Anestésicos: Tipos e Mecanismos de Ação

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ANESTÉSICOS
Propofol: sedação, controla respiração - infusão contínua
Rocurônio: bloqueador neuromuscular não despolarizante
Fentanil: opioide
Objetivos de uso dos anestésicos:
1) minimizar efeitos diretos e indiretos potencialmente deletérios dos agentes e técnicas
anestésicos
2) manter a homeostase fisiológica do organismo durante procedimentos cirúrgicos
3) melhorar os desfechos pós operatórios
Bloqueios de fibras aferentes (parte sensorial): dor, temperatura
Os anestésicos atuam principalmente na via primária (primeiro neurônio) nas vias aferentes
(neurotransmissor primário - glutamato excitatório)
Fibras A (com bainha de mielina=dor aguda) e fibras C (sem bainha de mielina=dor
prolongada) são nociceptores (dor)
Anestesia local:
Raqui e epidural: anestesia local - controla o bloqueio
- bloqueio mais rápido em fibras com pequeno diâmetro
- impulsos nociceptivos fibras A e C
- Substância P: neuropeptídeo liberado por fibras C que degranula mastócito -
liberação de histamina e aumento de processo inflamatório
- Anestésico local atua no canal de cálcio
Vias excitatórias
- Neurônio de 1° ordem: entra sódio→ despolarização→ entra cálcio→vesículas com
glutamato aderem à membrana→ exocitose de glutamato e substância P na fenda
sináptica → glutamato atua nos receptores NMDA (receptor canal) no neurônio de
2°ordem → entra sódio no neurônio pós sináptico → aumenta despolarização de
canais → transmite impulso nervoso
Vias inibitórias
Entrada de cálcio no canal do interneurônio → Interneurônio libera GABA (neurotransmissor
inibitório) na fenda sináptica → GABA atua nos receptores GABA tipo A (receptor canal) no
neurônio pós sináptico → receptor canal se abre e entra cloro (carga negativa) no neurônio
de segunda ordem → ocorre hiperpolarização → reduz transmissão de impulso nervoso
Opióides endógenos: endorfina, encefalina
- Ação indireta e age mais nos seus receptores nas vias
- Tem receptor próprio opioide (MI, CAPA), bloqueia canal de cálcio, contribui com o
fechamento de canal de cálcio, sem exocitose do neurotransmissor glutamato
- aumenta canal de receptor GABA → hiperpolariza
- bloqueio da abertura de canal de sódio NMDA - não entra sódio não despolariza
- pode aumentar a abertura de canais de potássio → gera repolarização → diminui
impulso nervoso
Anestesia geral:
- menos seletiva - forma não específica
- 1) Anestésico geral atua bloqueando receptor de glutamato → impede o glutamato
de se ligar ao seu receptor NMDA → anestésico se gruda no canal do receptor
NMDA.
- 2) Também pode bloquear canais de sódio, desde o neurônio primário na
transmissão de impulso ou nos canais de sódio no neurônio secundário também
impedindo a transmissão do impulso.
- 3) O anestésico se liga no canal do receptor de GABA → Estimula abertura de
receptor GABA que libera entrada de cloro e gera hiperpolarização do neurônio
secundário
- 4) Atuação em canais de potássio, estimula abertura de canais de potássio, sai mais
potássio, favorece repolarização → sem impulso nervoso
- Não tem medicamentos que invertem a ação de anestésico geral
- Age no sistema nervoso central, não só em vias aferentes → da sono
Classificação:
- Anestésico geral Intravenoso: propofol, etomidato, midazolam, quetamina, tiopental
- Anestésico geral Inalatório: óxido nitroso, isoflurano, desflurano, sevoflurano,
enflurano, halotano, éter, clorofórmio
Efeitos cardiovasculares: suprimem função cardiovascular, hipotensão, redução da pressão
de perfusão, isquemia e associar com drogas vasoconstritoras
Uso concomitante com anestésico: diazepam (benzodiazepínicos - diminuem ansiedade e
geram sedação), bloqueadores de alfa 2 que diminuem secreção gástrica e geram proteção
contra náusea e vômito, uso de dramim, vonau.
Principal uso na cirurgia:
- opióide: fentanil
- anestésico: propofol
- analgésico
- bloqueador neuromuscular: rocurônio (facilita a intubação orotraqueal)
Anestésico ideal
- Anestésico IV de ação rápida→ indução
- Anestésico inalatórios necessita de monitoramento dos sinais vitais → manutenção
- Retirada do Anestésico com monitoramento de sinais vitais tardios → recuperação
Anestésico geral
Usos: cirurgias, exames imageológicos (Ex.: endoscopia).
➔ São administrados sistemicamente para ação no SNC;
➔ Baixo índice terapêutico (LD50/ED50 ☠)
Profundidade - Estado de anestesia cirúrgica inclui:
1. Inconsciência;
2. Perda de reflexo (relaxamento muscular);
3. Analgesia (depende do agente);
4. Amnesia;
Funções cerebrais afetadas: Controle motor, atividade reflexa, respiração e regulação
autonômica
1) Anestésico geral Intravenoso:
Propofol:
- ação em canais de sódio pré-sináptico; receptor de GABA (GABAa)
- GABAa: subunidade beta3 tem ação de inibição de efeitos nocivos; e a subunidade
beta2 com efeitos sedativos
- Tem início de ação rápida
- adm in bolus ou continua sem uso de inalador
- rapidamente metabolizada em composto inativo
- rápida recuperação e baixa ressaca - procedimento rápido
- Efeito colateral: hipotensão e bradicardia, vasodilatação e inibição de
barorreceptores, dor na injeção. Depressão cardiovascular e respiratória.
- Não é primeira escolah em crianças pois pode dar sindrome de infusão do propofol
→ Síndrome da infusão por propofol (1/300): Acidose metabólica, necrose
muscular esquelética, hepatomegalia, falência renal, colapso cardiovascular
Etomidato:
- ação em canais de sódio pré sináptico e receptores GABAa subunidade beta 2 e
beta 3
- ampla margem anestésica, estabilidade cardiovascular (menos seletividade de
receptores no coração)
- mais rapidamente metabolizado que o tiopental
- menor hipotensão que o propofol e tiopental
- Ideal para paciente cardíaco, com doença coronariana, disfunção cardíaca
- poucos efeitos hemodinâmicos
- Efeito colateral: contração involuntária, náusea, êmese
Cetamina
- Bloqueia receptores NMDA
- usado em pequenos procedimentos
- potente analgésico
- usado como droga de abuso recreativo
- não afeta respiração
- anestesia dissociativa → estado cataléptico paciente semi acordado, fica com olho
aberto e pode ter delírio, alucinações
- Efeitos colaterais: sedação, amnésia, imobilidade, alucinações, delírio (droga de
abuso), movimentos involuntários, taquicardia, aumenta PA e PIC
Midazolam (boa noite cinderela) - sedativo
- Atuam em receptor GABAa
- É um sedativo pré operatório ou usado em exames de imagem (endoscopia)
- início e término de ação lenta
- amnésia anterógrada- perda de memória recente
- aumenta ressaca
- forma depósito na gordura
- menor índice de depressão cardiorespiratória
- Na superdosagem se usa o antídoto →o antagonista: flumazenil
Duração da infusão
2) Anestésico inalatório
Coeficiente de partição sangue:gás→ solubilidade no sangue
Coeficiente de partição óleo: gás→ solubilidade na gordura, o quão lipossolúvel o composto
é
Maior CP sangue: gás→ indução e recuperação lenta
menor CP sangue:gás→ indução e recuperação rápida
Maior CP óleo: gás→ indução e recuperação lenta
Menor CP óleo: gás→indução e recuperação rápida
•Anestésicos potentes têm CAM baixa! No entanto a indução e recuperação é lenta com
eles!!!
•Uso rápido: oxido nitroso, isoflurano, desflurano, sevoflurano
Clorofórmio, éter, enflurano foram substituídos por: Isoflurano, sevoflurano e desflurano
Isoflurano
Mecanismo de ação: Ação em canais de Na+, receptor GABAa, canais de K+
Isoflurano : - Indução em menos de 10 min (3% em O2). Manutenção (1,5-2,5%).
Farmacocinética: Metabolizados e são eliminados pelos pulmões: partículas lipossolúveis;
Coeficiente de partição:
- sangue:gás (1,4); sangue:cérebro (2,6); gordura:sangue (45)
- indução e recuperação mais rápida.
Metabolismo
- Mais de 99% eliminado pelo pulmão
- 0,020% metabolizado citocromo P450
- Não forma metabólitos que possam ser tóxicos
Efeitos Colaterais
Sistema Cardiovascular: ↓Pressão arterial. → Vasodilatação periférica; Taquicardia e
hipertensão transitória
Sistema Respiratório: ↓ Ventilação (superficial). → ↑ PCO2 (cuidado com a PO2)
Sistema Nervoso Central: ↑ Pressão intracraniana
Óxidonitroso
Uso em procedimentos odontológicos, partos e como adjuvante de outros anestésicos
- Indução rápida: ↓coeficiente de partição sangue:gás
- Deve ser administrado com O2.
- Analgésico potente;
- Em baixas doses não promove inconsciência;
- Não promove anestesia cirúrgica;
Efeitos colaterais:
- Confusão mental;
- Hipóxia transitória
- Anemia e leucopenia (uso prolongado)
ANESTÉSICO LOCAL
Usado em anestesia periférica, mecanismo mais limitado, menores efeitos centrais
- Cocaína e Procaína: possui grupo éster → mais suscetível à hidrólise, menor
duração de ação
- Lidocaína, Prilocaína, Mepivacaína: grupos de amidas, são degradadas no fígado,
maior tempo de meia vida, maior tempo de ação → mais usada em cirurgias pois
dura mais tempo
Anestésicos locais são bases fracas
- Anestésico nao pega em tecido inflamado, pH ligeiramente mais baixo, predomina
ainda mais a forma ionizada (O sítio de ligação no receptor é interno)
Mecanismo de ação:
Bloqueio dos canais de Na+⇒ bloqueio da despolarização ou sua propagação.
- Impedem a geração e condução dos impulsos nervosos da periferia para o SNC, e a partir
dele.
- Anestésico atravessa a membrana e faz efeito nas fibras menores
Local da injeção/Via
● Aplicação tópica ou injeção (possibilidade de injeção i.v.)
● Lidocaína (Xilocaína®): antiarrítmico, dor neuropática, vasodilatação maior, testa
arritmias
Ligação do fármaco aos tecidos
● Tecido adiposo: ↑ efeitos colaterais
Propriedades físico-químicas do AL
● lipossolubilidade, tamanho da molécula, amida ou éster
AL ideal: Início de ação rápida e duração suficiente para o procedimento.
Anestesia superficial:
- Olho, nariz, boca, árvore brônquica (procedimentos diagnósticos em pacientes
acordados) – Lidocaína, tetracaína, benzocaína.
Anestesia infiltrativa:
- Injeção direta para alcançar os ramos terminais nervosos;
- Cirurgias menores (comumente em associação com adrenalina – não em dedos da
mão ou do pé – lesão isquêmica) – a maioria.
Anestesia regional intravenosa:
- Manguito para parar o fluxo sanguíneo (Cirurgia de membros) - Lidocaína e
prilocaína
Anestesia epidural
anestesico injetado no espaço epidural → lidocaina, tetracaina
Anestesia espinhal - raquianestesia
A agulha ultrapassa a dura mater, mas não atinge a medula (espaço subaracnóide).
Lidocaína e bupivacaína. (glicose para restrição da via)