SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

Prévia do material em texto

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) 
 
Definição 
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) - CID E28.2 - compreende uma forma de 
hiperandrogenismo acompanhada por anovulação crônica. É conhecida, também, como 
síndrome de Stein-Leventhal, por causa dos dois autores que a descreveram, em 1935, 
notando a associação entre amenorreia, hirsutismo, obesidade e ovários policísticos. Outra 
denominação mais recente, usada por alguns centros de referência, é síndrome da anovulação 
hiperandrogênica. Além disso, cursa com aumento do risco de diabetes e doença 
cardiovascular. 
 
Etiopatogenia 
Sua etiopatogenia exata não está definida, mas é aceitável uma desordem no processo 
normal de maturação folicular e ovulação, passando basicamente pelos seguintes processos: 
disfunção na produção de androgênios, anovulação, hiperinsulinemia e obesidade. 
Há uma disfunção primária na enzima CYP17 e no citocromo, com alteração na produção 
de androgênios, levando à atresia folicular prematura e anovulação. Portanto, não há pico na 
taxa de progesterona na fase lútea, mas há manutenção na produção estrogênica ovariana, 
culminando com alterações na produção de GnRH e aumento na produção de hormônio 
luteinizante (LH). 
“Cytochrome P450 17A1 (steroid 17α-monooxygenase, 17α-hydroxylase, 17-alpha-
hydroxylase, 17,20-lyase, 17,20-desmolase) is an enzyme of the hydroxylase type that in 
humans is encoded by the CYP17A1 gene on chromosome 10. CYP17A1 is a protein that 
belongs to the cytochrome P450 family.” 
Basicamente, então, temos que o gene CYP17 codifica a proteína CYP17, que é de uma 
família de citocromos. Veja abaixo: 
 
 
O LH encontra-se aumentado em relação ao hormônio folículo-estimulante – FSH 
(relação > 2:1). Há aumento da produção androgênica pela hiperplasia das células tecais sob 
estímulo do LH. Os níveis relativamente baixos de FSH inibem a maturação folicular adequada 
e o fenômeno de dominância folicular, persistindo folículos em estágios iniciais da maturação 
e folículos atrésicos, o que forma o aspecto policístico. 
 
Na fase de maturação folicular: 
 As células tecais internas que possuem baixa atividade da enzima aromatase, o 
LH estimula a produção de androgênios (testosterona e androstenediona). Estes, 
por sua vez, difundem-se para as células granulosas. 
 Nas células granulosas, o FSH estimula proliferação celular e crescimento dos 
folículos (totalmente dependente de controle hormonal), induz a síntese da 
enzima aromatase (que converte os androgênios provenientes da teca interna 
em estrogênios). 
 
Com o estado hiperandrogênico, há diminuição da Sex Hormone Binding Globulin 
(SHBG) e aumento dos esteroides sexuais livres. O estrogênio livre aumentado age na hipófise, 
estimulando a secreção ainda maior de LH, perpetuando o ciclo vicioso. A produção excessiva 
de androgênios e a sua conversão em estrogênios constituem o substrato fisiopatológico da 
anovulação crônica. 
 
Figura 6.1 - Fisiopatologia da síndrome dos ovários policísticos 
 
 
 
 
 
 
Figura 6.2 - (A) Desenvolvimento folicular normal e (B) anovulação proposta em paciente 
devido à insulinemia 
 
 
O hirsutismo ocorre em 70% das pacientes com SOP, e sua manifestação depende da 
atividade cutânea da 5-alfarredutase. O diagnóstico pode ocorrer pela presença de sinais 
clínicos ou aumento androgênico em exames laboratoriais. O aumento anormal de 
androgênios leva a pelos na face, região cervical, tórax e abdome inferior, e a acne é 
intensamente causada pela DHT (dihidrotestosterona). 
A distribuição de pelos é tipicamente masculina, com índice de Ferriman-Gallwey ≥ 8. 
De 15 a 30% das mulheres com hirsutismo leve a moderado não apresentam alterações 
laboratoriais, sendo essa manifestação decorrente de hiperatividade da 5-alfarredutase na 
pele – transforma a testosterona em DHT, androgênio mais potente. Também se observam 
mulheres com sinais de hirsutismo e dosagens hormonais normais, podendo ser decorrentes 
da redução da SHBG com consequente aumento da fração livre de androgênio ou de aumento 
na sensibilidade do receptor. A redução na SHBG, por sua vez, aumenta a fração livre do 
androgênio e sua bioatividade nos receptores. 
 
#IMPORTANTE 
↑ a vidade de 5-alfarredutase na pele + ↓ SHBG = hirsu smo sem aumento de 
androgênios totais séricos 
 
Vários mecanismos têm sido propostos para explicar esse desequilíbrio funcional. 
Atualmente, uma hipótese bastante defendida e aceita é a da hiperinsulinemia, por aumento 
da produção pancreática, diminuição da depuração hepática ou, principalmente, resistência 
dos tecidos periféricos à sua ação. No caso da síndrome, parece que a resistência periférica à 
ação da insulina – causada por diminuição dos receptores para insulina ou mecanismo 
defeituoso pós-receptor – é a hipótese mais provável. 
 
Hiperinsulinemia 
A hiperinsulinemia determina o estado anovulatório por ação direta e sinérgica com o 
LH nos ovários e por diminuição da produção hepática da SHBG. Pacientes com essa condição 
apresentam maior risco de doenças cardiovasculares por alteração do metabolismo lipídico – 
aumento do colesterol LDL e triglicérides, e doenças tromboembólicas por estímulo à 
coagulação. 
Figura 6.3 – Insulinemia 
 
 
Figura 6.4 - Resumo da ação da hiperinsulinemia e aumento na produção de androgênios 
 
 
Observam-se ainda, na obesidade, aumento na aromatização periférica, aumento na 
produção de insulina e redução na SHBG, culminando com elevada produção androgênica e 
maior fração de androgênios livres/biodisponíveis. 
Quadro clínico e diagnóstico 
A síndrome dos ovários policísticos apresenta as seguintes características clínicas: 
menstruações infrequentes ou amenorreia (83%); infertilidade; obesidade; hirsutismo (50%); 
acne; acantose nigricans (doença de pele caracterizada por manchas aveludadas e escuras em 
dobras e vincos do corpo); alopecia androgênica (perda permanente de cabelo do couro 
cabeludo, causando a calvície). 
A síndrome é a principal causa de infertilidade endócrina, responsável por cerca de 25% 
dos casos de infertilidade feminina. Além disso, é a principal doença endócrina da mulher na 
menacma, com prevalência de cerca de 8% nessa população. 
Em 2004, o Consenso de Rotterdam estabeleceu critérios para definir a doença, 
normatizando condutas e determinando a necessidade de controlar as pacientes com a 
síndrome, visando à regularização das funções menstrual e ovulatória, ao controle do 
hirsutismo e de outros aspectos do hiperandrogenismo e à reversão da infertilidade. Além 
disso, esse controle permite a diminuição da resistência à insulina e seus riscos associados, 
como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias e doenças cardiovasculares. 
Critérios do Consenso de Rotterdam, 2004: a presença de pelo menos dois dos critérios 
a seguir já define o diagnóstico, afastadas outras causas de anovulação hiperandrogênica: 
1. Disfunção menstrual anovulatória – geralmente menstruações infrequentes e/ou 
amenorreia; 
2. Sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo; 
3. USG pélvica transvaginal evidenciando 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm em cada 
ovário e/ou aumento do volume ovariano superior a 10 cm3. O critério já é 
considerado positivo se houver uma ou ambas as características em apenas um dos 
ovários. 
Observe que a ultrassonografia transvaginal comprovando o aspecto polimicrocístico do 
ovário não é mais imprescindível para o diagnóstico. Se a paciente apresentar a alteração 
menstrual característica e sinais de hirsutismo, já preencherá dois dos três critérios 
diagnósticos da síndrome, e a comprovação ultrassonográfica será desnecessária. 
O diagnóstico diferencial da síndrome dos ovários policísticos deve ser feito com outras 
causas frequentes de hiperandrogenismo, como hiperplasia suprarrenal de início tardio, 
neoplasia ovariana e de suprarrenal produtoras de androgênios, síndrome de Cushing e uso 
de androgênio exógeno. 
 
Exames laboratoriais 
1. Exclusão de diabetes e pré-diabetes: devem sersolicitados glicemia de jejum, TTG 
(teste de tolerância à glicose) de 2 horas e hemoglobina glicada (Quadro 6.1): para 
diagnóstico de diabetes são necessários, pelo menos, dois testes alterados. 
Quadro 6.1 - Testes de diabetes mellitus 
 
 
2. Lipidograma completo e triglicérides: perfil lipídico, devido à associação de SOP à 
síndrome metabólica e dislipidemia. 
Quadro 6.2 - Critérios de síndrome metabólica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. USG transvaginal/pélvica – só indicada se houver apenas um dos outros dois critérios 
diagnósticos: 12 ou mais folículos de 2 a 9 mm em cada ovário e/ou aumento do 
volume ovariano superior a 10 cm3. 
Figura 6.5 - Ovários policísticos à ultrassonografia 
 
 
As concentrações séricas de andrógenos são altas em mulheres com SOP 
 
 
 
Fontes de andrógenos séricos em mulheres com SOP 
 
Concentrações séricas de estrogênio e gonadotrofina em mulheres com SOP 
 
 
 
Tratamento das síndromes hiperandrogênicas 
1. Deve-se sempre orientar perda de peso para aumentar SHBG, melhorando a 
resistência à insulina e diminuindo a conversão periférica dos androgênios; 
2. Utilizam-se anticoncepcionais orais para supressão da função ovariana. Dá-se 
preferência àqueles com progestogênios com ação antiandrogênica, como acetato 
de ciproterona e drospirenona; 
3. São drogas antiandrogênicas: espironolactona e finasterida (antiandrógeno inibidor 
da 5-alfarredutase, a enzima que converte a testosterona em di-hidrotestosterona); 
4. São indutores da ovulação: citrato de clomifeno ou gonadotrofinas, usados em 
pacientes que desejam engravidar; 
5. Recorre-se à cauterização laparoscópica dos ovários (microperfurações) e ressecção 
“em cunha” dos ovários – cirurgia de Thaler; 
6. Tratamento estético para hirsutismo com diversas técnicas de depilação – além dos 
tratamentos mencionados das causas; 
7. Tratamento estético para acne e acompanhamento dermatológico; 
8. É importante lembrar que as pacientes apresentam incidência aumentada de 
hipertensão, dislipidemia, diabetes e doenças cardiovasculares, o que aponta para a 
importância de acompanhamento multiprofissional. Além disso, entre as pacientes 
sem tratamento, os estímulos estrogênico e hiperandrogênico sem oposição da 
progesterona aumentam os riscos de câncer de endométrio, mama e ovário. 
 
Para as pacientes com indícios de aumento da resistência à insulina, deve-se indicar a 
metformina (glifage). A metformina é usada para diminuição da resistência à insulina e pode 
restaurar os ciclos ovulatórios. Esse medicamento é considerado excelente tratamento para 
pacientes com síndrome dos ovários policísticos. 
 
Complicações da síndrome dos ovários policísticos 
Figura 6.6 - Complicações relacionadas à síndrome dos ovários policísticos 
 
 
A pré-eclâmpsia (ou Doença hipertensiva específica da gravidez) é um novo diagnóstico 
de hipertensão arterial ou de piora de hipertensão arterial preexistente, que é acompanhada 
de um excesso de proteína na urina e que surge após a 20ª semana de gestação. Eclâmpsia 
são convulsões que ocorrem em mulheres com pré-eclâmpsia e que não apresentam outra 
causa. 
Três principais sintomas de pré-eclâmpsia: 
 PA elevada; 
 Sudorese excessiva nas mãos e nos pés; 
 Proteinúria. 
 
Questão 1: Quais são os três critérios diagnósticos da SOP? 
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é a patologia endocrinológica mais frequente 
em Ginecologia. Trata-se de um anovulação crônica com hiperandrogenismo associado. Os 
três critérios diagnósticos são: menstruações infrequentes e/ou amenorreia, 
hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e ultrassonografia transvaginal evidenciando 
aspecto ovariano polimicrocístico. Se a paciente tiver dois destes três critérios o diagnóstico 
pode ser firmado.