Assistência ao Pré-Natal

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Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
INTRODUÇÃO 
O MS traz como MÍNIMO 6 consultas de pré-
natal, sendo 1 → 1º trimestre, 2 → 2º e 3 → 
3º. Isso, na verdade, é considerado muito pouco 
RECOMENDAÇÕES 
VITAMINAS 
• Vitaminas, polivitaminas e suplementos são 
prescritos na prática quando a paciente tem 
um pouco mais de condição. Isso porque vários 
nutrientes/ vitaminas, como Ca e Vit D, têm 
uma demanda aumentada na gestação e 
geralmente a dieta por si só não é suficiente. 
• Porém, pelo MS ferro e ácido fólico deve ser 
reposto para todas as grávidas. 
FERRO: 
• Profilático: 40-60 mg de Fe elementar a 
partir do 2º trimestre ou a partir da 20ª 
semana. Nesses casos, deve ter Hb > 11. 
• Se Hb < 11 (ou 2º trimestre Hb < 10,5), já 
não será mais profilático, e sim terapêutico. 
200-300 mg de sulfato ferroso e o ideal é 
tomar com um sulco ácido (laranja, limão...) 
para ajudar na absorção do Fe. Essa 
suplementação deve ser feita até 2-3 meses 
após o parto quando a mãe não está 
amamentando o filho (para recuperar o que foi 
perdido no parto). Se tiver, deve ser feito até 
o fim do aleitamento. 
ÁCIDO FÓLICO: 
• 0,4 mg! Alguns manuais, trazem que o ácido 
fólico deve ser usado até o fim da gravidez para 
prevenir anemia. Mas a sua grande indicação é 
para prevenção de defeito do tubo neural. 
Então, o ácido fólico deve ser implementado 
pelo menos 3 meses antes de engravidar e até 
fechar o 1º trimestre. Porque, com 7-8 
semanas o tubo neural praticamente já está 
fechado. 
Aqui no Brasil, a farinha é enriquecida com ácido 
fólico justamente para prevenir esse defeito. Se 
for uma paciente de alto risco como, p. ex., filho 
anterior acometido com defeito do tubo neural, 
uso de anticonvulsivante (compete com o ácido 
fólico), deve ser feita uma dose de 4-5 mg. Tem 
lugares que trazem fazer uso de 5mg até para baixo 
risco, até porque no posto só tem essa dose mesmo. 
OBS.: algumas regiões têm carências específicas, 
como entre BA e MG tem carência de Vit A. Porém, 
é necessário ter cautela ao suplementar vit A, pois 
ela é teratogênica, quando em excesso pode gerar 
problemas. 
EXERCÍCIO FÍSICO 
• Deve ser incentivado, já que a grávida tem uma 
predisposição ao aumento da resistência à 
insulina naturalmente, bem como risco 
trombogênico aumentado. 
ATIVIDADE SEXUAL 
• Normal! Deve ser abordado na consulta que o 
casal pode sim manter a relação sexual 
durante a gravidez quando não há nenhuma 
intercorrência. Inclusive, há um aumento da 
libido na mulher grávida. 
• Suspender para avaliação se houver: 
sangramento, perda de líquido ou outra 
anormalidade. 
DPP E IG 
• REGRA DE NAGELE: somar 7 ao dia e 9 ao 
mês (ou subtrair 3 no mês) ... lembrar sempre 
de virar o ano! A data usada para o cálculo é 
a DUM (Data da Última Menstruação)!!!! 
• REGRA DE MACDONALD: IG = (fundo uterino 
x 8) / 7. Existe até uma correlação de 18-30 
semanas entre IG e fundo uterino. 
Assistência Pré-Natal 
Beatriz Machado de Almeida - Internato 
 
OBS.: gemelar não dobra gesta (número de 
gestações) nem para (número de partos), ou seja, 
vai contar apenas como 1 gestação e 1 parto. 
VACINAÇÃO 
PROSCRITAS 
❖ Microrganismos vivos atenuados. 
• Tríplice viral (sarampo, caxumba, rubéola): se 
a mulher tomar essa vacina é recomendado que 
ela espere pelo menos 30 dias para engravidar. 
• Sabin (pólio): pode tomar a Salk. 
• Varicela. 
• BCG. 
• Febra amarela***: se a paciente for para uma 
área endêmica a recomendação é 
desaconselhar a viagem, mas se ela ainda 
assim for, é melhor que ela tome a vacina da 
FA do que se infectar. 
PERMITIDAS 
❖ Microrganismos inativadas. 
• Hepatite A e B. 
• Tétano. 
• Difteria. 
• Raiva. 
• Influenza (H1N1). 
RECOMENDADAS PELO MS (OBRIGATÓRIAS) 
• dT e dTpa: 3 doses. Mas mesmo que ela tenha 
tomado essas doses, todas as vezes que ela 
engravidar, vai ter que tomar uma dTpa com 
> 20 semanas por recomendação da SBP. A 
ideia é proteger a criança até ela conseguir 
imunidade com a própria vacina. Então: 
❖ Se já tem as 3 doses → reforço com dTpa > 
20 semanas. 
❖ Se nunca foi vacinada ou não tem 
comprovação de vacinação → 3 doses: 2 dT + 
dTpa >20 semanas (última). Intervalo de 30-
60 dias entre as doses OU 
❖ Se vacinação incompleta e previamente tiver 
tomado 1 dose toma 1 dT + 1 dTpa, se 2 
doses, toma só 1 dTpa. 
• Hepatite B: deve ter tomado 3 doses (0-1-6 
meses). 
• Influenza (H1N1). 
EXAMES (MS) 
• Tipagem sanguínea e Fator Rh. 
• Hemograma. 
• Glicemia em jejum. 
• VDRL ou teste rápido – treponêmico, que 
quando disponível, o MS recomenda que ele seja 
utilizado. Isso porque o treponêmico é mais 
específico, o VDRL dá mais falso positivo. 
• HIV 1 e 2: teste rápido ou invés do Elisa. 
• HBsAg. 
• EAS (hematúria, proteinúria) e urocultura com 
antibiograma, pois deve ser tratada toda 
bacteriúria assintomática em grávidas. 
• Toxoplasmose: tem prevenção e tratamento da 
transmissão vertical. 
• Coombs indireto: pelo MS só é necessário se a 
mulher for Rh (-), mas na prática, quase todos 
os obstetras acabam pedindo para todo mundo, 
isso porque existem anticorpos irregulares, sem 
ser usado para incompatibilidade Rh. 
 
Se a paciente tem Coobs indireto negativo, vai ter 
que ficar repetindo coombs. A mesma coisa para 
toxo, dependendo da sorologia, tem que repetir. 
Eletroforese de hemoglobina: o MS, em 2016, 
incluiu como rotina para todas as gestantes do 
Brasil. Mas no livro só é pedido quando há uma 
anemia crônica, pacientes negras... 
TOXOPLASMOSE 
• IgG (-) IgM (-): sem imunidade, paciente 
susceptível. Deve ser solicitado 3/3 meses. 
• IgG (+) IgM (-): com imunidade, sem problema. 
Se no primeiro trimestre já vem IgG+ e M-, 
não precisa repetir. 
• IgG (-) IgM (+): infecção aguda, deve ser 
tratada. Existem duas alternativas nesse caso: 
pedir novamente e se o IgG continuar (-), pode 
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ser um falso IgM (+) ou pode ser solicitada o 
IgA, que é um marcador de infecção aguda. 
• IgG (+) IgM (+): na dúvida se é uma infecção 
recente ou antiga, deve ser feito o teste da 
avidez, mas só tem validade se a gravidez tiver 
≤ 16 semanas (4 meses), isso porque o teste 
só diz se a infecção tem mais ou menos que 
4 meses. Então, se a gravidez tiver > 16 
semanas, não deve ser solicitado o teste, porque 
não vai adiantar de nada. Se tiver > 16 
semanas, começa a tratar e rastreia o feto. 
❖ > 60% (alta) → > 4 meses, a infecção se deu 
antes da gravidez. 
❖ < 30% (baixa) → < 4 meses, deve ser tratada. 
OBS.: tudo isso está avaliando a sorologia materna, 
devendo-se começar o tratamento da mãe. 
OBS.: se vier IgG e IgM positivos com < 16 
semanas de IG e não vier já com o teste de avidez 
e for necessário solicitar ainda, já começa a 
Espiromicina, não pode perder tempo, por risco de 
contaminação do feto. 
TRATAMENTO 
• Infecção aguda: Espiramicina 1g 8/8 horas 
para prevenção da transmissão vertical e 
rastrear feto através da amniocentese, 
pesquisa de PCR no líquido amniótico, para 
avaliar a presença de toxoplasma, e ver se 
precisa tratar. 
• Infecção fetal: Espiromicina + Sulfadiazina, 
Pirimetamina e Ácido folínico. Como a análise 
da amniocentese demora, o MS já autoriza esse 
tratamento se a IG for > 30 semanas e o 
médico achar que não vai dar tempo 
encaminhar para o estudo do líquido. 
ULTRASSONOGRAFIA – USG 
Não é obrigatório a solicitação da USG no pré-
natal se os exames clínicos e laboratoriais 
estiverem normais. Isso porque os estudos não 
mostraram queda de morbi-mortalidade neonatal 
com o uso de ultrassom. Mas logicamente que se 
deve pedir USG, pelo menos: 
• USG 11-14 semanas (1º trimestre): data 
melhor a gravidez, avalia a translucência 
nucal (normal: < 2,5 mm), osso nasal (deve 
estar presente) e ducto venoso (deve estar 
normal - onda A+). Rastreamento de 
aneuploidia e malformações. 
• USG 20-24 semanas(2º trimestre): 
morfológica. Nesse período, inclusive, já se tem 
formação dos principais órgãos. Em pacientes 
de alto risco, já se pode aproveitar para avaliar 
o tamanho do colo. 
RASTREIO INFECÇÃO GBS 
• Coleta com Swab vaginal e retal entre 35-37 
semanas. Um Swab negativo só cobre 5 
semanas. Então, se a mulher fez com 35 
semanas e a gravidez passa de 40 semanas, 
aquele Swab já não cobre mais, vai ser uma 
paciente não mais rastreada. 
• Não precisa rastrear: grávidas que já terão 
que receber ATB como bacteriúria (urina) 
atual para GBS e filho anterior que teve GBS. 
OBS.: ACOG (colégio americano de ginecologia e 
obstetrícia) traz 36 a 37 semanas e 6 dias. 
OBS.: se GBS veio positivo, mesmo que depois 
mostre que o GBS sumiu da urina, isso deve ser 
relatado, porque durante o trabalho de parto tem 
que ser feito o ATB. 
PROFILAXIA INTRAPARTO 
• Bacteriúria atual para GBS. 
• Filho anterior que teve GBS. 
• Swab (+) com 35-37 semanas. 
• Grávidas sem rastreio com risco: trabalho de 
parto prematuro (< 37 semanas) OU TAx ≥ 
38ºC intraparto OU bolsa rota > 18 horas. 
• Não precisa fazer: cesariana eletiva, Swab 
negativo < 5 semanas, sem rastreio sem risco. 
 
• Drogas de escolha: 
❖ Penicilina cristalina IV 5 x 106 (Ataque) e 2,5 
x 106 (Manutenção) de 4/4 horas até 
clampear o cordão. 
Aula baseada no material do Medcurso