávida ou primigesta é a que concebe pela
primeira vez, e primípara a que há parido numa oportunidade ou
está na iminência de fazê-lo.
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Propedêutica da gravidez
• Multigesta ou multigrávida, aplica-se a que gestou muitas vezes,
independente da duração da prenhez. Nulípara é a que jamais deu
a luz e Nuligesta a que jamais esteve grávida.
• Grávida, gesta e para, como sufixos, referem-se as gravidezes e
partos havidos e não aos conceptos. Exemplificando: após a
parturição gemelar, a paciente continua Igesta e Ipara; houve dois
abortamentos e está em curso a terceira gestação, trata-se de
IIIgesta e 0para.
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Propedêutica da gravidez
Paridade
• Os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto,
são maiores nas primíparas e naquelas que pariram mais de quatro
vezes.
Intervalo interpartal
• Os riscos reprodutivos estão minorados quando o intervalo entres
os partos é de no mínimo dois anos.
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Propedêutica da gravidez
Evolução dos ciclos grávido-puer-perais anteriores
• Serão colhidas informações sobre as gestações, partos e puerpérios
anteriores, e a existências de abortamentos, toxemias e condições
de aleitamento.
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Propedêutica da gravidez
Comemorativos da prenhez vigente
• Informações sobre a última menstruação, sinais subjetivos e
objetivos, transtornos dos diversos órgãos e aparelhos, e
especialmente a época em que foram percebidos os movimentos
ativos do feto e a ocasião em que se deu a chamada queda do
ventre, fatores que vêm em auxílio da determinação da idade da
prenhez e da proximidade do parto.
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Exame físico obstétrico
• Devem ser examinados o coração, os pulmões, as mamas, o
abdome e as extremidades. Será realizada a inspeção obstétrica
propriamente dita, a palpação,a ausculta e o toque.
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Inspeção
• Cabeça: junto aos limites do couro cabeludo ocorre a formação da
lanugem, em consequência da intensificação da nutrição dos
folículos pilosos, reflexo do metabolismo próprio da grávida e
principalmente das influências hormonais, o que constitui o sinal de
Halban. Nas zonas mais expostas à luz (fronte, nariz e região
zigomática), nota-se pigmentação de tonalidade escura, manchando
a pele, denominada cloasma ou máscara gravídica. Essa alteração
será abrandada poupando a pele da insolação.
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Propedêutica da gravidez
Cloasma
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Inspeção
• Pescoço: Em função da hipertrofia da tireóide, aumenta sua
circunferência, mais evidenciável por volta do quinto ou sexto mês.
• Glândula mamária: As mamas aumentam de volume em consequência
da hipertrofia e das modificações que ocorrem gradativamente para
amamentação. A partir de 16 semanas, aparece secreção do colostro. A
aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta ao
redor a aréola secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos,
chamada também aréola gravídica (sinal de Hunter).
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Propedêutica da gravidez
• A melhor circulação que acompanha o desenvolvimento das mamas
apresenta uma trama de vasos venosos na pele, é a rede de Haller.
Durante a gestação, na aréola primitiva aparecem os tubérculos de
Montgomery, em número de 12 a 15, que regridem no puerpério e são
de duas naturezas: glândulas mamárias acessórias ou sebáceas,
hipertrofiadas.
• O exame das mamas além de mostrar as características gravídicas,
também verificam malformações no mamilo (umbilicação ou inversão)
que incidem a dificuldade ou incapacidade de amamentar.
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Propedêutica da gravidez
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Propedêutica da gravidez
• Abdome: Globoso ou ovóide, o abdome exibe as resultantes da
distensão de sua parede do útero grávido em crescimento. A
cicatriz umbilical, antes como depressão, torna-se plana e por
vezes até saliente. Nas primigestas, a musculatura da parede,
conservando sua capacidade de contenção mantém o útero em boa
posição; porém nas multíparas fica comprometida a tonicidade da
aponeurose e das fibras musculares, geralmente estabelecendo-se a
diástase dos retos anteriores, condicionando o ventre pêndulo.
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Propedêutica da gravidez
• Principalmente nas mulheres de pele mais escura, ocorre a
hiperpigmentação da linha alva (linea nigra).
• A inspeção também mostra o aparecimento de estrias ou
víbices, produzidas pela sobredistensão do retículo de fibras
elásticas. Ao fim do ciclo grávido, esmaecem, persistindo na
maioria da vezes. Distinguem-se dois tipos: “recentes”, da
prenhez atual, cor violácea tendo o fundo azulado; e “antigas”,
brancas ou nacaradas.
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Propedêutica da gravidez
• Membros inferiores: Durante a gestação apresentam a dilatação dos vasos
sanguíneos ou mesmo varizes aumentadas. No final da gravidez, observa-se
o edema.
• Aparelho genital externo: A pigmentação da pele torna-se mais carregada,
formando uma aréola escura em volta do ânus. A influência hormonal da
gestação, modificam a mucosa que se torna hiperpigmentada. Essas
alterações são percebidas precocemente no vestíbulo e nas proximidades do
trato urinário e se intensificam a medida que progride a gravidez,
conhecidas como sinal de Jacquemier ou sinal de Chadwick.
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Edema de membros inferiores
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Palpação
• O palpar obstétrico se faz do útero e de seu conteúdo. A altura
uterina é estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência
óssea do púbis e delimitar sem comprimir, o fundo do útero, com a
borda cubical da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que
permite calcular a idade da gravidez e acompanhar o crescimento
fetal, assim como a suspeita de gemelidade e excesso de líquido
amniótico. A circunferência abdominal é avaliada no nível da
cicatriz umbilical.
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Consistência uterina
• A palpação reconhece a consistência elástico-pastosa-cística,
característica do amolecimento da parede uterina da gestante e
em função da quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou
menor tensão.
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Propedêutica da gravidez
Regularidade da superfície uterina
• Permite reconhecer a superfície lisa e regular da parede do
útero grávido normal ou a presença de nódulos e saliências que
denunciam tumores miomatosos. Deve-se estar atento para não
confundir o achado com o que se nota ao palpar das pequenas
partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos), em contato
íntimo com a parede do órgão gestatório.
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Propedêutica da gravidez
Conteúdo uterino
Visa o reconhecimento do feto, sua apresentação e posição:
• Primeiro tempo: delimita-se o fundo do útero, com ambas as
mãos, deprimindo a parede abdominal, com as bordas cubitais,
tomando contato tanto quanto possível, com as suas faces
posterior e anterior. As mãos se dispõem encurvadas,
procurando reconhecer com a face palmar, o contorno do
fundo do útero e a parte fetal que o ocupa.
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Propedêutica da gravidez
• Segundo tempo: Procura-se deslizar as mãos do fundo uterino
em direção ao polo inferior do órgão, cuidando de sentir o
dorso fetal e as pequenas partes ou membro, de um ou outro
lado do útero.
• Terceiro tempo: Conhecida por manobra de Leopold ou
Pawlick, se procura apreender o polo entre o polegar e o médio
da mão direita, imprimindo movimentos de lateralidade que
indicam o grau de penetração da apresentação na bacia.
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Propedêutica da gravidez
• Quarto tempo: Deve-se explorar a escava em último lugar. Aí
o polo cefálico é frequentemente encontrado e apresenta, ao
palpar, caracteres mais nítidos. O examinador volta suas costas
para a cabeça da paciente e coloca as mãos sobre as fossas
ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrio. Com as
extremidades dos dedos, procura penetrar na pelve.
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Propedêutica da gravidez
Manobras de Leopold-Zweifel
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Propedêutica da gravidez
AUSCULTA
• Se pretende ouvir os batimentos cardiofetais (BCF), que
informam se o feto está vivo ou morto, pouco se podendo
inferir de suas condições de higidez, a não ser por meio da
monitoração dos batimentos.
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Propedêutica da gravidez
Ausculta clínica
• Os BCF geralmente são percebidos em torno de 20 semanas de
gravidez. A ausculta clínica pode ser imediata ou direta,
colocando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente e
mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscópio. O usado em
Obstetrícia é do tipo Pinard, de alumínio ou de madeira, que
tem três partes: auricular, coletora e condutora do som.
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Propedêutica da gravidez
• Hoje está em segundo plano, pois é substituído pela
auscultação mediante o sonar Doppler, que pode ser utilizado a
partir de 10 a 12 semanas de gestação, e que faculta demais a
audiência e a identificação do pulso do cordão umbilical ou de
qualquer outro grande vaso fetal.
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Propedêutica da gravidez
Diagnóstico de apresentação pela ausculta
• No termo da gravidez ou próximo dele, em virtude de estar a área
cardíaca mais perto do polo cefálico, o foco máximo de escuta terá
locação diferente conforme a apresentação. Na apresentação
cefálica,esse foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome
materno, à esquerda ou à direita, conforme a posição. Há ressalva no
que se refere a decida e rotação da cabeça fetal, no evoluir do
trabalho de parto: o foco de escuta se desloca para baixo e em
direção à linha mediana.
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Propedêutica da gravidez
Escuta na gravidez gemelar
• Notam-se dois focos, cada um pertencendo ao feto distinto.
Não são sincrônicos, características diferentes, principalmente
à frequência que diverge em 8 ou 10 batimentos por minuto.
Deslizando o estetoscópio de um ponto à outro, em nenhum
momento o examinador deixa de ouvir zona de silêncio entre
dois focos. Algumas vezes são identificados batimentos com
ritmos de 4 tempos, característico da existência de dois fetos.
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Propedêutica da gravidez
Ausência de batimentos e morte fetal
• É conveniente aguardar para comprovação nova oportunidade.
Entretanto, não se dispensarão os préstimos do sonar Doppler
e da ultrassonografia, decisivos no diagnóstico.
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Propedêutica da gravidez
Toque
• Está generalizada a prática do toque vaginal, que será reduzido
ao mínimo de vezes necessário e com os cuidados
indispensáveis. Pode ser unidigital, bidigital (mais comum) ou
manual (excepcional), este realizado quando a apresentação
estiver muito alta e já na mesa operatória com a paciente
anestesiada.
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Propedêutica da gravidez
• É necessário fazer o exame na paciente com a bexiga e o reto
esvaziados, com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas
de luvas esterilizadas, a paciente estando em posição
litotômica ou ginecológica e entreabrindo-se a vulva com os
dedos. Durante a gestação, o toque combinado permite
estabelecer o volume uterino quando ainda não se encontra o
órgão acessível à palpação abdominal, útil ao diagnóstico da
gravidez.
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Propedêutica da gravidez
• Próximo ao parto, o toque possibilita avaliar as condições do
colo, as relações entre a apresentação e a bacia e as
características do trajeto ósseo. No decurso, é indispensável
para diagnosticar o início, acompanhar a dilatação cervical, a
progressão fetal e precisar o tipo de apresentação, posição e
suas variedades.
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Propedêutica da gravidez
Toque combinado
Propedêutica Subsidiária e Medicina Fetal
Propedêutica Fetal Não Invasiva
Aconselhamento genético-reprodutivo (inclui avaliação de
perdas fetais de repetição)
• Refere-se a uma consultoria em Medicina Fetal podendo ser
realizada antes, durante ou após a gestação. O objetivo
principal é identificar e orientar as pacientes que estejam
inclusas no grupo de risco.
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Propedêutica Fetal Não Invasiva
Rastreamento Bioquímico
Investiga o risco da gestante ter um filho com cromossomopatia (em particular,
trissomia 21), baseado no resultado de algumas proteínas presentes no sangue da
gestante.
• Recomendado: Entre 11 e 14 semanas (precoce). Utiliza-se: PAPP-A + beta
HCG (incluindo Translucência Nucal)
Taxa de detecção: 80 a 90%
• Alternativa: Entre 15 e 20 semanas. Utiliza-se: AFP + beta HCG + ESTRIOL
Taxa de detecção: 60%
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Propedêutica Fetal Invasiva
BIÓPSIA DE VILOSIDADES CORIÔNICAS
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Propedêutica Fetal Invasiva
BIÓPSIA DE VILOSIDADES CORIÔNICAS
A biópsia consiste em uma punção e retirada de material da placenta
guiada pelo ultrassom.
1 – Objetivo principal
Retirada de fragmentos do tecido trofoblástico (placenta) com uma
agulha, através do abdômen materno, para obtenção do Cariótipo fetal
(avaliação do número e forma dos cromossomos para o diagnóstico
definitivo das Síndromes Cromossômicas, também avaliação de
algumas doenças genéticas e/ou metabólicas).
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Propedêutica Fetal Invasiva
2 – Período para realização: Entre 11 semanas e 14 semanas.
Obs.: o exame pode ser realizado em idade gestacional mais avançada, como
alternativa, quando da decisão da equipe médica.
3 – Principais indicações
• Translucência Nucal aumentada ou risco aumentado na avaliação de risco da
Translucência Nucal;
• Idade materna avançada;
• História de Malformação ou doença genética em gestação anterior;
• História familiar de síndromes genéticas ou doenças metabólicas;
• Ansiedade materna.
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Propedêutica Fetal Invasiva
AMNIOCENTESE
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Propedêutica Fetal Invasiva
AMNIOCENTESE
O exame baseia-se na coleta, por uma agulha introduzida no abdome da
mãe, de pequena quantidade de líquido amniótico.
1- Objetivo principal
Retirada de pequena quantidade de líquido amniótico, para análise das
células fetais.
2- Período para realização
• Avaliação Genética: a partir da 14ª semana;
• Investigação de infecções, anemia e maturidade: conforme indicação.
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Propedêutica Fetal Invasiva
3- Principais indicações
• Investigação do Cariótipo Fetal (Amniocentese Genética);
• Idade materna avançada;
• Presença de malformação detectada ao ultrassom;
• História de Malformação ou doença genética em gestação
anterior;
• História familiar de Síndromes Genéticas ou Doenças
metabólicas
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Propedêutica Fetal Invasiva
• Ansiedade materna;
• Investigação de Infecções fetais (PCR);
• Investigação de Anemia Fetal (Espectrofotometria);
• Investigação de Maturidade Fetal.
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Propedêutica Fetal Invasiva
CORDOCENTESE
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Propedêutica Fetal Invasiva
CORDOCENTESE
1- Objetivo principal
• Essa amostra pode ser usada para a pesquisa do cariótipo fetal,
para investigar infecções, doenças congênitas, doenças
hematológicas, desordens metabólicas, hidropisia fetal e
anemia fetal.
2- Período para realização: Realizada a partir da 18ª semana de
gestação.
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Propedêutica Fetal Invasiva
3- Principais indicações
• Pesquisa do cariótipo fetal ou do DNA fetal em idade gestacional
mais tardia (acima de 25 semanas) ou quando está contraindicada a
realização de outros métodos;
• Investigação de infecções congênitas;
• Investigação de doenças genéticas hereditárias, doenças
hematológicas (em especial algumas hemoglobinopatias) e algumas
desordens metabólicas onde já exista pesquisa para DNA;
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Propedêutica Fetal Invasiva
• Investigação de hidropisia fetal não imune;
• Na suspeita de anemia fetal, tanto para diagnóstico como para
obtenção de acesso para transfusão de sangue;
• Terapia fetal medicamentosa (Ex: arritmias fetais).
Riscos: Apresenta um risco de complicação fetal relacionado ao
procedimento de aproximadamente 2%.
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Propedêutica Fetal Invasiva
Transfusão fetal intrauterina
É a transfusão de sangue guiada por ultrassom, para tratamento em
situações de anemia fetal grave.
1- Objetivo principal
• Consiste na transfusão de sangue (concentrado de hemácias ou
plaquetas), para tratamento de anemia fetal grave que coloquem em
risco a vida do bebê.
2- Período para realização: O procedimento pode ser realizado após a 18ª
semana de gestação.
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Propedêutica Fetal Invasiva
3- Principais indicações
• Casos graves de anemia por Isoimunização Rh;
• Infecções por parvovírus com hidropisia fetal;
• Plaquetopenias de origem imunológica.
Riscos: Por tratar-se de procedimento extremamente complexo e
realizado excepcionalmente, a análise dos riscos deve ser avaliada
individualmente.
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Propedêutica Fetal Invasiva
Amniodrenagem
Exame realizadopara redução do volume de líquido amniótico. Uma
punção é realizada com uma fina agulha através do abdômen materno
guiada por ultrassom até a bolsa amniótica, retirando-se o excesso de
líquido.
1 – Objetivo principal
• É realizada em situações específicas, em que o excesso de líquido
amniótico possa comprometer o bem estar materno e/ou fetal.
(Exemplo: risco importante de Trabalho de Parto Prematuro).
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Propedêutica Fetal Invasiva
Amnioinfusão
Exame realizado para a infusão de líquido na cavidade amniótica através de punção do
abdômen materno guiado por ultrassom.
1 – Objetivo principal
• Diagnóstica: para melhorar a visualização da anatomia fetal, prejudicada pela ausência
de líquido;
• Terapêutica: quando ocorre a ruptura da bolsa amniótica em idade gestacional inferior a
26 semanas, o desenvolvimento pulmonar fetal pode ser prejudicado pela falta do líquido
amniótico. Alguns estudos demonstraram melhora no desenvolvimento pulmonar fetal
através de infusões seriadas de líquido (soro fisiológico) na bolsa amniótica. As
indicações devem ser analisadas individualmente.
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Propedêutica Fetal Invasiva
Shunts/Derivações fetais
Em algumas patologias fetais, felizmente raras, como derrame
pleural (acúmulo de líquido nos pulmões), malformação
adenomatosa cística do tipo I, válvula de uretra posterior,
obstrução renal bilateral, é possível a realização de
procedimentos cirúrgicos intrauterinos, com a introdução de
cateteres nos espaços de líquido acumulado, guiado pelo
ultrassom, para alívio e drenagem dos órgãos acometidos.
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Propedêutica Fetal Invasiva
Punções e/ou biópsias de tecidos fetais (pele, fígado, outros)
Realizada apenas em casos individualizados, onde exista a necessidade
do diagnóstico preciso para determinar a conduta à posteriori
(genodermatoses, desordens metabólicas e outros).
Todos os procedimentos invasivos necessitam de preparo cirúrgico
com assepsia, antissepsia e paramentação da equipe médica, sendo
realizados, na maioria das vezes, com anestesia local e em âmbito
ambulatorial. São realizados sob controle ultrassonográfico.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
ULTRASSONOGRAFIA
• Consiste em ondas sonoras de elevada frequência, muito acima do limite
audível pelo homem. As ondas ultrassônicas de pequeno comprimento, são
emitidas por cristal piezoelétrico (transdutor) que fica em contato com a
pele do abdome do paciente, sendo indicado para o estudo e
acompanhamento da gestação desde os estágios iniciais até o seu final.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
Tipos de ecografia
O sinal ecográfico pode ser manejado de várias maneiras, e a cada uma
delas corresponde uma técnica ultrassônica diferente: unidimensional
(A-scan), bidimensional (B-scan), M-mode (movement mode) e
dinâmica (real time).
• Unidimensional (a-scan): os ecos são mostrados como deflexões em
uma base de tempo horizontal. O intervalo entre essas deflexões
representa o tempo gasto pelo ultrassom para atravessar o tecido.
Propedêutica Subsidiária e Medicina Fetal
Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
• Bidimensional (B-scan): os ecos de cada intervalo aparecem como
pontos brilhantes no osciloscópio. Neste processo, apenas uma
porção do abdome, subjacente ao transdutor, é “insonada” a cada
instante.
• M-mode (movement mode): pode-se captar o movimento de uma
estrutura em escala de tempo, desenhando-se no osciloscópio
padrões que representam, por exemplo, os batimentos cardiofetais
ou os movimentos respiratórios do concepto.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
• Dinâmica (real time): por meio de transdutor que se move
rapidamente (setorial), ou de vários, estimulados em uma sequência
ordenada (linear), pode-se captar as estruturas em movimento. O
procedimento é hoje universal em Obstetrícia e substitui a antiga
técnica estática, obsoleta.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
Ultrassom 3D/4D
• O ultrassom 3D/4D utiliza sondas abdominais e vaginais. Após selecionada
a área de interesse, é acionado o transdutor , que em cerca de 4s varre o
local, sendo as estruturas insonadas armazenadas em computador.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
DOPPLER
Sonar Doppler
• Este método identifica os batimentos do coração fetal, ou de
qualquer grande vaso, a partir de 10 a 12 semanas de gravidez.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
Dopplervelocimetria
A Dopplervelocimetria em obstetrícia determina a velocidade do fluxo
sanguíneo materno (artérias uterinas) e fetal (artérias umbilical e cerebral) que
reflete a oxigenação fetal e a relação entre essas velocidades. O ultrassom
Doppler é um procedimento não invasivo usado para avaliar a hemodinâmica
fetal e materna. Baseia-se na utilização de sons de alta freqüência na
investigação do fluxo sanguíneo de um vaso. Quando uma onda sonora de alta
frequência (ultrassom) é dirigida para um alvo em movimento, e ela é refletida
com uma freqüência diferente daquela que caracterizava o som emitido. Essa
diferença de frequência é o que se chama de efeito Doppler.
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Doppler colorido
Também denominado Doppler de fluxo colorido ou Doppler de
mapeamento colorido, esse procedimento exibe os fluxos sanguíneos
nas cores vermelho e azul, nos seus diversos matizes, conforme a
direção do movimento do sangue ao se aproximar ou afastar do
transdutor. O Doppler colorido certamente traz subsídios na
ultrassonografia obstétrica quando é importante caracterizar e localizar
o fluxo sanguíneo (cordão, placenta, circulação renal e cerebral fetais,
doença trofoblástica gestacional, tumores fetais, etc.)
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Cardiotocografia
A cardiotocografia (CTG) é o registro contínuo da frequência fetal
(FCF) instantânea (cardiotacometria) e da contratilidade uterina. Na
monitoração externa, tanto o transdutor para o registro das contrações
uterinas e dos movimentos fetais como o que permite captar a FCF são
colocados no ventre materno (monitoração abdominal, indireta ou
invasiva). A FCF é obtida por métodos eletrocardiográficos,
fonocardiográficos ou ultrassônicos. O procedimento externo é o de
eleição, na gravidez por não ser invasivo.
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Cardiotocografia
A monitoração interna (direta ou invasiva) é utilizada basicamente no
parto, quando o implante de eletrodo no concepto torna fácil a obtenção
de seu ECG, particularmente a onda R.
A atividade uterina é captada com cateter ou balão intrauterino. A
técnica transabdominal está em desuso, assim como a transcervical, nas
quais o eletrodo e o cateter ou balão são introduzidos per vaginam.
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Sonar Doppler
É o procedimento mais empregado para captar a FCF quando se
utiliza a via abdominal. O registro da FCF por meio do ultrassom
é estável desde que a paciente e o bebê não estejam em
movimentação intensiva.
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Tocodinamometria
Na monitoração externa, o transdutor é colocado diretamente
sobre o abdome materno na região do fundo uterino. Na
monitoração interna, o cateter ou balão para o registro das
contrações também é transcervical.
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Eletrocardiografia interna
O implante do eletrodo noconcepto torna fácil a obtenção da sua
eletrocardiografia (ECG). Na cardiotocometria, o que se pretende
é o registro contínuo da FCF, batida por batida, sendo
indispensável o uso de computador – tacômetro – que ao receber
os sinais dos batimentos fetais, inscreve o ritmo do coração.
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Cardiotocografia computadorizada
• A análise computadorizada da CTG é feita atualmente com o
sistema 8002 da Sonicaid e apenas durante o período
anteparto. Todos os parâmetros são obtidos sem a interpretação
subjetiva do examinador, assim como o laudo, que também é
computadorizado.
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ECOCARDIOGRAFIA FETAL
• Avaliação da anatomia do coração fetal. Mesmo nas gestações de baixo
risco, o diagnóstico de cardiopatia fetal deve ser lembrado, já que as
malformações que acometem o feto ocorrem em aproximadamente 8 em
cada 1000 nascidos vivos.
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Ecocardiografia fetal em níveis de complexidade
A ecocardiografia fetal é o estudo anatômico e funcional do
coração fetal e divide-se nos níveis I e II.
• Ecocardiografia fetal de nível I: tem como objetivo o
reconhecimento da normalidade cardíaca e o rastreamento
básico das cardiopatias por meio da obtenção de 3 cortes
básicos do coração fetal durante a realização do ultrassom
morfológico.
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• Ecocardiografia fetal de nível II: ou seja, a ecocardiografia
fetal propriamente dita, é um exame especializado que utiliza
todas as modalidades de ultrassom e todos os planos de corte
existentes para a análise cardíaca.
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Quem deve realizar:
• Ecocardiografia fetal de nível I: profissionais da área de
imagem que trabalham com ultrassonografia obstétrica.
• Ecocardiografia fetal de nível II: cardiologistas
especializados em ecocardiografia pediátrica e fetal.
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Período de indicação
• Pode ser realizada a partir de 18 semanas de gestação, sendo a
28ª semana o período ideal em termos de resolução de imagem.
Para gestantes de muito alto risco pode ser realizada a
ecocardiografia fetal precoce transvaginal, entre 12 e 16 semanas
de gestação. Dentro dessas indicações, destacam-se:
(a)translucência nucal aumentada; (b)filho anterior com
cardiopatia; (c)diabetes pré-gestacional; (d)pais afetados por
cardiopatia congênita.
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ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA
• A endoscopia ginecológica é uma técnica que consiste em utilizar o
endoscópio para visualizar o interior do abdômen e órgãos genitais,
diagnosticar doenças e realizar operações de alta complexidade.
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PROCEDIMENTO HISTEROSCÓPICO
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PROCEDIMENTO HISTEROSCÓPICO
A histeroscopia é o exame realizado da cavidade uterina, com visualização
direta da mesma, podendo diagnosticar problemas com o endométrio (tecido
que reveste a parte de dentro do útero e que é eliminado durante a
menstruação), alteração na forma do útero, presença de pólipos ou nódulos
miomatosos.
• As principais vantagens da histeroscopia são: realização no consultório,
visualização direta da lesão, biópsia dirigida ou orientada, eficácia
diagnóstica e pouco traumatismo.
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• As indicações para a histeroscopia são: hemorragia uterina
anormal, falta de menstruação (amenorreia), controle do
endométrio em pacientes menopausadas, ultrassonografia
mostrando alterações na cavidade uterina ou investigação para
infertilidade.
Não devem ser submetidas à histeroscopia as pacientes grávidas, com
infecções no colo ou nas trompas, hemorragias, tumores no colo do útero e
em pacientes submetidas à cirurgia ginecológica recente.
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PROCEDIMENTO LAPAROSCÓPICO
• A laparoscopia é o exame que observa diretamente a cavidade
abdominal, visualizando todos os órgãos pélvicos (útero, trompas,
ovários, alças intestinais e peritônio).
• As principais vantagens da laparoscopia são: pouco tempo de
internação, procedimento relativamente rápido e avaliação precisa
nos casos de infertilidade feminina.
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Exames ginecológicos/Propedêutica subsidiária
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• As indicações para a realização de laparoscopia são: dor
pélvica crônica, miomatose uterina, cistos ovarianos, alteração
nas trompas observadas em outros exames, suspeita de
endometriose, gravidez ectópica e na pesquisa complementar
para infertilidade feminina. As contra indicações para a
laparoscopia são muitas cirurgias abdominais anteriores,
peritonite, doenças cardiorrespiratórias, hérnia de hiato e
umbilical, tuberculose peritoneal, doença maligna adiantada,
obesidade e paciente com estado geral comprometido.
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PAPANICOLAOU
• Exame que previne o câncer de colo do útero e deve ser realizado por todas
as mulheres com vida sexual ativa ao menos uma vez por ano. Consiste na
coleta de material uterino para análise em laboratório.
• O exame Papanicolaou é um teste que examina as células do colo do útero
e identifica possíveis células cancerosas ou anormais. O exame pode
também identificar condições não cancerosas, como infecção ou
inflamação. O exame não serve apenas para diagnosticar a doença, mas
para detectar o risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer.
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PAPANICOLAOU
Propedêutica Subsidiária e Medicina Fetal
• FETUS DIAGNÓSTICO. Avaliação diagnóstica, prognóstica e conduta pré-natal.
Disponível em: Acesso em: 01out.
2015.
• FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Ginecologia. 6ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2011.
• HOSPITAL MÃE DE DEUS. Medicina Fetal. Disponível em:
 Acesso em:
01out. 2015.
• LABORATÓRIO GENE. Diagnóstico Pré-natal. Disponível em:
 Acesso em: 01out. 2015.
• REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos A. Barbosa. Rezende – Obstetrícia. 12ª Ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
Referências
http://www.laboratoriogene.com.br/exames/diagnostico-pre-natal/
Propedêutica Subsidiária e Medicina Fetal
• REZENDE, Jorge de; MONTENEGRO, Carlos A. Barbosa. Rezende –
Obstetrícia Fundamental. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2011.
• SCIELO. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Disponível
em: Acesso em: 01out. 2015.
• ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 2ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2012.
Referências
FIM DA APRESENTAÇÃO