Infectologia - Tuberculose e Micoses Pulmonares

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Semana 3 
 
Objetivos: 
1 – Tuberculose 
2 – Micoses pulmonares 
 
TUBERCULOSE PULMONAR 
 
• Doença infectocontagiosa 
 
• Causada por qualquer uma das 7 espécies do complexo 
Mycobacterium tuberculosis 
- M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, 
M. pinnipedii e M. caprae 
 
• Preferência pelo parênquima pulmonar 
 
• Transmissão: inalação de partículas de aerossol 
contaminadas 
- Tosse, espirro, fala do pcte bacilífero (aquele que elimina 
bacilos no escarro, o que só acontece na TB de vias aéreas: 
pulmonar ou laríngea) 
 
• Natureza cavitária: uma área pulmonar preenchida por ar no 
centro de um nódulo ou área consolidada 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
• Br: 71 mil casos novos/ano 
- 4 mil óbitos 
- 10% dos casos novos apresentam coinfecção pelo HIV 
 
• Grande problema de saúde pública, principalmente em países em desenvolvimento 
 
• Maior suscetibilidade: 
- Negros 
- Presidiários 
- Índios 
- Moradores de rua 
- Profissionais da saúde 
- Contatos de TB multirresistente 
 
• Maior risco: 
- DM 
- Infecção pelo HIV 
- Tto prolongado com corticosteroides 
- Terapia imunossupressora (pctes oncológicos) 
- Doenças renais crônicas 
- Drogas injetáveis 
 
 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
Etiologia 
 
• Principal agente: M. tuberculosis → BK 
- Pequenos bacilos de 2-4 μm, discretamente curvos 
 
• Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR): 
composição da parede celular com lipídios de alto 
peso molecular, como o ácido micólico, que protegem 
o bacilo da agressão exógena pelo álcool e pelo ácido. 
 
• Agente eminentemente patogênico 
- Vive do parasitismo do ser humano 
 
• Crescimento lento 
 
• Aeróbicas obrigatórias 
- Procura microambiente com altas tensão de O2, como os ápices pulmonares 
 
Transmissão e infectividade 
 
• A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar bacilífera 
lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados (gotículas de Flügge) 
- As mais pesadas se depositam rapidamente, as mais leves permanecem em suspensão no ar 
 
• Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro (de até 5 micra), contendo um a 
dois bacilos em suspensão, conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo 
infeccioso: núcleos de Wells 
 
- Pctes suspeitos devem ser colocados em precauções de isolamento respiratório durante a 
avaliação (máscara N95) 
 
• Fatores exógenos determinam o risco de infecção e endógenos determinam o risco de 
adoecimento: 
1 – Concentração de bacilos expelidos pelo pcte tuberculoso: 
- Multibacilíferos: formas pulmonar cavitária e laríngea – BAAR positivos 
- Paucibacilíferos: formas não cavitárias – BAAR negativos, mas com cultura ou teste rápido 
molecular (TRM-TB) positivos 
- Não bacilíferos: formas extrapulmonares de tb 
 
 
 
 
 
2 – Intensidade e frequência do ctto: 
- Pelo menos 20-200 bacilos são necessários para desencadear o processo 
- Quanto maior o inóculo de bacilos e menor a resistência natural do contactante, maior a chance 
de infecção! 
 
3 – Condições ambientais: 
- As partículas infectantes podem ficar dispersas no ar por algumas horas, mas são rapidamente 
“diluídas” se estiverem em ambientes ao ar livre, onde também costumam ser inativadas pela luz 
ultravioleta solar 
- O risco de transmissão é muito maior em ambientes confinados e pouco iluminados. 
 
4 – Resistência natural do indivíduo exposto 
- Aspectos genéticos 
- Doenças debilitantes ou imunodepressoras: DM, HIV, tto prolongado com corticosteroides, 
terapia imunossupressora, doenças renais crônicas, etc. 
A maioria dos indivíduos infectados pelo BK não 
é bacilífera, logo, não transmite a doença 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
Patogênese 
 
Disseminação linfohematogênica: 
 
• Primoinfecção: 
- Primeiro contato com o agente infeccioso 
- Mais comum na infância e na adolescência 
- Ao alcançar o espaço alveolar, o bacilo da 
tuberculose é inicialmente fagocitado por 
macrófagos locais. 
- Esses fagócitos são incapazes de destruir ou 
mesmo inativar o bacilo, que então se prolifera 
livremente em seu interior 
- Após acumular um grande número de bacilos, 
a célula se rompe e morre, liberando-os para 
infectar outros macrófagos. 
- Neste momento, novos fagócitos são atraídos para o local, desenvolvendo-se um pequeno foco 
pneumônico (imperceptível na radiografia) cujo número de bacilos pode ultrapassar 100 mil 
- A imunidade específica ainda não se instalou, portanto, a proliferação bacilar é alta 
- Os bacilos são drenados para linfonodos hilares e mediastinais, onde continuam se proliferando 
no interior de macrófagos e, em seguida, atingem a corrente sanguínea, sendo semeados para 
diversos órgãos e sistemas, nos quais também começam a se proliferar. 
 
• Complexo primário de Ghon: 
- Foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou (foco primário) → nódulo 
de Ghon 
- Único e se localiza no terço médio (mas pode se instalar em qualquer lugar 
do pulmão) 
- Na maioria das vezes é pequeno (1-2 mm) e não chega a ser visualizado no 
rx de tórax 
- Comum a calcificação homogênea após a cicatrização dele 
- O foco nos linfonodos satélites também pode crescer (nódulo hilar) 
→ adenopatia hilar e/ou mediastinal lateral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Complexo de Ranke 
Infecção primária 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
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• Surgimento da imunidade: 
- Após 2-10 semanas, a imunidade celular específica se desenvolve plenamente, permitindo uma 
defesa eficaz contra o M. tuberculosis. 
- Os linfócitos T helper CD4+ específicos contra os antígenos bacilares se proliferam (“memória 
imunológica”) e tornam-se capazes de ativar os macrófagos, pela liberação de interleucinas (ex.: 
IL-2). 
- Os macrófagos aumentam seu citoplasma, alguns ganhando aspecto semelhante ao das 
células epiteliais, além de multiplicar sua capacidade bactericida. 
- Estas células então se acumulam em volta do foco de infecção primária e nos focos de 
disseminação linfonodal e hematogênica. 
- Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa será efetivamente controlada em todos esses focos, 
permanecendo o paciente absolutamente assintomático 
 
* Granuloma: reunião de macrófagos circundados por um infiltrado de linfócitos 
- Pode conter em seu interior as céls gigantes de Langerhans 
- TB: granuloma caseoso 
 
 
Mecanismo de doença: 
 
• Tuberculose: 
- Guerra bacilo x hospedeiro 
- Lesão tecidual decorrente da resposta imune do 
hospedeiro 
- Carga de bacilos grande, resposta imunológica 
exacerbada → focos maiores de granuloma 
caseoso 
- Em alguns casos, os granulomas conseguem 
conter o processo: foco “regressivo” 
 
* No cáseo os bacilos se proliferam com muita 
dificuldade, devido à baixa tensão de O2 e pH ácido 
 
- Quando não conseguem conter: foco “progressivo” 
- A partir daí começa a evolução da infecção 
 
- Caverna tuberculosa: ambiente propício ao 
acúmulo de quantidades absurdas do bacilo de 
Koch 
- O material liquefeito da destruição do cáseo que 
não conteve a infecção é despejado na árvore brônquica → disseminação endobrônquica da 
tuberculose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
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Patologia 
 
• 3 tipos de lesão parenquimatosa: 
 
Proliferativa (produtiva): granulomas caseosos bem formados (tubérculos), com cápsula 
fibrosa 
- Infecção contida dentro desses focos inflamatórios 
 
Exsudativa: caracteriza a pneumonia tuberculosa 
- Alvéolos preenchidos por macrófagos e neutrófilos, 
entremeados à necrose caseosa 
- Costuma ocorrer nos focos de disseminação broncogênica 
- Lesão exsudativa + focos broncogênicos: grandes focos 
caseosos que se liquefazem e viram novas “cavernas” 
 
 Mista: presença dos dois tipos de lesão, em diferentes áreas do 
pulmão 
 
Terminologia 
 
• TB latente ou infecção latente de TB (ILTB): pcte infectado pelo M. tuberculosis, mas sem 
clínica ou alteração radiológica 
- Cerca de 90% dos pctes 
- Em pctescom sist imune eficiente, que impede a multiplicação do organismo após a exposição 
inicial 
- Não contagiosos e assintomáticos 
- Marcador: PPD reator forte 
 
• TB: manifestações clínicas da doença pulmonar ou extrapulmonar se tornam aparente, através 
de exames ou achados clínicos 
 
• Caso novo: pcte nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por 30 dias consecutivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pequenos inóculos = lesões proliferativas 
Grandes inóculos = lesões exsudativas 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
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Síndromes da tuberculose 
 
• A doença tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos infectados 
- 5%: tuberculose primária → ocorre dentro dos primeiro 3 anos da primoinfecção 
- 5%: tuberculose pós-primária → ocorre após 3 anos da primoinfecção, por reativação de foco 
latente ou reinfecção 
 
 
 
Tuberculose Primária Típica: 
 
• Mais comum em cças entre 2-12 anos 
• Resposta imunológica dos linfonodos hilares e mediastinais exacerbada 
• Pcte se infectou há menos de 3 anos 
• Quase sempre uma doença autolimitada 
 
• QC: comparado a uma pneumonia atípica 
- Febre baixa (38-39ºC) e tosse seca 
- Confundido com o de uma “gripe” prolongada 
- Incomum: fadiga e dor torácica 
 
• Mesmo sem tto, a síndrome febril dura 14-21 dias, podendo chegar até 2-3 meses 
• Estado geral preservado 
 
•durante o aleitamento e cuidados com a cça 
 
TB neonatal 
• Pode ser congênita, adquirida in utero ou logo após o 
nascimento 
• Rara e gravíssima. Letalidade > 50% 
• Mais da metade dos partos são prematuros 
• Mãe positiva: não vacina o bb, trata: quimioprofilaxia, 
após 3 meses realiza PPD. Se negativo: BCG 
 
 
TB em tabagistas 
• 20% da incidência de TB pode ser atribuída ao tabagismo 
ativo 
• Reduz as defesas da árvore respiratória 
• Reduz a tensão de O2 no sg, agravando as lesões 
necróticas pulmonares 
• Prejudica a cicatrização, aumentando a extensão da 
doença e suas sequelas 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
 
prova tuberculínica ou PPD 
 
• Teste de Mantoux 
 
• Identifica pessoas infectadas pelo bacio de Koch 
- Tanto ILTB quanto TB 
 
• PPD: tuberculina 
- Fração proteica purificada a partir da cultura de BK, que contém os principais antígenos do M. 
tuberculosis 
- Adm intradérmica de 2 UT (0,1 ml) no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo 
 
• Memória imunológica: após 2-3 semanas 
- Seleção de linfócitos T helper (CD4+) específicos contra o BK 
- Ao injetar PPD na derme do pcte: lesão indurada e 
eritematosa cerca de 48-72h após 
 
 Reação tipo IV (hipersensibilidade tardia) no local 
 
 
PPD considerado positivo: 
 
• ≥ 5mm: pctes com HIV, exposição recente à tb, uso de imunossupressores, achados no rx de 
tórax de cicatriz tb ou transplantados imunodeprimidos 
 
• ≥ 10 mm: usuários de drogas injetáveis, DM crônica, IRC, funcionários em ambiente de alto 
risco (médicos, prisão, enfermeiros), imigrante recente de país endêmico 
 
• ≥ 15 mm: pctes sem FR conhecidos 
 
 
Igra - ensaio de liberação de interferon gama 
 
• IFN-gama: marcador de atividade inflamatória 
 
• Dg de ILTB em pctes assintomáticos 
- Possui BK no corpo, mas não desenvolveu a doença 
 
• Altamente específico 
- Resultado não é falseado pelo uso da vacina BCG 
 
• São utilizadas sequencias proteicas purificadas altamente específicas do M. tuberculosis, não 
encontradas no BCG ou em qualquer outra microbactéria 
- Sg coletado e exposto a antígenos do patógeno 
- Mede-se a produção de IFN-gama pelos linfócitos presentes na amostra 
Apenas linfócitos previamente selecionados para reagir contra o M. tuberculosis secretam 
IFN-gama em grande quantidade! 
Contato prévio com BK → maior secreção de IFN-gama → IGRA positivo 11
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Teste rápido molecular (TRM – TB) 
 
• PCR – reação em cadeia polimerase 
• Detecta especificamente a presença de DNA do M. tuberculosis ao mesmo tempo em que 
sinaliza a existência de genes que conferem resistência à rifampicina 
• Amostra de escarro 
 
• Atualmente, no Brasil, o TRM-TB representa o método de escolha para a pesquisa de 
tuberculose pulmonar ou laríngea em adultos e adolescentes 
 
 
 
Baciloscopia 
 
• Pesquisa direta do BK por exame microscópico 
- Método de Ziehl-Nielsen 
 
• Materiais biológicos para testagem: escarro, outros fluídos orgânicos, tecido de biópsia ou peça 
cirúrgica 
 
• Uma baciloscopia positiva em qualquer amostra indica tuberculose ativa! 
 
• Exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar bacilífera 
 
 
 
Cultura + TSA 
 
• Cultura: elevada sensibilidade e especificidade 
- Baixo custo 
- Demora muito: 14-30 dias 
 
• Com a cultura positiva, a identificação da espécie deve ser feita por técnicas bioquímicas, 
fenotípicas e/ou moleculares. 
- Toda cultura positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de Sensibilidade Antimicrobiana). 
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- Por padrão, os fármacos inicialmente testados são: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, 
etambutol e estreptomicina. 
 
 
 
 
Radiografia de tórax 
 
• Auxiliar no dg de tb 
- Solicitação rotineira em todos os casos suspeitos! 
 
• Não existem achados patognomônicos de tb na radiografia 
- Com dg já confirmado tem como função primordial a exclusão de doenças pulmonares 
associadas 
 
• Infiltrado pulmonar médio ou inferior (sugestivo de infecção primária) 
• Infiltrado no lobo superior (sugestivo de reativação de tb latente) 
• Lesões cavitárias 
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• Complexo de Ghon (envolvimento linfonodal peri-hilar ou lobar) 
• Complexo de Ranke 
 
 
Tc do tórax 
 
• Sugestivos de atividade: 
- Cavidades de paredes espessas 
- Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar 
- Nódulos centrolobulares confluentes 
- Nódulos 
- Consolidações 
- Espessamento de paredes brônquicas 
- Espessamento bronquiolar 
- “Árvore em fluorescência” 
- Bronquiectasias (dilatação anormal e distorção dos brônquios) 
- Massas 
 
 
• Sugestivos de inatividade (sequela): 
- Cavidades de paredes finas 
- Bronquiectasias de tração 
- Estrias 
- Enfisema 
- Padrão em mosaico 
- Nódulos 
 
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Broncoscopia 
 
• Procedimentos associados: lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, 
biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha 
 
• Úteis nas seguintes situações: 
- Formas com exames micobacteriológicos iniciais negativos; 
- Suspeita de outra doença pulmonar que não a tuberculose; 
- Presença de doença que acometa difusamente o parênquima pulmonar (ex.: TB miliar); 
- Suspeita de tuberculose endobrônquica; 
- Pctes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV (maior risco de formas não 
cavitárias e, portanto, menor positividade do escarro). 
 
Histopatologia 
 
• Indicada no dg de TB extrapulmonar e TB pulmonar difusa (miliar) 
- O achado de granulomas caseosos é altamente sugestivo de TB, porém é importante ter em 
mente que eles NÃO são patognomônicos desta condição 
 
Dosagem de ADA 
 
• Adenosina deaminase 
- Enzima secretada por linfócitos e macrófagos ativados 
 
• ADA > 40 U/L: tuberculose 
 
• Também tem sido aceita no diagnóstico de TB pericárdica, peritoneal, articular (sinovial) ou 
mesmo do SNC (liquor) 
- O encontro de níveis normais de ADA em todos esses líquidos possui elevado valor preditivo 
negativo, afastando a possibilidade de tuberculose 
 
Diagnóstico diferencial 
 
• Ca de pulmão 
- Fator de diferenciação 
- Os pctes não terão estudos de TB positivos 
 
Tratamento 
 
• Tratamento Diretamente Observado (TDO): propiciar a adesão ao tto, reduzindo a chance de 
surgimento de resistência aos fármacos, aumentando a possibilidade de cura 
- O ideal é a observação diária, de segunda a sexta, feita pelo profissional de saúde na própria 
unidade de saúde. 
- Contudo, esquemas alternativos (ex.: observação três vezes por semana, na unidade de saúde 
ou no domicílio do paciente) também são aceitáveis 
 
 
 
 
 
 
 
Para ser considerado TDO o paciente deve ter, no mínimo, 24 doses observadas pelo 
profissional de saúde durante a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), e 48 
doses na fase de manutenção (meses subsequentes) 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
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Esquema básico 
maior toxicidade ocular neste subgrupo! 
 
• Indicações esquema básico: 
- Casos novos de TB pulmonar ou extrapulmonar (exceto meningo e osteoarticular), infectados 
ou não pelo HIV 
- Retratamento 
 
- Pode ser usado em GESTANTES nas doses habituais, porém é preciso associar piridoxina 
(vit. B6) 50 mg/dia, a fim de reduzir o risco de toxicidade neurológica da isoniazida para o feto. 
 
• Indicações de internação hospitalar: 
- Meningoencefalite tuberculosa 
- Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatório 
- MEG 
- Intercorrências clínicas ou cirúrgicas que necessitem de tto hospitalar 
- Vulnerabilidade social ou grupo com alto risco de abandono 
 
 
Tratamento da ILTB: 
 
• Reduz a chance de evolução para tuberculose doença em 60-90% 
 
Resistência 
 
• M. tuberculosis apresenta uma frequência de mutantes naturalmente resistentes às drogas, 
variável de acordo com cada uma delas. 
- Mutações genéticas 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
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R - Rifampicina
H - Isoniazida
Z - Pirazinamida
E - Etambutol
- Existem previamente nas populações bacilares, antes mesmo da exposição a eles (resistência 
primária) 
- Ttos irregulares, interrompidos antes de uma completa esterilização dos germes ou com doses 
inadequadas → aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos (resistência pós-primária) 
 
Falência terapêutica 
 
• Persistência de baciloscopia positiva ao final do tto 
• Pctes com baciloscopia inicial fortemente positiva (++ ou +++) que mantêm essa situação até 
o 4º mês de tto 
• Positividade inicial da baciloscopia, seguida de negativação e retorno da positividade após o 4º 
mês, por 2 meses consecutivos 
 
Efeitos adversos 
 
• Isoniazida deve ser administrada com vit B6 para prevenir neuropatia periférica 
- A deficiência de B6 pode causar convulsões refratárias – ttar com piridoxina 
 
• R, H e P podem causar toxicidade hepática 
- Acompanhar com TGO/TGP 
 
• Rifampicina causa descoloração laranja-avermelhada das secreções corporais 
 
• Pirazinamida causa hiperuricemia, que pode precipitar ataques de gota 
 
• Etambutol resulta em neuropatia óptica 
 
Acompanhamento 
 
• Baciloscopia por escarro no 2, 4 e 6 mês 
- Obrigatório 
 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
e sintomas gripais
• Dor articular - pirazinamida e isoniazida
Vacina BCG 
 
• Bacilo de Calmette-Guérin 
- Vacina anti-TB preparada com uma subcepa do Mycobacterium bovis atenuada por repicagens 
sucessivas 
- Vacina de micróbio vivo 
 
• Dose única: RN com peso ≥ 2kg 
- Indicada para crianças de 0-5 anos, sendo idealmente ministrada logo após o nascimento, ainda 
na maternidade 
- Administrada sem Prova Tuberculínica Prévia (PT), na dose de 0,1 ml, via intradérmica, no 
braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltoide 
 
• Contraindicação: 
- Pctes com idade ≥ 5 anos portadores de imunodeficiências 
- Neoplasia maligna 
- Uso de corticoide em dose imunossupressora por mais de 2 sem 
- Quimio e/ou radioterapia 
- Gestantes 
 
* Crianças verticalmente expostas ao HIV devem receber a vacina BCG o mais precocemente 
possível logo após o nascimento. 
 
 
Tuberculose extrapulmonar 
 
• Mais acometidos: pleura, linfonodos, ossos, articulações, meninges, cérebro, rins, genitália 
interna, pericárdio, peritônio e intestino 
• Patogênese varia conforme o órgão acometido 
 
TB pleural: 
 
• Forma mais comum de tb extrapulmonar em adultos não portadores do HIV 
 
• Mecanismo: ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural → pcos bacilos 
atingem o espaço pleural → reação imunológica de hipersensibilidade granulomatosa → 
inflamação das pleuras visceral e parietal → produção 
de exsudato 
 
• Maioria jovem e manifesta os sintomas cerca de 1-3 
meses após a infecção pelo BK 
 
• QC: agudo ou subagudo 
- Febre, dor pleurítica e tosse seca 
- Dispneia ocorre nos casos de derrames volumosos 
 
• Derrame é caracteristicamente unilateral e de 
moderada intensidade 
 
• Dg: toracocentese 
- Líquido amarelo-citrino, turvo ou raramente 
serossanguinolento 
- Glicose baixa (40-80 mg/dl) 
- pH normal (7,30-7,40) 
- Ausência de eosinófilos 
- Céls mesoteliais 1020 
- Proteína > 2,5-3 g/dl 
- Leucócitos 1000-6000 céls/mm3 
- Predomínio de linfócitos mononucleares (exceto nos primeiros 15 dias de instalação - 
polimorfonucleares) 
 
 
 
 
 
 
• TTO: 
- RIPE, que pode ser instituída já na suspeita clínica (esquema de 6 meses) 
- Uso de prednisona pode acelerar a melhora 
 
* Muitas vezes é autolimitada após 2-4 meses, mas a falta do tratamento específico permite uma 
evolução mais tarde para TB pulmonar crônica pós-primária em 65% dos casos. 
 
 
TB miliar: 
 
• Forma disseminada da TB 
- Ocorre quando o organismo não consegue oferecer resistência adequada ao patógeno 
- Cçaspequeno e 
médio calibre 
- Os vasos com a parede inflamada trombosam, causando infartos cerebrais 
- O exsudato espesso pode também obstruir a passagem de liquor pelas cisternas ou a sua 
drenagem nas granulações aracnoides dos seios venosos do encéfalo → hidrocefalia 
 
• QC: 3 fases evolutivas 
 
Fase 1 Pródromo (2-3 semanas) 
Febre, mal estar, irritabilidade ou apatia, inapetência, sintomas resp 
Fase 2 Meníngea 
Febre + cefaleia persistente + sinais meníngeos 
Fase 3 Avançada 
Torpor, coma, crise convulsiva, hemiplegia, coreoatetose 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
• Dg: 
- Ideal que seja feito na fase 2 
- Rx de tórax 
- TC de crânio contrastada 
- Exame do liquor: hiperproteinorraquia, pleocitose mononuclear, hipoglicorraquia 
 
 
• Complicações: 
- Compressão de pares cranianos (ordem decrescente de frequência: VI, III, IV, VII e VIII); 
- Hidrocefalia, levando à hipertensão intracraniana e ao papiledema; 
- Vasculite cerebral com infartos, levando a déficit focais ou movimentos involuntários (ex.: 
coreoatetose); 
- Hiponatremia, por SIADH (ocorre em 45% dos casos, contribuindo para o quadro de 
torpor/coma/convulsões); 
- Tuberculomas, que podem se manifestar como lesões expansivas. 
 
• Tto: RIPE por 12 meses 
- Com as doses de rifampicina e isoniazida aumentadas e acrescentando-se o corticoide 
(prednisona 1-2 mg/kg/dia ou 30 mg/dia) por 2-4 meses. 
 
 
 
 
 
TB ganglionar: 
 
• Segunda forma mais comum de TB extrapulmonar 
• Denominada escrófula 
• Linfonodos acometidos: cervicais, submandibulares e 
supraclaviculares 
 
• QC: 
- A princípio se assemelha a uma síndrome de mono 
- Assimetria e aumento da consistência dos linfonodos 
- Fistulização cutânea, com liberação do material caseoso 
 
• Dg: biópsia ou punção do linfonodo 
 
TB renal: 
 
• Manifestação da TB secundária 
- Reativação de um foco latente no tecido renal 
 
• Suspeita: sedimento de urina mostrando: 
- Priúria (> 10 piócitos por campo) → asséptica: não associada à cultura positiva para germes 
comuns 
- Hematúria microscópica (> 10 hemácias por campo) não 
dismórfica 
 
• Pcte pode ou não apresentar sintomas 
- Disúria e urgência crônica ou recorrente 
- Incomuns: febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal 
 
• Dg: 
- Cultura para BK do sedimento centrifugado da primeira urina da 
manhã 
- Procedimento repetido nos dias subsequentes (3-6 amostras 
colhidas) 
O corticoide é fundamental para prevenir sequelas e uma piora clínica esperada nos primeiros 
dias de esquema RIPE, precipitada pela liberação de antígenos proteicos dos bacilos mortos. 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
 
• Urografia secretora: sempre indicada nos casos de urinocultura positiva para o BK 
 
 
 
 
TB pericárdica: 
 
• M. tuberculosis pode chegar ao pericárdio de 2 formas: 
- Por contiguidade de um foco de infecção torácica ativa (linfonodo mediastinal, pleura ou 
pulmão) 
- Por via linfohematogênica, durante a primoinfecção, geralmente subclínica, manifestando um 
quadro de pericardite anos depois, pela reativação do foco pericárdico (tuberculose pós-primária) 
 
• QC: desenvolvimento insidioso e sintomas não específicos 
- Emagrecimento, hiporexia, astenia, febre e sudorese noturna 
- Incomum: dor retroesternal ou precordial contínua, de leve intensidade e opressiva 
 
• Suspeita: 
- Constatação de aumento da área cardíaca no rx de tórax 
- Derrame pericárdico no ecocardiograma, de moderada 
quantidade e fibrinas 
 
• Dg: 
- Pericardiocentese 
- Bacterioscopia 
- Dosagem de ADA no líquido pericárdico ou pleural 
- Biópsia pericárdica guiada pela pericardioscopia 
 
• Complicações: 
- Tamponamento cardíaco 
- Pericardite constritiva (ou efusivoconstritiva) 
 
• Tto: esquema RIPE por 6 meses 
- A associação de corticosteroides nos primeiros três meses da terapia geralmente é 
recomendada. 
- A dose é de 60 mg/dia de prednisona no primeiro mês, com redução progressiva nos próximos 
dois meses 
- A pericardiectomia está indicada nos casos em que há derrame pericárdico recorrente ou 
síndrome constritiva precoce, devendo ser realizada entre 4-6 semanas após o início do 
tratamento 
 
 
TB peritoneal: 
 
• Resulta na extensão de uma adenite tuberculosa abdominal para o peritônio, por contiguidade 
• Inflamação do peritônio leva à produção de um exsudato e à formação de ascite 
• A ascite pode vir associada ao derrame pleural tuberculoso ou à pericardite tuberculosa 
(polisserosite tuberculosa) 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
 
• Análise do líquido ascítico: 
- Celularidade elevada (500-2000 céls/ml) 
- Predomínio de mononucleares (linfócitos) 
- Glicose normal ou um pco baixa 
- Gradiente de albumina soro-líquido 
ascíticointerior pigmentado do olho 
 
 
25
Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
• Granuloma da Iris: visíveis como manchas brancas, que também são chamados nódulos 
papilares de margem ou nódulos de Koeppe. 
 
 
 
• Esclerite tuberculosa: inflamação grave e destrutiva da esclera 
(camada fibrosa resistente que cobre o olho), que pode acometer 
a visão 
- Dor no olho, irritação com aumento do lacrimejar e sensibilidade 
à luz intensa. 
 
 
 
TB cutânea: 
 
• Úlceras que não cicatrizam 
• Outas lesões que podem aparecer em qualquer parte do corpo e que não cicatrizam 
 
• Escrofuloderma: apresentação de TB cutânea com 
nodulações subcutâneas, fístulas e saída de secreção 
 
• TB verrucosa: 
 
 
 
• Eritema indurado de Bazin: nódulos nas extremidades inferiores, com 
úlceras e cicatrizes atróficas 
 
 
• Lúpus vulgar: forma 
paucibacilar que ocorre por disseminação 
hematogênica ou inoculação 
direta 
- Induzido pela vacina BCG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26
Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
MICOSES PULMONARES 
 
• Dimorfismo: 
- Na natureza (25ºC): estruturas filamentosas (hifas) que se organizam no micélio 
- No organismo infectado (37ºC): estruturas leveduriformes (unicelulares) 
 
• Principais que parasitam o ser humano, tendo como principal órgão o pulmão: 
 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE 
 
Agente etiológico 
 
• Paracoccidioides brasiliensis 
• Blastomicose sul-americana: uma das principais micoses pulmonares no Br 
• Fungo dimórfico, presente no solo e resto de vegetais nas áreas rurais 
 
Transmissão e epidemiologia 
 
• Vias respiratórias como porta de entrada do fungo no organismo 
• O pcte se contamina pela inalação durante as atividades agrícolas 
• A doença não é contagiosa! 
• Mais frequente entre 40-60 anos 
• Mais comum no sexo masculino (14:1) 
- Presença de receptores de estrógenos nas formas infectantes do fungo 
 
Apresentação clinica 
 
• O fungo tem como porta de entrada os pulmões. Durante a formação do complexo primário 
(foco pulmonar + adenopatia satélite), o agente sofre disseminação linfohematogênica, tal como 
a tuberculose. 
 
• Os órgãos mais acometidos são: pulmões, linfonodos (periféricos e/ou internos), mucosas 
labial, oral, faríngea, laríngea e traqueal, pele, fígado e baço. 
 
• Formas de apresentação: 
 
forma aguda/subaguda (tipo juvenil): 
- Característica da criança e de adultos até 30 anos 
- Manifestações do sistema reticuloendotelial: adenomegalia generalizada, 
hepatoesplenomegalia, febre, adinamia e perda de peso 
- Adenopatia pode evoluir com fistulização e liberação de secreção purulenta: adenite supurativa. 
Ela pode acometer o hilo hepático, determinando icterícia obstrutiva e pode dificultar a drenagem 
linfática dos intestinos, causando uma enteropatia perdedora de proteínas (hipoalbuminemia e 
anasarca) e ascite quilosa. 
- Envolvimento das adrenais: hiperpigmentação cutânea, anorexia, sintomas gastrointestinais, 
hipotensão, hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos 
 
forma crônica (tipo adulto): 
- 90% dos casos 
- QC: tosse, expectoração e dispneia aos esforços. Lenta progressão. 
- Lesões mucosas: lábios, mucosa oral, orofaringe, laringe, traqueia ou esôfago – rouquidão 
inexplicada, tosse seca e/ou odinofagia 
- Lesões de pele: polimórficas, pápulas, placas, ectimas, úlceras ou lesões vegetantes 
 
27
Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
 
 
- SNC (lesão cerebral expansiva): cefaleia progressiva, convulsões e déficit motor de instalação 
lentamente progressiva. 
- A forma crônica pode evoluir com uma síndrome disseminada, apresentando características da 
forma aguda associada e frequente insuficiência adrenal. 
- Risco: portadores de HIV (CD4+neutralizado pelo sistema imune (granuloma 
 com necrose caseosa) → infecção se torna 
 latente, subclínica, aguardando uma queda 
 na imunidade p/ reativação 
 
* O HIV tem papel decisivo nestas reativações. A partir daí, podem se desenvolver formas agudas 
pulmonares ou disseminadas. A forma pulmonar crônica depende de um defeito estrutural 
pulmonar para evoluir. 
 
Apresentação clinica 
 
• Incubação: 2-3 semanas 
• Quadro gripal – febre, cefaleia, calafrios, mialgia, mal estar 
• Tosse seca, dor torácica e dispneia (pode evoluir p/ insuf respiratória) 
• Menos comum: adenomegalia periférica, hepatoesplenomegalia, eritema nodoso, eritema 
multiforme, artralgia e exantema 
 
Histoplasmose pulmonar crônica 
 
• Mais comum em pctes com pneumopatia prévia (DPOC, bronquiectasias) 
• Forma exclusivamente pulmonar 
• QC: início insidioso de sintomas respiratórios, febre, adinamia e perda ponderal 
• Casos avançados: complicação com hemoptise e graus variáveis de fibrose pulmonar 
• Pode haver disseminação broncogênica p/ outro pulmão ou segmento pulmonar 
 
Histoplasmose disseminada 
 
• Doença definidora de AIDS 
• 3 formas: 
- Aguda: febre/calafrios, tosse, hepatoesplenomegalia, adenomegalias diversas e diarreia. 
Presença de citopenias. Letalidade de 100% se não tratada 
- Subaguda: sintomas da forma aguda, de evolução pouco mais arrastada. Citopenias menos 
comuns e mais leves. Lesões cutaneomucosas no pulmão, intestinos, vasos sanguíneos e 
adrenais. 
- Crônica: sintomas mais brandos e arrastados, febre ausente ou intermitente. É mais localizada, 
menos sistêmica. Lesões cutaneomucosas em cavidade oral ou pontos do tubo digestivo, vias 
aéreas superiores, glande e grandes lábios. 
30
Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
 
 
 
 
Exames complementares 
 
• Padrões radiológicos simulam os da tb primária e miliar 
• Adenopatia hilar e mediastinal – formas aguda e disseminada 
• Cavitação pulmonar – forma crônica 
 
 
 
• Laboratorial: 
- Citopenias 
- Aumento da ECA (enzima conversora de angiotensina) 
- Aumento da FA 
 
 
diagnostico 
 
• Cultura de sangue, escarro ou lavado broncoalveolar 
• Biópsia pulmonar ou de outro sítio acometido, em caso de doença disseminada 
• Sorologia pela imunodifusão dupla em gel (+ específica) 
• Sorologia pela fixação do complemento (+ sensível) 
• Pesquisa do antígeno polissacarídico no sangue ou na urina – 90% acurácia dg da disseminada 
 
31
Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
Tratamento 
 
 
 
ASPERGILOSE 
 
 
Agente etiológico 
 
• Aspergillus sp 
• Encontrado no solo, água e ar 
• Pode colonizar as vias aéreas proximais de pessoas normais, sob a forma de hifas e micélio 
 
Apresentação clinica 
 
Aspergilose broncopulmonar alérgica: 
• Causada pela hipersensibilidade crônica do tipo alérgica (tipo 1) 
 
• QC: asma brônquica persistente moderada ou grave, com febre esporádica, tosse com 
expectoração de tampões mucosos de hifas ou micelas, infiltrados pulmonares migratórios, 
atelectasias segmentares ou subsegmentares, evoluindo para a formação de bronquiectasias 
proximais predominando nos lobos superiores. 
 
• Laboratório: eosinofilia importante e aumento da IgE sérica 
 
• Dg: baseado em critérios 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
 
 
• Evolução: agudo → exacerbação → remissão → dependência aos corticoides → fibrose 
 
• Tto: 
- 2 primeiros estágios: prednisona 0,5 mg/kg/dia por 2 semanas passando para dias alternados 
durante pelo menos 3 meses 
- Casos graves (dependência a corticoide): dose de prednisona deve ser aumentada pra 30 
mg/dia 
 
* Um estudo randomizado mostrou benefício na associação de itraconazol, com objetivo de 
poupar corticoide. A sequela fibrótica não responde à terapia 
 
 
Bola fúngica: 
• Pctes com lesões cavitárias fibróticas podem desenvolver colonização intracavitária por fungos 
 
• Aspergiloma: constituído por hifas mortas ou viáveis do fungo + muco + céls mortas + 
leucócitos + hemácias, formando uma massa sólida no interior da cavidade, em comunicação 
com a árvore brônquica. 
- Lesão localizada e geralmente sem sintomas sistêmicos 
 
 
 
• Pcte pode ser assintomático, com a bola fúngica descoberta ao acaso 
- Sintomas: tosse crônica com ou sem hemoptise, febre baixa e emagrecimento 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
• Tto: indicado nos casos sintomáticos 
- Ressecção da bola fúngica por cirurgia 
- Cavernostomia (drenagem cirúrgica) em casos selecionados 
- Pctes sem condições p/ tolerar cirurgia: itraconazol 400 mg/dia por vários meses 
 
Aspergilose pulmonar invasiva: 
• Infecção grave em pctes neutropênicos ou em uso de altas doses de corticosteroides 
 
• QC: pcte neutropênicos há mais de 10 dias, mantendo febre prolongada, apesar de atbterapia. 
Pode apresentar tosse e dispneia progressiva 
 
• Evolução para extensas áreas de necrose do parênquima pulmonar 
 
• Dg: achado do fungo no escarro/lavado broncoalveolar ou biópsia pulmonar 
 
• Tto: voriconazol 
- Alternativas: anfotericina B em dose alta e itraconazol 
CRIPTOCOCOSE 
 
Agente etiológico 
 
• Cryptococcus neoformans 
• Doença semelhante à histoplasmose 
• É adquirido pela inalação de poeira do solo contaminado com 
excrementos de pássaros, especialmente de pombos. 
 
Apresentação clinica 
 
• Após a inalação, o fungo pode se disseminar, frequentemente 
para o cérebro e as meninges 
- Lesões intracerebrais multifocais microscópicas 
- Granulomas meníngeos 
• Lesões focais de disseminação também podem ocorrer em nódulos subcutâneos, em 
extremidades de ossos longos, articulações, fígado, baço, rins, próstata e em outros tecidos. 
 
• Na forma disseminada (extrapulmonar, incluindo meningite) da criptococose, é comum o 
acometimento da pele 
- Nos pacientes HIV positivos e em transplantados, a lesão cutânea mais típica é uma pápula 
com umbilicação central, semelhante ao molusco contagioso. 
 
• Forma aguda: síndrome gripal e dispneia 
• Forma crônica: quadro insidioso respiratório 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
Galactomanana - marcador bioquímico
• Rx pulmonar: infiltrado pulmonar intersticial, alveolar unilateral ou bilateral, imagens nodulares, 
com adenopatia hilar e mediastinal satélite e/ou derrame pleural 
 
 
Diagnostico 
 
• Exame direto 
- Tinta nanquim ou da China 
 
• Cultura de amostras de tecido e de líquidos do organismo 
 
• Sorologia 
- Látex para criptococo 
 
Tratamento 
 
• Normalmente se resolve espontaneamente 
• Fluconazol 200-400 mg/dia por 3-6 meses 
• Casos graves ou meníngeos: anfotericina B venosa 
 
CANDIDÍASE 
 
Agente etiológico 
 
• Gênero Candida 
- C. albicans, C. krusei, C. glabrata e C. tropicalis são as principais que causam infecção em 
humanos 
- Fungo mais prevalente no ambiente hospitalar 
 
• Encontradas em objetos e comidas 
 
• Colonizam o trato gastrointestinal (desde a boca), a pele e o trato genital feminino 
 
 
Fatores de risco 
 
• Imunossupressão 
• DM 
• Quimioterapia citotóxica 
• Corticoides 
• Uso de atb de amplo espectro 
• Uso de cateteres venosos profundos 
• Manipulação cirúrgica do trato gastrointestinal 
• Uso sem assepsia de drogas ilícitas IV 
• Queimaduras extensas 
 
 
Apresentação clinica 
 
Monocutânea: 
• Oral: finas placas bcas, indolores, facilmente removíveis 
- Relacionada ao uso de corticoides inalatórios para asma 
- Sugere pesquisa de HIV, porém não é fator determinante! 
- HIV: pode se estender até o esôfago, causando odinofagia e pirose 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
• Vulvovaginite: prurido vulvar, leucorreia e desconforto local 
- Acomete mulheres em idade reprodutiva, especialmenteem uso de ACO 
 
• Balanite: inflamação que afeta a glande e a cabeça do pênis 
- Lesões eritematosas, que podem apresentar descamações ou erosões, às vezes recobertas 
por placas brancacentas 
 
• Cutânea: aparece em áreas de dobras (submamária, interglútea...) 
- Lesões eritematosas e pruriginosas, com pus 
- Paroquínia (inflamação em torno das unhas) e onicomicose (infecção nas unhas) 
 
Sistêmica: 
• Invasiva focal: invasão de algum tecido isolado a partir de um foco específico 
- Sintomas/sinais de infecção (igual bacteriana) 
- Ex.: peritonite a partir da manipulação do tubo digestivo 
 
• Invasiva disseminada: presença da Candida na corrente sanguínea e disseminação para 
diversos órgãos 
- Hemoculturas positivas 
- SIRS presente em grande parte dos casos → mortalidade alta 
- Lesões cutâneas e/ou oculares (exsudatos algodonosos na retina) 
- Possíveis acometimentos: cérebro, meninges, glândulas endócrinas, rins, articulações, ossos 
e até coração (endocardite 
 
• Disseminada crônica (forma hepatoesplênica): doença de pacientes leucêmicos que acabaram 
de se recuperar de uma neutropenia 
- Febre e outras manifestações sistêmicas, destacando-se a hepatoesplenomegalia 
- FA elevada 
- Lesão hepática com microabscessos 
 
Diagnostico 
 
• Monocutânea: 
- Dg clínico e tto com base no aspecto das lesões 
- Lesões recorrentes/persistentes ao tto: cultura (pois pode ser resistente aos antifúngicos 
habituais) 
 
• Invasiva: 
- Hemocultura 
- Biópsia 
- TC para estabelecer extensão da infecção ou avaliar acometimento de órgãos 
 
* Na presença da forma disseminada de candidíase, uma fundoscopia deverá obrigatoriamente 
ser realizada, com o objetivo de definir a presença ou não de acometimento ocular, que tem 
tratamento específico. 
 
Tratamento 
 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
Caso clinico 
 
Homem de 37 anos se apresenta ao seu médico de cuidados primários com febre 
subjetiva, mal estar e tosse. Ele relata alguns episódios de suores noturnos e notou uma 
perda não intencional de 7 kg ao longo de 2 meses. Ontem ele notou escarro com sangue. 
Ele atualmente mora com muitos membros da família em um pequeno apto. O rx de tórax 
demonstra uma lesão cavitária no lobo superior direito do pulmão. 
 
Sintomas B: perda de peso não intencional e sudorese noturna 
Dg: tuberculose 
 
 
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Processos infectocontagiosos • 5º período • Raíssa Leonardi
RL
Aspergilose - voriconazol e prednisona 
(ASpergilose = ASma = corticoide)
Histoplasmose e paracoco - itraconazol casos leves e anfotericina B casos graves
h(I)stoplasmose = (I)traconazol
Criptococose e candidíase - fluconazol
(CC flu flu)