Avaliação pré-natal

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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
· OBJETIVO –
A assistência pré-natal consiste no conjunto de medidas e protocolos de conduta que tem por objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.
Em resumo, podemos citar que os objs do pré-natal são:
· Diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas
· Diagnosticar doenças maternas preexistentes, tratando-as de forma a reduzir seu impacto nos resultados obstétricos
· Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares, quanto aos eventos relacionados à gravidez
· Identificar e tratar precocemente intercorrência gestacional encaminhando os casos considerados de alto risco para centros especializados.
· QUANDO INICIAR?
A assistência pré-natal deve acontecer o mais breve possível diante do diagnóstico de gravidez, logo, recomenda-se o início precoce das consultas pré-natal. Isto porque, o quanto antes for realizada a estratificação do risco gestacional, a gestante poderá realizar as recomendações necessárias diante de determinado risco, podendo usufruir dos benefícios concedidos pela assistência pré-natal.
· QUANTAS CONSULTAS NO MÍNIMO DEVEM SER REALIZADA?
O número mínimo de consultas é 6 conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do devendo ser realizada 1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre.
Já a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda realizar consultas mensais até as 28 semanas, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais até o termo.
· EM RELAÇÃO AOS EXAMES, QUAIS SÕ FUNDAMENTAIS NO PRÉ-NATAL?
1. Tipagem Sanguínea (ABO e RH)
Este exame é realizado no primeiro trimestre e é de extrema importância para selecionar pacientes com risco de isoimunização Rh. 
Em gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo, ou em se tratando de um casal que não sabe seu Rh deve-se solicitar o Coombs indireto. Uma vez que este resultado seja negativo, é necessário repetir o exame a partir de 20 semanas, caso seja positivo, a gestante deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.
2. Hemograma completo 
Sendo um exame na primeira consulta e outro no 3° trimestre.
3. Glicemia em Jejum
Na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada a glicemia em jejum para todas as gestantes.
Segue abaixo o fluxograma a ser seguido:
TOTG ( Teste oral de tolerância à glicose 75g)
4. Urinocultura e urina tipo I
Ambos na primeira consulta e repetidos no 3 trimestre. 
5. Sífilis 
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL na primeira consulta e VDRL no 3° trimestre.
6. HIV
O Ministério da Saúde recomenda rastreio apenas uma sorologia durante o pré-natal, porém a FEBRASGO considera a repetição da sorologia no final da gravidez por considerar que a mulher pode estar na “janela imunológica”.
7. Toxoplasmose 
Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG, repetido a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível, ou seja, gestantes com IgG e IgM negativos.
8. Hep B
Deve-se realizar a dosagem de HBsAg que uma vez negativo deve ser repetido do 3º trimestre, mas se positivo devem ser pesquisados os outros antígenos e anticorpos
· PROTOCOLO DE CADA CONSULTA 
· ANAMNESE 
De uma forma geral, a anamnese obstétrica é muito semelhante a qualquer anamnese feita na clínica médica. A gestante deve ser questionada sobre o seu estado atual, antecedentes pessoais e familiares, sua história fisiológica e seus hábitos sociais
É importante que se questione a respeito do desejo da gravidez, se a gestação foi ou não planejada e se existem ou existiram doenças ginecológicas, nutricionais, clínicas, obstétricas, genéticas e hereditárias. O parceiro também deve ser entrevistado
OBS: Terminologia – GESTA 
Refere-se ao número de gestações que a paciente já apresentou. Pode ser: nuligesta (nunca concebeu), primigesta (uma gravidez), secundigesta, tercigesta e assim por diante. 
· HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA
Devem-se conhecer a menarca e as características dos ciclos menstruais, assim como a Data da Última Menstruação (DUM) para o cálculo da idade gestacional e da data provável do parto.
Não sabe fazer esses cálculos? Então vamos aprender!
Cálculo da IG: 
A IG pode ser calculada pela regra de Nagele baseia-se na data da última menstruação (DUM), sendo realizada da seguinte maneira: somar o número de dias corridos desde a DUM até o dia no qual está sendo avaliada a IG e dividir por 7.
Cálculo da DPP: 
Para este cálculo, soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número referente ao mês em que a DUM ocorreu. Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro e março, é possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o mês correspondente.
Continuando...
A idade de início da atividade sexual, número de parceiros, métodos contraceptivos e a história de doenças sexualmente transmissíveis são informações importantes na avaliação pré-natal
· EXAME FÍSICO 
Inicialmente, deve-se pesar e medir a paciente para realizar o cálculo do seu Índice de Massa Corporal (IMC). Dessa forma, pode-se classificar a mulher em função do seu peso ideal e sugerir o ganho ponderal adequado durante toda a gravidez. 
Veja essa tabela abaixo:
Posteriormente a isso iremos realizar a palpação abdominal que é recomendada a partir do segundo trimestre, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel
Primeiro tempo – Situação 
O examinador se coloca ao lado direito da paciente, de frente para ela, com as duas mãos encurvadas delimita o fundo de útero e observa qual polo fetal que o ocupa (longitudinal ou transversa)
Segundo tempo – Posição Fetal
Deslizam-se as mãos do fundo em direção ao polo inferior para identificar o dorso fetal de um lado e os membros do outro. Conhecer a posição fetal auxilia na procura do foco máximo de ausculta dos batimentos cardíacos do feto
Terceiro tempo – Apresentação Fetal 
Visa a exploração da mobilidade da apresentação com o estreito superior da pelve. Podendo apresentar-se de maneira cefálica, pélvica ou córmica (feto na situação transversa)
Quarto tempo – Insinuação 
Mostra o quanto o feto está preenchendo a pelve materna. 
Em seguida, procede-se com a mensuração da altura uterina, a qual tem por objetivo avaliar o crescimento fetal de acordo com a IG, diagnosticando crescimentos acima ou abaixo do esperado para determinado período
● 10-12 semanas: o útero começa a ser palpado acima da sínfise púbica; 
● 16 semanas: encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
● 20 semanas: a nível da cicatriz umbilical
· A PARTIR DE QUANTAS SEMANAS É POSSÍVEL AUSCULTAR OS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS? 
As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 10-12 semanas com o sonar Doppler e, a partir de 20 semanas, com o estetoscópio de Pinard.
· QUANTAS ULTRASSONOGRAFIAS DEVEM SER REALIZADAS DURANTE A GESTAÇÃO?
1 ultra por trimestre. 
Não existe ainda uma demonstração científica de que este procedimento rotineiramente realizado tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e mortalidade perinatal ou materna. Entretanto, existe evidência científica de que sua realização precoce, durante a gravidez, relaciona-se com melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais, clinicamente não suspeitas.
· Nutrição
Ferro –
A suplementação de ferro deve ser prescrita para a gestante e mantida durante o período de amamentação. O ferro é o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas de forma satisfatória apenas pela dieta. Se o ferro não for reposto, praticamente todas as gestantes terão depleção de suas reservas e grande parte desenvolverá anemia ferropriva, que é a anemia patológica mais frequente em grávidas. Além disso, a depleção de ferro pode levar a alterações imunológicas, alterações no metabolismo dos hormônios tireoidianos e na função dos músculos lisos e/ou estriados.
Ácido Fólico – 
Esta vitamina contribui para o fechamento do tubo neural que acontece na 6ª semana de gestação, sendo fundamento da prevenção de defeitos de fechamento de tubo neuralcomo espinha bífida, meningomielocele, acrania, anencefalia, meningocele, encefalocele. Nas populações de baixo risco para tal patologia recomenda-se o uso de 0,4-0,8mg/dia de ácido fólico 1 mês antes da gravidez até a 12ª semana de gestação. Para aquelas populações de alto risco recomenda-se a dose de 5mg/dia.
Cálcio – 
A demanda deste elemento aumenta cerca de 50% durante a gravidez devido à mineralização do esqueleto fetal. Durante a gestação, as necessidades passam a ser de 1,4 g/dia. Sendo assim, a ingesta de alimentos ricos em cálcio (leite principalmente) deve ser estimulada. A reposição de cálcio parece ser benéfica para prevenção de distúrbios hipertensivos da gravidez em pacientes com baixa ingesta, mas não apresenta efeito na população geral.
· VACINAS OBRIGATÓRIAS 
Vacinas que utilizam vírus vivos são contraindicadas pelo risco de transmissão fetal, já as de vírus inativado são consideradas mais seguras após o 4º mês de gestação
Vacinas de rotina:
1. Hep A
2. Hep B
3. Influenza (inativada)
4. dT (difteria + tétano)
5. DTPa (tríplice bacteriana: difteria + tétano + coqueluche)