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INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES CASO CLÍNICO • Paciente de 67 anos, sexo feminino, procura atendimento por estar com febre diária há cerca de dois dias, associada a dor no membro inferior esquerdo onde surgiu uma grande área hiperemiada. Relata antecedente pessoal de diabetes mellitus em uso de metformina 850mg 3x/dia e hipertensão arterial sistêmica em uso de enalapril 5mg 2x/dia. Ao exame físico encontra-se em Glasgow 15. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Propedêutica abdominal normal. Membro inferior direito sem achados, membro inferior esquerdo apresentando os achados da imagem. Apresentava os seguintes sinais vitais: FC de 84bpm, FR 18cpm, PA 136x78mmHg, saturação de oxigênio em 96% em ar ambiente, temperatura de 36,8oC. INTRODUÇÃO • A pele é um órgão composto por diversos tecidos, tipos de células e estruturas especializadas. Exerce funções cruciais para a vida, como regulação térmica, defesa inata, controle do fluxo sanguíneo e funções sensoriais (calor, frio, pressão, dor e tato). • É o maior órgão do corpo humano, compondo quase 1/6 do peso corporal. Envolve o corpo determinando seu limite com o meio externo. • É formada por três camadas: epiderme, derme e hipoderme. • As infecções de pele e partes moles estão dentre as infecções bacterinas mais comuns, sendo a causa mais comum de procura por atendimento médico para iniciar antibioticoterapia. Nos EUA, são responsáveis por 10% das internações. Já no Brasil, perdem apenas para as ITUs. • Incidem com frequência 81% maior em pacientes com diabetes. CLASSIFICAÇÃO • As infecções de pele podem ainda ser classificadas em três categorias, dependendo de sua extensão e profundidade: o Infecções de derme e hipoderme: são as celulites e erisipela bacterianas simples. Essa infecções envolvem a hipoderme até uma profundidade variável, sem necrose ou danos a tecidos musculares. o Infecções de derme e hipoderme com necrose: são as infecções cutâneas como as celulites, mas com necrose dos tecidos conjuntivos e adiposos, porém, sem lesões musculares profundas. o Fasceíte necrotizante: infecção muscular com necrose, que envolve e se estende além da fáscia periférica profunda. OBS: o S.pyogenes é o germe comum nas infecções de pele! PORTAS DE ENTRADA • Patógenos (bactérias, fungos ou vírus) têm acesso por diferentes vias: o Microtraumatismo ou macrotraumatismo: perda da integridade da pele → queimaduras, processos cirúrgicos, implantes, mordeduras, picadas de insetos, traumas ou mecanismos endógenos (processo de pressão → escara). o Via hematogênica: disseminação de toxinas ou de microorganismos via corrente sanguínea. ERISIPELA • A maioria dos casos decorre do Estreptococos betahemolíticos. Outros agentes também podem estar presentes. • É uma lesão inflamatória, com instalação aguda/súbita da lesão → S.pyogenes mais comum. Associado à síndrome infecciosa (febre, calafrios, cefaleia, mal estar e toxemia). • Acomete a epiderme, derme e vasos linfáticos superficiais. • É mais comum em adultos > 30 anos com fator predisponente (insuficiência vascular periférica, diabetes, obesidade). • A porta de entrada → placa eritematosa e edemaciada, quente, dolorosa e brilhante, com bordas elevadas bem delimitadas → “casca de laranja”. • Há dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura local. • As características são lesões elevadas com clara diferenciação entre a área acometida e a pele de aspecto normal. o Os casos graves → linfangite, linfonodomegalia regional, vesículas, bolhas e petéquias. o Lesão extensa → febre e sinais de sepse. o Erisipela de repetição → linfedema crônico. • A complicação comum é erisipela bolhosa, úlceras, abscesso e sepse. Devemos pensar em S.aureus, além da S.pyogenes. • O diagnóstico é realizado com base na clínica + exame físico. • Os exames complementares são solicitados somente em casos mais graves ou não responsivos. o Hemograma; o PCR; o Hemocultura (2 amostras), se febre. o USG para afastar coleções (se presente, deve ser feito controle por exames de imagem a cada 6 meses, e o tratamento medicamentoso deve persistir até o fim das coleções. • Tratamento é feito com antibióticos. Sempre lembrar dos 4 critérios para uso de ATB consciente: o O paciente está infectado? o É uma infecção comunitária ou hospitalar? o Qual o sítio de infecção? o Quais são os germes mais típicos no quadro apresentado? • As drogas para escolha são: o Cefalosporina de 1ª geração: Cefalexina 500mg, 1 cp de 6/6 horas por 10 dias (gram + ou -). o Cefalosporina de 2ª geração: Cefuroxima (Zinnat) 500mg, 1 cp ao dia por 7 dias (gram + ou – e anaeróbicos). o Beta lactâmico + inibidor da lactamase: Amoxicilina + Clavulanato (500/125mg), 1 cp de 8/8 horas por 10 dias (gram + ou – e até anaeróbicos). o Pacientes internados com complicações: Oxacilina 2g, EV de 4/4 horas. OBS: úlceras – polimicrobianos (todos), exceto pseudomonas. OBS: Já diabéticos devemos sempre lembrar da pseudomonas – diabético com úlcera (gram+, -, anaeróbios, pseudomonas): Ciprofloxacino + Clidamicina. CELULITE • A celulite é causada por uma grande variedade de organismos. A maioria dos casos é causada por Streptococcus pyogenes (20%) ou Staphylococcus aureus (75%). • É uma infecção profunda que compromete a derme, epiderme e tecido celular subcutâneo. • Não há distinção entre a pele saudável e a afetada. • Os sintomas e sinais são dor, edema e calor local. Nos casos graves pode ter linfangite, linfonodomegalia regional, vesículas, bolhas e petéquias. Em lesões extensas pode ter febre e sinais de sepse. • O diagnóstico é a clínica + exame físico. • As complicações e exames complementares, segue o mesmo esquema da erisipela. • Tratamento é o mesmo da erisipela. ERISIPELA X CELULITE INFECCIOSA CASO CLÍNICO 2 • M.C.S. 39 anos, feminino, portadora de diabetes mellitus há 10 anos, procura UBS devido a surgimento de úlcera em MID há aproximadamente 2 semanas com aumento de diâmetro, associado a hiperemia e dor importante no local. o A principal suspeita diagnóstica é úlcera infectada, sendo os principais agentes S.pyogenes, S.aureus e pseudomonas (Gram+ e -, e anaeróbios). o Os exames solicitados seria hemograma e PCR. o O tratamento proposto seria: Amoxicilina + clavulanato 500/125mg, 1cp de 8/8 horas por 10 a 14 dias; OU Ciprofloxacino 500mg, 1cp de 12/12 horas + Clindamicina 300mg, 1 cp de 8/8 horas; OU Cefuroxima 500mg, 1 cp de 12/12 horas por 10 dias. QUESTÃO PSU 1- Paciente do sexo masculino, 38 anos, comparece ao PA , com lesão hiperemiada em MID com início há 2 dias, evoluindo com bolhas. No momento da avaliação encontra se febril, com FC de 120 bpm e toxemiado. Qual a melhor conduta para o caso: A) Trata se de erisipela bolhosa, prescrever penicilina benzatina e reavaliar o paciente em 48hs. B) Trata se de erisipela bolhosa, devido a sinais de toxemia, internar o paciente e iniciar amoxicilina/clavulanato via oral C) Trata se de erisipela bolhosa, devido a sinais de toxemia, internar o paciente e iniciar oxacilina via endovenosa D) Trata se de celulite, prescrever amoxicilina/clavulanato e reavaliar o paciente em 48 hs. FASCEITE NECROSANTE • Infecção com necrose do tecido celular subcutâneo e da fáscia muscular. • Rápida progressão de acentuado edema para bolhas violáceas e necrose de tecido celular subcutâneo. • Dor muito intensa, geralmente desproporcional à lesão de pele (lesão pequena com dor intensa). • Febre alta, toxemia, prostração. • Prognóstico grave, alta letalidade. • Diagnóstico é a clínica + exame físico. • Exames complementares: somente em casos graves ou não responsivos. o Hemograma, PCR, hemocultura (2 amostras) se febre, RX (presença de ar em partes moles → pensar em Costridium); RNM (possibilita o diagnóstico precoce). • Tratamento é feito com as seguintes drogas: o Beta lactâmico + inibidor de lactamase: ▪ Piperacilina + Tazobactan 4,5gde 6/6 horas; ▪ Ampicilina + Sulbactan 3g de 6/6 horas. o Carbapenêmicos: ▪ Menopenen ou imipenen ou ertapenen* (*não usar → não cobre pseudomonas). o Limpeza cirúrgica ampla (retirar todo o tecido necrotizado).
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